Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đức giang

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thế giới nhằm đánh giá vai trò của các can thiệp cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân.. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ nhiệt tình từ các thầy cô, cơ quan, gia đình và bạn bè Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến

PGS TS Phạm Thị Thúy Vân– làngười thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo

tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn Văn Thường – Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, BSCKIILê Anh Tuấn,

TS Phan Thị Thanh Bình – Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Ths Hoàng Thái Hòa – Trưởng khoa Dược bệnh viện Đa khoa Đức Giang cùng tập thể khoa Dược, BSCKII Nguyễn Đắc Hanh – Trưởng khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Đức Giang cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh, Ths Nguyễn Tứ Sơn và Ths Cao Thị Bích Thảo – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu cùng toàn thể các cán bộ trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội những kiến thức quý giá về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Đặng Thị Thanh Huyền

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan và điều trị bệnh hen 3

1.1.1 Tổng quan về bệnh hen 3

1.1.2 Tổng quan về điều trị hen 4

1.2 Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít 7

1.2.1.Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng 7

1.2.2.Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít 8

1.2.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít 9

1.2.4 Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 11

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị 14

1.3.1.Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp mạn tính 14

1.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị 14

1.3.3.Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị 15

1.3.4.Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 18

2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng 18

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị thuốc ở

bệnh nhân 19

2.3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 22

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân hen mạn tính 25

2.4.2.Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 25

2.4.3 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ và tuân thủ dùng thuốc 26

2.5 Phân tích số liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu và thuốc sử dụng 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

3.1.2 Đặc điểm của các thuốc điều trị hen 29

3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 29

3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 29

3.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị 33

3.3 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 34 3.3.1 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo từng tháng 34

3.3.2 Hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo mỗi lần đánh giá 39

3.3.3 Hiệu quả can thiệp trên tuân thủ dùng thuốc theo Morisky-8 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân hen phế quản 47

4.1.1 Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân hen phế quản 47

4.1.2 Về tỷ lệ sai sót trong kĩ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh

nhân hen 48

4.2 Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen phế quản trong mẫu nghiên cứu 50

4.2.1 Về tỷ lệ tái khám 50

4.2.2 Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky 50

4.3 Bàn luận về phương pháp can thiệp 51

4.4 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 53

4.5 Bàn luận về hiệu quả can thiệp lên tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân hen phế quản 56

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 57

1 Kết luận 57

1.1 Về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ dùng thuốccủa bệnh nhân hen phế quản 57

1.2 Về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị 58

2 Đề xuất 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 Phiều thu thập thông tin bệnh án

PHỤ LỤC 2 Morisky – 8 tiêu chí

PHỤ LỤC 3 Bảng kiểm thao tác sử dụng bình xịt định liều

PHỤ LỤC 4 Bảng kiểm thao tác sử dụng ống hít bột khô Turbuhaler PHỤ LỤC 5 – Nhãn dán của MDI

PHỤ LỤC 6 – Nhãn dán của DPI

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DPI Bình hít bột khô

(Dry Powder Inhaler)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expirratory Volume after 1s)

GINA Chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen

(Global Initinative for Asthma)

HPQ Hen phế quản

ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaler corticosteroid)

LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long-acting beta2- agonists)

LAMA Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonists) MMAS Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky

(Morisky Medication Adherence Scale)

MDI Bình xịt định liều

(Metered Dose Inhaler)

mMRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở

(modified Medical Research Council)

OCS Glucocorticoid dùng theo đường uống

(Oral Corticosteroid)

PEFR Lưu lượng đỉnh

(Peak Expiratory Flow Rate)

SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh

(Short-acting beta2 – agonists)

SAMA Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn

(Short-acting muscarinic antagonists) WHO Tổ chức y tế thế giới

(World Health Orgnization)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các hoạt chất, biệt dược và dụng cụ đường hít đang sử dụng 8

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tuân thủ 22

Bảng 2.2 Quy trình tiến hànhtrên từng bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Các thuốc điều trị hen trên bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI 30

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng khi dùng MDI 30

Bảng 3.5 Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng MDI 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng DPI 31

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng khi dùng DPI 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ xếp loại mức độ DPI 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ tái khám trên bệnh nhân 33

Bảng 3.10 Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân theo Morisky-8 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng MDI theo từng tháng 34 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng DPI theo từng tháng 35 Bảng 3.13 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng MDI 36

Bảng 3.14 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng DPI 37

Bảng 3.15 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI 38

Bảng 3.16 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI 38

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng MDI theo mỗi lần đánh giá 39

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng DPI theo mỗi lần

đánh giá 40 Bảng 3.19 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi

dùng MDI 41 Bảng 3.20 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi

dùng DPI 42 Bảng 3.21 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI 43 Bảng 3.22 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI 43 Bảng 3.23 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân được can thiệp

liên tục 44 Bảng 3.24 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân không được can

thiệp liên tục 44 Bảng 3.25 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI của bệnh nhân được can thiệp

liên tục 45 Bảng 3.26 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI của bện 45 Bảng 3.27 Phân loại tuân thủ trước và sau can thiệp 46

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 1 27

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 2 ……… 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, HPQ là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất trên thế giới Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng đường hô hấp như khò khè, thở nông, bó nghẹt lồng ngực và ho Các triệu chứng này biến đổi về cường độ theo thời gian, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động Theo GINA 2015, toàn thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao động 1% - 16%, hiện nay tăng ở các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu

và một phần châu Á Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em cũng tăng lên đáng kể [3]

Trong phác đồ điều trị hen, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng

do hiệu quả cao vàít tác dụng phụ toàn thân Tuy nhiên, việc sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân là không dễ dàng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố Thực tế, các nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân đã chỉ ra rằng tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng rất cao [10], [22] và phần lớn bệnh nhân không được nhận chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [15], [20] Điều này chứng tỏ việc sử dụng dụng cụ dạng hít của bệnh nhân là vấn

