Siêu âm Tinh Hoàn pot

Những chẩn đoán phân biệt của đau tinh hoàn cấp bao gồm viêm mào tinh, viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, xoắn phần phụ tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn và thoát vị ổ bụng vào bìu.. Những t

Siêu âm Tinh Hoàn

Đau tinh hoàn cấp tính chiếm khoảng 0,5% trường hợp nhập viện tại khoa cấp cứu Những chẩn đoán phân biệt của đau tinh hoàn cấp bao gồm viêm mào tinh, viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, xoắn phần phụ tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn và thoát vị ổ bụng vào bìu Những triệu chứng cơ năng

và thực thể về bệnh nguyên của một bệnh nhân bị đau tinh hoàn cấp tính chồng chéo lên nhau một cách đáng kể, do đó gây khó khăn để chẩn đoán phân biệt những tình huống lâm sàng này Tuy nhiên, việc phân biệt giữa các bệnh nguyên khác nhau là rất cần thiết để có thể can thiệp nhanh chóng trong những trường hợp bị xoắn tinh hoàn, chấn thương và thoát vị nghẹt Chẩn đoán sai một trường hợp xoắn tinh hoàn có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn cơ quan này và gây vô sinh Sự suy sụp của bệnh nhân

và sự ảnh hưởng đến khả năng sinh con của bệnh nhân đã đặt một áp lực đáng kể lên các bác sĩ cấp cứu trong việc đưa ra được một chẩn đoán chính xác

Chỉ định

 Đau tinh hoàn

 Sưng hoặc có khối lạ nổi lên ở tinh hoàn

 Chấn thương

GIẢI PHẪU HỌC

Bìu là một cấu trúc dạng túi được chia ra thành hai ngăn bởi một nếp ở giữa Mỗi ngăn có chứa tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh và thừng tinh Tinh hoàn được bọc bởi một lớp vỏ xơ được gọi là lớp cân trắng (tunica

albuginea) và được bao phủ bởi màng bao tinh hoàn (tunica vaginalis) Màng bao tinh hoàn có 2 lớp, lớp thành bên ngoài và lớp tạng bên trong được tách biệt với nhau bởi một lượng dịch nhỏ xen giữa Tinh hoàn của một người trưởng thành bình thường sẽ có hình bầu dục và có kích thước

từ 2 đến 3 cm chiều rộng và 3 đến 5 cm chiều dài Kích thước của tinh hoàn thay đổi theo tuổi, tăng kích thước dần từ lúc mới sinh ra cho đến tuổi dậy thì rồi sau đó nhỏ dần đi Về mặt cấu trúc, tinh hoàn được chia ra thành các thùy bởi các vách ngăn xuất phát từ lớp cân trắng Bên trong nhu mô tinh hoàn có các ống dẫn tinh hội tụ về trung thất tinh hoàn, các vách không hoàn toàn được tạo thành từ sự lõm vào của các cân trắng Nó nằm ở mặt sau của tinh hoàn.Mào tinh nằm ở mặt sau bên của tinh hoàn Mào tinh có kích thước khoảng 6 đến 7 mm chiều dài vào bao gồm các phần: đầu, thân và đuôi Đầu mào tinh nằm gần cực trên của tinh hoàn, thân của nó chạy dọc theo phía sau và phần đuôi nằm ở cực dưới tinh hoàn Phần lớn nhất của mào tinh là phần đầu và thường có hình tròn hoặc tam giác Đuôi mào tinh sẽ trở thành các ống dẫn tinh khi nó chạy lên phía trên ra khỏi bìu Thừng tinh treo tinh hoàn vào bìu và bao gồm các thành phần: các động mạch, tĩnh mạch, dây thần kinh, bạch huyết và các ống dẫn tinh Phần phụ tinh hoàn và phần phụ mào tinh đều là di tích còn sót lại từ phôi thai nằm ở phía cực trên của tinh hoàn Nguồn cấp máu chủ yếu của tinh hoàn là động mạch tinh hoàn, xuất phát từ động mạch chủ Những nguồn cấp máu khác bao gồm động mạch ống dẫn tinh cung cấp máu cho mào tinh và các ống dẫn tinh và các động mạch bìu cung cấp máu cho vùng mô xung quanh tinh hoàn Máu tĩnh mạch từ bìu đi theo đám rối hình dây leo (pampiniform plexus) rồi đổ về các tĩnh mạch tinh hoàn

