Thực trạng nhiễm HPV (human papilloma virus) ở cổ tử cung phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường tự an, thành phố buôn ma thuột, tỉnh đắk lắk

Mục tiêu của đề tài 1/ Xác định tỷ lệ nhiễm HPV, nhiễm các týp HPV nguy cơ cao dẫn đến ung thư ở cổ tử cung phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk..

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết

Trên thế giới, ung thư cổ tử cung(UTCTC) đứng thứ sáu trong các loại ung thư và đứng thứ nhì trong các loại ung thư xâm lấn ở phụ nữ, chỉ sau ung thư vú Ước tính hằng năm có 529.409 ca UTCTC nhiễm mới và 274.883 ca tử vong Ở Việt Nam, theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2010, ung thư cổ tử cung được xếp thứ năm trong số các loại ung thư thường gặp ở phụ

nữ, và xếp thứ nhất ở nhóm tuổi sinh đẻ với tỷ lệ mắc là 11,7/100.000 người/năm và có khoảng 5,6/100.000 người phụ nữ Việt Nam qua đời hằng năm vì căn bệnh này Dự đoán đến 2025, số ca mắc mới tăng 40% cho lứa tuổi <65, 80% cho lứa tuổi >65 trong khi tỷ lệ tử vong tăng lần lượt là 62% và 75% [2]

Trong thập niên 70, HPV(Human Papilloma Virus) được mô tả như là một

trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung, dị sản (Heteroplasia) cổ tử cung(CTC) là tiền đề của UTCTC Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu về HPV và xác định HPV là nguyên nhân hàng đầu gây ra UTCTC [16], [23] Đây

là nỗi lo đeo đẳng của người phụ nữ, ngay từ khi bắt đầu có quan hệ tình dục Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ là đối tượng chính bị HPV tấn công Mặc dù vậy, phụ

nữ độ tuổi trung niên vẫn có thể nhiễm mới HPV và không thể loại trừ nhiễm các loại HPV có khả năng gây ung thư Làm thế nào để phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, giúp giảm gánh nặng bệnh tật và ảnh hưởng tâm lý nặng

nề cho chị em phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, luôn là một câu hỏi lớn cần được giải đáp.

Có hơn 100 týp HPV được biết đến nhưng chỉ 16 týp được xếp vào diện nguy cơ cao gây UTCTC, trong đó týp HPV16 và HPV18 gây nguy hiểm nhất.

Kế đến, týp HPV45 gây ra hơn 70% trường hợp ung thư cổ tử cung Các týp còn

lại chỉ có khả năng gây các tổn thương vùng sinh dục lành tính hoặc gây mụn cóc ở tay chân

Tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ và sự phân bố các týp nguy cơ rất khác nhau ở các vùng địa lý và dân số nghiên cứu Trên toàn cầu tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ

có kết quả xét nghiệm tế bào học (Pap test) bình thường năm 2007 là 10,4%, trong đó có sự khác nhau theo từng khu vực, châu Phi 22,1%, Trung Mỹ 20,4%, Bắc Mỹ 11,3%, châu Âu 8,1% và châu Á 8,0% Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm HPV ở Lào 6,2%, Thái Lan 6,3%, Trung Quốc 13,6% Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ là 5,4% , nhưng thay đổi theo từng nghiên cứu và dao động trong khoảng 2,0 – 11% Các yếu tố liên quan đến sự nhiễm dai dẵng HPV góp phần diễn tiến đến ung thư cổ tử cung đã được các nghiên cứu ghi nhận như quan hệ tình dục khi ở tuổi thiếu niên, sinh đẻ nhiều, dùng thuốc ngừa thai lâu dài, thời gian đặt vòng tránh thai, nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục, quan hệ với nhiều bạn tình, hút thuốc lá… Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất

và cơ chế giải thích rõ ràng giữa các nhà nghiên cứu trên thế giới về vai trò thực

sự của các yếu tố nguy cơ này.

Phường Tự An nằm ở trung tâm Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk dân cư đa đạng ngành nghề nhưng chủ yếu làm nông nghiệp và buôn bán nhỏ lẻ, tiểu thủ công nghiệp Đời sống người dân tuy ổn định nhưng vẫn còn hộ nghèo (1%) Ở đây, trình độ dân trí chưa cao, vẫn còn một số phong tục tập quán lạc hậu nên kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, viêm nhiễm đường sinh dục nữ nói riêng còn nhiều hạn chế Đặc biệt, phụ nữ tuổi sinh đẻ cư trú tại phường chiếm một nữa dân số nữ (3786 / 8724), do đó việc phát hiện nhiễm HPV, ngăn ngừa ung thư CTC tại địa bàn chúng tôi đang sinh sống là việc cần quan tâm.

Trên cơ sở đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Thực trạng nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) ở cổ tử cung phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự

An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk”

2 Mục tiêu của đề tài

1/ Xác định tỷ lệ nhiễm HPV, nhiễm các týp HPV nguy cơ cao dẫn đến ung thư ở cổ tử cung phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk.

2/ Xác định một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk.

3 Ý nghĩa

3.1 Ý nghĩa khoa học

Bằng các kỹ thuật khác nhau, đề tài xác định tỷ lệ nhiễm HPV, nhiễm các týp nguy cơ cao và mức độ thay đổi tế bào cổ tử cung ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột Ngoài ra, đề tài xác định một số yếu

tố liên quan tiến triển đến ung thư cổ tử cung ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ trên địa bàn nghiên cứu

3.2 Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả khảo sát của đề tài góp phần vào công tác tư vấn bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng, đặc biệt là phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột trong việc hiểu biết, nhận thức về các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung cũng như tác nhân gây bệnh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là tổn thương ác tính phát triển từ các tế bào tại cổ tử cung Ung thư xuất hiện khi các tế bào cổ tử cung biến đổi bất thường một cách

tự động và không kiểm soát Ung thư cổ tử cung tiến triển bằng cách có thể xâm lấn tại chỗ hay lan rộng đến những cơ quan khác của cơ thể và gây tử vong.

Nhiễm lâu dài HPV (Human Papillom Virus) là điều kiện thuận lợi dẫn đến ung

thư cổ tử cung Một trong những triệu chứng thông thường nhất là chảy máu âm đạo bất thường, cũng có nhiều trường hợp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện ung thư Henrietta Lacks, người Mỹ gốc Phi, là người phụ nữ đầu tiên được phát hiện mắc ung thư cổ tử cung và qua đời khi chị mới 31 tuổi [32] Theo nghiên cứu của Cơ quan Quốc tế về ung thư thì 99,7% các trường hợp ung thư

cổ tử cung có sự hiện diện của HPV týp nguy cơ cao Ở Việt Nam theo ghi nhận của bệnh viện ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) năm 2003 thì UTCTC chiếm 10% tổng số các ung thư ở nữ mà nhân tố chính là HPV.

1.1.1 Cấu tạo của cổ tử cung

Gồm hai phần: cổ ngoài và cổ trong (hình 1.1.).

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu học của cổ tử cung.

- Hình 1A: CTC của người phụ nữ chưa sinh con

- Hình 2A: CTC của người phụ nữ đã sinh con.

- Cổ ngoài: là phần nhô vào trong âm đạo, được bao phủ bởi biểu mô lát tầng

không sừng hóa, giống tế bào biểu mô lát tầng của âm đạo nhưng trơn láng hơn, gồm có 5 lớp tế bào từ L1 – L5 (hình 1.2):

+ L1: lớp đáy (lớp sinh sản) có 1 hàng tế bào

+ L2: lớp cận đáy có 1-2 hàng tế bào.

+ L3: lớp trung gian ( lớp tế bào gai) có 6 - 8 hàng tế bào.

+ L4: lớp bề mặt ( lớp tế bào gai trưởng thành) có 5-6 hàng tế bào

+ L5: lớp bong vảy.

Hình 1.2 Cấu trúc mô học cổ ngoài cổ tử cung.

- Cổ trong: là một ống hình trụ nối cổ ngoài với thân tử cung được bao phủ bởi

một lớp tế bào hình trụ đơn tiết nhầy, giữa mặt đáy của tế bào này và màng đáy bên dưới còn có một lớp tế bào không liên tục, các tế bào này có kích thước nhỏ, nhân tròn, tương đối khó thấy gọi là các tế bào dự trữ (reserve cells) mũi tên đen (hình 1.3) Các tế bào dự trữ có chức năng tương tự tế bào lớp đáy của biểu mô

cổ ngoài, giữ nhiệm vụ sinh sản ra các tế bào trụ tiết nhầy mới thay thế cho các

tế bào đã bị hư hỏng, bong tróc Biểu mô này gấp nếp sâu vào trong mô đệm bên dưới tạo thành khe tuyến Lỗ ngoài CTC là ranh giới giữa cổ ngoài và cổ trong CTC.

Hình 1.3 Cấu mô học cổ trong cổ tử cung.

- Vùng tiếp giáp: là vùng nằm giữa biểu mô lát tầng không sừng hóa của cổ ngoài và biểu mô tuyến trụ đơn của cổ trong được gọi là lỗ cổ ngoài mô học Đây là vùng chuyển tiếp của hai loại tế bào biểu mô (mũi tên xanh hình 1.4) Gai- Trụ Khi chưa đến tuổi dậy thì, đường tiếp hợp gai-trụ nằm đúng ngay lỗ ngoài CTC Ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục, tuyến cổ trong lan dần xuống cổ ngoài tạo ra vùng lộ tuyến CTC, đẩy đường tiếp hợp gai-trụ ra xa khỏi lỗ ngoài CTC, biểu mô cổ trong phải thích nghi với môi trường mới có tính a xít của âm đạo bằng cách tăng sản các tế bào dự trữ tạo nên các lớp tế bào biệt hóa theo hướng gai, đẩy dần lớp tế bào trụ lên trên và cuối cùng hình thành nên một biểu

mô lát tầng tương tự cổ ngoài Chính do hoạt động tăng sản (hyperplasia) và chuyển sản (metaplasia) này cùng với tác nhân gây viêm kéo dài, dẫn đến nghịch sản (dysplasia) và không được điều trị thì sẽ chuyển thành ung thư cổ tử cung.

