Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ NMC không mổ do chấn thương đánh giá kết quả điều trị bảo tồn máu tụ NMC (kết quả gần và kết quả xa)

Khi xương sọ vỡ, động mạch màng não giữa bị đứt do nằm sát mặttrong xương nên chảy máu làm tách ở khu dễ bóc, máu đọng ở đó và đè lênnão gây máu tụ NMC.. Nguồn gốc của máu tụ NMC- Động m

Đặt vấn đề

Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là biến chứng thường gặp trongCTSN do chấn thương Máu tô NMC là khối máu tụ nằm giữa mặt trong củaxương sọ và mặt ngoài màng cứng Tỷ lệ máu tụ NMC là 2-4% bệnh nhânnhập viện do chấn thương sọ não kín và từ 8 - 10% bệnh nhân chấn thương

sọ não nặng [20] Máu tụ NMC thường có triệu chứng điển hình mà ngườithầy thuốc lâm sàng có thể phát hiện được đó là khoảng tỉnh (60%) Khoảngtỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc mức độ chảy máu nhiều hay Ýt gây chèn Ðpnão Sau nữa hậu quả là giãn đồng tử bên có máu tụ và liệt 1/2 người bên đốidiện Khi có triệu chứng này thì đã muộn vì vậy cần phải chẩn đoán sớm mổlấy máu tụ KÕt quả sau mổ tốt không để lại di chứng Hiện nay máu tô NMC

có thể mổ ở bệnh viện tỉnh với máy chụp CLVT và phÉu thuật viên đã đượcđào tạo Tuy nhiên máu tô NMC không phải trường hợp nào cũng mổ Hiệnnay do việc sử dụng máy chụp CLVT trong cấp cứu ngoại khoa rộng rãi ởcác cơ sở tuyến tỉnh, nên việc chỉ định phẫu thuật đúng và có nhữngtrường hợp không phải mổ (điều trị bảo tồn)

Nguồn gốc máu tô NMC là từ những tổn thương mạch máu quan trọng,thường là động mạch màng não giữa, hay gặp ở vùng thái dương (60%).Ngoài ra còn nguyên nhân từ vết thương của xoang tĩnh mạch dọc trên, từ lớpxương xốp (diploở)

Từ năm 1991 đến nay, chụp CLVT đã được đưa vào sử dụng tại cáctrung tâm y tế ở Hà Nội, đó là một bước tiến trong chẩn đoán và chỉ địnhđiều trị máu tụ NMC, giúp phát hiện nhiều trường hợp máu tụ NMC khôngphải mổ Với sự gia tăng các tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng nhiều vàđiều kiện cấp cứu tại BV Việt Đức hiện nay cho phép chỉ định rộng rãi chụp

CLVT trên những BN có tổn thương sọ não nhẹ [2], [7] đã cho thấy có rấtnhiều BN có máu tụ trong sọ không có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng,đặcbiệt là máu tụ NMC Do đó một vấn đề cần đặt ra là: khi nào mổ, khi nào điềutrị bảo tồn Nếu không mổ thì kÕt quả điều trị ra sao?

Do đó chúng tôi tiÕn hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ

NMC không mổ do chấn thương.

2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn máu tụ NMC (kết quả gần và kết quả xa).

Chương 1

tổng quan1.1 Giải phẫu hộp sọ

1.1.1 Sọ não

Sọ là một cái hộp xương, trong đó có não Do 8 xương cấu tạo nên: [8]xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, 02 xương đỉnh và 02xương thái dương Ngoài ra còn một số xương bé ở giữa các đường khớp làxương wormien

Về mặt giải phẫu lâm sàng có thể chia sọ não thành 5 vùng: vùng trán,vùng đỉnh, vùng thái dương,vùng chẩm và vùng hố sau

được các va chạm, vì sọ được bao phủ ở bên ngoài bởi cân sọ (cân Galéa) bêntrong bởi màng cứng, màng này được dính vào cốt mạc, trừ ở lỗ chẩm, màngcũng dính nhiều ở nền sọ hơn là ở vòm sọ, dính nhất ở các nơi gồ ghề và các

lỗ mà mạch máu dây thần kinh đi qua Các lều, các nếp liềm của màng cứng,

đi từ thành sọ này sang thành sọ kia, làm các bộ phận của sọ liên kết chặt chẽvới nhau hơn và tăng thêm sức chịu đựng với các va chạm

1.1.3 Màng cứng

Là màng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dính liền sát vào cốt mạc nhất

là ở các đường khớp và ở các lỗ khe để cho thần kinh và mạch máu đi qua.Tuy vậy có một vùng màng cứng rất dễ bóc tách: đó là vùng Gérard Marchantgiới hạn:

- Từ trước ra sau: Từ bờ cánh nhỏ xương bướm, tới 2-3 cm cách ụchẩm trong

Từ trên xuống dưới: Từ vài cm ở phía ngoài đường giữa, tới mộtđường vạch ngang từ bờ sau cánh nhỏ, qua bờ trên xương đá tới đoạn ngangcủa xoang tĩnh mạch bên

