LIÊN QUAN GIỮA CÁC TÝP HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS) VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ – UNG THƯ CỔ TỬ CUNG pdf

LIÊN QUAN GIỮA CÁC TÝP HPV HUMAN PAPILLOMA VIRUS VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ – UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư cổ tử cung là bệnh lý phổ biến, là một trong những ng

LIÊN QUAN GIỮA CÁC TÝP HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS) VÀ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ – UNG THƯ CỔ

TỬ CUNG

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ung thư cổ tử cung là bệnh lý phổ biến, là một trong

những nguyên nhân tử vong hàng đầu của giới nữ, nhất là ở những nước đang phát triển mặc dù có thể phòng ngừa Human papillomavirus (HPV) đặc biệt là những týp HPV nguy cơ cao, được mô tả như là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung (dị sản cổ tử cung), tiền đề của ung thư cổ tử cung Việc tìm hiểu về tình trạng nhiễm các genotýp HPV ở phụ

nữ Việt Nam có các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung rất đáng quan tâm, góp phần tiên lượng khả năng diễn tiến bệnh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu mô

tả cắt ngang, được thực hiện trên 106 Bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương đến khám Phụ khoa có tổn thương cổ tử cung từ ASCUS đến Ung thư xâm lấn có kèm nhiễm HPV hay không đã được chẩn đoán bằng PAP và giải

phẫu bệnh Các trường hợp này được làm xét nghiệm PCR để định tính và định týp HPV (nếu có nhiễm HPV)

Kết quả: Tình trạng nhiễm HPV cao ở độ tuổi từ 30 – 39 (80,65%) và

các tổn thương cổ tử cung có kèm với nhiễm HPV chiếm tỷ lệ 73,58% (gấp 2,8 lần so với không nhiễm HPV) Các tổn thương tiền ung thư, ung thư có thể xuất hiện ở bệnh nhân dưới 30 tuổi (khoảng 18%) Bệnh nhân có thể nhiễm cùng một lúc các týp nguy cơ cao và nguy cơ thấp chiếm 10,37% trường hợp Trong nhóm nguy cơ thấp, týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất (18,86%) Týp 16 chiếm tỷ lệ cao nhất của nhóm HPV nguy cơ cao (22,65%) 75% các trường hợp K xâm lấn nhiễm HPV và các trường hợp này HPV thuộc nhóm nguy cơ cao hay kết hợp cả 2 nhóm Có 20% những trường hợp nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp dẫn đến tổn thương K tại chỗ nhưng là sự nhiễm nhiều týp cùng lúc 76,47% các trường hợp ASCUS có nhiễm HPV

Kết luận: Có sự liên kết cao khoảng 74% giữa các tổn thương cổ tử

cung tiền ung thư – ung thư cổ tử cung có kèm với nhiễm HPV Những trường hợp HSIL thường có kèm nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao Đồng nhiễm nhiều týp nguy cơ thấp có thể thấy trong LSIL và HSIL Khi có ASCUS thì nên tầm soát thêm HPV

ABSTRACT

Introduction: Cervical cancer is a popular disease and it is one of the

leading causes for female mortality, especially in developing country though

it could be prevented Human Papilloma Virus (HPV) was identified as one

of the agents that caused cervical dysplasia (CIN) – precancerous lesions of the cervix It is necessary to study about HPV infection among VietNamese

women because it contribute to foretelling the pronostic of disease

Method: This study was carried out in 106 patients at Hung Vuong

hospital These patients had cervical lesions from ASCUS to cervical carcinoma with or without associated HPV and were diagnosed by PAP smear and anapathology PCR tests were performed to diagnose and confirm the genotype of HPV if the tests were positive

Results: HPV infection was found highly in patients from ages 30 to

39 (80.65%) and HPV positive existed in 73.58% of the cases (2.8 times comparing to the HPV negative group) Young women (under 30 years old) can be affected with precancerous lesions and cervical cancer The patients could be affected both groups of HPV (10.37%) Among “Low risk HPV”, type 11, constituted the highest percentage (18.86%) Among”High risk HPV”, HPV 16, was the most prevalent type (22.65%) 75% cases of

invasive cervical carcinoma were infected by high risk group or multiple types of both groups 20% cases that infected with low risk group had CIS but it was co-infection of many types 76.47% ASCUS associated with HPV

Conclusion: There is a high relation (# 74%) between precancerous

lesions and cancer of the cervix and HPV infection HSIL usually associated with high risk HPV group Cases of LSIL, HSIL and CIS could be infected

by group of low risk HPV When the patients have ASCUS, it had better to

be screened for HPV

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở phụ nữ trên thế giới với tần suất khoảng 44.0000 ca bệnh mới mỗi năm, tương ứng với tỉ lệ khoảng 5,8% cho các dạng ung thư nói chung(1) và

là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của giới nữ, nhất là ở những nước đang phát triển mặc dù thực tế thì đây là bệnh có thể phòng ngừa được Trong thập niên 70, Human papillomavirus (HPV) được mô tả như là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung (dị sản cổ tử cung), tiền đề của ung thư cổ tử cung(6) Nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai

trò của các virus này trong sinh bệnh học của một số dạng ung thư phổ biến

ở người như ung thư cổ tử cung (20% các trường hợp)(9)