đề cần được quan tâm nhiều hơn nữa Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thế giới nhằm đánh giá vai trò của các can thiệp cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân Kết quả từ các nghiên cứu đã thực hiệncho thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của nhóm bệnh nhân được can thiệp Vai trò của dược sĩ cũng được đánh giá cao trong quá trình cải thiện chất lượng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [15], [22]

Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dụng cụ dạng hít, tuân thủ điều trị là vấn

đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh nhân mạn tính như hen Vai trò của tuân thủ điều trị trong quản lý bệnh hen đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [1], [3], [17] Trong các hướng dẫn điều trị của GINA và của Bộ Y

tế cũng nhấn mạnh vai trò của đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng dụng cụ

của bệnh nhân là rất quan trọng, phải tiến hành trước khi quyết định thay đổi

bậc điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị

của bệnh nhân hen-COPD cho kết quả không mấy khả quan Tỷ lệ tuân thủ

trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn

(40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [33], [11] Sự tham gia của dược sỹ

cũng đã được chứng minh trong việc cải thiện tuân thủ điều trị ở một số bệnh

mạn tính như tăng huyết áp, HIV, suy tim [23], [27],[28]

Tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, phòng khám hen-COPD được thành

lập năm 2013 nhằm quản lý các bệnh nhân mắc hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính ngoại trú Tuy nhiên, bệnh viện chưa có tổng kết nào về việc sử dụng thuốc

của các bệnh nhân được quản lý trong chương trình nói chung và bệnh nhân hen

trong chương trình nói riêng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài:“Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc điều trị hen phế

quản ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang” với các

mục tiêu sau:

1- Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc ở

bệnh nhân hen phế quản

2- Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên kỹ thuật sử dụng

dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hen phế quản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan và điều trị bệnh hen

1.1.1 Tổng quan về bệnh hen

1.1.1.1 Định nghĩa

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [3] Các triệu chứng xuất hiện cùng với luồng khí thở ra dao động, thường khó thở ở thì thở ra do co thắt phế quản, dày thành đường thở, tăng tiết dịch nhày Các triệu chứng bị kịch phát

và nặng hơn do các yếu tố như nhiễm virus, tác nhân dị ứng, khói thuốc lá, gắng sức và stress

1.1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng bệnh hen

Hen là một bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới và ở nước ta, có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong còn cao Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số này tăng lên 400 triệu người Tỷ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1980, trung bình 10-12% trẻ dưới 15 tuổi, 6-8% người lớn Việt Nam chưa có số liệu điều tra toàn quốc, ước tính khoảng 5%[1]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh hen được tiến hành năm 2010, cho thấy tỷ lệ lưu hành hen ở người trưởng thành Việt Nam năm

2010 là 4,1%, trong đó tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi >80 (11,9%) và thấp nhất ở nhóm 21-30 (1,5%);tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6%, cao hơn so với nữ giới (3,62%) Cũng theo nghiên cứu này,tỷ lệ bệnh nhân đạt kiểm soát tốt bệnh hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT là thấp (39,7%) [7]

Hen gây ra những ảnh hưởng đáng kể tới kinh tế ở nhiều quốc gia Ở các nước phát triển ước tính chiếm 1-2% tổng chi phí y tế, ở các nước đang phát triển chi phí này ngày càng tăng Hen không kiểm soát là lý do tăng gánh nặng chi phí, do vậy đầu tư điều trị kiểm soát hen có lợi hơn điều trị cơn hen cấp

1.1.2 Tổng quan về điều trị hen

1.1.2.1 Chẩn đoán hen

Chẩnđoán hen phế quản dựa vào tiền sử các triệu chứng đặc trưng, bằng chứng về sự giới hạn đường thở dao động, dựa vào test hồi phục phế quản hoặc các test khác [3]

Người ta thường nghĩ đến hen khi thấy một trong các triệu chứng sau đây [1]: có những cơn khò khè tái phát nhiều lần; cơn ho về đêm tái phát nhiều lần; có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức; có ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm;

có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày; các triệu chứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên

về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ Cần khai thác tiền sử người bệnh và gia đình người bệnh về các bệnh dị ứng như hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn

Đối với bệnh nhân hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy Trường hợp

nặng có các dấu hiệu suy hô hấp Tuy nhiên, sẽ không phát hiện dấu hiệu gì bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen

Chẩn đoán hen còn dựa vào các giá trị đo chức năng hô hấp bao gồm giá trị PEF và FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn Test phục hồi phế quản là thăm

dò sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít nhằm giúp đánh giá đáp ứng của cơ

trơn đường thở của bệnh nhân với thuốc giãn phế quản (hoặc trong một số trường hợp dùng corticoid) Giá trị PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20% thì gợi ý chẩn đoán hen Trường hợp sử dụng kết quả FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp sau test hồi phục phế quản thì giá trị FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥

200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản cũng gợi ý chẩn đoán hen

Ngoài ra, các xét nghiệm khác cũng được sử dụng trong chẩn đoán hen như: test kích thích phế quản với metacholin, xét nghiệm tìm dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu, test lẩy da, test kích thích với các dị nguyên đặc hiệu

Đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân đối với cơn kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc, ngay cả khi kiểm soát triệu chứng tốt Yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với cơn kịch phát, vốn độc lập với kiểm soát triệu chứng bao gồm bệnh sử ≥1 cơn kịch phát trong năm vừa qua, tuân thủ kém, kỹthuật hít thuốc không đúng, chức năng phổi thấp, hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu Chức năng phổi là phần

đánh giá quan trọng trong đánh giá nguy cơ tương lai; cần đo lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3-6 tháng (để nhận diện kết quả tốt nhất của bệnh nhân) và định kỳ sau đó để liên tục đánh giá nguy cơ [3]

