Đề tài đánh giá thực trạng nhiễm HPV (human papilloma virus) ở cổ tử cung phụ nữ người kinh tại tỉnh kontum năm 2014 bằng kỹ thuật real time PCR

Thực tế 95% bệnh ung thư cổ tử cung là do các tuýp HPV nguy cơ gây nên, cónghĩa là phương pháp phát hiện tin cậy có liên quan đáng kể đến chuẩn đoán và tiênlượng.. Xác định tỷ lệ nhiễm H

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

BỘ MÔN SINH HỌC THỰC NGHIỆM

ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

ĐỀ TÀI

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NHIỄM HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS) Ở

CỔ TỬ CUNG PHỤ NỮ NGƯỜI KINH TẠI TỈNH KONTUM NĂM 2014

BẰNG KỸ THUẬT REAL-TIME PCR

Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Thùy Trinh

ĐẮK LẮK, NĂM 2013

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Tính cấp thiết 1

2 Mục tiêu của đề tài 2

3 Ý nghĩa 2

3.1 Ý nghĩa khoa học 2

3.2 Ý nghĩa thực tiễn 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung 4

1.1.1 Cấu tạo của cổ tử cung 4

1.1.2 Tác nhân gây ung thư cổ tử cung 5

1.1.3 Sự hình thành ung thư xâm lấn cổ tử cung do nhiễm HPV 6

1.1.4 Cơ chế sinh học phân tử gây ung thư cổ tử cung 6

1.2. Đặc điểm sinh học của HPV (Human Papilloma Virus) 7

1.2.1 Cấu tạo của HPV 7

1.2.2 Các tuýp của HPV 8

1.2.3 Cơ chế xâm nhiễm và nhân lên của HPV 9

1.2.4 Khả năng đáp ứng miễn dịch khi nhiễm HPV 9

1.3 Tình hình nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV trên thế giới và tại Việt Nam 10

1.3.1 Trên thế giới 10

1.3.2 Ở Việt Nam 10

1.4 Các yếu tố nguy cơ ung thư cổ tử cung 11

1.5 Kỹ thuật real – time PCR 12

CHƯƠNG 2: NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Nội dung nghiên cứu 13

2.2 Đối tượng nghiên cứu 13

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 13

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu 13

2.3.2 Thời gian nghiên cứu 13

2.4 Phương pháp nghiên cứu 13

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.4.2 Mẫu nghiên cứu 13

2.4.3 Phương pháp xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong nghiên cứu 14

2.4.4 Phương pháp khảo sát một số vấn đề liên quan đến phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 15

2.4.5 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.4.6 Biện pháp hạn chế sai lệch thông tin 18

2.4.7 Kỹ thuật xét nghiệm chuẩn đoán HPV trong nghiên cứu 18

2.5 Kỹ thuật Real – time PCR 18

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 20

2.7 Một số hạn chế của đề tài 21

2.8 Y đức trong nghiên cứu 21

PHỤ LỤC 1 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh ung thư phụ khoa thườnggặp ở phụ nữ ở tuổi 35 trở lên Trên thế giới, cứ 2 phút lại có một phụ nữ chết doUTCCT, hàng năm có khoảng 530.232 trường hợp mắc mới UTCCT được chuẩn đoán,chiếm 8,8% các trường hợp UTCCT ở phụ nữ và khoảng 275.008 phụ nữ (51,9%) chết vìUTCCT Tại Việt Nam, ước tính cứ 100.000 người phụ nữ thì có 20 trường hợp mắcbệnh UTCCT và 11 trường hợp tử vong, hàng năm có khoảng trên 5.000 trường hợp mắcmới và trên 2.000 trường hợp tử vong do UTCCT Một số lý do dẫn đến tỉ lệ mắc bệnhUTCTC cao bao gồm số phụ nữ tham gia khám phụ khoa định kỳ để được tầm soát ungthư còn thấp, các chương trình tầm soát cũng chưa được bao phủ rộng, ý thức phòng bệnhUTCCT ở phụ nữ còn hạn chế do thiếu chương trình tuyên truyền giáo dục

UTCTC có thể xảy ra với bất kì người phụ nữ nào và đặc biệt bệnh thường gặp ởngười phụ nữ ở 35 – 40 tuổi trở đi Đây là giai đoạn rất quan trọng trong cuộc đời ngườiphụ nữ với nhiều thiên chức lớn lao: làm vợ, làm mẹ, là người chăm sóc gia đình và hơnthế nữa, ở độ tuổi này người phụ nữ đồng thời đã tạo dựng sự nghiệp cho mình

