HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS) pps

Trong số các HPV gây bệnh đường sinh dục, người ta chia thành HPV nguy cơ caoHR-HPV có liên quan mạnh đến bệnh lý ung thư, được tìm thấy trong hầu hết các ca ung thư cổ tử cung và HPV ng

HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS)

Theo các báo cáo gần đây của OMS, có khoảng 15% các loại ung thư có nguyên nhân liên quan đến virus, trong số đó được nhắc đến nhiều nhất là virus gây viêm gan siêu vi B, virus gây viêm gan siêu vi C, một số trường hợp có thể dẫn đến ung thư gan

HPV VÀ KHẢ NĂNG GÂY UNG THƯ

HPV là một loại virus không có vỏ bọc, gây các bệnh ở da và niêm mạc Đường lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc trực tiếp với người mang bệnh HPV là một trong những tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường sinh dục có tỷ lệ cao nhất thế giới Tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm ở phụ nữ sau khi có quan hệ tình dục trong vòng 1 năm là 30% Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 20 25 là 30%, sau đó giảm còn 10% ở phụ nữ độ tuổi 30- 35

HPV nguy cơ cao (về tính gây ung thư) có liên quan mạnh đến bệnh lý gây ung thư Trong hầu hết các trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung đều có sự hiện diện của HPV nguy cơ cao Ngoài ra còn thấy có sự liên

hệ giữa HPV với các ung thư đường sinh dục và ung thư đầu cổ HPV nguy cơ cao, type 16,18 có mặt trong hơn 70% ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới, tuy nhiên cũng có một vài nước, tỷ lệ này có thể thay đổi

Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiễm HPV và tiến triển thành ung thư hay tiền ung thư cao hơn ở những phụ nữ mắc bệnh HIV trước đó

Việc phát triển vaccin ngăn ngừa sự lây nhiễm của HPV cần dựa trên những đặc điểm dịch tể học này, đặc biệt đối với việc ngăn ngừa ung thư

cổ tử cung

1 TỔNG QUAN

Việc lây nhiễm HPV chủ yếu qua tiếp xúc với da và niêm mạc người mang bệnh Thông thường, HPV được phát hiện thông qua sự tăng sinh biểu mô da như mụn cóc Những nghiên cứu sâu về HPV không được thực hiện trong một thời gian dài do khó khăn trong việc nuôi cấy in vitro, chỉ từ những năm đầu thập niên 80, nhờ sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử, người ta mới phát hiện ra vai trò của virus trong việc gây bệnh ở người, đặc biệt là vai trò của virus trong các bệnh ung thư

Ngày nay, hơn 100 type virus HPV đã được phát hiện, trong đó có hơn 30 types gây bệnh đường sinh dục và lây nhiễm qua đường quan hệ tình dục HPV - human papilloma virus là một trong những tác nhân lây nhiễm qua đường tình dục phổ biến nhất

Trong số các HPV gây bệnh đường sinh dục, người ta chia thành HPV nguy cơ cao(HR-HPV) có liên quan mạnh đến bệnh lý ung thư, được tìm thấy trong hầu hết các ca ung thư cổ tử cung và HPV nguy cơ thấp (HR-HPV) ít cơ nguy cơ gây thương tổn cũng như phát triển thành ung thư

Ung thư cổ tử cung là dạng ung thư thường gặp nhất do HPV, ngoài ra các ung thư khác như ung thư vùng hậu mơn hay ung thư vùng hầu họng

cũng có liên quan đến HR-HPV Ơû đây chủ yếu tập trung nói về HPV gây bệnh ung thư

2 DỊCH TỂ HỌC & HPV

2.1 Phân bố theo độ tuổi

HPV được coi là virus rất thường gặp ở người , có thể nói hầu hết mọi người đều có tiếp xúc với virus này ở da hay niêm mạc nhưng không xuất hiện triệu chứng Theo nghiên cứu, ở các phụ nữ mắc bệnh ung thư cổ tử cung, hầu hết đều lây nhiễm qua đường tình dục

Nhằm xác định dịch tể học HPV, một nghiên cứu meta-analysis được thực hiện trên cả 4 châu lục (Châu Phi, Châu Mỹ, Châu Aâu, Châu Á) ở

158000 phụ nữ bằng phương pháp phát hiện ADN virus ở cổ tử cung, tỷ

lệ nhiễm HPV chung là 10.4% (tế bào cổ tử cung vẫn bình thường) Tỷ lệ nhiễm cao nhất được nhận thấy ở phụ nữ Phi Châu và Trung Mỹ: hơn 20%