Hình 1.4 Cấu trúc mô học vùng tiếp giáp giữa cổ ngoài và cổ trong

của cổ tử cung.

1.1.2 Tác nhân gây ung thư cổ tử cung

Các nghiên cứu về dịch tễ học về phân tử trong 20 năm gần đây đã cho thấy rằng trong số các yếu tố nguy cơ liên quan ung thư cổ tử cung là: nhiều bạn tình, quan hệ tình dục ở tuổi thiếu niên, sinh đẻ nhiều, sử dụng thuốc ngừa thai lâu dài, thời gian đặt vòng tránh thai, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm dai dẳng, hút thuốc lá, trong đó nhiễm HPV týp nguy cơ cao là đứng hàng đầu

Bằng chứng đầu tiên chứng tỏ có sự liên kết giữa HPV với ung thư cổ tử cung xuất hiện vào năm 1976, khi nhà tế bào học người Canada Alexander Meisels lần đầu tiên phát hiện sự hiện diện của các tế bào bóng hay còn gọi là tế bào rổng (Koilocytosis) khẳng định trên phết tế bào cổ tử cung có nhiễm HPV Trong suốt 25 năm sau đó, ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên kết này Vào năm 2000, các chuyên gia tổng kết 200 nghiên cứu từ năm 1980 đến

tử cung Harald Zur Hausen nhà vi rút học người Đức đã được trao giải Nobel y học về sự kiện này năm 2008.

Hình 1.5 Hình dạng của HPV

1.1.3 Sự hình thành ung thư xâm lấn cổ tử cung do HPV

Khoảng 80% số phụ nữ ở độ tuổi trưởng thành bị lây nhiễm HPV ít nhất một lần trong đời Tuy nhiên chỉ có khoảng 10% phụ nữ bị nhiễm HPV sẽ có biểu hiện loạn sản (dysplasia) ở giai đoạn tiền ung thư, trong số này có gần 8%

sẽ ung thư tại chổ Khoảng 10 -20% số người ung thư ở giai đoạn chưa xâm lấn còn giới hạn ở cổ tử cung, nếu không điều trị sẽ tiến triển thành ung thư dạng xâm lấn Như vậy, trong tổng số một triệu phụ nữ bị nhiễm HPV ban đầu sẽ có trung bình 0,16% hay 1.600 người bị ung thư xâm lấn Quá trình tiến triển từ khi

bị nhiễm HPV đến ung thư cổ tử cung theo lâm sàng trải qua năm giai đoạn.

+ Giai đoạn 0: Ung thư tại chổ (carcinoma insitu tương đương với CIN 3).

+ Giai đoạn 1: Tế bào ung thư còn giới hạn ở cổ tử cung.

-1a1: Xâm nhập vào mô đệm < 3mm chiều sâu.

-1a2: Xâm nhập vào mô đệm > 3mm nhưng < 5mm chiều sâu.

-1b: Xâm nhập vào mô đệm nhiều hơn giai đoạn 1a2

+ Giai đoạn 2: Ung thư lan rộng ra ngoài cổ tử cung nhưng chưa đến thành chậu

và 1/3 dưới âm đạo.

+ Giai đoạn 3: Ung thư lan rộng đến thành chậu và đến 1/3 dưới âm đạo.

+ Giai đoạn 4: Ung thư lan rộng ra ngoài vùng chậu hoặc liên quan đến niêm mạc trực tràng, bàng quang và đã có di căn.

Quá trình hình thành và tốc độ biến chuyển của ung thư cổ tử cung còn tùy thuộc vào hệ thống miễn dịch của người bị nhiễm mạnh hay yếu

1.1.4 Cơ chế sinh học phân tử gây ung thư cổ tử cung

Các nghiên cứu trước đây cho thấy, các týp HPV nguy cơ cao là các tác nhân trực tiếp gây ra những biến đổi tế bào dẫn đến ung thư cổ tử cung Cơ chế gây ung thư bắt đầu khi vi rút xâm nhiễm vào lớp tế bào đáy thuộc biểu mô lát tầng của cơ thể, các týp HPV “nguy cơ cao” sản sinh các gen gây ung thư (oncogen) chủ yếu là E6, E7 Sau khi tích hợp vào hệ gen vật chủ, cấu trúc của gen E2 trong HPV bị phá vỡ và không còn khả năng kiểm soát hai gen gây ung thư E6 và E7, khi đó hai gen này được sao mã và tổng hợp các gen tương ứng, đồng thời sẽ tương tác và vô hiệu hóa các gen điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như pRb và p53 Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của

tế bào chủ, lúc đó hoạt động của hai gen E6, E7 sẽ tăng cao thúc đẩy mạnh quá trình phân bào Kết quả là tế bào bị nhiễm HPV sinh sản một cách tự phát, không kiểm soát và phát triển thành tế bào ung thư Về phía tế bào chủ, khi gen điều hòa pRb bị kìm hảm bởi tương tác với gen E7, tế bào sẽ tăng sản sinh một gen điều hòa quan trọng khác là p6INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàm lượng E7 của vi rút và p6INK4A của các tế bào bị nhiễm HPV týp “nguy cơ cao” có khả năng chuyển dạng thành ung thư

Các nghiên cứu Microarray cũng cho thấy khi xâm nhập vào tế bào, HPV kìm chế hoạt động của hàng loạt các gen có vai trò trong quá trình sinh trưởng

của tế bào và đáp ứng interferon chống virút, đồng thời cũng làm tăng biểu hiện của hàng loạt các gen có vai trò trong hình thành các khối u

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy đồng nhiễm nhiều týp HPV với sự có mặt ít nhất một týp nguy cơ cao sẽ làm tăng khả năng tiến triển ung thư cổ tử cung Tuy các týp nguy cơ thấp hầu như không gây ung thư khi lây nhiễm độc lập, nhưng khi đồng nhiễm cùng các týp nguy cơ cao chúng sẽ làm tăng nhanh

sự chuyển dạng tế bào và rút ngắn thời gian tiến triển thành ung thư cổ tử cung.

Tỷ lệ đồng nhiễm các týp HPV rất cao trên 39% [34].

1.2 Đặc điểm sinh học của HPV (Human Papilloma Virus)

1.2.1 Cấu tạo của HPV

Human Papilloma Virus là một loại virút mang ADN không có vỏ bọc

thuộc họ Papovaviridae, dòng Taxonomic cổ Có kích thước nhỏ, đường kính trung bình khoảng 50-55 nm (hình 1.5), vỏ capsid của HPV có 20 mặt và được cấu thành 72 capsomer (hình 1.6), mỗi đơn vị capsomer gồm hai loại protein capsid là protein L1 và L2 Protein L1 là một pentamer và là thành phần chủ yếu của vỏ capsid Genome của HPV là một phân tử ADN kép, khép vòng, siêu xoắn, có kích thước nằm trong khoảng từ 7,2 kbp đến 8,1 kbp Khung đọc mở

mã hoá cho toàn bộ protein của HPV nằm trên một mạch của phân tử ADN kép (hình 1.7).

Dựa vào chức năng, genome của HPV được chia thành ba vùng chính:

- Vùng gen mã hoá cho các protein sớm (E-Early) gồm các gen E1, E2, E3, E4, E6 và E7 Chứa các khung đọc mở mã hóa cho các protein tham gia vào quá trình sao chép, phiên mã và chuyển dạng tế bào trong quá trình nhân lên của virút và sự tiến triển của ung thư cổ tử cung

- Vùng gen mã hoá cho protein muộn (L-Late) Chứa các khung đọc mở

mã hóa cho các protein cấu trúc L1 và L2 hình thành vỏ capsid của virút.

- Vùng điều hoà ngược còn gọi là vùng điều khiển dài (LCR-Long Control Region) không có chức năng mã hoá, làm nhiệm vụ kiểm soát quá trình phiên

mã, vùng này có kích thước 400-1000 bp Vùng LCR mang các trình tự điều khiển quá trình sao chép của HPV

Hình 1.6 Sự hình thành capsid của HPV [15].

Hình 1.7 Cấu trúc genome HPV Hai gen L1, L2 mã hóa cho capsid vỏ Sáu gen E1, E2, E4, E5, E6, E7 mã hóa cho các protein sớm, vùng LCR là vùng điều hoà

ngược

1.2.2 Các týp của HPV

Theo phân tích di truyền, sự khác biệt về trình tự ADN, người ta phát hiện

và định danh hơn 100 týp HPV, nhưng sự khác nhau về bộ gen giữa các týp chỉ khoảng 10% Các týp này được xác định bằng cách lai phân tử ADN của týp nghiên cứu và các týp đã biết, nếu mức độ tương đồng nhỏ hơn 50% thì coi như týp mới.