HPV (Human Papilloma Virus) được xác định là nguyên nhân cần thiết gây

UTCTC Hiện nay có hơn 100 tuýp HPV được biết đến nhưng chỉ có 16 tuýp được xếpvào dạng có nguy cơ cao gây UTCTC, trong đó tuýp HPV16 và HPV18 gây nguy hiểmnhất Tiếp theo là tuýp HPV45 gây ra hơn 70% trường hợp UTCTC Các tuýp còn lại chỉ

có khả năng gây các tổn thương vùng sinh dục lành tính hoặc gây muộn cóc ở tay chân

Ở các vùng địa lý khác nhau thì tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ và sự phân bố cácnhóm nguy cơ khác nhau là khác nhau Một số yếu tố được xem là tăng nguy cơ nhiễmHPV và phát triển UTCTC như: phụ nữ có quan hệ tình dục sớm (trước 18 tuổi) hoặcquan hệ với nhiều người; dùng thuốc tránh thai kéo dài; sinh đẻ nhiều (từ 4 lần trở lên);hút thuốc lá; tình trạng suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV; mắc các bệnh lây truyền quađường tình dục, đặc biệt là bệnh viêm sinh dục do nhiễm Trichomonas, Chlamydiatrachomatis, Herpes simplex virus týp 2 (HSV2)

UTCTC không xảy ra đột ngột mà âm thầm trải qua các giai đoạn từ lúc nhiễmHPV, gây nên những biến đổi bất thường ở tế bào cổ tử cung, các tổn thương tiền ung thưrồi đến ung thư, kéo dài trung bình từ 10 – 15 năm Đặc biệt giai đoạn tiền ung thư gầnnhư không có triệu chứng gì, do đó người dân không thể nhận biết bệnh nếu không đi

khám phụ khoa Đây là nỗi lo của người phụ nữ khi bắt đầu quan hệ tình dục Làm thếnào để phòng ngừa và phát hiện sớm UTCTC luôn là câu hỏi lớn cần được trả lời.

Tỉnh Kon Tum là Tỉnh có dân số trẻ Đến năm 2009, dân số toàn Tỉnh là 432.865người, có 24 dân tộc sinh sống, trong đó dân tộc thiểu số chiếm trên 53% dân số, có 6 dântộc ít người sống lâu đời bao gồm: Xơ Đăng; Bana; Giẻ - TRiêng, Gia Rai; Brâu và RơMăm Có khoảng 234.114 dân số trong độ tuổi lao động làm việc trong các ngành kinh tế,trong đó có khoảng 162.470 người lao động trong các ngành nông - lâm – thủy sản Đờisống người dân ổn định nhưng vẫn còn nhiều người nghèo, trình độ dân trí chưa cao, vẫncòn một số phong tục tập quấn lạc hậu nên kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản nóichung, viêm nhiễm đường sinh dục nữ còn rất hạn chế Do đó việc phát hiện nhiễm HPV,ngăn ngừa ung thư cổ tử cung tại địa bàn Tỉnh Kon Tum là việc đáng quan tâm

Thực tế 95% bệnh ung thư cổ tử cung là do các tuýp HPV nguy cơ gây nên, cónghĩa là phương pháp phát hiện tin cậy có liên quan đáng kể đến chuẩn đoán và tiênlượng Các phương pháp thông thường nhất hiện nay để phát hiện vi rút đều sử dụng kỹthuật PCR Tuy nhiên kỹ thuật PCR chỉ mang tính định tính chú không mang tính địnhlượng trong khi kỹ thuật Real – time PCR có thể vừa định tính vừa định lượng cho phépxác định mức độ nhiễm vi rút

Trên cơ sở đó tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá thực trạng nhiễm HPV (Human

Papilloma Virus) ở cổ tử cung phụ nữ người Kinh tại Tỉnh Kon Tum năm 2014 bằng

kỹ thuật Real-time PCR”.

2 Mục tiêu của đề tài

1 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV, nhiễm các tuýp HPV nguy cơ cao dẫn đến ung thư

cổ tử cung ở phụ nữ người Kinh tại Tỉnh Kon Tum năm 2014 bằng kỹ thuật Real-timePCR

2 Đề xuất một số vấn đề liên quan đến việc phòng ngừa và phát hiện sớm ungthư cổ tử cung

