SỬ DỤNG CÁC THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN TRONG CẤP CỨU pps

THUỐC GIẢM ĐAU: Có nhiều loại thuốc giảm đau, nhưng tốt nhất nên dùng một vài loại và biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này.. PARACETAMOL + THUỐ

SỬ DỤNG CÁC THUỐC GIẢM ĐAU AN

THẦN TRONG CẤP CỨU

I CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU:

Nhiều bệnh nhân đến phòng Cấp Cứu trong cơn đau dữ dội Hiểu biết về vị trí và tính chất của cơn đau rất quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân Giảm đau cũng là một phần chủ yếu trong điều trị

Giảm đau chủ yếu bằng thuốc giảm đau, nhưng còn nhiều cách điều trị khác cũng hiệu quả để giảm đau Nếu đau tăng lên ở bệnh nhân bị chấn thương có thể là triệu chứng của nhiễm trùng hay chấn thương mạch máu Vẫn còn đau nhiều dù đã cố định nơi gẫy xương là gợi ý của chấn thương mạch máu, hội chứng chèn ép khoang hay do bột bó quá chật Phản

xạ loạn dưỡng giao cảm có thể gây đau rất dữ dội vài ngày sau khi bị một chấn thương nhẹ

I.1 Bất động:

Bất động ổ gẫy xương làm giảm đau và giảm nhu cầu thuốc giảm đau Cho hít khí mê Entonox (hỗn hợp N2O 50%: O2 50%) để giảm đau khi đặt nẹp hay bó bột

I.2 Kê cao:

Chi bị chấn thương sưng nề gây đau và co cứng Kê cao chi có tác dụng giảm phù nề, giảm đau và giúp bệnh nhân cử động lại sớm

I.3 Chườm lạnh:

Làm lạnh vùng bị phỏng ngay lập tức bằng nước lạnh có tác dụng giảm đau và chấm dứt tình trạng tiếp tục bị phỏng do nhiệt độ cao Phỏng do acid hydrofluoric thường rất đau cần được làm lạnh lâu bằng nước đá Đau do co thắt hay chấn thương bắp thịt có thể giảm đau bằng cách bọc túi nước đá lạnh trong khăn và chườm khoảng 15 phút mỗi lần

I.4 Chườm nóng:

Đau do trật, trẹo cổ, lưng, chân tay thường do co thắt bắp thịt Giảm đau bằng cách chườm chai, túi nước nóng hay đèn hồng ngoại

I.5 Băng bó:

Đau khi phỏng nhẹ hay dập ngón thường bớt đau khi được băng bó đúng cách

I.6 Gây tê:

Gây tê giảm đau rất tốt trong trường hợp gẫy thân xương đùi hay chấn thương bàn tay, ngón tay

I.7 Điều trị nguyên nhân:

Nắn trật khớp khuỷu hay giải áp máu tụ dưới móng sẽ giảm đau ngay tức khắc mà không cần dùng thuốc giảm đau nào

II THUỐC GIẢM ĐAU:

Có nhiều loại thuốc giảm đau, nhưng tốt nhất nên dùng một vài loại và biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này Đa số bệnh viện đều có phác

đồ giảm đau và giới hạn sự chọn lựa thuốc Một số bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau có sẵn tại nhà Do các thuốc giảm đau có tương tác với một số thuốc quan trọng khác nên phải tham khảo tự điển thuốc trước khi kê đơn thuốc Chú ý hỏi kỹ về dị ứng thuốc và ghi rõ vào bệnh án Trước khi cho uống aspirine hay các thuốc kháng viêm không steroid phải hỏi kỹ tiền căn khó tiêu hay loét dạ dày

PARACETAMOL + THUỐC PHIỆN

Phối hợp paracetamol với một liều nhỏ thuốc phiện được dùng rộng rãi để tăng tác dụng giảm đau Tác dụng giảm đau không nhiều hơn paracetamol đơn thuần mà có nhiều tác dụng phụ hơn như táo bón, chóng mặt, đặc biệt ở người già

Paracetamol 500 mg/ codein 30 mg

Paracetamol 325 mg/ dextropropoxyphene 32,5 mg

THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID (NSAID)

Aspirine và các thuốc NSAID ức chế men cyclooxygenase (COX) làm ngừng tổng hợp prostaglandine từ acid arachidonic Prostaglandine làm tăng nhậy cảm của đầu tận cùng

thần kinh với kích thích đau Prostaglandine có vai trò quan trọng trong cơ chế gây viêm, nóng và đau khi bị tổn thương mô