Hình 1.8 Cấu trúc và các phân týp của HPV Dựa vào khả năng gây ung thư, chúng được chia thành hai nhóm:

- Nhóm nguy cơ cao (HR-HPV-High Risk Human Papilloma Virus): gồm

các týp 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 55, 56, 59, 66, 68 Các týp này có khả năng

tổ hợp ngẫu nhiên vào ADN của tế bào chủ dẫn đến tăng hoạt động hai gen E6

và E7 của vi rút Gen E7 gây bất hoạt gen ức chế u nằm trên nhiễm sắc thể 17 là p53 và gen ức chế u nằm trên nhiễm sắc thể 13 là pRb (Rb-Retino blastoma) của

tế bào chủ Gen E6 thúc đẩy sự giáng hóa của gen p53 và gen bax-gen thúc đẩy

sự tự hủy tế bào, đồng thời tái hoạt hóa telomerase, kết quả là tế bào chủ bị thúc đẩy tăng sinh và bất tử hóa, dẫn đến loạn sản và ung thư cổ tử cung

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các týp HPV nguy cơ cao như 16, 18,

31, 33, 35, 39,45 hiện diện trong gần 100% các trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn, 75 – 90% và trong các tổn thương tiền ung thư Có đến 99,7% phụ nữ ung thư cổ tử cung tìm thấy HPV trong phết tế bào cổ tử cung, trong đó týp 16 chiếm 50%, týp 18,31 và 45 chiếm 30%

- Nhóm nguy cơ thấp (LR-HPV-Low Risk Human Papilloma Virus): gồm

các týp 1, 2, 4, 6, 7, 11, 26, 42, 44, 53, 54, 62, 66, 70, 73, ADN của các týp này tồn tại dưới dạng vòng (episome) và không được tổ hợp vào ADN của tế bào chủ nên ít có khả năng gây ung thư, chỉ gây ra các mụn cóc ở vùng sinh dục týp 1,2,4,7, hoặc u lành ở cổ tử cung gọi là condylôm týp 6,11, hoặc có thể không biểu hiện triệu chứng bệnh trong kết quả lâm sàng

So sánh về mức độ nguy hiểm giữa các týp, theo Giáo sư Anthony Gunnel (Viện Karolisnka,Stockhom), với những phụ nữ nhiễm HPV16 nồng độ cao, nguy cơ bị ung thư cổ tử cung tăng gấp 6 lần so với phụ nữ nhiễm HPV các týp khác

1.2.3 Cơ chế xâm nhiễm và nhân lên của HPV

Cổ ngoài và cổ trong của CTC là nơi tiếp giáp hai loại biểu mô khác nhau (hình 1.4), biểu mô trụ có cấu trúc tuyến và biểu mô lát tầng không sừng hóa HPV tác động chủ yếu vào các tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa là lớp biểu mô có chức năng che chở, bảo vệ sẽ phát triển dần lên hướng bề mặt và sau

đó sẽ bong ra ngoài còn gọi là biểu mô gai Virút tấn công vào lớp tế bào sinh sản (lớp tế bào đáy) của biểu mô gai khi có những tổn thương nhỏ như trầy sướt nhẹ hoặc là các chấn động nhẹ ở lớp biểu mô này và gây ra hiện tượng tế bào phát triển mạnh hơn bình thường (phản ứng sửa chữa tự nhiên của cơ thể) rồi sau

đó là các lớp tế bào tiếp theo của biểu mô gai.

Chu trình nhân lên của HPV bắt đầu bằng sự xâm nhập của virút vào lớp

tế bào đáy của biểu mô gai lát tầng của cổ tử cung Đa số các týp HPV cả nguy

cơ cao và nguy cơ thấp có thể xâm nhập vào biểu mô gai lát tầng của cổ tử cung

mà không cần các thụ thể đặc hiệu Tuy nhiên một số týp HPV còn cần có sự trợ giúp của các thụ thể đặc hiệu Ví dụ thụ thể α6-Integrin trên bề mặt tế bào biểu

mô cần cho sự xâm nhập của HPV6 vào tế bào Thụ thể Heparin sulfate cần cho

sự xâm nhập của HPV11 và HPV33.

Ngay sau khi xâm nhập vào tế bào chủ, ADN của HPV nhân lên theo quá trình biệt hoá của lớp tế bào đáy và phát triển tiến đến các lớp tế bào bề mặt của biểu mô Ở lớp đáy, sự nhân lên của virút không có hiệu quả, virút tồn tại ở dạng

bổ sung (vòng episome), và nhân lên nhờ bộ máy sao chép của tế bào chủ, hoặc tồn tại ở đó qua nhiều thế hệ, Trung bình một bản copy sẽ được tổng hợp sau mỗi chu trình nhân lên của tế bào Trong các tế bào chứa keratin đã được biệt hoá ở phía trên lớp đáy của biểu mô (lớp tế bào gai), genome virút sẽ được tái bản Do

đó số bản copy của ADN virút được nhân lên rất nhiều Protein capsid vỏ của HPV ( L1, L2) cũng được tổng hợp và lắp ráp với ADN để hình thành vô số các hạt virion mới phóng thích vào môi trường Như vậy có mối liên quan giữa quá trình nhân lên của vi rút và quá trình biệt hóa mô

1.2.4 Khả năng đáp ứng miễn dịch khi nhiễm HPV

Những tế bào lớp ngoài cùng của biểu mô gai lát tầng chịu sự giám sát chặt chẻ của hệ thống miễn dịch Khi cổ tử cung bị viêm nhiễm, hệ thống miễn dịch này được kích hoạt sẽ tấn công trở lại vi rút Do đó ban đầu khi xâm nhiễm vào tế bào chủ, HPV hầu như không gây ra tình trạng viêm, không hoạt hóa hệ miễn dịch và HPV lợi dụng sự bong vảy của tế bào để lẫn trốn miễn dịch Một

số ít kết quả nghiên cứu miễn dịch học cho thấy có sự gia tăng nồng độ kháng thể với HPV sau khi bị nhiễm tự nhiên nhưng nồng độ kháng thể này chưa đủ để gây đáp ứng miễn dịch Trường hợp những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS-Acquired Immuno Deficiency Syndrome), khả năng bảo vệ chống

virút của hệ miễn dịch giảm đi đáng kể Do đó các bệnh nhân này dễ bị nhiễm HPV và khi đã nhiễm thì tiến triển tiền ung thư sẽ nhanh và nghiêm trọng.

Không giống như nhiễm hầu hết các virút khác, sau khi lây nhiễm HPV lượng kháng thể do cơ thể con người sinh ra không đủ để có thể chống lại những lần tái nhiễm về sau Nguyên nhân là do HPV chỉ gây ra miễn dịch tại chỗ và hàm lượng kháng thể được sinh ra rất thấp Kháng thể sinh ra do nhiễm tự nhiên này không tạo ra khả năng bảo vệ đầy đủ cho cơ thể chống lại những lần tái nhiễm với cùng một týp HPV hoặc với týp HPV khác có tương đồng hệ gen Vì thế việc tiêm vắc xin HPV không chỉ có ích đối với những người chưa quan hệ tình dục để bảo vệ ở lần nhiễm đầu tiên, mà còn cần thiết cho những người đã từng nhiễm HPV để ngăn ngừa tái nhiễm HPV sau này có thể gây ung thư cổ tử cung

1.3 Tình hình nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV trên thế giới và tại Việt Nam 1.3.1 Trên thế giới

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư được xếp hàng thứ hai trong số các ung thư phổ biến của phụ nữ trên thế giới nhưng lại chiếm vị trí hàng đầu trong các ung thư của phụ nữ tại các nước đang phát triển Thế giới có 2329.08 triệu phụ

nữ tuổi từ 15 trở lên có nguy cơ bị căn bệnh này Ước tính mỗi năm có khoảng 273.505 ca tử vong do ung thư cổ tử cung trên khắp thế giới Theo Globocan

2008, có 530.000 ca ung thư cổ tử cung được thông báo mỗi năm với 275.000 ca

tử vong, 85% ở các nước đang phát triển, cao nhất ở đông và Tây Phi 30/100.000 dân, Nam Phi 26,8/100.000 dân, Nam và Trung Châu Á 24,6/100.000 dân, Nam

Mỹ và Trung Phi 23,9 và 23,0/100.000 dân, 80.000 ca ở châu Mỹ, 61.000 ca ở châu Âu, 75.000 ca ở châu Phi, 188.000 ca ở Đông Nam Châu Á Tại châu Mỹ, theo dữ liệu của WHO vào năm 2007, tỷ lệ nhiễm HPV hằng năm là 15,6% và ung thư cổ tử cung xâm nhập ở phụ nữ là 86.532 khoảng 70,7% trong khi ở khu vực có kinh tế phát triển hơn tỷ lệ này chỉ là 7,7 Theo thống kê toàn cầu của

Globocan vào năm 2008, tỷ lệ mắc và chết của ung thư cổ tử cung thấp nhất ở Tây Á, Bắc Mỹ, Úc và Tân Tây Lan < 6/100.000 dân, vì hầu hết phụ nữ ở các nước này đều kiểm tra tế bào học (Pap’s test) định kỳ, nếu có tế bào bất thường

sẽ được điều trị trước khi chuyển thành ung thư Tỷ lệ mắc và chết này 88% ở các nước đang phát triển, cao nhất ở Đông Phi, quần đảo Tây Nam Thái Bình Dương và Trung Mỹ (>40%), các nước khu vực châu Á có tỷ lệ từ 15 - 25/100.000 dân Một nghiên cứu của Munõz vào năm 2004 trên 3.607 phụ nữ

bị ung thư cổ tử cung tại 25 quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 96% và 30 týp HPV khác nhau đã được xác định

Các týp HPV phổ biến nhất là 16, 18, 45, 33, 52, 58, 39 Trong các HPV, HPV16 phổ biến nhất ở Bắc Phi, HPV18 ở phía Nam Châu Á, HPV45 ở sa mạc Sahara, khu vực Trung và Bắc Mỹ Nhờ vào việc xác định các týp HPV mà vắc xin phòng ngừa được khuyên dùng ở các khu vực khác nhau Vắc xin týp 16

HR-và 18 ngăn ngừa 71% ung thư cổ tử cung trên khắp thế giới, đặc biệt hiệu quả ở châu Á, châu Âu và Bắc Mỹ Ngược lại, vắc xin chứa 7 týp HPV phổ biến ngăn ngừa 87% ung thư cổ tử cung trên khắp thế giới.

Các nước khu vực châu Á có tỷ lệ lây nhiễm trong cộng đồng khá cao Nghiên cứu của Toshiyuki Maehama tại ba đảo riêng biệt của Okinawa – Nhật Bản, tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 9 -10%, trong đó phổ biến là các týp

16, 18, 31, 33, 35 và 58 Tại Singapore, nghiên cứu của Chan Roy trên 187 gái mại dâm, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 14,4%, các týp HPV chủ yếu là 16, 58 và

18 Tại Trung Quốc, ngay từ những năm 1980, mối liên quan giữa nhiễm HPV

và ung tư cổ tử cung đã được đề cập đến HPV phát hiện được trong 99,7% các trường hợp ung thư cổ tử cung Tại bệnh viện ở Chaozhou ở phía đông của tỉnh Quảng Đông, Trung Quốc, tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ từ 35 – 50 tuổi là 24,5%, cao hơn 5-10% tỷ lệ nhiễm HPV chung của thế giới , 6 týp HR-HPV gặp nhiều là 52,16,58,18,68,và 33 Độ tuổi và genotyp của HPV nhiễm có liên quan

đến mức độ biến đổi tế bào, trong đó HPV16 và HPV18 có nguy cơ biến đổi tế bào nhiều nhất

Hình 1.9 Phân bố tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ trên thế giới.