Xét riêng về mặt độ tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ trong độ tuổi

từ 20 – 25 tuổi : hơn 20 % Tỷ lệ này giảm dần theo độ tuổi, đặc biệt là ở những nước phát triển, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ từ 30 -35 tuổi là 10%

Ơû độ tuổi mãn kinh, tỷ lệ nhiễm HPV lại tăng trở lại, tuy nhiên chưa lý giải được nguyên nhân rõ ràng của việc tăng cao ở độ tuổi này

2.2 Ảnh hưởng của HPV

HPV thường gặp ở phụ nữ trẻ sau trong vài năm đầu sau khi cĩ quan hệ tình dục Cĩ thể nĩi hầu hết phụ nữ đều nhiễm ít nhất 1 type HPV trong cuộc đời

Nghiên cứu dịch tể học HPV được thực hiện tại Mỹ trên quy mơ lớn:

- thực hiện ở sinh viên nữ từ 18-20 tuổi

- test âm tính với HPV khi bắt đầu nghiên cứu và theo dõi trong vịng 3 năm

- Sau 2 năm, tỷ lệ sinh viên nhiễm HPV là 38,8% (tính trên những sinh viên có quan hệ tình dục)

- sau 3 năm nghiên cứu tỷ lệ sinh viên cĩ quan hệ tình dục nhiễm HPV là 50%

Nhĩm nghiên cứu trên cũng thực hiện khảo sát về ảnh hưởng giữa số lượng bạn tình và tỷ lệ nhiễm HPV:

- ở những người chỉ cĩ 1 bạn tình tỷ lệ nhiễm HPV là 28,5%

- Nguy cơ nhiễm bệnh sẽ tăng tỷ lệ ở những người quan hệ với người nam trước đĩ cĩ nhiều bạn tình

Những nghiên cứu về HPV tác động trên nam giới cịn ít

Nhĩm nghiên cứu trên cũng thực hiên 1 nghiên cứu ở thanh niên từ 18 –

20 tuổi cĩ quan hệ tình dục bình thường trong vịng 2 năm Tỷ lệ nhiễm

HPV sinh dục là 62,4%

HPV cũng được tìm thấy ở dương vật, bao quy đầu, âm hộ, hậu mơn, ít gặp hơn ở mĩng tay và rất ít khi gặp ở nước tiểu

Tỷ lệ nhiễm HPV tăng tỷ lệ thuận với số lượng bạn tình thay đổi trước đó

2.3 PHƯƠNG THỨC LÂY NHIỄM

HPV là virus lây bệnh trực tiếp từ người này sang người khác do tiếp xúc trực tiếp với da và niêm mạc Mặt khác, HPV là loại virus khơng cĩ vỏ bọc nên cĩ thể tồn tại ở mơi trường bên ngồi và gây nhiễm hay do tiếp xúc với vết thương

HPV lây nhiễm qua tế bào biểu mơ đáy, khi tiếp xúc với vùng da tổn thương, nhân virus cĩ thể đi vào gây nhiễm ở tế bào biểu mơ đáy

HPV lây nhiễm qua đường sinh dục, khơng chỉ qua giao hợp mà ngay cả những phương cách quan hệ khác nhau cĩ tiếp xúc với vùng da tổn

thương cũng cĩ thể gây nhiễm, đĩ là lý do HPV cịn cĩ thể tìm thấy ở cả người cịn trinh bị nhiễm khi quan hệ bằng đường hậu mơn

Ơû người nam đã cắt bao quy đầu, tỷ lệ nhiễm HPV sinh dục thấp hơn Tuy nhiên, khi so sánh giữa người phụ nữ chỉ cĩ một bạn tình khi quan hệ với người nam đã cắt bao quy đầu và cĩ quan hệ với nhiều bạn tình, tỷ lệ nhiễm HPV tăng cao hơn so với người phụ nữ chỉ cĩ 1 bạn tình và người nam chưa cắt bao quy đầu nhưng khơng quan hệ với nhiều người

2.4 SỰ PHÂN BỐ CÁC TYPE HPV

Khi nhiễm HR-HPV có thể phát triển thành ung thư cổ tử cung, có hơn 40 type HPV lây nhiễm qua đường sinh dục, trong số đó các type thường thấy trong ung thư cổ tử cung là