3 Ý nghĩa

3.1 Ý nghĩa khoa học

Bằng kỹ thuật Real-time PCR, đề tài xác định tỷ nhiễm HPV, tỷ lệ nhiễm cáctuýp có nguy cơ cao, mức độ nhiễm HPV ở tế bào cổ cung phụ nữ người Kinh tại TỉnhKon Tum năm 214 Ngoài ra đề tài còn đề xuất các vấn đề liên quan đến việc phòng ngừa

và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

3.2 Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu của đề tài góp phần vào công tác tư vấn bảo vệ sưc khỏe chocộng đồng, đặc biệt là phụ nữ người Kinh tại Tỉnh Kon Tum trong việc hiểu biết, nhậnthức về bệnh và các biện pháp đề phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là tổn thương ác tính phát triển từ các tế bào tại cổ tử cung.Ung thư xuất hiện khi các tế bào tử cung biến đổi bất thường một cách tự động và khôngkiểm soát Ung thư cổ tử cung tiến triển bằng cách có thể xâm lấn tại chỗ hay lan rộngđến các cơ quan khác của cơ thể và gây tử vong Nhiễm HPV lâu dài là điều kiện thuậnlợi dẫn đến ung thư cổ tử cung Một trong những triệu chứng thông thường nhất là chảymáu âm đạo bất thường, ở giai đoạn muộn hơn, người bệnh có thể có những biểu hiệnnhư ra huyết trắng có mùi hôi, có lẫn máu, chảy máu âm đạo sau giao hợp hoặc sau khilàm việc nặng dù không đang ở chu kỳ kinh nguyệt Nặng hơn có thể chảy dịch có máu ở

âm đạo, kèm theo đau bụng, lưng, vùng chậu và chân Cũng có nhiều trường hợp không

có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện ung thư Người phụ nữ đầu tiên trên thế giới bịphát hiện là mắc bệnh ung thư cổ tử cung là Henrietta Lacks, một người Mỹ gốc Phi đãqua đời khi 31 tuổi Tuổi thường gặp ung thư cổ tử cung là 30 – 59, đỉnh cao là 48 – 52tuổi Có thể nhận thấy là đỉnh của ung thư cổ tử cung muộn hơn tân sinh cổ tử cungkhoảng 10 – 15 năm Có 99,7% các trường hợp ung thư cổ tử cung có sự hiện diện củaHPV tuýp nguy cơ cao theo nghiên cứu của Cơ quan Quốc tế về ung thư Ở Việt NamUTCCTU là ung thư thường gặp nhất ở người phụ nữ từ 15 – 44 tuổi mà nguyên nhânchính gây ra bệnh là do nhiễm HPV

1.1.1 Cấu tạo của cổ tử cung

Gồm hai phần: cổ ngoài và cổ trong

- Cổ ngoài: là phần nhô vào trong âm đạo, được bao phủ bởi biểu mô lát tầngkhông sừng hóa, giống tế bào biểu mô lát tầng của âm đạo nhưng trơn láng hơn, gồm có

5 lớp tế bào từ L1 – L5

+ L1: lớp đáy (lớp sinh sản) có 1 hàng tế bào

+ L2: lớp cận đáy có 1 – 2 hàng tế bào

+ L3: lớp trung gian (lớp tế bào gai) có 6 – 8 hàng tế bào

+ L4: lớp bề mặt (lớp tế bào gai trưởng thành) có 5 – 6 hàn tế bào

+ L5: lớp bong vảy

- Cổ trong: là một ống hình trụ nối cổ ngoài với thân cổ tử cung được bao phủbởi một lớp tế bào đơn tiết nhầy, giữa mặt đáy của tế bào này và màng đáy bên dưới cómột lớp tế bào không liên tục, các tế bào này có kích thước nhỏ, nhân tòn, tương đối khó

thấy gọi là tế bào dự trữ Các tế bào dự trữ có chức năng tương tự tế bào lớp đáy của biểu

mô cổ ngoài, giữ nhiệm vụ sinh sản ra các tế bào trụ tiết nhầy mới thay thế cho tế bào đã

bị hư hỏng, bong tróc Biểu mô này gấp nếp sâu vào trong mô đệm dưới tạo thành khetuyến Lỗ ngoài cổ tử cung là ranh giới giũa cổ ngoài và cổ trong cổ tử cung

- Vùng tiếp giáp: là vùng nằm giữa biểu mô lát tầng không sừng hóa của cổngoài và biểu mô tuyến trụ đơn của cổ trong được gọi là lỗ cổ ngoài mô học Đây là vùngchuyển tiếp của hai loại tế bào biểu mô Gai – Trụ Khi chưa đến tuổi dậy thì đuờng tiếphợp Gai – Trụ ra xa khỏi lỗ ngoài tử cung Ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục, tuyến

cổ trong lan dần xuống cổ ngoài tạo ra vùng lộ tuyến cổ tử cung, đẩy đường tiếp hợp Gai