1.1.2.3 Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016

Khi bắt đầu điều trị hen,quyết định điều trị tiếp nối dựa trên chu kỳ đánh giá, điều chỉnh điều trị và xem lại đáp ứng Trước tiên, đánh giá bệnh nhân bao gồm chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, ưa thích của bệnh nhân Tiếp đó là điều chỉnh điều trị đối với thuốc điều trị hen, phương pháp không dùng thuốc, điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được Sau đó, xem lại đáp ứng của bệnh nhân gồm triệu chứng, cơn kịch phát, tác dụng phụ, sự hài lòng của bệnh nhân và chức năng phổi [3]

Thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng bậc hoặc hạ bậc theo tiếp cận từng bậc để đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm đến mức tối thiểu nguy cơ tương lai các cơn kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 2-3 tháng, điều trị được hạ bậc để tìm ra điều trị hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân [3]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016

1.2 Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít

1.2.1 Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng

Hiện nay, các dạng thuốc hít được sử dụng phổ biến trong điều trị hen Các dụng cụ phân phối thuốc thường dùng bao gồm: máy khí dung, bình xịt định liều (MDI) và bình hít dạng bột khô (DPI) Với MDI, có 1 cơ chế đưa thuốc là dựa vào áp lực đẩy Áp lực đẩy có thể được tạo ra từ lực bấm của bệnh nhân vào dụng cụ hoặc từ lực hít của bệnh nhân Các DPI có 1 số cơ chế chia liều khác nhau và đặt tên bởi nhà sản xuất Turbuhaler, Accuhaler là 2 dụng cụ DPI chứa bột thuốc sẵn trong dụng cụ và cần thao tác chia liều trước khi sử dụng Hoạt chất, tên biệt dược và các dụng cụ đưa thuốc theo đường hít

đi kèm khá đa dạng Một số hoạt chất và biệt dược, dụng cụ đưa thuốc theo đường hít tương ứng được trình bày trong bảng 1.1 [1]

Bảng 1.1 Các hoạt chất, biệt dược và dụng cụ đường hít đang sử dụng Nhóm dược lý Tên hoạt chất Biệt dược Dụng cụ

SABA

Salbutamol Ventolin, Buto –

asthma

MDI, khí dung

LABA

SAMA Ipratropium bromid Atrovent Khí dung

ipratropium

Combivent Khí dung

ICS

Beclomethason Becotide

Symbicort DPI

1.2.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít

Trong điều trị hen, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng [1], [17], [19] Đường uống hay qua da không được khuyến khích vì không đem lại lợi ích vượt trội mà còn làm gia tăng tỷ lệ thuốc hấp thu toàn thân Sử dụng đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng do vậy giúp cơ thể nâng cao khả năng bảo vệ chống lại các yếu tố khởi phát đợt cấp và các tác động khác Tác nhân giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA hay LAMA sử dụng đường

hít giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị cao hơn như cải thiện chức năng phổi khi đo chức năng hô hấp, giảm triệu chứng như khó thở, giảm đợt cấp và nâng cao chất lượng cuộc sống Glucocorticoid sử dụng dạng hít (ICS) giúp nâng cao hiệu quả điều trị tại phổi và giảm tác dụng toàn thân Ngoài ra một số thuốc như cromolyn, formoterol, salmeterol và ipratropium bromid chỉ phát huy tác dụng khi dùng ở dạng hít [17] Khác với dùng đường uống hay tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc dạng hít trực tiếp đưa thuốc vào đường dẫn khí và cho thuốc tác dụng tại chỗ [17], [19], do đó giúp nâng cao hiệu quả điều trị [33] và giảm tác dụng không mong muốn như run tay hay nhịp tim nhanh [20] Đưa thuốc trực tiếp vào phổi cho phép thuốc phát huy tác dụng giãn phế quản nhanh Mặt khác, khi sử dụng sang đường hít, liều dùng theo đường toàn thân của các thuốc này cũng sẽ được giảm [19]

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít

1.2.3.1 Yếu tố thuộc về dụng cụ

Các dụng cụ đưa thuốc dạng hít phổ biến nhất bao gồm máy khí dung, bình xịt định liều (MDI), bình hít dạng bột khô (DPI) Khả năng cung cấp liều của các loại dụng cụ khác nhau là khác nhau: MDI 15-50%, DPI 10-30%, khí dung 2-15% Yếu tố quan trọng nhất quyết định vị trí tác dụng của thuốc dạng hít là kích thước tiểu phân Thành công của điều trị phụ thuộc vào hệ thống phân phối, tức là các phân tử thuốc có các kích thước thích hợp để chúng thâm nhập và phân bố vào trong phổi hay không Các dụng cụthông thường cho tiểu phân có đường kính từ 0,5-35mcm Tiểu phân kích thước >10mcm phân bố ở hầu họng, tiểu phân kích thước từ 5-10mcm phân bố ở phế quản và nhánh phế quản lớn, tiểu phân kích thước từ 1-5mcm phân bố vào đường dẫn khí dưới, đặc biệt nhỏ hơn 0,5mcm hoạt động như dạng khí và có thể bay ra Khi bệnh nhân hít, toàn bộ đường dẫn khí không chỉ mỗi phế nang đều là nơi thuốc có thể đến Các tiểu phân vào đường dẫn khí theo 3 cơ chế: lực quán

tính do tác động mạnh, lực hút trọng lực, chuyển động Brown Trong đó với thuốc dùng theo đường hít theo 2 cơ chế đầu đóng vai trò quan trọng giúp thuốc phân bố vào phổi hiệu quả hơn Bên cạnh MDI và DPI còn có một số dụng cụ khác như: Autohaler, Spacer Dưới áp lực hít của bệnh nhân, Autohaler sẽ tự hoạt động, đo liều và giải phóng liều Bệnh nhân sẽ giảm thiểu đáng kể yêu cầu cần phối hợp động tác Ngoài ra, buồng đệm Spacer cũng giúp giải quyết vấn đề phối hợp động tác khi dùng MDI Tuy nhiên các dụng cụ này giá thành đắt và không phải lúc nào bệnh nhân cũng thuận tiện khi sử dụng[17]