1.3.2 Tại Việt Nam

Trong nhiều năm qua, Việt Nam cũng đã sử dụng xét nghiệm tế bào học (Pap test) để tầm soát ung thư cổ tử cung, và cũng đã góp phần đáng kể trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung Tuy nhiên, ở Miền Nam Việt Nam, ung thư cổ tử cung vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư sinh dục nữ

Ngày nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học đặc biệt là ngành công nghệ sinh học, nhiều nghiên cứu dịch tể học về HPV đã được triển khai và thực hiện Năm 1997, Viện Ung Bướu, Hà Nội Bệnh Viện Hùng Vương, TPHCM, Việt Nam Proyecto Epidemiologico Guanacaste, Santa Ana, Costa Rica

- International Agency for Research on Cancer, Lyon, France- Children’s Hospital & Regional Medical Center, Virology Laboratory Seattle, WA, USA

chọn mẫu ngẫu nhiên trên quần thể về nhiễm HPV ở phụ nữ đã kết hôn, tuổi

18-69 tại phía Nam và phía Bắc Việt Nam Để phát hiện HPV, GP5+/6+ primer

mediated PCR-Polymerase Chain Reaction và enzyme immunoassay đã được sử

dụng Có tất cả 922 phụ nữ tại TPHCM được thu dung và đã tìm thấy 10,9% HPV dương tính [12] Ở TPHCM và Hà Nội 30 týp HPV khác nhau đã được tìm thấy, thường gặp nhất là HPV týp 16, theo sau là HPV týp 58,18 và 56 Năm

2003, các tác giả Vũ Thị Nhung, Hồ Huỳnh Thùy Dương, Nguyễn Hoàng Chương và Nguyễn Thị Vân Anh tiến hành một nghiên cứu về mối liên hệ giữa các týp HPV và những tổn thương tiền ung thư – ung thư trên 50 bệnh nhân có tân sinh biểu mô cổ tử cung từ CIN I-Cervical Intraepithelial Neoplasia đến ung thư tế bào CTC ở Bệnh Viện Hùng Vương TP HCM 38/50 bệnh nhân có HPV dương tính, chiếm 76% Trong đó HPV nhóm nguy cơ thấp, týp 11, có tỷ lệ cao nhất 26% HPV nhóm nguy cơ cao, týp 16 chiếm 21% Theo Lê Thị Kiều Dung, năm 2004, tỷ lệ nhiễm HPV trên phụ nữ có cổ tử cung bình thường là 5,7%, trong khi ở những phụ nữ có tân sinh biểu mô cổ tử cung là 74,3% Nghiên cứu khác của Vũ Thị Nhung năm 2006 tại TPHCM, tỷ lệ nhiễm HPV cộng đồng là 11,86%, Tỷ lệ nhiễm các týp HPV nguy cơ cao là 77,52% và chiếm đa số là týp

18 (36%), kế đó là týp 58 (14,6%) và týp 16 (8,98%) Năm 2007, Phạm Hùng Vân đã phát triển phương pháp giải trình tự trực tiếp sản phẩm PCR đặc hiệu gene L1 để nhờ đó xác định kiểu gen của HPV (Genotype HPV)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Vân, 2008 trên 472 phụ nữ tuổi sinh đẻ tại địa bàn huyện CưMgar, Tỉnh Đắk Lắk, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 7,6%, trong đó nhiễm đơn lẻ một týp HR-HPV chiếm tỷ lệ là 69,4%/25/36 trường hợp có HPV dương tính, hoặc đồng nhiễm từ 2 đến 3 týp (HR-HPV và LR-HPV) chiếm 30,6%/11/36 trường hợp có HPV dương tính Các týp HPV phát hiện là 16,18,58,81,45

Gần đây nhất là nghiên cứu của Lan Vũ, 2012 trên 4500 phụ nữ đã lập gia đình tuổi từ 15 – 69, tại năm thành phố lớn của Việt Nam là 1500 mẫu ở Hà Nội

và TPHCM, 3000 mẫu ở Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV

ở các khu vực rất khác nhau lần lượt là 6,13%, 8,27% và 9,2%, 8,6%, 10,2% Tỷ

lệ nhiễm HPV ở miền Bắc vẫn thấp hơn ở Miền Nam Việt Nam Trong đó nhiễm chỉ một týp ở TPHCM 64,5% /40/62 trường hợp có HPV dương tính hoặc đồng nhiễm từ 2 đến 3 týp 35,5% /22/62 trường hợp có HPV dương tính, chỉ có một trường hợp nhiễm 6 týp Ở Hà Nội 82,6% /38/46 trường hợp có HPV dương tính, chỉ có một trường hợp nhiễm 3 týp Tỷ lệ nhiễm nhiều týp gặp ở phụ nữ thuộc nhóm tuổi < 30 chiếm 40%, ở nhóm tuổi ≥ 30 chỉ 20% Phổ biến nhất là HPV18

và HPV16 chiếm 40,74% và 22,22% Các týp phát hiện nhiều nhất ở TPHCM là HPV18 (4,4%), HPV11(2,13%), HPV16 (1,47%), HPV58 (0,93%) và HPV70 (0,80%) Ở Hà Nội là HPV16 (1,73%), HPV18 (1,47%), HPV58 (1,2%), HPV81 (0,80%) và HPV45 có 4 trường hợp Trong 1500 mẫu thu được ở phụ nữ chỉ có 50 mẫu có kết quả Pap bất thường chiếm 3,33%

Hình 1.10 Tình hình nhiễm HPV ở phụ nữ tại TPHCM, 2010

1.4 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HPV

1.4.1 Liên quan với nhóm tuổi

Kết quả nghiên cứu của López Rivera 2012 tại thành phố Mexico, tỷ lệ phần trăm có tế bào bất thường và HPV dương tính tăng ở nhóm phụ nữ >35 tuổi Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất lần lượt là 22% và 20% ở những phụ nữ thuộc nhóm tuổi ít hơn 20 tuổi và 70 -76 tuổi, nhóm tuổi 40 - 49 lại có tỷ lệ nhiễm HPV thấp nhất 6% Tại tỉnh Shanxi, Trung Quốc, 2005, tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ từ 35 – 50 tuổi là 24%, cao hơn 5-10% tỷ lệ nhiễm HPV chung của thế giới Nghiên cứu của T.Maehama ở Đại học Ryukyus, Okinawa, Nhật Bản tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở nhóm < 30 tuổi (20,4%) Tác giả Silvia de Sanjose, 2007 , nghiên cứu trên toàn cầu, tỷ lệ nhiễm HPV hay gặp nhất ở nhóm tuổi <35 và sau đó tỷ lệ này lại tăng lên đỉnh thứ 2 ở nhóm tuổi >45 đối với các khu vực châu Phi, châu Mỹ và châu Âu Theo Kim, tại bệnh viện Gangnam, Đại học Y khoa Yonsei, Seoul, Hàn Quốc , tỷ lệ nhiễm HPV cao ở phụ nữ tuổi trung niên (10,3%).

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh tại Hà Nội, 2003, tỷ lệ nhiễm HPV cao ở nhóm tuổi ≥ 35 tuổi (7,6%) tương tự với nghiên cứu của Vũ Thị Nhung, TPHCM (11,86%) , Trần Thị Lợi, TPHCM (67%) , và Nguyễn Thị Tuyết Vân, CưMgar, Đắk Lắk (11,6%) , ngược lại cũng nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh ở TPHCM thì tỷ lệ nhiễm HPV lại cao hơn ở nhóm tuổi < 35 tuổi (33,2%), Một nghiên cứu của Lan Vu ở quận Hoàn Kiếm Hà nội năm 2010 thì tỷ

lệ nhiễm HPV tùy thuộc vào nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi <30 ( 17,6%) và giảm dần khi tuổi tăng [4] Tuy nhiên trong một nghiên cứu khác của Lan Vũ,

2011 cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ HPV dương tính cao nhất ở nhóm tuổi trẻ nhất (7,6%) trong khi tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất tại TPHCM lại rơi vào nhóm có tuổi già nhất (11,3%) [5] Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần ở nhóm tuổi >35 tùy theo từng nghiên cứu.

1.4.2 Liên quan với dân tộc

Theo De Sanjose tỷ lệ nhiễm HPV toàn cầu năm 2007 là 10,4%, khác nhau theo từng khu vực: cao nhất ở châu Phi (22,1%), kế đến là Trung Mỹ (20,4%), Nam Mỹ (11,3%), châu Âu (8,1%), thấp nhất là châu Á (8,0%)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Vân , trên 472 phụ nữ tuổi sinh đẻ tại huyện CưMgar, Đắk Lắk, năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 7,6%, trong đó

tỷ lệ nhiễm HPV ở người kinh cao hơn người dân tộc thiểu số lần lượt là 8,2% và 6,6%, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,52) Tác giả T Maehama, Nhật Bản lại cho rằng tỷ lệ nhiễm HPV thay đổi theo hành vi hoạt động tình dục, yếu

tố địa lý, dân tộc và môi trường.