- Trụ ra xa khỏi lỗ ngoài cổ tử cung, biểu mô cổ trong phải thích nghi với môi trường ưa

a xít của âm đạo bằng cách tăng sản các tế bào dự trữ tạo nên các lớp tế bào biệt hóa theohướng gai, đẩy dần lớp tế bào trụ lên trên và cuối cùng hình thành nên một biểu mô láttùng hình thành nên một biểu mô lát tầng tương tự cổ ngoài Chính do hoạt động tăng sảnchuyển sản này cùng với tác nhân viêm kéo dài, dẫn đến nghịch sản và nếu không điều trịthì sẽ chuyển thành ung thư cổ tử cung

1.1.2 Tác nhân gây ung thư cổ tử cung

Nguy cơ ung thư cổ tử cung liên quan tới các yếu tố như: nhiều bạn tình, quan

hệ tình dục ở tuổi thiếu niên, sinh đẻ nhiều, sử dụng thuốc ngừa thai lâu dài, thời gian đặtvòng tránh thai, mắc các bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục, viêm nhiễm dai dẳng,hút thuốc lá, trong đó nhiễm HPV tuýp nguy cơ cao là đứng hàng đầu

Vài năm sau khi bắt đầu sinh hoạt tình dục và giao hợp thường xyên, người ta có

50 – 80% khả năng nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh tăng theo con số bạn tình trong đời.Phần lớn, cơ thể con người có khả năng tạo miễn nhiễm tiêu diệt HPV và trong vòng 1 –

2 năm HPV sẽ biến mất trong cơ thể Tuy nhiên 2 – 7 % phụ nữ không diệt được siêu vitrùng và bị nhiễm dần nặng lên Sau vài năm, HPV sẽ gây biến đổi bất thường trong niêmmạc cổ tử cung, tạo ra những tế bào bất thường, có khả năng hóa ác Nếu không đượckhám nghiệm, phát giác và theo dõi, những tế bào này phát triển thành ác tính, xâm lấnđưa đến ung thư cổ tử cung

Nhà khoa học người Canada Alexander Meisels đã lần đầu tiên phát hiện sựhiện diên của các tế bào bóng hay còn gọi là tế bào rỗng khẳng định trên phết tế bào cổ tửcung có nhiễm HPV năm 1976 Các năm sau đó ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấymối liên quan giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung Vào năm 2000 mối liên quan giữa

nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung đã được các nhà khoa học khẳng định sau khi tổng hợpcác kết quả nghiên cứu về nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung Nhà vi rút học người ĐứcHarald Zur Hausen đã nhận được giải Nobel y học về sự kiện này vào năm 2008.

1.1.3 Sự hình thành ung thư xâm lấn cổ tử cung do nhiễm HPV

Quá trình tiến triển từ khi bị nhiễm HPV đến ung thư cổ tử cung theo lâm sàngtrải qua 5 giai đoạn:

- Giai đoạn 0: ung thư tại chỗ

- Giai đoạn I: tế bào ung thư khu trú ở cổ tử cung

+ Ia: vi xâm lấn – tổn thương có d < 2 mm

+ Ib: xâm lấn – tổn thương có d > 2mm

- Giai đoạn II: ung thư lan rộng tới âm đạo trừ 1/3 dưới, lan đến chu cung nhưngchưa đến vách chậu

+ IIa: lan đến âm đạo trừ 1/3 dưới

+ IIb: chu cung nhưng đáy tử cung còn di động được

- Giai đoạn III: ung thư lan rộng đến 1/3 dưới âm đạo, lan đến chu cung – váchchậu

+ IIIa: lan tới 1/3 dưới âm đạo

+ IIIb: lan tới vách chậu

- Giai đoạn IV: di căn

+ IVa: ung thư lan rộng ra các cơ quan vùng chậu như bàng quang, trực trànghay cơ quan xa hơn

1.1.4 Cơ chế sinh học phân tử gây ung thư cổ tử cung

Các týp HPV nguy cơ cao là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến ung thư cổ tử cung.