1.2.3.2 Yếu tố liên quan đến cách sử dụng

Cách hít là yếu tố quan trọng nhất với bệnh nhân quyết định lượng thuốc vào cơ thể Hít nhanh làm tăng lượng thuốc va chạm, tác động mạnh khi tiểu phân thuốc ở bất kỳ kích thước nào do đó làm tăng lưu thuốc trên đường dẫn vào (họng và đường dẫn khí lớn) và giảm lượng thuốc tới phế nang Đối với từng dụng cụ khác nhau, kỹ thuật sử dụng và kỹ thuật hít rất khác nhau Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ đúng rất cần thiết để đạt hiệu quả đưa thuốc và hiệu quả điều trị tối ưu[17] Phương pháp hít của bệnh nhân có nhiều tác động trong việc giảm tối thiểu thuốc phân bố ở đường dẫn khí trên

và tăng cường đưa thuốc vào phổi[19]

Với dụng cụ MDI, cấu tạo bao gồm 1 ống thuốc điều áp với van chia liều Ống thuốc chứa hoạt chất, khí đẩy, chất hoà tan hoặc chất diện hoạt Thuốc có thể tồn tại ở dạng dung dịch hoặc bột hỗn dịch mịn Để phân tán hỗn dịch giúp thuốc về đúng dạng hoạt động, cần lắp ống thuốc trước khi sử dụng Bộ phận định liều sẽ đo 1 lượng chất lỏng cố định, do đó thiết bị cần được cầm theo chiều mà van định liều hướng xuống dưới Khi nhấn ống thuốc, thiết bị sẽ giải phóng chất đẩy và thuốc theo lực đẩy mạnh đi ra ngoài với kích thước tiểu phân lớn trung bình 45mcm Khi quá trình bay hơi xảy ra,

kích thước tiểu phân sẽ giảm cuối cùng còn khoảng 0,5-5,5mcm tuỳ thuộc từng loại MDI Luồng khí có thể khuếch đại lên 6 lần tuỳ thuộc MDI khi kích thước tiểu phân đã đạt nhỏ nhất Cách hít tối ưu cho MDI là chậm và sâu (xấp

xỉ 30l/phút hoặc 5s hít) Khoảng 50-80% liều MDI va chạm với hầu họng và sau đó bị nuốt, phần còn lại trong dụng cụ hoặc được hít Quan trọng nhất là yêu cầu phối hợp động tác khi hít: nhấn dụng cụ, hít chậm và sâu, nín thở Ngoài ra nó còn yêu cầu có sự khéo léo nhất định Để giải quyết vấn đề phối hợp động tác việc sử dụng buồng đệm có thể giúp làm tăng hiệu quả [17]

Với dụng cụ DPI thường yêu cầu hít mạnh hơn (≥ 60l/phút) và thay đổi

kỹ thuật hít (sâu, mạnh) để hiệu quả phân bố của bột tối ưu, tăng lượng thuốc vào đường dẫn khí trung tâm [17], [19] Bệnh nhân phải hít sâu và mạnh để nhận được liều đúng [19],[20] Mức độ phụ thuộc lực hít của các DPI khác nhau [17] Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do có thể làm mất thuốc hoặc ẩm bột, các tiểu phân sẽ tích tụ lại và tăng kích thước [17]

Như vậy bên cạnh bản chất cấu tạo từng dụng cụ thì cách sử dụng dụng

cụ của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả đưa thuốc vào vị trí tác dụng Tuy nhiên hiện nay có nhiều dụng cụ được giới thiệu, mỗi dụng cụ có một hướng dẫn riêng đi qua nhiều bước Điều này dẫn tới các khó khăn trong việc lựa chọn và hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng đúng [20]

1.2.4 Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

1.2.4.1 Thực trạng sai sót

Với MDI mặc dù thời gian hít không quan trọng nhưng động tác nhấn thuốc và hít phải đồng thời Với DPI, lực hít yêu cầu phải đủ mạnh để đưa phân tử thuốc dạng bột chắc chắn vào phổi Kỹ thuật hít thuốc kém dẫn đến kiểm soát hen kém, nguy cơ cơn kịch phát tăng lên và tác hại tăng lên Hầu hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả [3] Có khá nhiều nghiên cứu đã thực hiện khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít.Từ

tháng 8/2010 đến 5/2012, một nghiên cứu quan sát được thực hiện trên 300 bệnh nhân hen phế quản và COPD tại Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít Kết quả là trong 300 bệnh nhân có 82,3% mắc ít nhất 1 lỗi và chỉ

có 17,7% bệnh nhân sử dụng đúng các dụng cụ không sai lỗi thao tác nào Trong các dụng cụ hít đánh giá trong nghiên cứu, MDI có tỷ lệ bệnh nhân thao tác sai ít nhất một lỗi nhiều nhất, chiếm 94,3%, sau đó là DPI 82,3%, MDI kèm buồng đệm 78%, máy khí dung 70% [10] Khi đánh giá các dụng

cụ hít dạng bột khô, số lượng bệnh nhân không sử dụng đúng DPI dao động

từ 4% đến 94%, phụ thuộc vào loại dụng cụ và phương pháp đánh giá Trong

đó, khi đánh giá riêng Turbuhaler thì tỷ lệ sai sót cũng dao động từ 26% đến 94% [19] Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu đánh giá về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân hen, COPD Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sótở các bướcquan trọng khi sử dụng MDI là 57,1% đến 73,0% Tỷ lệ bệnh nhân mắcít nhất 1 lỗi khi dùng bình hít bột khô - DPI (Tubuhaler) là 97,1% [6]