16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68,73

Việc tìm ra các type HPV nguy cơ cao có ý nghĩa quan trọng đánh giá tình trạng ung thư cổ tử cung và ngăn ngừa tiền ung thư bằng vaccin type 16,18

Biểu đồ 2 cho thấy sự phân bố các type HPV ở người phụ nữ có kết quả

về tế bào cổ tử cung bình thường hay có thương tổn ở mức độ nhẹ, mức

độ vừa hay đã phát triển thành ung thư cổ tử cung

Trên toàn thế giới, HR-HPV type 16,18 được tìm thấy ở 70% trường hợp ung thư cổ tử cung, 52% có tổn thương nặng, 26% trường hợp tổn thương nhẹ và 3.4% ở người nữ có kết quả tế bào bình thường Đây là 2 type thường gặp nhất trong các trường hợp ung thư cổ tử cung do HPV, các type khác được tìm thấy và có tỷ lệ khác nhau tùy thuộc vào vùng sinh sống

Tại Pháp, nghiên cứu đa trung tâm EDITH, cho thấy HPV type 16,18 chiếm 83% trong tổng số 516 ca ung thư cổ tử cung, chiếm 64% trong tổng số 493 ca có tổn thương nặng (CIN2,3)

2 type HPV 16 18 tìm thấy trong hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới, các vaccin hiện nay có tác dụng bảo vệ đối với 2 type này

Các type khác như 31,35,45 là những type thường gặp khác trên toàn thế giới ngoại trừ Châu á Tại Châu á, ngoài 2 type 16,18 thường gặp các type khác như 52,58

Ơû những người nhiễm HIV dù kết quả tế bào cổ tử cung bình thường, tỷ

lệ nhiễm HPV cao hơn nhiều sơ với nhóm không nhiễm HIV (36% so với 10% ở nhóm không nhiễm), tỷ lệ thương tổn cổ tử cung cũng cao hơn đối với 2 type 16,18

2.5 U NHÚ ĐƯỜNG SINH DỤC

2 Type HPV 6.11 không mang gene gây ung thư được tìm thấy trong hơn 90% trường hợp nhú ( condylom) sinh dục (sùi mào gà)

Mặc dù các trường hợp u nhú này đa phần là lành tính nhưng có thể gây ảnh hưởng về mặt tâm lý cũng như gây tái nhiễm thường xuyên sau khi điều trị gây tốn kém cho điều trị

2 vaccin hiện nay cũng có thể kháng lại 2 type 6,11 này do đó có cả tác dụng kháng u nhú đường sinh dục

2.6 MỐI LIÊN HỆ GIỮA HPV VÀ HIV

Tỷ lệ nhiễm HPV tăng cao hơn ở phụ nữ nhiễm HIV ở cả 2 dạng HPV : HR- HPV và LR-HPV

Tỷ lệ mắc bệnh u nhú đường sinh dục cũng cao hơn ở những phụ nữ nhiễm HIV cũng như dễ nhiễm HR-HPV Ung thư cổ tử cung là dạng ung thư thường gặp nhất ở người phụ nữ nhiễm HIV, đây được xem như một yếu tố định nghĩa cho tình trạng chuyển sang giai đoạn sida theo định nghĩa của CDC

Sự suy giảm miễn dịch dường như được xem như là yếu tố thúc đẩy chuyển sang giai đoạn ung thư cổ tử cung

Ơû người phụ nữ nhiễm HIV, sự kiểm soát ung thư cổ tử cung cũng khó khăn và không mang lại kết quả tốt so với người không nhiễm HIV

Ơû những phụ nữ nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 <200/ µl có nguy

cơ nhiễm HPV cao hơn so với người có lượng TCD4 >200 / µl

Khoảng 1/3 phụ nữ nhiễm HIV và nhiễm HPV không có tổn thương bằng soi tế bào cổ tử cung, tỷ lệ này tăng cao đến 70% ở phụ nữ có tổn thương mức độ nhẹ, 84% tổn thương mức độ nặng

Sau khi khởi đầu điều trị bằng thuốc kháng virus, hệ miễn dịch của bệnh nhân khôi phục trở lại giúp việc kiểm soát các nhiễm trùng cơ hội tốt hơn cũng như các ung thư có liên quan do HIV

Điều trị kết hợp 3 thuốc kháng virus cho thấy có hiệu quả trong việc phục hồi hệ miễn dịch giúp cho việc kiểm soát bệnh, giảm sự tiến triển thành tiền ung thư hay sự tiến triển bệnh