HPV gồm hơn 100 týp, chúng có thể gây những tổn thương u nhú dạng mụn cóc thường lành tính ở thanh quản, da tay, chân, niêm mạc miệng,

bộ phận sinh dục Tuy nhiên, có một số týp thường kết hợp với ung thư Nhiễm HPV là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất Có trên 30 týp lây truyền từ người sang người qua quan hệ tình dục Người ta chia HPV ra làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp Người ta phân biệt các týp có nguy cơ thấp ít khi làm tiến triển đến ung thư và các týp nguy cơ cao thường gây ung thư 70% là do 2 týp virus HPV

16, HPV18(5,7) Mặt khác, các genotýp HPV cũng rất khác nhau về tần suất xuất hiện theo phân bố địa lý cũng như khả năng chuyển đoạn trong quá trình sinh bệnh(8,9) Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu dịch tễ học mang tính đại diện được tiến hành trên vấn đề này Tại Bệnh viện Hùng Vương, mỗi năm có khoảng 3,68% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HPV cổ tử cung qua các phết tế bào CTC hay giải phẫu bệnh Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân bị các tổn thương từ CIN1 đến CIS là 7,63%, 3,74% là ung thư xâm lấn CTC Những tổn thương này có thể có kèm nhiễm HPV hay không

Như vậy, việc tìm hiểu về tình trạng nhiễm các genotýp HPV ở phụ

nữ có các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung là vấn đề rất đáng quan tâm vì nhờ đó có thể góp phần tiên lương khả năng diễn tiến bệnh khi chưa tiến đến

ung thư để các Bác sĩ lâm sàng có thể có thái độ xử trí thích hợp, có lợi cho người bệnh

Mục tiêu đề tài

- Xác định các genotýp HPV của các trường hợp nhiễm HPV

- Xác định sự liên quan giữa các genotýp và các loại bệnh lý tiền ung thư, ung thư cổ tử cung (cổ TC)

- Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong số các trường hợp có tổn thương cổ

tử cung ở mức độ LSIL và HSIL

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế

Mô tả cắt ngang

Đối tượng

Bệnh nhân đi khám Phụ Khoa tại Bệnh viện Hùng Vương

Thời gian thực hiện

Thực hiện cho bệnh nhân đến khám trong năm 2005-2006

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân có tổn thương cổ tử cung từ ASCUS đến ung thư xâm lấn đến khám tại phòng khám phụ khoa Bệnh viện Hùng Vương đã được chẩn đoán xác định bằng PAP và Giải phẫu bệnh (GPB) Những trường hợp này được lấy bệnh phẩm ở cổ tử cung để làm xét nghiệm PCR định tính và định týp HPV (nếu HPV (+))

Tiêu chuẩn loại trừ

Không có xét nghiệm PCR định týp dù có xét nghiệm (XN) định tính (+)

Cỡ mẫu

Chọn ngẫu nhiên tất cả các đối tượng cho đủ số lượng và có đầy đủ các xét nghiệm PCR định týp HPV nếu xét nghiệm định tính HPV (+) trong thời gian nghiên cứu

Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân đến khám phụ khoa đã được làm xét nghiệm PAP‘smear và GPB, có một trong các chẩn đoán như: ASCUS, CIN 1, CIN

2, CIN 3, CIS, K vi xâm lấn, K xâm lấn đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được lấy tế bào cổ trong cổ tử cung bằng que gòn

Que xét nghiệm được bỏ vào một lọ nhựa và chuyển về phòng xét nghiệm ngay trong ngày để được làm xét nghiệm định tính HPV, chỉ làm xét nghiệm định týp HPV khi XN định tính HPV (+)

Nhận xét: Bệnh nhân bị tổn thương cổ tử cung từ ASCUS đến K xâm

lấn rải đều ở các lứa tuổi từ trẻ đến già, 18% trường hợp trong khoảng 20 –

29 tuổi

Bảng 2: Tổn thương kèm nhiễm HPV

Bảng 3: Tương quan giữa chẩn đoán và tình hình nhiễm HPV

Chẩn

đoán

HPV (-)

HPV (+)

Tổng cộng

Chẩn

đoán

HPV (-)

HPV (+)