1.2.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót khi sử dụng dụng cụ

Thứ nhất, các yếu tố thuộc về người bệnh Các yếu tố sinh lý tự nhiên của cơ thể như: sự khác biệt về cấu trúc đường dẫn khí giữa các cá thể, ảnh hưởng của co thắt phế quản, phù nề, tăng tiết chất nhày, mức độ hẹp đường dẫn khí [12], quá trình thoái hóa tự nhiên của cơ trơn hô hấp và lưu lượng đỉnh [19] Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới khả năng sử dụng dụng cụ Các bệnh nhân có trình độ học vấn cao giảm nguy

cơ bị mắc các lỗi bước quan trọng

Thứ hai, hướng dẫn bệnh nhân được đánh giá qua các nghiên cứu là yếu tố có ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng Bệnh nhân được chỉ dẫn nhiều hơn

1 lần trong quá trình dùng thuốc giúp cải thiện khả năng thực hiện dụng cụ hít

và giảm mắc các lỗi bước quan trọng [10] Bệnh nhân thiếu sự theo dõi thường xuyên cũng dẫn tới sử dụng dụng cụ hít kém hơn [10]

Hậu quả của sai sót trong việc sử dụng dụng cụ làm cho thuốc không phân bố tại phổi từ đó dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm kiểm soát bệnh, giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, hệ thống y tế xã hội [19],[20],[21] Vì vậy kỹ thuật hít đóng vai trò quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị bên cạnh việc dùng thuốc của bệnh nhân [21]

Trên thế giới đã có các nghiên cứu can thiệp được thực hiện nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân Về các biện pháp can thiệp đã

sử dụng, các nghiên cứu đều sử dụng một số biện pháp chung Thứ nhất, can thiệp bằng sử dụng lời nói Dược sĩ nói bằng lời để cung cấp thông tin về kỹ thuật sử dụng dụng cụ cho bệnh nhân [15] Thứ hai can thiệp bằng sử dụng chữ viết [35] Chủ yếu các nghiên cứu sử dụng tờ thông tin cho bệnh nhân, có nghiên cứu sử dụng cả tiếng anh và tiếng địa phương [35], có nghiên cứu sử dụng hình thức viết thêm vào các chỉ dẫn khi cần thiết [15] Thứ ba, can thiệp bằng hành động minh hoạ Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện lại các dụng cụ đang dùng tại nhà bằng placebo, đánh giá thao tác của bệnh nhân thông qua quan sát trực tiếp, sử dụng bảng kiểm để chấmđiểm thao tác ban đầu Sau đó dược sĩ sẽ thực hiện thao tác đúng trước mặt bệnh nhân bằng mẫu placebo, yêu cầu bệnh nhân thao tác lại [15], [35] Kết quả trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ được ghi nhận trên một số chỉ tiêu đánh giá: điểm đánh giá bảng kiểm, số lỗi trung bình, phần trăm bệnh nhân thao tác đúng Kết quả các nghiên cứu cho thấy, với sự tham gia của dược sĩ thì kỹ thuật sử dụng dụng

cụ của bệnh nhân đều được cải thiện Điều này thể hiện qua: điểm đánh giá bảng kiểm tăng sau mỗi lần đánh giá lại [35], số lỗi trung bình giảm [15], phần trăm bệnh nhân thao tác đúng tăng Đa phần các cải thiện đều có ý nghĩa thống kê [15], [35]

Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu can thiệp nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân tìm kiếm được rất ít Một nghiên cứu

về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt

hít trên bệnh nhân COPD được thực hiện năm 2016 Nghiên cứu đưa ra hiệu quả can thiệp đã góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước với từng dụng cụ MDI và DPI Đặc biệt với các bước quan trọng sự cải thiện của bệnh nhân rất rõ ràng [2]

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp

y tế khi bệnh không được kiểm soát tốt Một nghiên cứu trên 33816 bệnh nhân COPD sử dụng thuốc theo đơn đã chỉ ra bệnh nhân tuân thủ điều trị có tỉ

lệ nhập viện thấp hơn và chi phí điều trị cũng thấp hơn [30]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Thuốc và phác đồ điều trị có ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh hô hấp mạn tính Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị Trong đó tần suất sử dụng thuốc trong ngày là một trong các yếu

tố quan trọng liên quan tới tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày làm giảm nhanh tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần trong ngày [33] Đường dùng thuốc cũng là một yếu tố đặc biệt lưu ý, thuốc uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các thuốc hít Ngoài ra, tác dụng phụ và giá

cả của thuốc hít cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tuân thủ của bệnh nhân [33]

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bao gồm tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của bệnh nhân Đối

với bệnh mạn tính, tuân thủ thường tốt hơn ở người già Tuy nhiên, tuổi càng cao thì càng nhiều bệnh mắc kèm và lượng thuốc dùng cũng càng nhiều nên cũng dễ làm giảm tuân thủ điều trị Bệnh nhân mắc sai sót trong việc sử dụng thuốc hít làm giảm hiệu quả sử dụng thuốc và giảm tuân thủ điều trị Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhận thức của bệnh nhân về căn bệnh này

Ngoài ra, các yếu tố xã hội như sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan hệ bệnh nhân và cán bộ y tế cũng được chỉ ra có liên quan tới tuân thủ điều trị.Sự tham gia của dược sỹ cũng đã được chứng minh trong việc cải thiện tuân thủ điều trị ở một số bệnh mạn tính như tăng huyết áp [28]

1.3.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ quan và đánh giá khách quan

Các biện pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, theo dõi đơn tái khám hoặc đo nồng độ thuốc Các biện pháp này thường cho kết quả chính xác hơn các biện pháp đánh giá chủ quan nhưng thường tốn kém hơn và khó áp dụng rộng rãi