Hiện nay đã có 2 nghiên cứu chứng minh vai trò của thuốc kháng virus trong điều trị HPV Nghiên cứu tại Pháp cho thấy có sự giảm thương tổn

tế bào từ 69% -53% ở 49 phụ nữ đang trong giai đoạn tiến triển bệnh HIV sau 5 tháng điều trị Tương tự, nghiên cứu tại Mỹ (WHIS) trên 141 phụ

nữ bị HIV có thương tổn tế bào cổ tử cung, sự giảm mức độ bệnh từ 0%- 12,5% sau khi khởi đầu điều trị bằng thuốc kháng virus Đánh giá sự giảm bệnh dựa trên số lượng tế bào TCD4

Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu cho thấy thuốc kháng virus không

có hiệu quả trong điều trị trên thương tổn do HPV Nghiên cứu được thực hiện trên 774 phụ nữ sử dụng thuốc trog 5,5 năm Nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa hiệu quả kháng virus và hiệu quả trên các thương tổn tế bào cổ tử cung do HPV

2.7 Các tổn thương đường sinh dục đặc biệt ở phụ nữ trẻ nhiễm HPV

Các triệu chứng do nhiễm HPV ở khu vực hậu môn – sinh dục ở phụ nữ trẻ, được đánh giá dựa trên sự có mặt của nhú sinh dục (condylomes) thường lây truyền do những sai lầm trong quan hệ tình dục Đây là

nguyên nhân thường gặp nhất của các tổn thương đặc biệt này

Đầu tiên, các u nhú sinh dục này có thể xuất hiện ở trẻ em hay thiếu niên

do lây từ mẹ sang con trong quá trình sinh nở do người mẹ mang mầm

bệnh (u nhú)

Việc lây HPV từ mẹ sang con có thể có hay không có biểu hiện trong những năm đầu sau khi sanh, các thương tổn này có thể ở vùng hậu môn sinh dục hay vùng hầu họng

Thứ hai, có rất nhiều nghiên cứu cho thấy các u nhú sinh dục ở thiếu niên thường thấy có nguyên nhân do mụn cóc ở âm đạo, nhất là HPV type 2

Sự hiện diện các thương tổn trong trường hợp này có thể giải thích do phản ứng tự miễn hay hetero-inoculation thường bắt đầu bằng các mụn cóc trên da, hay giải thích bằng các phương thức lây nhiễm không trực tiếp khác của HPV như: tắm, rửa

Trên một nghiên cứu khảo sát trên 42 trẻ vị thành niên có các u nhú sinh dục cho thấy :

- Thương tổn xuất hiện do sự lây truyền từ mẹ sang trong khi sinh chiếm

12 ca: 28.6%

- Mục cóc do phản ứng tự miễn 3 ca: 7.1%

- Quan hệ tình dục không đúng cách: 2 ca 4.8%

- 25 ca còn lại (59,%) không rõ nguyên nhân nhưng có lẽ là do quan hện tình dục không đúng cách

- Từ nghiên cứu trên cho thấy bằng chứng về sự xuất hiện các nhú sinh dục ở trẻ em do trước đó có người mẹ mắc bệnh lây nhiễm qua đường

sinh dục nhưng khơng được điều trị

3 CÁC UNG THƯ DO HPV

3.1 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

3.1.1 Dịch tể học ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là ung thư chiếm tỷ lệ cao thứ hai trong các loại ung thư ở phụ nữ

- 500,000 ca mắc bệnh mới hàng năm

- 275,000 ca tử vong hàng năm

Hơn 80% ca ung thư cổ tử cung trên thế giới thường xuất hiện ở các nước phát triển

Tần xuất mắc bệnh tăng cao nhất được báo cáo ở khu vực Châu Phi (dưới sahara), châu mỹ la tinh, Caribe, Melanesia, trung Á, Bắc Âu

HPV gây ung thư cổ tử cung chủ yếu tác động ở biểu mơ Tăng sinh biểu

mơ cổ tử cung (nghịch sản cổ tử cung) chiếm khoảng 10% trường hợp ung thư cổ tử cung

Tuy nhiên, tỷ lệ nghịch sản cổ tử cung này tăng cao hơn đến gần 25% ở các nước cơng nghiệp hĩa