Tổng cộng

Bảng 4: Phân loại theo týp HPV

Týp

HPV

Số lượng

Số

ca đồng nhiễm với các týp khác

Tỷ lệ%

Týp

HPV

Số lượng

Số

ca đồng nhiễm với các týp khác

Tỷ lệ%

Týp

HPV

Số lượng

Số

ca đồng nhiễm với các týp khác

Tỷ lệ%

Týp

HPV

Số lượng

Số

ca đồng nhiễm với các týp khác

Tỷ lệ%

- Nhóm có nguy cơ cao độ 1 gồm các týp: 16, 39, 45, 52, 58, 66

- Nhóm có nguy cơ cao độ 2 gồm các týp: 18, 35, 33, 51, 56, 68

Týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những týp nguy cơ thấp:

18,86%

Týp 16 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những týp nguy cơ cao: 22,65%

Những týp nguy cơ cao chiếm tỷ lệ nhiều nhất là týp 16, 18, 35, 51

Bảng 5: Tương quan giữa Chẩn đoán bệnh và các týp HPV

Nhóm Chẩn

- Đa số các trường hợp K xâm lấn đều có kèm với nhiễm HPV nhóm

nguy cơ cao hoặc kết hợp 2 nhóm

- Những trường hợp ung thư tại chỗ có kèm với nhiễm nhóm HPV nguy cơ thấp chứ không nhiễm đơn lẻ một týp thuộc nhóm này

- Týp nguy cơ thấp vẫn có thể kèm với HSIL (7/31 = 22,5%)

Bảng 6: Tương quan giưã Bệnh lý Cổ tử cung và nhóm tuổi

Chẩn

đoán

20 -29 tuổi

- Số bệnh nhân bị bệnh lý cổ tử cung nhiều nhất ở mức độ dị sản nhẹ, số bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng và các tổn thương tiền ung thư xuất hiện khi tuổi còn rất trẻ (< 30 tuổi)

- 78/106 (73,58%) các tổn thương ung thư hay tiền ung thư có kèm HPV

Bảng 7: Tương quan giưã nhóm tuổi và HPV (+)

Nhóm

tuổi

HPV (+)

Tỷ lệ%

HPV (-)

Tỷ lệ%

Tổng cộng

- Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung nhiễm HPV chiếm 73,58% (Bảng 2) cho thấy khả năng liên quan cao giữa

HPV và bệnh lý ác tính này(1,5), phù hợp với nghiên cứu của Binder cho thấy

73 % các trường hợp CIN có kèm HPV(3),

- Trong nhóm nhiễm HPV: Tỷ lệ nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao nhiều hơn nhóm nguy cơ thấp (46,15%% so với 39,74%) (Bảng 4), kết hợp cả 2 nhóm chiếm 12,82% (10/78)

- ASCUS là tổn thương ranh giới giữa tế bào bình thường và tế bào bất thường Trong 17 trường hợp ASCUS có 13 trường hợp (76,47%) có kèm HPV Điều này cũng tương tự như J Thomas Cox(1) là 60-80% phụ nữ dưới 30 tuổi có ASCUS nhiễm HPV(1) Đã có khuyến cáo nên làm test HPV khi phết tế bào có ASCUS vì những bệnh nhân ASCUS có HPV(+) thì khả năng tiến đến CIN2/3 gấp từ 12,5 – 23 lần so với bệnh nhân có ASCUS mà HPV (-)(1)

- Số trường hợp LSIL chiếm 52,83% tổng số bệnh lý tiền ung thư và ung thư Cổ TC nhưng trong đó tỷ lệ nhiễm HPV thuộc nhóm nguy cơ cao chiếm 39,28% (22/56) (Bảng 3 và 5) Như vậy, trong tương lai, khả năng LSIL tiến sang HSIL sẽ cao Theo Chris J L M Meijer, nhiễm HPV nguy

cơ thấp có thể tiến đến CIN1, một số CIN2 nhưng hiếm khi tiến sang CIN3

và Ung thư cổ TC nếu không kết hợp với nhiều loại týp HPV khác nhất là với HPV nguy cơ cao(7)

- Nhóm HPV nguy cơ thấp thuộc týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất (18,86%) (Bảng 4) Nhóm HPV nguy cơ cao chiếm tỷ lệ cao thuộc týp 16 (22,65%) 75% các trường hợp K xâm lấn nhiễm HPV và các trường hợp này HPV thuộc nhóm nguy cơ cao hay kết hợp cả 2 nhóm (Bảng 5) Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Toshiyuki Sasagawa(9), Susanne K Kjaer(5)

- 48,48% HSIL có kèm nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao, 22,5% (7/31) trường hợp nhiễm HPV týp nguy cơ thấp nhưng vẫn dẫn đến tổn thương thuộc nhóm HSIL (Bảng 5) Đặc biệt khi nhiễm nhiều týp nguy cơ thấp cùng lúc vẫn

có thể có tổn thương HSIL và K tại chỗ

lệ cao (20%) những trường hợp nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp dẫn đến tổn thương K tại chỗ nhưng là sự nhiễm nhiều týp cùng lúc

76,47% các trường hợp ASCUS có nhiễm HPV