Resized to 63% (was 736 x 533) - Click image to

enlarge

Hình minh họa 1: Tổng quan về tinh hoàn

Những biến thể bình thường

Ở khoảng 50% nam giới, động mạch xuyên trung thất, là một nhánh lớn của động mạch tinh hoàn, đi xuyên qua trung thất tinh hoàn để cung cấp máu cho các động mạch vỏ bao và thường đi kèm với một tĩnh mạch lớn

KỸ THUẬT VÀ NHỮNG HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG

Bệnh nhân sẽ được đặt nằm ngửa với hai chân hơi dạng ra Bìu sẽ được đặt vào một dải băng quàng được làm từ khăn để gia tăng tiếp xúc và nên được nâng đỡ và cố định bởi một cái khăn được cuốn lại và đặt giữa hai đùi bệnh nhân Dương vật được bọc lại bằng khăn rồi buộc lại ở thành bụng Hoặc bác sĩ cũng có thể yêu cầu bệnh nhân cầm dương vật và kéo

nó lên hướng về phía đầu Có một điểm cần lưu ý là khi sử dụng gel lạnh

có thể sẽ làm da bìu co lại và dày lên hoặc có thể làm cho tinh hoàn chạy lên phía trên làm cho việc khảo sát trở nên khó khăn hơn.Đầu dò linear

tần số cao (7.5-10 MHz) có thể được dùng để thực hiện siêu âm Doppler năng lượng và Doppler phổ Bìu và những cơ quan chứa bên trong sẽ được quét ở ít nhất là 2 mặt phẳng cắt: một theo trục dọc và một theo trục ngang Trước tiên cần phải quét ở bên tinh hoàn bình thường để giúp bệnh nhân làm quen với thủ thuật khám và cũng để cho bác sĩ có thể có

sự so sánh về mặt giải phẫu cũng như về sự tưới máu bình thường so với bên bệnh lý Trước tiên cần phải quét theo trục dài của tinh hoàn, khi đó mào tinh sẽ nằm ở bên trái của màn hình (hình 1)

Resized to 85% (was 541 x 406) - Click image to

enlarge

Hình 1: Cách bộc lộ và quấn khăn bệnh nhân đúng cách, tinh hoàn được nâng đỡ bởi một dải băng quàng làm bằng khăn (Courtesy of Michael Blaivas, M.D.)

Toàn bộ tinh hoàn sẽ được quét từ đầu bên này sang đến đầu bên kia, lưu

ý mẫu hồi âm và những hình ảnh bất thường Ngoài ra, mào tinh cũng được khảo sát Đầu dò sẽ dịch chuyển từ từ để khảo sát toàn bộ các mặt

giải phẫu của nó Sau đó đầu dò sẽ được quay 90 độ về bên trái bệnh nhân

để ghi nhận hình ảnh cắt ngang của tinh hoàn Cắt theo mặt phẳng trán cả hai tinh hoàn khi chúng nằm sát bên cạnh nhau có thể giúp nhận biết được sự khác biệt về kích thước, độ hồi âm và sự tưới máu

Các lớp thành và lớp tạng của màng bao được nhìn thấy trên siêu âm với hình ảnh là một đường viền hồi âm Tinh hoàn bình thường có độ xám trung bình và đồng đạng Độ hồi âm của tinh hoàn tương tự với gan hoặc tuyến giáp Mào tinh cũng có độ hồi âm tương tự hoặc có thể hơi tăng nhẹ nếu so với tinh hoàn bình thường Trung thất tinh hoàn được nhìn thấy dưới dạng một dải tăng âm thẳng chạy theo hướng đầu-đuôi hoặc song song với mào tinh Phần phụ tinh hoàn và phần phụ mào tinh có hình bầu dục, tăng âm, nhỏ, nhô lên ở cực trên của tinh hoàn, bình thường được che lại bởi đầu mào tinh Trừ phi được bao phủ bởi dịch trong trường hợp bệnh nhân bị tràn dịch tinh mạc, nếu không thì chúng rất khó phát hiện trên siêu âm Thừng tinh trên siêu âm có hình ảnh là những cấu trúc gồm nhiều đường giảm âm ở mặt cắt dọc trục và những cấu trúc gồm các vòng tròn giảm âm ở mặt cắt ngang trục