1.4.3 Liên quan với trình độ học vấn

Kết quả nghiên cứu của Kim, Seoul, Hàn Quốc , 2012, tỷ lệ nhiễm HPV ở người có học vấn dưới cấp III (13,6%), cao hơn người có học vấn đại học và sau đại học (8,8%), OR là 1,6 (CI 1,04 - 2,5) p = 0,570 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Phạm Việt Thanh, 2009, TPHCM cho thấy người có học vấn từ đại học trở lên có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 2,4 lần so với phụ nữ chỉ học cấp I Nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh 2003 ở Hà Nội và TPHCM, cũng cho thấy nhóm có học vấn cao có tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn so với nhóm có học vấn thấp nhưng không có sự khác nhau về phương diện thống kê với OR lần lượt là 1,8 và 1,7 Nghiên cứu của Lan Vu 2011 tại Hà Nội và TPHCM cũng cho thấy

tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm phụ nữ có trình độ học vấn từ cấp III trở lên (62,6%) cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có học vấn thấp hơn (37,4%), p

= 0,44 Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV nhóm có trình

độ học vấn sau cấp III cao hơn nhóm dưới cấp III

1.4.4 Liên quan với nghề nghiệp

Kết quả nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết Vân 2008, Trần Thị Lợi 2010, Lan

Vu và cộng sự 2011 cho thấy phụ nữ Việt Nam làm nội trợ, làm nông chiếm

phần nhiều hơn so với các công việc khác, tỷ lệ HPV dương tính lần lượt ở nhóm nghề nghiệp trong các nghiên cứu này là 8,6%, 38,0%, 34,5% Sự khác biệt trong các nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Phượng 2004 trên 300 đối tượng là phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM ghi nhận có mối liên quan này.

1.4.5 Liên quan với tình trạng hôn nhân

Nghiên cứu của Trần Thị Lợi , 2010 tại TPHCM, tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ có chồng 88,1% cao hơn rất nhiều so với phụ nữ hiện tại không sống chung với chồng như ly dị, góa bụa, độc thân có quan hệ 11,9% tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm của hai nhóm này Nghiên cứu của Lan Vu , 2011 tại Hà Nội cho thấy cũng không có ý nghĩa thống

kê với kết quả tương tự lần lượt là 89,5%, p = 0,85, OR = 1,08 (CI 0,48-2,46) và 8,7%, p = 0,50, OR = 0,60 (CI 0,13-2,66) Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh , 2003 tại TPHCM và Hà Nội thì có sự khác biệt của hai khu vực này là tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ có chồng tại TPHCM (11,8%) thấp hơn so với phụ

nữ hiện tại không sống chung với chồng (17,6%) Tỷ lệ này tại Hà Nội là 2,1%

và 4,2% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tương tự nghiên cứu của Kim ở Seoul, Hàn Quốc tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ có chồng 10,7% và không có chồng 11,6%, OR= 1,1 (CI 0,7- 1,7), với p = 0,073

1.4.6 Liên quan với tuổi quan hệ tình dục lần đầu

Nghiên cứu của tác giả Lopez Rivera ở Mexico, 2012 và Kim ở Seoul, Hàn Quốc, 2012, không tìm thấy sự mối liên quan về tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm phụ nữ bắt đầu quan hệ tình dục < 18 tuổi và ≥ 18 tuổi, p = 0,664 Tác giả Lan

Vu Hà Nội, 2011 cho rằng nhóm phụ nữ có tuổi bắt đầu quan hệ tình dục từ 18 tuổi trở xuống có tỷ lệ nhiễm HPV gấp 4 lần so với nhóm trên 18 tuổi và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p = 0,001 Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng

Anh 2003 tại TPHCM cũng cho thấy tuổi bắt đầu quan hệ tình dục càng sớm thì

tỷ lệ nhiễm HPV càng cao <19 tuổi OR = 1,7 (CI 0,9 - 2,9, 15,6%), >21 tuổi OR

= 0,7 (CI 0,2 - 2,5, 7,9%) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Trần Thị Lợi TPHCM, 2010 cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi bắt đầu quan hệ tình dục với tỷ lệ nhiễm HPV Các nghiên cứu cho thấy quan hệ tình dục sớm có liên quan đến nhiễm HPV hay không phụ thuộc vào đặc điểm của từng nghiên cứu.

1.4.7 Liên quan với số lần sinh con

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Vân ở CưMgar, Đắk Lắk, 2008 trên 472 phụ nữ tuổi sinh đẻ, trung bình số con ở phụ nữ có nhiễm HPV (2,81

±1,28) và không nhiễm HPV (2,47 ±1,28), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,132 Theo Phạm Thị Hoàng Anh 2003, ở cả hai địa điểm nghiên cứu TPHCM và Hà Nội phụ nữ chưa sinh con lần nào có tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn hẳn lần lượt là (22+/70/922, 31,4%) với OR = 3,0 (CI:1,6 – 5,6) và (2+/20/994, 10,0%) với OR = 6,0 (CI:1,1 - 34,0 ), có ý nghĩa thống kê so với những phụ nữ sinh 1 - 2 con Nghiên cứu của Kim Seoul, Hàn Quốc, 2012 tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ chưa sinh con lần nào (22+/204/1094, 10,8%) và phụ nữ đã sinh con (72+/639/1094, 11,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0,887 Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy số lần sinh con không liên quan đến nhiễm HPV.

1.4.8 Liên quan với số bạn tình

Kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Hoàng Anh 2003, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có 2 hoặc 3 bạn tình cao hơn so với phụ nữ có 1 bạn tình tại hai địa điểm nghiên cứu Hà Nội (2+/11-/994, 15,4%) với OR = 2,0 (CI:0,4 - 8,9), và TPHCM (6+/11-/922, 35,3%) với OR = 4,0 (CI:1,4 - 11,6 ), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Nghiên cứu của các tác giả Lan Vu tại Hà Nội và TPHCM 2011, tỷ lệ HPV dương tính ở người đã từng có hơn một người bạn

tình là 5,3%, với OR = 3,23, p<0,001 Theo Lopez Rivera tại Mexico, 2012 tỷ

lệ HPV dương tính ở người đã từng có hơn một người bạn tình là (5+/85+/929, 5,8%, p < 0,001) và Kim tại Seoul, Hàn Quốc, 2012 tỉ lệ HPV dương tính ở người đã từng có hơn hai người bạn tình là (10+/108+/787, 9,9%, OR = 1,2 (CI: 0,6 - 2,4), và có ≥ 3 người bạn tình (19+/108+/787, 17,6%, OR = 2,3 (CI: 1,3- 4,0) với p = 0,028 Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy phụ nữ có nhiều bạn tình có tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phụ nữ chỉ có một bạn tình , , ,

1.4.9 Liên quan với biện pháp tránh thai

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Hoàng Anh , tại TPHCM, 2003 và Kim , Seoul, Hàn Quốc 2012 cho thấy phụ nữ thường xuyên uống thuốc tránh thai lần lượt là (29%) và (17,0%) đều có tỷ lệ nhiễm HPV cao gấp 2 – 3 lần có ý nghĩa thống kê so với phụ nữ không dùng viên thuốc tránh thai là (10,0%) và (9,9%) Nghiên cứu của tác giả Lan Vu ở cả hai địa điểm TPHCM và Hà Nội cho thấy phụ nữ uống thuốc tránh thai > 2 năm có tỷ lệ nhiễm HPV cao gấp 2,25 lần so với phụ nữ uống thuốc tránh thai < 1 năm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 Biện pháp tránh thai bằng viên thuốc tránh thai và sử dụng bao cao

su có tác động nhiều nhất đến tỷ lệ nhiễm HPV vì chúng tác động trên sự thay đổi của tế bào cổ tử cung Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy rằng uống thuốc tránh thai liên quan nhiều đến ung thư cổ tử cung hơn là nhiễm HPV

1.4.10 Liên quan với tiền sử nạo hút thai

Kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Hoàng Anh , trên 922 phụ nữ tại TPHCM, 2003 tỷ lệ HPV dương tính ở phụ nữ chưa từng nạo hút thai là (80+/637, 11,2%), ở phụ nữ đã từng nạo hút thai là (21+/184, 10,2%), và trên 994 phụ nữ tại Hà Nội tỷ lệ nhiễm HPV lần lượt là (16+/645, 2,4%) và (4+/329, 1,2%) Tuy nhiên, tác giả không tìm thấy mối liên quan tỷ lệ nhiễm HPV với tiền

sử nạo hút thai Kết quả nghiên cứu của tác giả Lan Vu , trên 1500 phụ nữ ở

TPHCM và Hà Nội, 2011 tỷ lệ phụ nữ chưa từng nạo hút thai là (1166/1500, 87,7%) và phụ nữ đã từng nạo hút thai là (334/1500, 22,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,18, OR 0,70 (CI: 0,41- 1,19) Các nghiên cứu trong nước đều không tìm thấy mối liên quan giữa yếu tố nạo hút thai và tỷ

lệ nhiễm HPV.

1.4.11 Liên quan với hút thuốc lá

Kết quả tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ hút thuốc lá trong nghiên cứu của Trần Thị Lợi, TPHCM, 2010 không cao 1,29% nhưng cho thấy vai trò của hút thuốc lá chủ động có liên quan thực sự đến tình trạng nhiễm HPV Tương tự, nghiên cứu của López Rivera Mexico, 2012 trên 929 phụ nữ, tỷ lệ nhiễm HPV ở người hút thuốc lá không cao (4+/85+/929, 4,7%) nhưng có ý nghĩa thống kê, p = 0,016 Nghiên cứu của Kim , Seoul, Hàn Quốc, 2012 tỷ lệ nhiễm LR HPV ở nhóm phụ nữ hút thuốc lá (9+/45/1094, 20,0%) cao hơn nhóm phụ nữ không hút thuốc lá (85+/795/1094, 10,7%), và không có ý nghĩa thống kê với p = 0,483 Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy vai trò của hút thuốc lá chủ động và nhiễm HPV.