Khi xương sọ vỡ, động mạch màng não giữa bị đứt do nằm sát mặttrong xương nên chảy máu làm tách ở khu dễ bóc, máu đọng ở đó và đè lênnão gây máu tụ NMC

Màng cứng tách ra 05 vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não,lều tuyến yên (hạ não) và lều hành khứu

Lều tiểu não là một vùng vách căng giữa tiểu não ở dưới và bán cầu đạinão ở trên Nhìn trên một thiết đồ đứng ngang, vách hơi chếch xuống dưới và

ra ngoài

Liềm đại não là một vách màng cứng ở giữa hai bán cầu đại não ở trêndính theo dọc đường giữa của vòm sọ, từ ụ chẩm ở phía sau tới lỗ bịt và dínhvào mào gà ở phía trước, ở dưới dính vào lều tiểu não, ở ngay trên lưng thể trai

Liềm tiểu não là một vách ở giữa hai bán cầu tiểu não, dÝnh ở trên vàolều tiểu não và ở sau vào xương chẩm Còn bờ trống hình liềm, lách giữa haibán cầu.

Lều não dưới hay lều tuyến yên là một mảnh bốn cạnh căng ngang giữabốn mỏm yên, dính ở trước vào rãnh thị giác, ở sau vào yên bướm, và ở haibên vào dây chằng liên mỏm yên (nối mỏm yên trước vào yên bướm, và ở haibên vào dây chằng liên mỏm yên) nối mỏm yên trước vào mỏm yên sau ởgiữa lều có một lỗ để cuống tuyến yên đi qua

LÒu hành khứu là một nếp màng cứng căng ở trên mảnh sàng và Ðphành khứu vào xương

1.1.6 Động mạch ở màng cứng.

Gồm có ba loại:

Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt

Động mạch màng não giữa: là động mạch dÔ tổn thương và có thể gâychảy máu rất nhanh với khối lượng nhiều kèm vỡ xương thái dương Là mộtnhánh của động mạch hàm trong chạy vào sọ qua lỗ tròn bé, rồi toả ra haingành chính: ngành sau phân ra nhiều nhánh ở xương thái dương và ở phầndưới xương đỉnh, ngành trước trèo lên tận trên, dọc theo đường khớp tránđỉnh và tách ra một nhánh chạy ra sau ở giữa xương đỉnh Các nhánh đào lõm

sâu vào xương sọ thành các rãnh trông như hình gân lá vì thế khi xương sọ bị vìhay rạn xương, động mạch màng não giữa dễ bị rách hay đứt gây chảy máu, bóctách màng não ở vùng G Marchant tạo thành máu tụ NMC.

Động mạch màng não sau: là nhánh của động mạch cột sống và độngmạch hầu lên

Hai não thất bên: nằm bên trong hai bán cầu đại não

Não thất ba: ở vùng giữa thông với não thất bên bởi lỗ Monro

Não thất bốn: Thông với khoang dưới nhện và tuỷ sống bởi lỗMagendie và Luschka Não thất bốn thông với não thất ba qua cống Sylvius

Trong hệ thống não thất có dịch não tuỷ được tiết ra chủ yếu ở đám rốimạch mạc

Tiểu não:

Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa Phần dưới của hai báncầu tiểu não có thuỳ hạnh nhân Khi tiểu não phù thì thuỳ hạnh nhân dễ tụtvào lỗ chẩm đè Ðp vào hành tuỷ gây chết đột ngột

1.2 Nguồn gốc của máu tụ NMC

- Động mạch màng não giữa bị đứt (60% các cas) thường do mộtđường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương Động mạch này là một nhánhcủa động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rất nhiềunhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một) có thể bị thương tổnbất kỳ nhánh nào Động mạch này dính sát mặt trong xương sọ làm xương sọlõm thành nhiều rãnh Vì vậy khi xương hộp sọ bị vì, rạn hoặc một nhánhđộng mạch chỉ bong khái bề mặt NMC là có thể bị đứt gây chảy máu tạothành khối máu tụ

- Xoang tĩnh mạch: Do tổn thương rách xoang tĩnh mạch dọc trên hoặchạt Pachioni ở hai bên

- Đường vỡ xương: Do lớp xương xốp của sọ vỡ chảy vào chủ yếu từcác hồ máu trong xương xốp

Khối máu tụ phát triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào mức độ tổnthương Khối máu tụ thường đóng thành bánh

Hình 1.2 Các màng não và các tĩnh mạch tuỷ xương sọ

(Atlas giải phẫu người: Nguyễn Quang Quyền - 1999)

1.3 Phân loại máu tụ NMC

+ Máu tụ NMC mạn tính: từ ngày thứ 7 sau tai nạn.