Tiếp theo đó, bệnh nhân sẽ được siêu âm Doppler năng lượng Trước tiên cần khảo sát ở phía bên lành để điều chỉnh Doppler chính xác Để đánh giá chính xác dòng máu, những thông số Doppler nên được điều chỉnh ở mức nhạy cảm nhất mà không xuất hiện những xảo ảnh đáng kể Doppler năng lượng và Doppler xung nên được hiệu chỉnh sao cho có thể thể hiện được những dòng chảy vận tốc thấp của các mạch máu bên trong tinh hoàn và những cấu trúc kế cận Độ lọc thành, thang xám, và gain nên được điều chỉnh để ghi nhận được tối đa dòng máu mà không có xảo ảnh đáng kể Độ lọc thành nên được cài đặt ở mức thấp nhất có thể, và PRF (tần số lặp lại xung) cũng nên được đặt ở mức nhỏ nhất Gain màu cũng

nên được điều chỉnh cẩn thận do những biểu hiện xảo ảnh của dòng chảy

có thể xuất hiện ở những tinh hoàn bị xoắn Dòng chảy bên trong tinh hoàn và mào tinh nên được xác nhận lại bằng cách dùng cả Doppler năng lượng và phân tích dạng sóng của Doppler phổ Doppler năng lượng giúp phát hiện những dòng máu bên trong tinh hoàn và Doppler phổ giúp xác định dòng máu đó là từ tĩnh mạch hay động mạch Hình dạng sóng của phổ Doppler nên được ghi nhận ở nhiều vị trí khác nhau của dòng chảy đã được phát hiện bởi Doppler năng lượng để ghi nhận cả những kiểu dòng chảy của động mạch lẫn tĩnh mạch Thông thường, Doppler năng lượng

và Doppler phổ có thể được thực hiện ở trên cùng một cửa sổ siêu âm

Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames

Hình 2: Hình ảnh siêu âm tinh hoàn bình thường với đầu mào tinh ở bên trái và thân của tinh hoàn ở bên phải (Courtesy of Michael

Blaivas, M.D.)

BỆNH HỌC

Resized to 85% (was 541 x 406) - Click image to

enlarge

Hình minh họa 2: biểu đồ những bệnh lý của tinh hoàn

Testic torsion: xoắn tinh hoàn; Epididymitis: viêm mào tinh; Orchitis: viêm tinh hoàn; Appendix testis torsion: xoắn phần phụ tinh hoàn; Testicular mass: khối lạ ở tinh hoàn; Hydrocele: tràn dịch tinh mạc; Spermatocele: u tinh trùng; Varicocele: dãn tĩnh mạch thừng tinh; Testicular rupture: vỡ tinh hoàn

Tràn dịch tinh mạc

Tràn dịch tinh mạc là nguyên nhân thường gặp nhất gây sưng tinh hoàn Tinh hoàn bình thường có chứa một lượng nhỏ thanh dịch nằm giữa hai lớp của màng bao tinh hoàn Sự tích tụ dịch bất thường ở khoang nằm giữa lớp thành và lớp tạng của màng bao tinh hoàn gây ra tràn dịch tinh mạc Sự tích tụ dịch thường khu trú ở phần trước bên của bìu do màng bao nối với tinh hoàn và bìu ở phía sau Tràn dịch tinh mạc có thể ở một bên hoặc hai bên và có thể được phát hiện độc lập hoặc có thể đi kèm

theo một bệnh lý cấp tinh hoặc mạn tính nào đó Trong nhiều trường hợp, tràn dịch có tính bẩm sinh Tràn dịch tinh mạc mắc phải có thể do nhiễm trùng, khối u, chấn thương, xoắn và xạ trị

Tràn máu tinh mạc và tràn mủ tinh mạc là những kiểu tràn dịch tinh mạc phức tạp Về mặt siêu âm, tràn dịch tinh mạc đơn thuần cho hình ảnh tụ dịch có echo trống ở xung quanh tinh hoàn (hình 3), còn tràn dịch tinh mạc phức tạp có thể cho hình ảnh có hồi âm bên trong dịch với vách ngăn

và chia thùy Tràn dịch tinh mạc mạn tính cũng có thể cho hình ảnh có hồi âm bên trong dịch do sự hình thành của những tinh thể cholesterol

Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames

Hình 3: Hình ảnh tinh hoàn phải và trái với tràn dịch tinh mạc bên phải (Courtesy of Michael Blaivas, M.D.)