Cơ chế sinh học phân tử gây ung thư cổ tử cung diễn ra như sau: khi vi rút xâm nhiễmvào lớp tế bào đáy thuộc biểu mô lát tầng của cơ thể, các týp HPV nguy cơ cao sản sinhcác gen gây ung thư (oncogen) chủ yếu là E6 và E7 Sau đó gen này chèn vào hệ gen của

tế bào vật chủ làm cấu trúc của gen E2 của HPV bị phá vỡ và không còn khả năng kiểsoát hai gen E6 và E7, khi đó 2 gen này sẽ sao mã và tổng hợp các gen tương ứng đồngthời sẽ tương tác và vô hiệu hóa các gen điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ nhưpRb và p53 và thúc đẩy quá trình phân bào Kết quả là các tế bào nhiễm HPV sẽ sinh sảnmột cách tự phát, không kiểm soát được và phát triển thành tế bào ung thư Đồng thời khigen điều hòa pRb của tế bào chủ bị kìm hãm bởi sự tương tác với gen E7, tế bào sẽ tăngsinh gen điều hòa p6INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát Kết quả làm cho các tế bào bịnhiễm HPV týp nguy cơ cao tăng cao hàm lượng E7 của vi rút và p6INK4A và có khảnăng chuyển thành dạng ung thư

Các nghiên cứu của Microarray cũng cho thấy khi nhiễm HPV, các gen có vaitrò quan trọng trong quá trình sinh trưởng của tế bào và đáp ứng miễn dịch interferonchống vi rút đều bị kiềm hãm, đồng thời làm tăng biểu hiện hàng loạt của các gen có vaitrò trong hình thành khối u

Nhiều nghiên cứu cho thấy đồng nhiễm nhiều týp HPV với sự có mặt ít nhấtmột tuýp nguy cơ cao sẽ làm tăng khả năng tiến triển ung thư cổ tử cung Tuy các tuýpnguy cơ thấp hầu như không gây ung thư khi lây nhiễm độc lập, nhưng khi đồng nhiễmcùng các tuýp có nguy cơ cao chúng sẽ làm tăng nhanh sự chuyển dạng tế bào và rút ngắnthời gian tiến triển thành ung thư cổ tử cung Tỷ lệ đồng nhiễm rất cao trên 39%[ ]

1.2. Đặc điểm sinh học của HPV (Human Papilloma Virus)

1.2.1 Cấu tạo của HPV

Human Papilloma Virus là một loại vi rút có lõi là ADN không có vỏ bọc thuộc

họ Papovaviridae, dòng Taxonomic cổ Có kích thước nhỏ, đường kính trung bìnhkhoảng 50 – 55 nm, vỏ casid của HPV có 20 mặt và được cấu thành 72 capsomer, mỗicapsomer gồm có hai loại protein casid là L1 và L2 Protein L1 là một pentamer và làthành phần chủ yếu của vỏ capsid Genome của HPV là một phân tử ADN kép, khépvòng, siêu xoắn, có kích thước nằm trong khoảng từ 7,2 kbp đến 8,1 kbp Khung đọc mở

mã hóa cho toàn bộ protein của HPV nằm trên một mạch của phân tử ADN kép

Dựa vào chức năng, genome của HPV được chia thành ba vùng chính:

- Vùng gen mã hóa cho các protein sớm (E-Early) gồm các gen E1, E2, E3, E4,E6 và E7 Chứa các khung đọc mở mã hóa cho các protein tham gia vào quá trình saochép, phiên mã và chuyển dạng tế bào trong quá trình nhân lên của vi rút và sự tiến triểncủa ung thư cổ tử cung.

- Vùng gen mã hóa cho protein muộn (L – Late) chứa các khung đọc mở mã hóacho các protein cấu trúc L1 và L2 hình thành vỏ capsid của vi rút

- Vùng điều hòa ngược còn gọi là vùng điều khiển dài (LCR – Long ControlRegion) không có chức năng mã hóa, làm nhiệm vụ kiểm soát quá trình phiên mã, vùngnày có kích thước 400 – 1000bp Vùng LCR mang các trình tự điều khiển quá trình saochép của HPV

1.2.2 Các tuýp của HPV

HPV hiện có hơn 100 tuýp được phát hiện dựa vào sự khác biệt về trình tự ADN,nhưng sự khác biệt về bộ gen giữa các tuýp chỉ vào khoảng 10% Các tuýp này được xácđịnh bằng các lai phân tử ADN của tuýp nghiên cứu và các týp đã biết, nếu mức độ tươngđồng nhỏ hơn 50% thì coi như tuýp mới

Dựa vào khả năng gây ung thư của vi rút ta có thể chia chúng thành 2 nhóm:

- Nhóm nguy cơ cao (HR – HPV – Hight Risk Human Papilloma Virus): gồmcác tuýp 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 55, 56, 59, 66, 68 Các týp này có khả năng tổ hợpngẫu nhiên vào ADN của tế bào chủ dẫn đến tăng hoạt động của 2 gen E6, E7 của vi rút.Gen E7 gây bất hoạt gen ức chế u nằm trên nhiễm sắc thể 17 là p53 và gen ức chế u nằmtrên nhiêm sắc thể số 13 là pRb (Rb – Retino blastoma) của tế bào chủ Gen E6 thúc đẩy

sự giáng hóa của gen p53 và gen bax – gen thúc đẩy sự tự hủy tế bào, đồng thời tái hoạthóa telomerase, kết quả là tế bào chủ bị thúc đẩy tăng sinh và bất tử hóa, dẫn đến loạn sản

và ung thư cổ tử cung[ ] Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các tuýp HPV nguy cơ caonhư 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 hiện diện trong gần 100% các trường hợp ung thư cổ tửcung xâm lấn, 75 – 90% và trong các tổn thương tiền ung thư Có đến 99,7 % phụ nữ ungthư cổ tử cung tìm thấy HPV trong phết tế bào cổ tử cung, trong đó tuýp 16 chiếm 50%,tuýp 18, 31 và 45 chiếm 30%

- Nhóm nguy cơ thấp (LR – HPV – Low Risk Human Papilloma Virus): gồm cáctýp 1, 2, 4, 6, 7, 11, 26, 42, 53, 54, 62, 66, 70, 73 AD của các týp này tồn tại dưới dạngvòng và không được tổ hợp vào ADN của tế bào chủ nên ít có khả năng gây ung thư, chỉ

gây ra các muộn cóc ở vùng sinh dục týp 1, 2, 4, 7 hoặc u lành ở cổ tử cung gọi làcondylom týp 6, 11 hoặc có thể không biểu hiện triệu chứng bệnh trong kết quả lâm sàng.

Trong các tuýp HPV thì tuýp 16 là nguy hiểm nhất vì với những phụ nữ nhiễmtuýp này với nồng độ cao có nguy cơ bị ung thư cổ tử cung tăng gấp 6 lần so với phụ nữ

bị nhiễm HPV các tuýp khác

1.2.3 Cơ chế xâm nhiễm và nhân lên của HPV

Cổ ngoài và cổ trong của cổ tử cung là nơi tiếp giáp hai loại biểu mô khác nhau,biểu mô trụ có cấu trúc tuyến và biểu mô lát tầng không sừng hóa HPV tác động chủ yếuvào các tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa là lớp biểu mô có chức năng che chở, bảo

vệ sẽ phát triển dần lên hướng bề mặt và sau đó sẽ bong ra gọi là biểu mô gai Vi rút tấncông vào lớp tế bào sinh sản của biểu mô gai khi có những tổn thương nhỏ như trầy xướtnhẹ hoặc là các chấn dộng nhẹ ở lớp biểu mô này và gây ra hiện tượng tế bào phất triểnmạnh hơn ình thường rồi sau đó là các lớp tế bào tiếp theo của biểu mô gai

Chu trình nhân lên của HPV bắt đầu bằng sự xâm nhiễm của vi rút vào lớp tếbào đáy của biểu mô gai lát tầng của cổ tử cung Đa số các tuýp HPV cả nguy cơ cao vànguy cơ thấp có thể xâm nhập vào biểu mô gai lát tầng của cổ tử cung mà không cần cácthụ thể đặc hiệu Tuy nhiên một số tuýp HPV còn cần có sự trợ giúp của các thụ thể đặchiệu

Ngay sau khi xâm nhập vào tế bào chủ, ADN của HPV nhân lên theo quá trìnhbiệt hóa của lớp tế bào đáy và phát triển tiến đến các lớp tế bào bề mặt của biểu mô Ởlớp đáy, sự nhân lên của vi rút không có hiệu quả, vi rút tồn tại ở dạng bổ sung, và nhânlên nhờ bộ máy sao chép của tế bào chủ, hoặc tồn tại ở đó qua nhiều thế hệ Trong tế bào

có chứa keratin đã được biệt hóa ở phía trên lớp đáy của biểu mô, genom của vi rút sẽđược tái bản Protein capsid của vỏ HPV cũng được tổng hợp và lắp ráp với ADN đểhình thành vô số các hạt virion mới phóng thích vào môi trường Như vậy có mối liênquan giữa quá trình nhân lên của vi rút và quá rình biệt hóa mô

1.2.4 Khả năng đáp ứng miễn dịch khi nhiễm HPV

Những lớp tế bào ngoài cùng của biểu mô gai lát tầng chịu sự giám sát chặt chẽcủa hệ thống miễn dịch Khi cổ tử cung bị viêm nhiễm, hệ thống miễm dịch này đượckích hoạt sẽ tấn công trở lại vi rút Do đó ban đầu khi xâm nhiễm vào tế bào chủ, HPVhầu như không gây ra tình trạng viêm, không hoạt hóa hệ miễn dịch và HPV lợi dụng sựbong vảy của tế bào để lẫn trốn miễn dịch Một số ít kết quả nghiên cứu cho thấy có sự

gia tang nồng độ kháng thể với HPV sau khi bị nhiễm tự nhiên nhưng nồng độ này chưa