1.4.12 Liên quan với tế bào học (Pap test)

Kết quả nghiên cứu của López Rivera Mexico, 2012 trên 916 Pap test (98,6%) chỉ có 13 trường hợp có kết quả Pap bất thường (1,4%), 10 trường hợp

có kết quả tổn thương biểu mô gai mức độ thấp (LSIL), (1,1%), 02 trường hợp

có kết quả tổn thương biểu mô gai không điển hình không xác định ý nghĩa (ASC-US), (0,2%) và 01 trường hợp ung thư tế bào gai (SCC), (0,1%) Không

có trường hợp nào tổn thương biểu mô gai mức độ cao (HSIL), các trường hợp này đều cho kết quả HPV dương tính Theo nghiên cứu của Chen , tại bệnh viện Chaozhou, Quảng Đông, Trung Quốc, 2012 cho 319 trường hợp có HPV dương tính (319+/694, 46,0%) và 113 trường hợp có HPV âm tính tiến hành làm Pap test thì chỉ có 02 trường hợp có tế bào bất thường là ASC-US (2+/113, 1,8%), các

trường hợp còn lại đều có kết quả tế bào bình thường Tuy nhiên, tỷ lệ kết quả Pap bất thường ở các trường hợp có HPV dương tính là 31,0% (99+/319), và có ý nghĩa thống kê, p = 0,001 Nghiên cứu này còn cho thấy kết quả Pap bất thường tăng dần theo tuổi, mức độ tổn thương ASC-US gặp nhiều nhất, còn lại LSIL, HSIL, và SCC tăng ở tuổi >35

Kết quả nghiên cứu tổng hợp của Ayres và cộng sự , 2010 trên 7 địa điểm

ở Brazil với cỡ mẫu dao động từ 49 đến 2329 phụ nữ Trong đó có 4 địa điểm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm LR HPV (HPV6, HPV54, HPV72), HR HPV (HPV16, HPV18), nhiễm nhiều týp và nhiễm týp chưa định danh X, ở những phụ nữ có kết quả Pap bình thường dao động lần lượt là (0,5% - 2,1%), (2,0% - 5,3%), 6,3% và (4% -10%) Tỷ lệ nhiễm týp LR HPV (HPV11, HPV62, HPV81)

và HR HPV (HPV45, HPV52, HPV66) ở những phụ nữ có kết quả Pap biến đổi

rõ là 4,5% và các týp chưa định danh X là 9,0%, Trong đó những phụ nữ nhiễm HPV16 có kết quả Pap biến đổi bao gồm từ dị sản vừa đến dị sản nặng, tiền ung thư CTC và cả ung thư CTC tại chổ là 67,0%

Nghiên cứu của Lan Vu [5], 2011 trên 1500 phụ nữ làm Pap test ở quận Hoàn kiếm Hà Nội và quận Tân Bình TPHCM, chỉ 50 phụ nữ (3,33%) có kết quả Pap bất thường, trong đó 44 phụ nữ có kết quả Pap là ASC-US, 02 phụ nữ có kết quả Pap là LSIL và 04 phụ nữ có kết quả Pap là HSIL và 02 kết quả Pap là LSIL đều có nhiễm HPV Qua các nghiên cứu cho thấy nhiễm lâu dài HPV là nguyên nhân gây biến đổi tế bào CTC

1.4.13 Liên quan với nhiễm HPV và các týp nguy cơ

Theo nghiên cứu tổng hợp của Ayres thì nghiên cứu của cộng sự Franco

1995 ở Brazil, phát hiện tỷ lệ nhiễm LR HPV dao động từ 0,2% (HPV54, và HPV81) đến 2,3% (HPV11), HR HPV từ 0,2% (HPV68) đến 5,3% (HPV16), týp chưa định danh X là 4,0%, Cũng với Ayres và nghiên cứu của cộng sự Rosa

2008 tỷ lệ nhiễm HR HPV là 3,3% (HPV18) và 18,6% (HPV16)

Kết quả nghiên cứu của Pandey 2012 ở phía Bắc Ấn Độ, tỷ lệ HPV dương tính (104+/751-/ 890 ) là 11,7% các týp phát hiện là 16, 18, 31, 33, 35, 39,

45, 51, 52, 56, 58, 59, và 68, trong đó týp 16, 18 chiếm 80-90%

Kết quả nghiên cứu của López Rivera Mexico, 2012 phát hiện 85 trường hợp có HPV dương tính trên 929 mẫu (9,1%), trong đó 99% là HR HPV, 1% LR HPV trong đó 42% HPV18, 14% HPV16, 10% đồng nhiễm cả hai hoặc nhiều týp nguy cơ Theo T.Maehama 2005, ở Nhật Bản trên 4078 mẫu (10,6%), các trường HPV dương tính thì HPV35 là cao nhất 25+/434+/4078, 5,8%, HPV18 là thấp nhất 2+/434+/4078, 0,5%.

Nghiên cứu của Lan Vu ở Hà Nội, 46 mẫu dương tính (6,13%) trên 750 mẫu, có 38 trường hợp dương tính với 1 týp (82,6%), và 8 trường hợp dương tính hơn 1 týp, trong 15 týp được phát hiện, 5 týp HPV phổ biến nhất là 16,18,58,81, và 45, HPV16 (28%), HPV18 (23%) Qua các nghiên cứu trong nước và ngoài nước cho thấy HPV16 và HPV18 là phổ biến.

1.5 Ý nghĩa của xét nghiệm tế bào học (Pap test) và sinh học phân tử (PCR realtime-HPV DNA) trong tầm soát ung thư cổ tử cung

Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC cao hay thấp phụ thuộc vào khả năng phát hiện bệnh sớm hay muộn Do đó mục tiêu của tầm soát UTCTC là phát hiện sớm các trường hợp tiền ung thư để theo dõi và điều trị, việc tầm soát có vai trò quan trọng nhất trong việc khống chế tỷ lệ chết của ung thư cổ tử cung Hiện nay, nhiều xét nghiệm tầm soát UTCTC đã được sử dụng Hai xét nghiệm được sử dụng phổ biến hiện nay là Pap test và HPV ADN.

1.5.1 Xét nghiệm Pap

Xét nghiệm phết tế bào học cổ tử cung do bác sỹ người Hy Lạp Nicolas George Papanicolaou phát minh ra vào năm 1943 còn gọi là Pap test và đã được ứng dụng rộng rãi trong suốt hơn 50 năm qua Xét nghiệm này đã góp phần đáng

kể trong việc phát hiện mức độ thay đổi tế bào của CTC từ tổn thương tiền ung

thư đến ung thư Nhờ xét nghiệm này mà hàng triệu phụ nữ đã được cứu thoát khỏi tử vong do ung thư cổ tử cung Đây là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, không gây tác động trên người được làm, dễ áp dụng đại trà, và đó cũng là những lợi điểm cần có của một công cụ dùng trong tầm soát bệnh trong cộng đồng Xét nghiệm Pap nhằm mục đích thu thập những tế bào vùng cổ tử cung để xem xét hình thái tế bào nhằm nhận định có hay không có những biến đổi bất thường, có nguy cơ ác tính hay không ác tính Theo khuyến cáo của Hội ung thư Hoa Kỳ (ASCCP-American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) đối với phụ

nữ đã có quan hệ tình dục từ 18 tuổi – 40 tuổi, cần thực hiện định kỳ Pap test ba năm một lần, trên 40 tuổi thì mỗi năm một lần, và có thể chấm dứt vào tuổi 65 nếu đã có 2 kết quả xét nghiệm là bình thường Nếu không đủ điều kiện (phụ nữ sống những nơi xa xôi hẻo lánh) nên thực hiện xét nghiệm PAP vào khoảng 35 –

45 tuổi.Tuy nhiên, một nghiên cứu đa phân tích đã kết luận rằng Pap test có độ nhạy từ 37% - 84% và độ đặc hiệu 86% -100% , thay đổi tùy theo nhiều điều kiện như: chất lượng mẫu lấy, kinh nghiệm người đọc mẫu, chất lượng vận chuyển, lưu trữ và xử lý mẫu Điều này có nghĩa là xét nghiệm này sẽ có một tỷ

lệ các trường hợp âm tính giả và giá trị tiên đoán dương tính không cao Mặc dù

đã chứng minh được vai trò to lớn của Pap test, không phải tất cả phụ nữ trên thế giới đều được hưởng lợi ích này Nhiều nước trong nhóm nước đang phát triển, nước nghèo khó, do nhu cầu sức khỏe cấp thiết của cộng đồng, do nguồn lực yếu kém, do hiểu biết chưa cao của người dân… vẫn chưa có một chương trình đúng nghĩa và có tầm cỡ quốc gia để tầm soát ung thư cổ tử cung

Tại Việt Nam, từ năm 2002 đến nay, đã có một số công trình nghiên cứu

nhằm tầm soát nhiễm HPV ở cổ tử cung qua phết tế bào học cổ tử cung Theo

một nghiên cứu của Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh,

trên các bệnh nhân khám phụ khoa tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM và

Bệnh Viện Từ Dũ 2003, trong đó những bệnh nhân này được làm phết mỏng

trước khi sinh thiết, sau đó có kết quả giải phẫu bệnh là condylôm sùi hoặc condylôm phẳng Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi thấp nhất 21 tuổi, tuổi cao nhất 52 tuổi, trung bình 33,5 tuổi Từ 25 đến 40 tuổi, xuất độ của nhiễm HPV tăng cao, trung bình là 33,5 tuổi Qua đối chiếu tế bào và mô bệnh học các trường hợp có chẩn đoán mô bệnh học là condylôm sùi hoặc condylôm phẳng, nghiên cứu nhận thấy: condylôm phẳng nhiều nhất, chiếm 64,6%, tiếp đến là condylôm sùi (20,8%), có 14,6% condylôm có kết hợp với CIN Hình ảnh tế bào học tương ứng là: Tế bào rỗng 16,66%, tế bào rỗng và hiện tượng nghịch sừng 14,58%, hiện tượng nghịch sừng không có tế bào rỗng đi kèm 18,75%, thay đổi

do viêm 37,5%, tế bào rỗng và tổn thương trong biểu mô (SIL) 4,17%, SIL không có hình ảnh nhiễm HPV 8,33%, Tỷ lệ phù hợp (có tế bào rỗng) là 35,41%,

tỷ lệ này cho thấy, chẩn đoán tế bào học đã bỏ sót hơn phân nửa trường hợp có nhiễm HPV, vì thế các tác giả đã đề nghị nên ghi nhận hình ảnh nghịch sừng vào kết quả tế bào để cảnh báo tình trạng nhiễm HPV, để các bác sĩ có thể theo dõi

kỹ những bệnh nhân này và nên soi cổ tử cung

Y văn cho thấy có những khác biệt nhiều về tỷ lệ phát hiện nhiễm HPV trên phết mỏng (Pap test) ở những nghiên cứu khác nhau Theo Bibbo, nhiễm HPV cổ tử cung, trên phết tế bào có thể phát hiện được tới 60% Theo Sasagawa thì chỉ phát hiện được 20% mà thôi Theo Demay, hình ảnh tế bào rỗng (koilocytosis) phát hiện trong khoảng 20-33%

HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bị tổn thương của biểu mô lát tầng, thường là những vết thương dù rất nhỏ khi quan hệ tình dục Trong các tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không phát triển, không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu và thoáng qua Lúc này, các kỹ thuật xét nghiệm tế bào học, giải phẫu bệnh, soi cổ tử cung đều cho kết quả tế bào bình thường Chỉ những xét nghiệm sinh học phân tử có độ nhạy cao như PCR, lai phân tử mới có khả năng

phát hiện thấy HPV Sau khi sống tiềm ẩn, tuỳ cơ địa của người bệnh, HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh Các tế bào này hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thành tổn thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi gọi là condylôm phẳng hoặc sùi, có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhân không điển hình (nuclear atypia) Thông thường, HPV không xuyên xuống màng đáy biểu mô, chỉ cư trú ở các tế bào nông, nơi phản ứng miễn dịch xảy ra rất yếu, nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài, gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ (CIN1), đến dị sản vừa (CIN2), dị sản nặng (CIN3), rồi ung thư cổ tử cung.