Dãn tĩnh mạch thừng tinh

Đây là tình trạng các tĩnh mạch bên trong đám rối hình dây leo của thừng tinh trở nên ngoằn nghèo và dãn ra Chúng chiếm xấp xỉ 15% nam giới trưởng thành và có thể gây ra vô sinh thứ phát do làm giảm khả năng di chuyển và số lượng tinh trùng Nguyên nhân là do sự suy yếu của các van của tĩnh mạch tinh hoàn Phần lớn trường hợp bệnh xảy ra chỉ ở bên trái

và chỉ có 1% trường hợp là ở cả hai bên, và tình trạng này được cho là do tĩnh mạch tinh hoàn trái có đường đi dài hơn và góc quẹo của nó khi đi vào tĩnh mạch thận trái Tĩnh mạch tinh hoàn phải ngắn hơn và đi trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới Dãn tĩnh mạch thừng tinh sẽ rõ ràng hơn khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva hoặc khi đứng dậy Do đó, nên siêu âm ở cả hai tư thế là nằm ngửa và đứng Trên siêu âm, chúng xuất hiện dưới dạng nhiều cấu trúc echo trống hình ống thẳng hoặc cong

và có kích thước khác nhau (lớn hơn 2 mm đường kính) ở vùng mào tinh

(hình 4) Nên dùng doppler năng lượng để xác nhận lại sự hiện diện của dòng chảy trong dãn tĩnh mạch thừng tinh

Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames

Hình 4: Mặt cắt dọc của tinh hoàn với đám rối hình dây leo phì đại Lưu ý sự dày lên của mô liên kết xung quanh thứ phát do viêm vùng bìu sau ghép dương vật thất bại (Courtesy of Beatrice Hoffmann, M.D.)

Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn là một cấp cứu niệu khoa Cần phải chẩn đoán nhanh chóng và điều trị sớm do thời gian là yếu tố then chốt để bảo tồn được tinh hoàn Xoắn tinh hoàn thường gặp ở trẻ em hơn nhưng cũng có thể gặp ở những nam giới sau tuổi dậy thì Phần lớn trườn hợp xoắn tinh hoàn

là do những thiếu sót về giải phẫu dẫn đến thừng tinh bị dài quá mức và tinh hoàn bị treo một cách bất thường trong bìu Tinh hoàn ẩn cũng làm gia tăng nguy cơ bị xoắn Thừng tinh dài quá mức khi di động sẽ xoắn vào chính nó Trong quá trình xoắn như vậy, dòng chảy trong tĩnh mạch

sẽ bị ngừng lại ban đầu là do các thành mạch dễ bị xẹp và áp lực trong lòng mạch thấp Nối tiếp với hiện tượng tắc nghẽn tĩnh mạch sẽ là giảm dòng chảy vào của động mạch, cuối cùng sẽ dẫn đến tắc hoàn toàn Khi thừng tinh bị xoắn hoàn toàn và máu không đến được, tinh hoàn sẽ nhanh chóng bị nhồi máu và mất chức năng vĩnh viễn một cách nhanh chóng Chẩn đoán nhanh chóng tình trạng xoắn tinh hoàn đóng vai trò rất quan trọng để bảo tồn khả năng sinh con của bệnh nhân Tỷ lệ bảo tồn được xấp xỉ 100% trong 3 giờ đầu, 83 - 90% trong 5 giờ, 75% trong 8 giờ, và