Các biện pháp đánh giá chủ quan bao gồm tự đánh giá thông qua bộ câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc Trong đó biện pháp đơn giản nhất là hỏi bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi là MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS (Medication Adherence Rating Scale), ASRQ (Adherence self-report Questionaire).Bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8) được phát triển từ bộ câu hỏi tự điền 4 tiêu chí và được công bố vào năm 2008 MMAS-8 có ưu điểm như là

dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể

và các nước khác nhau Tuy nhiên nhược điểm là chỉ tập trung vào một số nguyên nhân hoặc yếu tố tuân thủ mà không đánh giá được toàn diện [37]

1.3.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Một số nghiên cứu trên thế giới

Một số nghiên cứu trên thế giới sử dụng thang 8 hoặc

MMAS-4 để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Một nghiên cứu cắt ngang để xác định yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 ở trung tâm y tế cộng đồng Malaysia được thực hiện năm 2015 Kết quả cho thấy số bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ tương đối cao 53%[14].Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân COPD ở 5 nước châu Âu (Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha) thực hiện năm 2011 cho tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ là 42,7% [16] Trong khi đó, nghiên cứu tiến hành

ở một bệnh viện tại Nepal cũng trên bệnh nhân COPD thì tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tương đối cao chiếm 83%[31]

Ngoài ra, còn có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trong việc cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV cho thấy tỷ lệ tuân thủ tăng từ 81% lên 89% với p=0,003[23] Một nghiên cứu khác về can thiệp của dược sỹ để cải thiện tuân thủ thuốc ở bệnh nhân suy tim cho kết quả nhóm được can thiệp có tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc (78,8%) cao hơn nhóm được chăm sóc thông thường (67,9%) [27]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về tuân thủ được thực hiện chủ yếu trên nhóm bệnh nhân HIV/AIDS sử dụng thuốc ARV và bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường Một nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương thực hiện năm 2016 Nghiên cứu này sử dụng thang MMAS-8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc 12,6%, bệnh nhân tuân thủ mức độ trung bình 42,12%, bệnh nhân

tuân thủ kém 45,3% [8].Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị các bệnh hô hấp mạn tính, đặc biệt chưa có nghiên cứu về lĩnh vực này trong chương trình quốc gia đã triển khai Một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện năm 2016 Kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky như sau: 37,9% bệnh nhân tuân thủ tốt, 41,2% bệnh nhân tuân thủ ở mức trung bình và 20,9% bệnh nhân tuân thủ kém[4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Bệnh nhân hen nằm trong chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú của phòng khám Hen-COPD, đến khám trong thời gian từ 6/2017 đến tháng 9/2017

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chẩn đoán xác định hen

+ Đến khám ít nhất 1 lần/3 tháng (6-8/2017)

+ Đang được sử dụng ít nhất một dụng cụ dạng hít

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

+ Trẻ em<18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

Cách chọn mẫu: Các bệnh nhân trong chương trình sau khi đến khám tại phòng khám của chương trình sẽ đến lĩnh thuốc tại phòng cấp phát ngoại trú cho BN mạn tính Tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được mời đến bàn tư vấn dành cho bệnh nhân hen đặt cạnh phòng cấp phát ngoại trú Tại đây, chúng tôi sẽ thu thập thông tin bệnh nhân liên quan đến các chỉ tiêu nghiên cứu Thông tin về đặc điểm bệnh nhân được lấy từ bệnh án của bệnh nhân lựa chọn được lưu tại phòng khám

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng

Thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhân có sẵn trong bệnh án được

ghi chép vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1)

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân

2.3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

• Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng thuốc hít:

- Xác định các thuốc dạng hít được kê đơn cho bệnh nhân hen trong chương trình bao gồm bình xịt định liều (MDI- gồm các biệt dược Ventolin, Buto-asthma, Seretide, Combiwave) và ốnghít bột khô (DPI- biệt dược Symbicort)

- Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho 2 dụng cụ MDI và DPI dựa trên việc tham khảo các thông tin trong tài liệu tham khảo (các hướng dẫn điều trị [1], GINA 2016 [3], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm, các nghiên cứu

về tuân thủ điều trị, các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít…Xây dựng 2 bảng kiểm ứng với 2 dụng cụ bệnh nhân sử dụng Xác định các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm

- Xin ý kiến của các bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám của chương trình về bộ bảng kiểm các bước sử dụng, các bước chung và bước quan trọng của từng dụng cụ đã xây dựng

- Kết quả: Nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 02 bảng kiểm Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước, trong đó có 5 bước quan trọng Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI gồm 8 bước trong đó có 6 bước quan trọng

Các bảng kiểm được trình bày chi tiết ở phụ lục 3 và phụ lục 4

• Xây dựng quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ:

- Thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu: cùng xem các video có thao tác kỹ thuật sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo các bảng kiểm đã xây dựng Kết quả được tổng hợp và so sánh để tìm ra các thao tác có sự khác biệt trong cách đánh giá giữa các thành viên để từ đóthống nhất cách đánh giá trên từng động tác

- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên từng bệnh nhân thực tế

• Xây dựng mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Kỹ thuật “đạt” là thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng có thể có hoặc không thực hiện đầy đủ các bước như bảng kiểm Trong đó, bao gồm kỹ thuật tối ưu và kỹ thuật vừa đủ

-Kỹ thuật “chưa đạt” là thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng hoặc trả lời không biết cách sử dụng Trong đó, bao gồm kỹ thuật kém và không biết cách sử dụng

Bảng 1.2 Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

Mức kỹ thuật sử dụng Tiêu chí

Kỹ thuật tối ưu Thực hiện đúng tất cả các bước như bảng kiểm

Kỹ thuật vừa đủ Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng nhưng

không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Không biết cách sử dụng Trả lời không biết cách dùng

• Tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít:

- Việc đánh giá kỹ thuật được tiến hành trên những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ mời đến bàn tư vấn dành cho bệnh nhân hen

- Bệnh nhân được yêu cầu thao tác lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên

mô hình tương ứng với thuốc bệnh nhân được kê đơn trong lần khám này Dược sỹ không giải thích gì trong quá trình bệnh nhân thao tác Dược sỹ đánh giá các bước thao tác của bệnh nhân bằng bảng kiểm đã xây dựng