Hiện nay các bệnh viện của TPHCM đang sử dụng hệ thống Bethesda trong chẩn đoán tế bào học.

1.5.2 Xét nghiệm PCR real-time ( HPV ADN)

Xét nghiệm HPV ADN có giá trị khác với xét nghiệm Pap: với Pap, chúng

ta có thể đánh giá nhiễm HPV hay không nhờ vào những biến đổi đặc hiệu của tế bào ở cổ tử cung, trong khi đó, xét nghiệm HPV ADN là xét nghiệm duy nhất cho biết hiện tại có bị nhiễm HPV hay không khi tế bào chưa có dấu hiệu biến đổi, nếu có thì HPV thuộc týp nào? Nhóm nguy cơ cao hay nguy cơ thấp?

Một người nhiễm HPV không có nghĩa là sẽ bị ung thư cổ tử cung, và việc nhận định có nhiễm hay không có nhiễm HPV cũng không trả lời được tình trạng tế bào hiện tại của cổ tử cung là bình thường, nếu có biến đổi thì biến đổi

ở mức độ nào? nghi ngờ hay ung thư Một kết quả xét nghiệm HPV ADN âm tính chỉ có thể nói hiện tại người được thử nghiệm không có tình trạng nhiễm HPV, nhưng không trả lời được trước kia đã từng bị nhiễm HPV chưa? và nếu có nhiễm, liệu tình trạng nhiễm này đã đưa đến tổn thương cổ tử cung hay chưa Một kết quả xét nghiệm HPV ADN dương tính, thậm chí với týp HPV nguy cơ cao, chỉ biết được hiện tại người được thử nghiệm có tình trạng nhiễm HPV chứ

không biết là sơ nhiễm, tái nhiễm hay nhiễm lâu dài, không nói được tình trạng

cổ tử cung hiện tại như thế nào, càng không nói được có hay không có ung thư

cổ tử cung trong tương lai.

Xét nghiệm HPV ADN được sử dụng song song với xét nghiệm PAP sẽ giúp nâng cao khả năng sàng lọc các trường hợp nghi ngờ, cũng như giúp quá trình theo dõi bệnh chặt chẽ hơn Cho tới hiện nay, ngay tại các nước đã phát triển, vốn có một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung có hiệu quả, vẫn khuyến cáo nên sử dụng xét nghiệm HPV đi cùng với xét nghiệm PAP Một số nghiên cứu khuyến cáo nếu một người có kết quả HPV âm tính và kết quả PAP trong giới hạn bình thường thì sẽ có giá trị an toàn trong 3 năm kể từ thời điểm làm xét nghiệm Các nước khu vực châu Âu có nền kinh tế phát triển cao, từ năm

1988, khi chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng hai phương pháp được thực hiện cùng lúc đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở những nước này Vào những năm 1971 đến 1987, mỗi năm ở nước Anh phát hiện thêm 3900 các trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung nhưng đến năm 2000, số các trường hợp này giảm còn 2400 Bằng vào việc phân tích khuynh hướng gia tăng của ung thư cổ tử cung, nhiều tác giả đã chứng tỏ rằng nếu không có chương trình tầm soát, tại nước Anh, tỷ lệ mắc ung thư mỗi năm sẽ gia tăng đến 12.000 vào năm 2030 và ước tính mỗi năm có khoảng 6000 phụ nữ chết vì ung thư cổ tử cung vào thời điểm này

1.5.3 Triển vọng của vắc xin phòng ngừa HPV và chương trình tầm soát phòng ngừa ung thư cổ tử cung

Hiện nay trên thị trường trong nước và quốc tế đang có những chiến dịch quảng cáo và cạnh tranh giữa hai chế phẩm vắc xin chủng ngừa nhiễm HPV khá đắt tiền là Gardasil của hãng Merck và Cevarix của hãng Galaxo Smith Kline Gardasil ngừa được 4 týp 6, 11, 16 và 18 Cervarix ngừa được các týp 16, 18, 31,45 hai loại vắc xin này đã qua giai đoạn thử nghiệm và kể từ khi được cơ

quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) cho phép lưu hành vào tháng 6 năm 2006 đã được cho phép sử dụng đại trà trên người, cho đến nay có 59 quốc gia trên thế giới đã áp dụng vắc xin này và chỉ định tiêm cho cả nam lẫn nữ 10 quốc gia Châu Á Thái Bình Dương đã lưu hành là Úc, Tân Tây Lan, Đài Loan,

Mã Lai, Hồng Kông, Singapore, Macau, Philipin, Indonesia, Thái Lan Các nước phát triển đang từng bước đưa vắc xin này vào sử dụng theo chương trình tiêm chủng mở rộng do nhà nước chi trả để phòng ung thư cổ tử cung mặc dù chương trình sàng lọc bằng phương tế bào học phát hiện sớm ung thư cổ tử cung ở những nước này có tỷ lệ rất cao Đi đầu trong phong trào này là Mỹ, Úc, Tân Tây Lan, Bỉ và Ý Đang tiến đến chương trình này có Đức, Pháp và Canada.

Các nghiên cứu theo dõi tác dụng của tiêm vắc xin sau 4 năm và cho thấy nồng độ kháng thể vẫn còn hiệu quả bảo vệ Vắc xin sử dụng tái tổ hợp gen L1

và L2 của vi rút sẽ kích hoạt hệ thống miễn dịch Kháng thể chống HPV và các

tế bào miễn dịch với HPV sẽ xâm nhập qua biểu mô cổ tử cung và có tác dụng bảo vệ cho lớp tế bào nhạy cảm với HPV tại cổ tử cung Để có hiệu quả thì các vắc xin này phải nên tiêm ngay từ khi còn trẻ 12 – 17 tuổi, và chưa có hoạt động tình dục Tuy nhiên, cả hai loại vắc xin trên chỉ đạt hiệu quả cao ở trẻ em gái chưa quan hệ tình dục Cộng đồng phụ nữ lớn tuổi hơn vẫn phải nhờ vào chương trình tầm soát để tìm kiếm sự bảo vệ Mặt khác hai loại vắc này xin chỉ ngừa được hai týp HPV16, HPV18 và một số týp, vẫn còn bỏ sót đến 30% các trường hợp nhiễm các HPV týp nguy cơ cao khác gây ung thư Phải đợi 20 năm nữa mới

có thể đánh giá đầy đủ hiệu quả của phòng ngừa ung thư CTC của các vắc xin này Hiện tại, theo một số tác giả, có một cách đơn giản, ít tốn kém là sống lành mạnh, vợ chồng chung thủy, làm tế bào học định kỳ Trong tương lai, khi giá thành vắc xin được hạ xuống, hy vọng có thể được sử dụng cho chương trình tiêm chủng mở rộng tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Nội dung nghiên cứu

1 Đánh giá tỷ lệ nhiễm HPV, các týp nguy cơ cao dẫn đến ung thư cổ tử

cung ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh

Đắk Lắk.

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HPV ở cổ tử cung phụ

nữ tuổi sinh đẻ tại phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ ở tuổi sinh đẻ (15 – 49 tuổi) đã có quan hệ tình dục đang sinh sống

trên địa bàn phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk.

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm thu mẫu

+ Trạm Y tế phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk

vào thứ Bảy và Chủ nhật.

+ Phòng khám sản tại phòng khám đa khoa 46 Phan Chu Trinh, Thành

phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk vào các buổi chiều làm việc trong tuần.

Đối tượng được khám và thu mẫu miễn phí.

- Địa điểm phân tích PAP: phòng thí nghiệm Giải phẩu bệnh, khoa Y

Dược, Trường Đại học Tây Nguyên.

- Địa điểm thực hiện phương pháp Real time PCR để định tính HPV:

phòng thí nghiệm Sinh học phân tử - Viện Công nghệ Sinh học & Môi trường,

trường Đại học Tây Nguyên.

- Địa điểm xác định týp HPV (phương pháp Real-time PCR): công ty

CPCN Việt Á, Thành phố Hồ Chí Minh.

2.3.2 Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2012 đến tháng 09/2013

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Mẫu âm tính

Lai định type

Màng lai biodyne CProbe gắn amino(Van den Brule & cs, 2002)Enzyme ankaline phosphatase

Cơ chất NBT/BCIP

Thu nhận và xử lí

Thực hiện PCRĐiệndi

Mẫu dương tính

Mô tả cắt ngang tạị phường Tự An, Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk từ tháng 06/2012 đến tháng 09/2013.

2.4.2 Mẫu nghiên cứu

 Cỡ mẫu: cỡ mẫu được tính theo mục tiêu chính của đề tài là xác định tỷ lệ

nhiễm HPV cổ tử cung ở phụ nữ tuổi sinh đẻ theo công thức:

Trong đó:

- n : cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra để ước lượng tỷ lệ nhiễm HPV cổ tử cung ở phụ nữ.