50 - 70 % trong 10 giờ Tỷ lệ bảo tồn được sẽ giảm xuống còn 10 đến 20% khi tình trạng xoắn tinh hoàn vẫn còn tồn tại cho đến trên 10 giờ Sau 24 giờ, khả năng bảo tồn được tinh hoàn rất kém ngoại trừ trường

hợp bệnh nhân bị xoắn không liên tục Những dấu hiệu trên siêu âm tùy thuộc vào thời gian xoắn và mức độ lan rộng của tổn thương mạch máu Tinh hoàn có thể lớn ra và giảm âm, nhu mô tinh hoàn trở nên kém đồng nhất hơn khi so sánh với tinh hoàn bình thường (Hình 5) Tuy nhiên, không phải lúc nào siêu âm cũng hữu ích do những dấu hiệu trên siêu âm

có thể sẽ rất mờ nhạt ở giai đoạn sớm của bệnh Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng có thể giúp xác định dòng chảy ở tình trạng cấp tính (Hình 6) Nếu không có dòng chảy của máu thì chẩn đoán xoắn tinh hoàn

đã rõ ràng Đôi khi sự giảm dòng chảy của máu trong trường hợp xoắn giai đoạn sớm có thể bị chẩn đoán lầm với bình thường Do đó, cần phải

so sánh với phía bên đối diện Chỉ sử dụng Doppler màu thôi thì không xác định được dòng chảy của tĩnh mạch và động mạch ở tinh hoàn Cũng nên sử dụng Doppler phổ để xác nhận lại dòng chảy của động mạch và tĩnh mạch Nếu không có dòng chảy của tĩnh mạch trên Doppler phổ ở tinh hoàn thì có thể nghi ngờ xoắn giai đoạn sớm Nếu chẩn đoán vẫn còn nghi ngờ do tình trạng xoắn-tháo xoắn xảy ra xen kẽ, nên lập lại Doppler màu kèm với Doppler phổ trong vòng 1 giờ

Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames

Hình 5: Hình cắt ngang của hai tinh hoàn cho thấy hình ảnh tinh hoàn trái bình thường và tinh hoàn phải bị xoắn Lưu ý hình ảnh giảm

âm của tinh hoàn phải (Courtesy of Michael Blaivas, M.D.)

Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames

Hình 6: Hình cắt ngang của cả hai tinh hoàn Hình Doppler năng lượng của bìu cho thấy tinh hoàn phải được tưới máu còn tinh hoàn trái bị phù nề thì không được tưới máu (Courtesy of Michael Blaivas,

M.D.)

Viêm mào tinh

Viêm mào tinh là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau tinh hoàn cấp tinh ở những nam giới sau tuổi dậy thì Thông thường bệnh nhân sẽ cảm thấy đau căng ở bìu, tiểu khó và sốt Nhiễm trùng ngược từ bàng quang

và tiền liệt tuyến thường là nguyên nhân gây viêm đầu mào tinh Siêu âm trắng đen ở những trường hợp viêm mào tinh cấp tính có hình ảnh mào tinh lớn ra và giảm âm Thông thường cũng sẽ phát hiện ra được hình ảnh tràn dịch tinh mạc phản ứng (hình 7) Viêm mào tinh mạn tính sẽ trở nên dày lên và có những vùng tăng âm khu trú do bị calci hóa Doppler màu cho thấy hình ảnh tăng lưu lượng máu thứ phát do viêm mào tinh Sự hiện diện của tình trạng tăng lưu lượng máu ở bên viêm so với bên lành giúp chẩn đoán phân biệt với xoắn tinh hoàn

Your browser does not support inline frames or is currently

configured not to display inline frames

Hình 7: Hình ảnh vùng mào tinh giảm âm và tăng kích thước trong viêm mào tinh (Courtesy of Michael Blaivas, M.D.)

Viêm tinh hoàn

Viêm tinh hoàn là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của tinh hoàn thường xuất hiện sau viêm mào tinh Bệnh nhân thường sẽ bị đau và viêm

ở tinh hoàn Trên siêu âm trắng đen cho hình ảnh tinh hoàn lớn ra có mật

độ echo không đồng nhất Biểu hiện này không đặc hiệu và có thể tìm thấy ở nhiều bệnh khác, chẳng hạn như khối u, di căn, nhồi máu và xoắn B-mode chuẩn không phải là một phương pháp chuẩn để phân biệt giữa viêm tinh hoàn và xoắn tinh hoàn Trong cả 2 trường hợp viêm và xoắn