2.3.2.2 Đánh giá tuân thủ ở bệnh nhân hen phế quản

• Tỷ lệ tái khám: được tính bằng số lần bệnh nhân tái khám trên tổng số tháng

• Tuân thủ dùng thuốc thông qua bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí:

- Sử dụng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí được cung cấp bởi tác giả Giáo

sư Donald E Morisky [25], [26] Nhóm nghiên cứu tham khảo bản dịch tiếng Việt bản Morisky 8 trong nghiên cứu đánh giá tuân thủ của BN COPD được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai [4], sau đó gửi bản dịch này đến bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám của chương trình để xin ý kiến Bộ câu hỏi

hoàn thiện được trình trình bày ở phụ lục 2

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được mời đến bàn tư vấn Bệnh nhân được yêu cầutự hoàn thiện bộ câu hỏi Trường hợp BN không hiểu câu hỏi,

DS sẽ giải thích cho BN hiểu rõ câu hỏi Trường hợp BN không thể đọc được bản câu hỏi, DS sẽ dùng bộ câu hỏi để phỏng vấn BN

- Tổng điểm Morisky được tính trên phiếu trả lời của bệnh nhân

• Cách tínhđiểm như sau:

Câu 1,2,3,4,6,7: mỗi câu trả lời “Có” được 0 điểm, mỗi câu trả lời

“Không” được 1 điểm

Câu 5 trả lời “Có” được 1 điểm, trả lời “Không” được 0 điểm

Câu 8: điểm được tính theo từng lựa chọn: A - 1 điểm; B - 0,75 điểm; C – 0,5 điểm; D – 0,25 điểm; E – 0 điểm

• Phân loại các mức độ tuân thủ như sau [25], [26]:

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tuân thủ Điểm Mức độ tuân thủ

2.3.3.1 Tập huấn các nội dung can thiệp cho cán bộ y tế

- Cán bộ y tế tham gia là các dược sĩ trong tổ dược lâm sàng

- Nội dung: Phân công chuẩn bị các nội dung tập huấn liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân hen phế quản Các nội dung được tập huấn bao gồm kiến thức cơ bản (đại cương về bệnh hen và các thuốc điều trị hen phế quản, vai trò của các dụng cụ hít và kỹ thuật

sử dụng dụng cụ hít, tuân thủđiều trị thuốc và bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí, quy trình tư vấn cho bệnh nhân…); cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít (được trình bày ở mục 2.3.2.1) và tuân thủ dùng thuốc (được trình bày ở mục 2.3.2.2); nội dung can thiệp (được trình bày ở mục 2.3.3.2)

- Phương tiện tập huấn: chuẩn bị bài tập huấn trên powerpoint và có kèm các video hướng dẫn sử dụng, tờ thông tin sản phẩm…

- Cách thức tiến hành: tổ chức các buổi tập huấn tại phòng hành chính của khoa Dược Từng dược sĩ lâm sàng được phân công sẽ trình bày nội dung chuẩn bị và các dược sĩsẽ thảo luận và thống nhất về nội dung câu từ

2.3.3.2 Can thiệp về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân

- Đối tượng can thiệp là các bệnh nhân trong chương trình sau khi đến khám tại phòng khám của chương trình sẽ đến lĩnh thuốc tại phòng cấp phát

ngoại trú cho BN mạn tính Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được mời đến bàn tư vấn hen đặt cạnh phòng cấp phát ngoại trú Tại đây, BN sẽ được phỏng vấn về bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí và thực hiện thao tác kỹ thuật trên dụng cụ mô hình

- Thời điểm can thiệp: tất cả các thời điểm với kỹ thuật sử dụng còn tuân thủ dùng thuốc thì can thiệp sau khi đánh giá lần đầu

• Quy trình can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Nếu bệnh nhân thao tác đúng tất cả các bước: thông báo cho bệnh nhân biết mình đã hoàn thành đúng trong việc sử dụng thuốc và yêu cầu tiếp tục duy trì

- Nếu bệnh nhân có lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ:

+ Chỉ cho bệnh nhân biết bệnh nhân đã đúng những bước nào, sai những bước nào, tại sao lại sai, sai như vậy ảnh hưởng gì tới hiệu quả dùng thuốc và hiệu quả điều trị

+ Sửa lại những bước sai cho bệnh nhân: Dược sĩ nói và thao tác cho bệnh nhân xem kỹ thuật đúng Sau đó yêu cầu bệnh nhân làm lại cho tới khi thực hiện đúng tất cả các bước

+ Với bệnh nhân có ít nhất 1 lỗi quan trọng, ngoài việc tư vấn như trên,

dược sĩ dán nhãn (phụ lục 5,6) có tóm tắt các bước quan trọng lên vỏ hộp

thuốc của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân đọc kĩ trước khi sử dụng tại nhà

+ Trao đổi với bệnh nhân về các vấn đề khác liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ (nếu bệnh nhân yêu cầu)

• Quy trình can thiệp về tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân hen phế quản

- Sau khi đánh giá bằng bộ câu hỏi Morisky-8

+ Nếu bệnh nhân đạt được 8 điểm thì thông báo cho bệnh nhân biết mình đã tuân thủ tốt và yêu cầu tiếp tục duy trì