Có 2 loại COX: COX-1 và COX-2 Phần lớn các thuốc NSAID ức chế đồng thời COX-1

và COX-2 Ức chế COX -1 gây ra các tác dụng phụ của thuốc NSAID Các thuốc ức chế COX-2 được coi là ít tác dụng phụ trên dạ dày, thận, mạch máu

Thuốc NSAID thường dùng trị đau cơ xương, có hay không có viêm Trong lâm sàng nên dùng NSAID khi các phương pháp giảm đau không dùng thuốc (chườm nóng, lạnh, kê cao) và paracetamol không hiệu quả NSAID gây kích thích bao tử, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày Nguy cơ sẽ tăng cao nếu dùng liều cao, bệnh nhân > 60 tuổi và có tiền căn loét bao tử NSAID gây tăng cơn suyễn, suy thận ở bệnh nhân bị suy tim, xơ gan, suy thận Tướng tác thuốc với thuốc lợi tiểu, warfarine, lithium và một số thuốc khác Nên uống thuốc NSAID sau khi ăn no để giảm bớt tác dụng phụ trên bao tử Nếu bắt buộc phải dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao phải dùng misoprostol để

dự phòng

Có nhiều loại thuốc NSAID và tất cả đều có thể gây các tác dụng phụ nặng, nhưng ibuprofen, diclofenac và naproxen tương đối an toàn Chọn thuốc ức chế COX -2 vì có tác dụng giảm đau hiệu quả như diclofenac, ít bị tác dụng phụ trên dạ dày Ức chế tiểu cầu không xảy ra với liều cao gấp 50 lần liều điều trị hiệu quả

Thuốc NSAID chích dùng điều trị đau cơ xương (thí dụ đau thắt lưng cấp) hay cơn đau quặn thận, quặn gan cấp Chống chỉ định và tác dụng phụ như đường uống NSAID tiêm bắp rất đau và có thể gây áp xe vô trùng, vì vậy, đường uống và đường hậu môn được

chuộng hơn NSAID giảm đau tốt trong cơn đau quặn thận nhưng tác dụng chậm hơn pethidine tiêm mạch

Thuốc NSAID dạng kem hay gel thoa da vùng đau cũng có tác dụng giảm đau nhưng không tốt bằng đường uống Thuốc có thể bị hấp thu vào máu và gây tác dụng phụ như đường uống

Các thuốc NSAID thường dùng:

Ibuprofen là thuốc có tác dụng phụ ít nhất và rẻ tiền nhất trong các thuốc trên Ibuprofen rất tốt khi dùng cho trẻ em để hạ sốt và giảm đau, đặc biệt là khi paracetamol không đủ hiệu quả Liều 1,2-1,8 g/ngày, chia 3-4 liều Trẻ em > 7 kg: 20 mg/kg/ngày, chia 3-4 liều

Diclofenac (Voltarene): 50 mg uống mỗi 8 -12 giờ, TM 75 mg trong 30 phút- 2 giờ hay

TB Liều tối đa 150 mg/ngày

Naproxen 0,5 -1 g/ngày chia 2-3 liều Cơn gout cấp: 750 mg sau đó 250 mg mỗi 8 giờ đến khi hết đau

Ketoprofen (Profenid)100 mg pha trong 100 ml D5% hay NaCl 0,9% TTM chậm 20 phút Liều tối đa 300 mg/ngày trong 48 giờ Chỉ dùng cho người lớn

Tenoxicam (Tilcotil): 20 mg /ngày TM Dùng cho người lớn

Thuốc ức chế COX-2

Meloxicam (Mobic): 7,5-15 mg/ngày uống

Rofecoxib (Vioxx): 12,5-50 mg /ngày uống

Celecoxib (Celebrex): 100-200 mg/ngày uống

Aspirine là thuốc giảm đau rất tốt trong trường hợp nhức đầu, đau cơ xương, đau bụng kinh Thuốc còn có tác dụng hạ sốt và kháng viêm nhẹ Aspirine có tác dụng ức chế tiểu cầu nên còn dùng làm thuốc chống kết dính tiểu cầu Không dùng aspirine cho trẻ < 12 tuổi hay phụ nữ đang cho con bú vì nguy cơ bị hội chứng Reye Liều: 300-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ, tối đa 4 g/ngày

NEFOPAM (ACUPAM, PANAGESIC)

Nefopam là thuốc giảm đau không thuộc nhóm á phiện, có cấu trúc hóa học không giống với các thuốc giảm đau khác Nefopam dùng giảm đau sau mổ và trong ung thư Thuốc không có tác dụng kháng viêm hay hạ sốt, không ức chế hô hấp, không làm chậm nhu động ruột Tác dụng phụ: buồn nôn, vã mồ hôi, khó chịu, khô miệng, nhịp tim nhanh, hồi hộp, bí tiểu, bứt rứt