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ

mặc dù việc nhiễm HPV là cần thiết cho sự phát triển thành ung thư cổ tử cung, hiện nay vẫn chưa có nhiều chứng cứ rõ ràng Việc kết hợp giữa hút thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thai đường uống cũng được xem như là yếu

tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

Béo phì cũng có mối liên hệ với việc gia tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung

Vai trò của các yếu tố khác như nhiễm herpes simplex type 2 hay nhiễm Chlamidia trachomatis cũng được nhắc đến

3.2 CÁC UNG THƯ KHÁC

Ung thư niệu quản là ung thư ít gặp nhất do HPV Trong khi đó các ung thư đường sinh dục khác như âm hộ, âm đạo, dương vật, hậu môn, hầu họng cũng có thể gây ra do HPV

Các ung thư đường sinh dục khác thường hiếm gặp hơn ung thư cổ tử cung và cũng thường gặp do các HR-HPV thường gặp nhất là type 16.18

Ung thư hậu môn là 1 ung thư có tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nhiều nhất trong những năm gần đây Ung thư này thường gặp ở những người đồng tính

mà trước đó có quan hệ bằng đường hậu môn- sinh dục và tỷ lệ này cao hơn ở những người nhiễm HIV

Ung thư này cũng tương tự như ung thư cổ tử cung, thường gặp nhất là HPV type 16.18

Ung thư hầu họng thường đi kèm với yếu tố nguy cơ do hút thuốc lá và uống rượu nhiều, các ung thư này cũng thường gặp do HR-HPV

HPV cũng là nguyên nhân của hơn 50% ung thư amidale thường gặp nhất

là type 16

3.2.2 HPV và các thương tổn ở da

Cĩ rất nhiều type HPV được tìm thấy ngay cả ở vùng da lành khơng cĩ thương tổn, đặc biệt là vùng nang lơng, các thương tổn này có thể lành tính hay ác tính

Mụn cóc là bệnh phát triển, tồn tại lâu dài trên da, ít khi tự biến mất Mụn cĩc là những u nhỏ tăng sản lành tính của lớp thượng bì,

bề mặt thường sần sùi, gây ra bởi virus HPV, phân nhĩm beta-papilloma, thường gặp nhất là type 5,8

Các thương tổn này cĩ thể phát triển thành u nhọt ở vùng thượng bì, đặc biệt là vùng da thường xuyên tíếp xúc với ánh sáng

Ngịai mụn cĩc, HPV cịn cĩ thể gây ung thư da, tuy nhiên vấn đề này vẫn cịn nhiều tranh cãi Thật vậy, HPV gây bệnh trên da thường thấy cả

ở những người khỏe mạnh hay suy giảm miễn dịch nhưng khơng xúât hiện triệu chứng

Tần suất xuất hiện của HPV ở các thương tổn tiền ung thư hay ung thư da tăng không đáng kể so với người khỏe mạnh

Tuy nhiên, sự xuất hiện một vài type beta-papilloma trên da cũng được xem như yếu tố nguy cơ phát triển thành ung thư da, nguy cơ này tăng cao ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là các bệnh nhân ghép tạng

Các beta-papilloma nhóm 2 (HPV 9,15,17,22,23,38,80 và một số type đã xác định kiểu gen) được tìm thấy với tần súât cao hơn rõ rệt ở người ung thư da so với người khỏe mạnh

4 KẾT LUẬN

HPV là virus rất thường gặp, phần lớn mọi người có họat động tình dục đều có tiếp xúc hay lây nhiễm HPV ít nhất một lần trong đời

Mặc dù các type HPV nguy cơ cao rất thường gặp nhưng chỉ một số ít trường hợp phát triển thành ung thư Các yếu tố nguy cơ như do gene, môi trường, tình trạng miễn dịch của cơ thể có thể đóng vai trò trong sự tiến triển thành ung thư

Nhờ các nghiên cứu về dịch tể học HPV và mối liên quan giữa các type gây ung thư giúp cho việc tạo ra các vaccin như một bước đột phá nhằm giảm tỷ lệ các ung thư hay tiền ung thư do HPV(do HPV 16,18)hay các u nhú (sùi mào gà) do HPV 6,11 Tuy nhiên cần có thêm các nghiên cứu về tính hiệu quả của vaccin khi áp dụng đại trà nhằm đánh giá lại thời gian bảo vệ của vaccin và các tác dụng không mong muốn cũng như tác dụng bảo vệ chéo giữa các type khác HPV của vaccin này