+ Nếu bệnh nhân được<8 điểm thì giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh hen và tầm quan trọng củaviệc tuân thủ thuốc điều trị hen Với những câu bệnh nhân trả lời được “0” điểm thì cần giải thích kỹ nội dung đó để bệnh

nhân hiểu và đề nghị bệnh nhân thực hiện đúng Với câu 1 và câu 2, bệnh nhân trả lời được “0” điểm thì cần trao đổi với bệnh nhân về lý do quên dùng thuốc và gợi ý một số giải pháp giúp bệnh nhân không quên dùng thuốc Nếu câu 3 và câu 6 bệnh nhân trả lời có ngừng thuốc khi mệt hoặc khi thấy bệnh kiểm soát thì dược sỹ cần thông tin cho bệnh nhân những nguy cơ có thể gặp phải khi làm như vậy và giải thích việc dùng thuốc đều đặn là rất cần thiết đối với bệnh hen đồng thời đề nghị bệnh nhân liên hệ lại bác sỹ, dược sỹ khi có bất thường trong quá trình dùng thuốc Nếu bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi phải dùng thuốc hàng ngày thì dược sỹ có thể giới thiệu cho bệnh nhân một số dụng cụ bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn khi sử dụng

• Quy trình tiến hành trên từng bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 2.2 Quy trình tiến hànhtrên từng bệnh nhân nghiên cứu

Thời điểm Mô tả

Ban đầu Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu và thu các thông tin

cơ bản Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ trước khi can thiệp Thực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy trình can thiệp

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc và thực hiện can thiệp

1 tháng so với thời

điểm ban đầu

Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ Thực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy trình can thiệp

2 tháng so với thời

điểm ban đầu

Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ của các bệnh nhân Thực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy trình can thiệp

3 tháng so với thời

điểm ban đầu

Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng Đánh giá lại tuân thủ dùng thuốc

2.3.3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc

- So sánh kỹ thuật sử dụng tại các lần đánh giá:

+ Lần 1 sau 1 tháng (T1) so với thời điểm ban đầu (T0) + Lần 2 sau 2 tháng (T2) so với thời điểm ban đầu (T0) + Lần 3 sau 3 tháng (T3) so với thời điểm ban đầu (T0)

- So sánh kỹ thuật sử dụng qua các lần đánh giá:

+ Lần 1 (L1) so với thời điểm ban đầu (L0) + Lần 2 (L2) so với thời điểm ban đầu (L0) + Lần 3 (L3) so với thời điểm ban đầu (L0)

- Hiệu quả can thiệp trên tuân thủ dùng thuốc được đánh giá dựa vào phân loại mức độ tuân thủ tại 2 thời điểm (thời điểm ban đầu và thời điểm sau 3 tháng)

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân hen mạn tính

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, bệnh mắc kèm, tình trạng hút thuốc, thời gian mắc bệnh

- Tỷ lệ các thuốc điều trị hen theo hoạt chất, dụng cụ, đường dùng

2.4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc

2.4.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của MDI và DPI

- Tỷ lệ bệnh nhân theo số lỗi trong các bước chung và số lỗi trong các bước quan trọng khi sử dụng MDI và DPI

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI, DPI

2.4.2.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc

- Tỷ lệ tái khám

- Tỷ lệ phân loại tuân thủ theo Morisky

2.4.3 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ và tuân thủ dùng thuốc

2.4.3.1 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo từng tháng

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của MDI và DPI tại các thời điểm T0, T1, T2, T3

- Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng MDI, DPI tại các thời điểm T0, T1, T2, T3

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI và DPI tại các thời điểm T0, T1, T2, T3

2.4.3.2 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo các lần

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của MDI và DPI qua các lần L0, L1, L2, L3

- Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng MDI, DPI qua các lần L0, L1, L2, L3

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI và DPI qua các lần L0, L1, L2, L3

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI, DPI của bệnh nhân được can thiệp đều đặn và không đều đặn qua các lần L0, L1, L2, L3

2.4.3.3 Hiệu quả can thiệp lên tuân thủ dùng thuốc

- Tỷ lệ phân loại tuân thủ trước và sau can thiệp

2.5 Phân tích số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Thống kê mô tả được áp dụng để tính toán các tỷ lệ %, giá trị trung bình (với biến liên tục có phân phối chuẩn), trung vị (với biến liên tục không

có phân phối chuẩn)

- So sánh kết quả trước sau can thiệp:

Test kiểm tra phân phối chuẩn

Test McNemar: so sánh tỷ lệ của trước và sau can thiệp

- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị P<0,05

Lo:193 BN

L3:43 BN L2: 83BN L1:139 BN

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 1

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 2

T0, T1, T2, T3: khoảng cách giữa các lần đánh giá 1 tháng

3.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu và thuốc sử dụng

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (N=259) được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ở độ tuổi trung bình là 61,2

tuổi Bệnh nhân chủ yếu là nữ giới (74,5%), tỉ lệ hút thuốc thụ động là cao nhất (46,3%) Hầu hết bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm (80,7%) Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được phân loại hen bậc 3

3.1.2 Đặc điểm của các thuốc điều trị hen

Các thuốc điều trị hen sử dụng của bệnh nhân nghiên cứu (n=259) được trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Các thuốc điều trị hen trên bệnh nhân nghiên cứu

Dạng

thuốc Hoạt chất Biệt dược Dụng cụ n (%)

Dạng hít

Salmeterol + fluticason propionat

Seretide, Combiwave Com

MDI 193 (74,5)

Salbutamol Ventolin,

Buto-asthma MDI 30 (11,6) Budesonid +

Nhận xét:Hầu hết bệnh nhân sử dụng bình xịt định liều MDI (74,5%), cao hơn

gần gấp 2 lần bệnh nhân sử dụng bình hít dạng bột khô DPI (41,3%) Dụng cụ hít chứa salmeterol+fluticason được sử dụng nhiều nhất (74,5%)

3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc

3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

3.2.1.1 Kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều (MDI)

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng sai từng bước khi dùng MDI (n=193) được trình bày ở bảng 3.3, phân bố bệnh nhân theo số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng ở bảng 3.4

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số lỗi trong các bước chung và trong

các bước quan trọng khi dùng MDI

Số lỗi Lỗi bước chung Lỗi bước quan trọng

Nhận xét: Số lỗi trong các bước chung và số lỗi trong các bước quan trọng

nhiều nhất là có 2 lỗi lần lượt chiếm 33,7% và 38,3%