Liều: người lớn: 10-20 mg TM chậm trong 5 phút hay TB mỗi 4-6 giờ Người già: 10

mg TM hay TB x 3 lần/ ngày Liều tối đa 120 mg/ngày Uống: 30-90 mg x 3 lần/ngày

THUỐC GIẢM ĐAU HỌ THUỐC PHIỆN:

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện có tác dụng chủ vận (agonist) hay đối vận (antagonist) trên thụ thể thuốc phiện Hai thụ thể quan trọng nhất là µ (mu) và  (kappa) Kích thích các thụ thể này bằng chất chủ vận đơn thuần sẽ cho tác dụng: giảm đau (µ, ), sảng khoái (µ),

an thần (), ức chế hô hấp (µ, ) và nghiện (µ) Một số thuốc có tác dụng chủ vận một phần, một số khác có tác dụng hỗn hợp vừa chủ vận vừa đối vận Có thuốc chỉ có tác dụng đối vận và không có tác dụng giảm đau

Các thuốc đồng vận đơn thuần:

Morphine

Morphine là thuốc giảm đau tự nhiên được trích từ cây á phiện Morphine dùng giảm đau cho các trường hợp đau nặng, đặc biệt trong chấn thương và nhồi máu cơ tim Morphine làm dãn tĩnh mạch nên rất tốt để điều trị phù phổi cấp do suy tim trái Morphine thường gây buồn nôn và ói mửa ở người lớn, nên cho kèm thuốc chống ói (metoclopramide

10 mg TM) Không cần dùng kèm thuốc chống ói cho trẻ < 10 tuổi

Tác dụng phụ khác của morphine là gây buồn ngủ, táo bón, co nhỏ đồng tử (gây khó đánh giá biến chứng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương) Suy hô hấp và tụt huyết áp có thể xảy ra nếu dùng liều cao Các tác dụng phụ của morphine được hóa giải bởi naloxone

Morphine có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da, khoang ngoài màng cứng hay khoang dưới nhện Trong Cấp Cứu, thường dùng morphine tiêm tĩnh mạch 0,1- 0,15 mg/kg (chọn liều từ từ 1-2 mg) hay tiêm bắp 0,2-0,3 mg/kg Giảm đau sau 10-15 phút nếu tiêm tĩnh mạch và sau 30-45 phút nếu tiêm bắp, kéo dài 1-4 giờ Trẻ em: 100-200 µg/kg TM

Bệnh nhân tự cho thuốc giảm đau (patient-controlled analgesia) qua bơm tiêm điện rất tốt để giảm đau sau mổ, nhưng không phù hợp trong Cấp Cứu

Morphine tiêm bắp cho tác dụng giảm đau chậm và không tốt bằng tiêm tĩnh mạch, không nên dùng đường này, nhất là cho bệnh nhân bị sốc Morphine có thể dùng tiêm bắp cho trẻ em cần giảm đau mạnh mà không cần truyền tĩnh mạch (thí dụ: thay băng phỏng)

Morphine có thể dùng qua đường uống: trẻ em 1-5 tuổi: tối đa 5 mg; trẻ em 6-12 tuổi:

5-10 mg

Fentanyl

Fentanyl là thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng giảm đau rất mạnh, tác dụng nhanh và ngắn, thường được các bác sĩ gây mê dùng Tác dụng như morphine, nhưng do fentanyl tan trong mỡ cao nên ngấm rất nhanh vào hệ thần kinh trung ương, đạt giảm đau sau 5 phút khi

TM Dùng liều cao thì thời gian tác dụng của fentanyl sẽ tăng vì thuốc được tái phóng thích

từ mô mỡ vào máu Khi chích nhanh, fentanyl gây co cứng thành ngực và ngưng thở Co cứng cơ ngực không hóa giải được bằng naloxone, nên phải cho thuốc dãn cơ, đặt nội khí quản để thông khí Fentanyl có tính ổn định huyết động cao do không gây phóng thích histamine nên ít gây tụt huyết áp Liều: 1-2 µg/kg TM ở BN tự thở hay phẫu thuật ngắn khoảng 30-40 phút