- Z: trị số từ phân phối chuẩn.

- α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 thì Z(1- α/2) = 1,96.

- p: trị số mong muốn của tỷ lệ nhiễm HPV cổ tử cung ở phụ nữ, chọn p = 0,109 Thành phố Buôn Ma Thuột, Tỉnh Đắk Lắk không cách xa Thành phố Hồ Chí Minh, sự lưu thông đi lại dễ dàng Cả hai đều có sự di dân từ các tỉnh thành khác trong cả nước nên cư dân tại 2 thành phố về lối sống, suy nghỉ có thể có nhiều nét giống và đa dạng gần nhau Đó cũng là cơ sở cho chúng tôi chọn p theo tỷ lệ nhiễm HPV cổ tử cung ở nghiên cứu của Trần Thị Lợi - Hồ Văn Phúc năm 2010 tại TP.Hồ Chí Minh

-  : độ chính xác tương đối (sai số cho phép tương đối), chọn  = 0,37, thay số, tính được cỡ mẫu n = 230 mẫu.

 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống.

Phường Tự An có 12 khối Theo Cán bộ trạm Y tế và Cán bộ phụ nữ phường cung cấp sau khi được tập huấn, có 2250 phụ nữ (có đánh số thứ tự) đủ tiêu chuẩn lấy mẫu Để đáp ứng với cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi tính khoảng cách mẫu k = 2250/230 = 9 Chọn ngẫu nhiên phụ nữ đầu tiên trong 9 phụ nữ

n =

(  p)2

Z2 (1- /2) × p (1- p)

đầu tiên (số 4); những phụ nữ tiếp theo được chọn có số thứ tự là (4 + 1 9), (4 + 29), (4 + 39), …,(4 + 2299)

Những yêu cầu với phụ nữ trước khi lấy mẫu:

- Không thụt rửa sâu vào âm đạo trước khi xét nghiệm.

- Không quan hệ tình dục trước xét nghiệm 3-5 ngày.

- Không điều trị bệnh phụ khoa trước khi lấy mẫu ít nhất 6-7 ngày

Cán bộ nghiên cứu và Cán bộ Y tế phường giải thích rõ mục tiêu và yêu cầu của nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phát giấy mời có đóng dấu của bộ môn, có ghi địa điểm, thời gian thu mẫu

 Tiêu chí chọn mẫu

- Tiêu chí đưa vào: Tất cả các phụ nữ tuổi từ 15 – 49 đã có quan hệ tình

dục, đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.4.3 Phương pháp xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong nghiên cứu.

Tất cả các mẫu thu nhận từ đối tượng nghiên cứu được xét nghiệm Pap và Sinh học phân tử theo kỹ thuật Real – time PCR Các mẫu có kết quả dương tính

sẽ tiếp tục được sử dụng kỹ thuật Real – time PCR để phân tích định týp HPV

- Xét nghiệm Pap xác định sự biến đổi tế bào: biến đổi tế bào học là biến định

tính, có ba giá trị: bình thường, nghi ngờ và biến đổi rõ tế bào học.

- Xét nghiệm bằng Real – time PCR xác định nhiễm HPV: nhiễm HPV là biến

nhị giá, có hai giá trị:

+ Nhiễm: dương tính, có đường biểu diễn dương tính bắt đầu từ chu kỳ 25 trở

- Tuổi: biến định lượng không liên tục, tính bằng năm, xác định qua giấy

chứng minh nhân dân, sau đó được mã hóa thành biến số định tính Tế bào CTC của người phụ nữ phụ thuộc vào chu kỳ hoạt động của nội tiết tố, hệ miễn dịch, đồng thời có liên quan đến một số nghiên cứu trước đây ở trong nước và trên thế giới , nên được chúng tôi chia biến tuổi thành 2 giá trị: < 35 và  35 tuổi.

- Dân tộc: biến số định tính, xác định qua phỏng vấn, có 2 giá trị: kinh,

dân tộc ít người.

- Trình độ học vấn: biến số định tính, xác định qua phỏng vấn, có 5 giá trị:

mù chữ; cấp I; cấp II; cấp III; sau cấp III.

- Nghề nghiệp: biến số định tính, xác định qua phỏng vấn, có 6 giá trị: nội trợ, làm nông; buôn bán, công nhân, công chức nhà nước, nghề khác.

+ Các biến số liên quan khác:

- Tình trạng hôn nhân: biến số định tính, xác định qua phỏng vấn, có 2 giá

trị: có chồng, không có chồng.

- Tuổi bắt đầu quan hệ tình dục: biến định lượng không liên tục, tính bằng

năm; xác định qua phỏng vấn; sau đó được mã hóa thành biến số định tính, có 3 giá trị: ≤ 18 ; 19 - 25, ≥ 26 tuổi.

- Số lần sinh con: biến định lượng không liên tục, tính bằng số lần sinh;

xác định qua phỏng vấn; sau đó được mã hóa thành biến số định tính, có 3 giá trị: 0, 1; ≥ 2 lần sinh.

- Số bạn tình: biến định lượng không liên tục, tính bằng số người; xác

định qua phỏng vấn; sau đó được mã hóa thành biến số định tính, có 2 giá trị: 1,

≥ 2 người.

- Biện pháp tránh thai: biến số định tính, xác định qua phỏng vấn; có 4

giá trị: bao cao su, vòng tránh thai, thuốc tránh thai, biện pháp khác

- Tiền sử nạo hút thai: biến định tính, xác định qua phỏng vấn; gồm 2 giá

đã qua nhưng hiện đã bỏ hút ít nhất 12 tháng tính đến ngày nghiên cứu.

* Có hút thuốc lá: hút từ 100 điếu trở lên trong cả quãng đời đã qua và hiện ngày nào cũng hút ít nhất 1 điếu

2.4.5 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng phiếu điều tra để xác định đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (phụ lục 1) Phiếu điều tra bao gồm 3 phần:

- Thông tin chung

- Thông tin về hành vi liên quan.

- Thông tin về xét nghiệm.

2.4.6 Biện pháp hạn chế sai lệch thông tin

Sai lệch thông tin từ 2 nguồn: sai lệch thông tin từ người phỏng vấn và người được phỏng vấn.

- Biện pháp khắc phục: không bị quấy rầy trong thời gian phỏng vấn.

- Người phỏng vấn: được tập huấn về kỹ năng giao tiếp và cách khai thác nội

dung câu hỏi và điều tra thử.

- Người được phỏng vấn: cảm thấy thoải mái, dễ chịu tại những địa điểm phỏng

vấn Đảm bảo không có sự can thiệp của các cơ quan chức năng trong thời gian phỏng vấn Có đủ thời gian phỏng vấn để điền đầy đủ bảng câu hỏi.

Sau mỗi buổi khám và lấy mẫu xét nghiệm, kiểm tra việc điền các thông tin của các bộ câu hỏi

Câu hỏi được thiết kế đúng mục tiêu, rõ ràng cho phép thu thập được các thông tin cần thiết, ngắn gọn, đơn giản, hợp lý, dễ hiểu, dễ trả lời

- Phỏng vấn thử : tiến hành điều tra thử 10 người, phát hiện những nội dung

không phù hợp trong bộ câu hỏi, từ đó chỉnh lý và bổ sung trước khi điều tra chính thức.

- Kiểm tra dữ kiện: mỗi bộ câu hỏi được yêu cầu trả lời đầy đủ, sau khi hoàn tất

được kiểm tra ngay bởi giám sát viên về tính phù hợp của câu trả lời.

2.4.7 Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán HPV trong nghiên cứu

Theo danh sách, mỗi đối tượng cung cấp mẫu sẽ được phỏng vấn qua phiếu điều tra; sau đó được Bác sỹ sản phụ khoa dùng mỏ vịt vô trùng được nhúng nước muối sinh lý thăm khám và lấy tế bào CTC để xét nghiệm HPV bằng kỹ thuật phân tử và Pap.

- Cách lấy mẫu làm xét nghiệm PCR : Dùng một que tăm bông vô trùng

lấy tế bào tại vị trí bề mặt vùng chuyển tiếp của cổ tử cung Mẫu sẽ được bảo quản bằng dung dịch TE 1x, điều kiện lạnh - 300C trước khi phân tích.

- Cách lấy mẫu làm xét nghiệm PAP: Dùng cây gỗ Ayre (Spatula) vô trùng

lấy tế bào ở cả hai vị trí cổ trong (hình 2.12 A) và cổ ngoài (hình 2.12 B) của cổ

tử cung theo cấu tạo đặc biệt của hai đầu cây.

+ Đặt que gỗ xoay một vòng 3600 miết vào cổ tử cung để cạo được tế bào vùng chuyển tiếp, xoay que gỗ 2 -3 vòng Với cổ trong cổ tử cung, xoay tròn và

đè mạnh vào kênh cổ tử cung.

+ Lấy tế bào ra, phết mẫu lên lam kính đã được đánh dấu tên, mã số phiếu

và vị trí lấy mẫu; cổ ngoài (CN), cổ trong (CT) Khi phết tế bào từ que gỗ lên lam kính chỉ trải nhanh một lần duy nhất và đều một lượng bệnh phẩm đủ xét nghiệm, tránh quá dầy hoặc những khoảng trống không.

+ Phết mỏng tế bào phải đủ dày mà không trong suốt nếu phết quá mỏng (<100 tế bào) rất ít tế bào để quan sát, nếu phết quá dầy màu thuốc nhuộm PAP

sẽ không xuyên thấu được Muốn lấy một bệnh phẩm tốt, nên thấm kỹ các vị trí lấy bằng nước muối sinh lý

+ Cố định lam kính bằng cách nhúng ngay trong lọ cồn 950 Cố định nhanh trong vòng 10 giây, trước khi phân tích

Hình 2.12 Cách phết mẫu làm xét nghiệm Pap

2.4.7.1 Kỹ thuật Pap (Papanicolaou)

- Phương pháp nhuộm Pap: nhuộm tế bào, phiến đồ sẽ có ba màu (hình 2.12,

2.13).