đủ để gây đáp ứng miễn dịch Trường hợp người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch, khảnăng bảo vệ chống vi rút của hệ miễn dịch giảm đi đáng kể Do đó các bệnh nhân nà dễnhiễm HPV và khi đã nhiễm thì ung thư tiến triển nhanh vầ nghiêm trọng

1.3 Tình hình nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Ung thư cổ tử cung được xếp vào hàng thứ hai trong các ung thư phổ biến ở phụ

nữ nhưng lại chiếm vị trí hàng đầu trong các ung thư của các phụ nữ ở những nước đang

Theo WHO năm 2007 tỷ lệ nhiễm HPV hằng năm ở Châu Mỹ là 15,6% và tỷ lệmắc bệnh UTCTC là 70,7% trong khi ở các khu vực phát triển hơn thì tỉ lệ này chỉ là7,7%

Theo Munoz năm 2004 tỷ lệ nhiễm HPV của 3.607 phụ nữ bị mắc bệnh UTCTCtại 25 quốc gia khác nhau là 96% và 30 tuýp khác nhau đã được xác định, tuýp phổ biếnnhất là 16, 18, 45, 33, 52, 58, 39

Theo Toshiyuki Maehama nghiên cứu tại ba đảo riêng biệt của Okinawa – Nhậtbản tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 9 – 10%, phổ biến nhất là tuýp 16, 18, 31, 35,58

Chan Roy nghiên cứu 187 gái mại dâm ở Singapore tỷ lệ nhiễm HPV là 14,4%,các tuýp phổ biến nhất là 16, 58, 17

Mối quan hệ giữa việc nhiễm HPV và UTCTC đã được đề cập đến ừ năm 1980 ởTrung Quốc Một nghiên cứu tại bệnh viện Chaozhou ở Tỉnh Quảng Đông – Trung Quốccho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ trong độ tuổi 35 – 50 tuổi là 24,5% cao hơn 5 – 10%

tỷ lệ nhiễm HPV chung của thế giới Các tuýp HPV thường gặp nhất là 52, 16, 58, 68, 33

1.3.2 Ở Việt Nam

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất ở phụ nữ Miền Nam ViệtNam

Theo nghiên cứu của Viện Ung Bướu ở Hà Nội, bệnh viện Hùng Vương ở Thànhphố Hồ Chí Minh, Việt Nam Proyecto Epidemiologico Guanacaste, Santa Ana, CostaRica – International Agency for Research on Cander, Lyon, France – Chilaren’s Hospital

& Regional Medical Center, Viology Laboratory seattle, WA, USA and VU MedicalCenter, Amsterdam, the Netherlands năm 1997 ở phụ nữ đã kết hôn độ tuổi 18 – 69 tạiMiền Nam và Miền Bắc Việt Nam Trong số 922 phụ nữ ở Thành phố Hồ Chí Minh thì

có 10,9% người nhiễm HPV Có 30 tuýp HPV khác nhau đã được tìm thấy ở Hà Nội vàThành phố Hồ Chí Minh trong đó các tuýp phổ biến nhất là 16, 58, 18, 56

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Nhung, Hồ Huỳnh Thùy Dương, Nguyễn HoàngChương và Nguyễn Thị Vân Anh năm 2003 tại bệnh viện Hùng Vương, Thành phố HồChí Minh có 38/50 bệnh nhân nhiễm HPV chiếm 76% trong đó các tuýp HPV phổ biếnnhất là 11, 16

Năm 2004 Lê Thị Kiều Dung đã nghiên cứu được tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ là80%

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Nhung năm 2006 tại Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ

lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 11, 86%, các tuýp HPV phổ biến nhất là 18, 58, 16

Năm 2007 Phạm Hùng Vân đã phát triển phương pháp giải trình tự trực tiếp sảnphẩm PCR đặc hiệu gen L1 để nhờ đó xác định kiểu gen của HPV

Năm 2008 Nguyễn Thị Tuyết Ngân nghiên cứu 472 phụ nữ trong độ tuổi sinh sảntại Huyện Cư Mgar, Tỉnh Đắk Lắk đưa ra kết quả tỷ lệ nhiễm HPV là 7,6%, các tuýpHPV phát hiện là 16, 18, 58, 81, 45

Theo nghiên cứu của Lan Vũ năm 2012 trên 4.500 phụ nữ đã lập gia đình ở HàNội, Thành phố Hồ Chí Minh, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ởcác khu vực lần lượt là 6,13%, 8,27%, 9,2%, 8,6% và 10,2%