Pethidine

Pethidine là thuốc giảm đau nhanh nhưng ngắn và yếu hơn morphine Đôi khi dùng giảm đau trong cơn đau quặn gan, quặn thận thay morphine (vì ít gây co thắt cơ trơn) Pethidine gây buồn nôn, ói và tụt huyết áp nhiều hơn morphine Chất chuyển hóa là normeperidine gây kích thích hệ thần kinh trung ương làm run tay, rung cơ, co giật, không hóa giải được bằng naloxone Normeperidine thải qua thận nên sẽ bị tích tụ nếu dùng thuốc lập lại trên người suy thận Pethidine TM chậm, chọn liều nếu cần: người lớn 50 mg TM hay tiêm bắp (50-100 mg) nhưng tác dụng kém hơn TM Dùng kèm với thuốc chống ói

Tramadol

Tramadol là thuốc phiện chủ vận yếu trên thụ thể µ và ức chế sự bắt lại noradrenaline và phóng thích 5-hydroxytriptamine (5-HT) Tiêm tĩnh mạch liều 1-2 mg/kg, có tác dụng giảm đau mạnh như pethidine Tramadol ít ức chế hô hấp hơn morphine Tác dụng phụ của tramadol là buồn nôn, nôn ói, khô miệng, vã mồ hôi, bí tiểu Ít bị táo bón hơn các thuốc phiện khác

Phản xạ bảo vệ đường thở được duy trì tốt hơn với ketamine so với các thuốc mê khác Tuy nhiên, tắc nghẽn đường thở và hít chất ói vẫn có thể xảy ra Ức chế hô hấp ít xảy ra nếu dùng ở liều bình thường, ngoại trừ khi chích thuốc quá nhanh Ketamine có tính dãn phế quản nên tốt khi dùng cho người bệnh suyễn Ketamine kích thích hệ tim mạch, gây nhịp tim nhanh và cao huyết áp, tăng áp lực nội sọ, tránh dùng cho bệnh nhân chấn thương sọ não Ketamine không nên dùng cho người cao huyết áp và nghiện rượu Ao giác sẽ ít xảy ra nếu cho thêm một liều nhỏ midazolam hay diazepam

Liều: Gây mê: 1-2 mg/kg TM chậm, có tác dụng sau 2-7 phút, kéo dài 5-10 phút Tiêm bắp 5-10 mg/kg, tác dụng sau 4-10 phút, kéo dài 12-25 phút An thần giảm đau: 0,2-0,5 mg/kg TM

NITROUS OXIDE

Entonox là hỗn hợp 50% N2O và 50% O2, được giữ trong bình khí nén màu xanh, đỉnh màu trắng N2O là khí không màu, có mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp N2O khuếch tán nhanh hơn nitrogen vào các khoang chứa không khí, nên chống chỉ định dùng cho bệnh nhân bị tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu ( vì gây tràn khí màng phổi với áp lực) hay sau khi lặn (gây tăng nguy cơ bị hội chứng giải ép)

Entonox được kiểm soát qua van, hít vào qua mặt nạ hay ống miệng, do bệnh nhân cầm

N2O cho tác dụng giảm đau rất nhanh và hết tác dụng sau vài phút, nên thường dùng chăm sóc ở ngoài bệnh viện Trong Cấp Cứu, N2O dùng để giảm đau ban đầu, như đặt nẹp chấn thương chi, hay các thủ thuật nhỏ như nắn trật khớp ngón tay và xương bánh chè

III GIẢM ĐAU TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT:

III.1 Đa chấn thương:

Thường cho morphine TM hoặc là tê vùng kèm với việc bất động nơi gẫy xương để giảm đau và giảm mất máu

III.2 Chấn thương sọ não:

Giảm đau rất quan trọng cho bệnh nhân chấn thương sọ não vì đau và dẫy dụa làm tăng

áp lực nội sọ gây nặng thêm tổn thương não thứ phát sau chấn thương Nhức đầu có thể cho paracetamol, diclofenac hay codeine Nếu nhức đầu ngày càng tăng thêm, làm CTscan để tìm máu tụ nội sọ Tránh dùng thuốc phiện mạnh, vì gây an thần và ức chế hô hấp, nhưng nếu đau quá có thể cho từng liều nhỏ morphine Khi cần đánh giá thần kinh, có thể hóa giải

thuốc bằng naloxone Gây tê thần kinh đùi rất tốt khi bệnh nhân bị chấn thương sọ não kèm gẫy xương đùi vì giảm đau rất tốt mà không cần dùng đến morphine

Trẻ em khi bị chấn thương nhẹ đôi khi không than nhức đầu, nhưng trẻ thấy dễ chịu hơn nếu cho paracetamol trong 24 giờ

III.3 Chấn thương lồng ngực:

Chấn thương lồng ngực thường rất đau Giảm đau tốt sẽ giúp giảm suy thở và biến chứng như viêm phổi hay suy hô hấp Cho thở oxy nồng độ cao ngay và đo SaO2 và khí máu động mạch Cho morphine TM từng liều nhỏ và theo dõi hô hấp Gây tê thần kinh liên sườn giảm đau rất tốt khi gẫy xương sườn nhưng có thể gây tràn khí màng phổi, chỉ làm tại Bệnh viện Chấn thương ngực nặng cần nhập vàp Phòng Săn sóc đặc biệt, giảm đau bằng catheter trong khoang ngoài màng cứng đoạn ngực có thể giúp tránh thở máy Tuy nhiên, trước khi gây tê ngoài màng cứng phải chụp X quang cột sống ngực để xem có gãy cột sống hay không

Morphine TB cho giảm đau tốt khi bị phỏng nhẹ

Tê thần kinh đùi khi có gãy xương đùi

Tê gốc ngón tay giảm đau rất tốt khi bị dập ngón tay, nên gây tê trước khi chụp X quang

để khi trẻ quay lại thì có thể rửa và thay băng ngón tay mà trẻ không đau

Entonox (N2O 50%:O2 50%) cho giảm đau mà không cần chích

Dùng các thuốc giảm đau uống như paracetamol, ibuprofen hoặc morphine uống

III.5 Đau bụng cấp:

Một số bác sĩ không cho thuốc giảm đau khi đau bụng cấp vì sợ khó chẩn đoán Tuy nhiên, không cho thuốc giảm đau cho bệnh nhân đau bụng cấp là thiếu nhân đạo và không cần thiết Giảm đau đầy đủ cho phép bệnh nhân kể rõ bệnh sử và dễ khám bụng và chẩn đoán hơn: đau và co cứng cơ thành bụng sẽ khu trú hơn, dễ rờ thấy khối u hơn Không thể chụp X quang chất lượng tốt khi bệnh nhân đau lăn lộn do đau quặn thận hay thủng dạ dày

Morphine TM từng liều nhỏ rất tốt khi đau bụng dữ dội Thuốc kháng viêm không steroid và pethidine dùng cho cơn đau quặn gan, quặn thận

III.6 Đau răng:

Đau răng hay đau sau nhổ răng nên dùng aspirine, thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol Không dùng codeine vì làm đau tăng thêm Dẫn lưu các áp xe răng là cách tốt nhất vì hết đau ngay

IV THUỐC AN THẦN:

Thuốc an thần thường được dùng trong Cấp Cứu để giúp bệnh nhân chịu đựng các thủ thuật đau như nắn trật khớp Thuốc an thần ức chế hệ thần kinh trung ương đủ để làm thủ thuật nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh và làm theo yêu cầu Khi được chỉ định, thuốc an thần

thường dùng kèm với thuốc giảm đau và gây tê nhưng không được dùng thuốc an thần để thay cho giảm đau và gây mê Thuốc an thần uống thường được dành cho trẻ em Tránh dùng đường TM cho trẻ em vì giới hạn giữa an thần và gây mê rất gần (dành cho bác sĩ gây

mê hối sức nhi)

IV.1 Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ chính là ức chế hô hấp, giảm cung lượng tim, hít chất ói Bệnh nhân có nguy

cơ cao là người già, béo phì, có bệnh phổi Bệnh nhân bệnh gan thận phải giảm liều Tốt nhất là bệnh nhân nhịn ăn uống Hỏi tiền căn bệnh, dị ứng thuốc, các thuốc đang dùng, giờ

ăn uống lần cuối và ghi rõ vào hồ sơ Ghi lại mạch, huyết áp Nếu thấy nghi ngờ, nên tạm hoãn cho thuốc an thần và mời bác sĩ gây mê giúp đỡ

IV.2 Chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân phải nằm trên xe có thể hạ đầu thấp Máy hút, phương tiện cấp cứu và thuốc sẵn sàng Thuốc an thần chỉ được sử dụng bởi bác sĩ đã được huấn luyện về cấp cứu và phải

có người phụ giúp (bác sĩ hoặc điều dưỡng)

Bệnh nhân cho thuốc an thần đường tĩnh mạch phải có đặt kim luồn nhỏ trong tĩnh mạch, cho thở oxy và theo dõi SaO2 Theo dõi ECG nếu có vấn đề tim mạch

IV.3 Các thuốc an thần thường dùng

Các thuốc an thần đều có tác dụng gây mê nếu dùng liều cao Nhưng nếu dùng liều thấp

sẽ có tác dụng an thần rất tốt

Midazolam