1.4 Các yếu tố nguy cơ ung thư cổ tử cung

Các nhà nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố làm tăng khả năng mắc bệnhung thư cổ tử cung ở phụ nữ Trong đa số trường hợp, tế bào ung thư cổ tử cung đượchình thành khi có ít nhất hai yếu tố xảy ra cùng lúc

Quan hệ tình dục sớm (trước 18 tuổi) và có nhiều bạn tình: các nghiên cứu đã chỉ

ra những người phụ nữ quan hệ tình dục khi còn quá trẻ và quan hệ tình dục với nhiềungười khác nhau sẽ có nguy cơ mắc bệnh ung thư cổ tử cung cao hơn vì khả năng nhiễm

vi rút lây qua đường tình dục cao hơn đặc biệt trong đó có vi rút HPV

Hút thuốc lá: thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư cổ tử cung Tỷ lệ mắcbệnh ung thư cổ tử cung tỷ lệ thuận với lượng thuốc lá và thời gian hút thuốc lá của phụnữ.

Sử dụng diethylstilbestrol (DES): những phụ nữ có mẹ sử dụng DES trong khimang thai để ngừa sảy thai cũng có nguy cơ mắc bệnh UTCTC cao hơn

Suy giảm hệ hệ thống miễn dịch: những phụ nữ có hệ miễn dịch bị suy yếu donhiễm vi rút suy giảm hệ miễn dịch ở người hay sử dụng thuốc ức chế hệ miễn dịch ở cácbệnh nhân ghép tạng có nguy cơ mắc bệnh UTCTC cao hơn bình thường

Sử dụng thuốc tránh thai: phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai nhiều và thườngxuyên là tăng nguy cơ mắc bệnh UTCTC

Sử dụng vitamin A: hiều nghiên cứu cho thấy vitamin A góp phần phòng chốngnhững thay đổi tiền ung thư trong những tế bào giống như những tế bào bề mặt ung thư

cổ tử cung

1.5 Kỹ thuật real – time PCR.

Kỹ thuật real – time PCR là kỹ thuật duy nhất để xét nghiệm hiện tại có nhiễmHPV hay không khi tế bào chưa có dấu hiệu biến đổi, nếu có thì HPV thuộc tuýp nào?Nhóm nguy cơ cao hay thấp?

Kỹ thuật real – time PCR có ưu điểm so với PCR truyền thống là ngoài việc chophép xác định có nhiễm HPV hay không còn định lượng được số bản sao khởi đầu củakhuôn mẫu với độ chính xác và độ nhạy cao Số liệu của real – time PCR có thể đánh giá

mà không cần điện di trên gel, thời gian thí nghiệm được rút ngắn, số lượng nguyên liệuđược đưa vào quá trình được tăng lên và được đánh giá trong một hệ thống đóng kín nêngiảm thiểu các cơ hội nhiễm bẩn Kit có chứng nội tích hợp nên tránh trường hợp âm tínhgiả

CHƯƠNG 2: NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Nội dung nghiên cứu

1 Đánh giá tỷ lệ nhiễm HPV, nhiễm các tuýp HPV nguy cơ cao dẫn đếnung thư cổ tử cung ở phụ nữ người Kinh tại Tỉnh Kon Tum năm 2014 bằng kỹ thuậtReal-time PCR

2 Khảo sát một số vấn đề liên quan đến việc phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ người Kinh tại Tỉnh Kon Tum

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm thu mẫu: Tỉnh Kon Tum

- Địa điểm thực hiện phương pháp Real – time PCR để định tính HPV: Phòng thínghiệm Sinh học phân tử - Viện Công nghệ Sinh học & Môi trường, Trường Đại học TâyNguyên

- Địa điểm xác định tuýp HPV: công ty CPCN Việt Á, Thành phố Hồ Chí Minh

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2014 đến tháng 05/2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả lát cắt ngang Tỉnh Kon Tum từ tháng 11/2014 đến tháng 05/2015

2.4.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: cỡ mẫu được tính theo công thức theo mục tiêu chính của đề tài là xácđịnh tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ người Kinh theo công thức:

n= Z(1−α/ 2)

2 × ρ (1−ρ ) (ε × ρ)2

Trong đó

+ n: cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra để ước lượng tỷ lệ nhiễm HPV ở cổ tử cung phụ nữ

+ Z: trị số từ phân phối chuẩn

+ α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 thì Z(1−α/ 2) = 1,96

+ ρ: trị số mong muốn của tỷ lệ nhiễm HPV cổ tử cung phụ nữ, chọn ρ = 0,1186