* Theo vị trí máu tụ: Ýt gặp ở vùng chẩm và hố sau (4-7%) Hay gặp ở vùng

thái dương-đỉnh, thái dương-trán Xác định vị trí máu tụ chủ yếu là chụpCLVT

1.4 Hội chứng tăng ALNS

Về cơ bản xương sọ là một cấu trúc cứng, vì trong đó chứa đựng nhữngchất không đè Ðp được như não, máu, dịch não tuỷ Như vậy khi xuất hiệnmột chất chứa đựng trong sọ làm tăng thể tích sẽ dẫn đến TALNS [theo địnhluật Monro - Kellie] [19]

Riêng xương sọ ở trẻ em khi tăng ALNS đường khớp xương sọ có thểgiãn ra làm cho khả năng chịu đùng của trẻ cao hơn người lớn

- Nguyên nhân của TALNS gồm:

1.4.1 Dịch não tuỷ (DNT)

Dịch não tuỷ được tiết ra chủ yếu từ đám rối mạch mạc của não thấtbên, một phần nhỏ ở não thất IV Từ não thất bên qua lổ Monro chảy vào nãothất III và thông xuống não thất IV bởi cống Syivius sau đó ra khỏi não thấtbằng lổ Magendie đi vào khoang dưới nhện và tuỷ sống Dịch não tuỷ được táihấp thu vào các xoang tĩnh mạch, mà chủ yếu là xoang tĩnh mạch dọc trên bằngthẩm thấu thụ động Sự sản xuất và hấp thụ nước não tuỷ là cân bằng nhau

Trumg bình ở người lớn một ngày số lượng dịch não tuỷ được tiết ra là500ml Tăng ALNS do nguyên nhân ứ nước trong não do 3 cơ chế là:

- Tăng tiết dịch não tuỷ

- Giảm hấp thu

- Hẹp hoặc tắc hệ thống lưu thông nước não tuỷ

Trong ba nguyên nhân trên dẫn tới việc tích tụ nước não tuỷ làm giãnnão thất Sự giãn não thất thường tiến triển chậm do hiện tương tái hấp thuDNT xuyên qua màng tế bào vách não thất Trong các trường hợp tiến triểnnhanh, cơ chế bù trừ bị phá vỡ sẽ dẫn tới giãn não thất cấp tính

1.4.2 Phù não

Phù não là sự quá mức dịch của tổ chức não có thể phát triển xungquanh một tổn thương trong tổ chức não như u não, áp xe não hoặc liên quanđến chấn thương, tổn thương thiếu náu não và tham gia vào hậu quả của sùchoán chỗ trong hộp sọ

Các loại phù não gồm có:

- Cơ chế mạch máu

Dịch vượt qua mức độ bình thường (giàu chất protein) xuyên quathành mạch máu bị tổn thương vào khoang ngoại bào, đặc biệt vào trong chấttrắng Dịch này thấm qua tổ chức não bình thường vào não thất và dòng chảynày có thể giúp khái sự tắc nghẽn.

- Nhiễm độc tế bào:

Dịch tích luỹ vào trong tế bào, neuron thần kinh, tế bào đệm… gâynhiễm độc tế bào

1.5 Vài nét lịch sử và quá trình nghiên cứu máu tụ NMC

Bệnh lý máu tụ NMC đã được biết từ lâu cũng nh bệnh lý chấn thương

sọ não Hippocrates (460-377 trước công nguyên) đã có các công trình nghiêncứu về chảy máu nội sọ do CTSN Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia CTSN kínlàm 3 thể cơ bản: chấn động não, đụng dập não và đè Ðp não

Jacobson W.H.A (1886) là người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng vềmáu tụ NMC và đưa ra khái niệm về khoảng tỉnh để nói lên tình trạng thayđổi về tri giác sau chấn thương sọ não của BN

Kronlein (1895) đã nêu lên về cơ chế hình thành khối máu tụ nội sọ gây

đè Ðp não là do tổn thương động mạch màng não giữa hoặc các nhánhcủa nó

- Năm 1945 trong sách giáo khoa về CTSN cấp ROWBOTHAM G.F.tại bệnh viện đa khoa Newcastle (Anh) đã nêu những bệnh án về máu tụNMC, có sự bàn luận, chÈn đoán giải phẫu bệnh học, và chăn sóc hậu phẫu

- Werthemimer P và Descoter J (1961) trình bày về máu tụ NMC và đãnêu rõ về vị trí, tính chÊt, nguồn gốc của sự chảy máu, tiến triển khối máu tụ

Năm 1963 Ford.L.E và Mc Laurin R.L đã nghiên cứu về cơ chế sinhbệnh học của máu tụ NMC là một sự kiện cơ bản nhất về chỉ định điều trịmáu tụ NMC sau này (có rÊt nhiều bệnh nhân máu tụ NMC triệu chứng lâm

sàng rất Ýt, hoặc không đáng kể được điều trị bảo tồn từ khi có sử dụng máychụp (CLVT).

- James O Robinson(1965)phẫu thuật viên bệnh việnStBartholomew’s London trình bày một trong những nguyên nhân gây tăngALNS: SCANNER sọ não trong chẩn đoán, theo dõi chấn thương sọ não cấp

và nêu lên những cas máu tụ NMC không phải mổ

1.6 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng (1941) đã tổng kết điều trị

205 trường hợp chấn thương sọ não kín ở bệnh viện Phủ Doãn (bệnh việnHữu Nghị Việt Đức hiện nay) Trong hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứnhất Nguyễn Thường Xuân (bệnh viện Việt Đức) đã tổng kết về chấn thương

sọ não kín với 58 trường hợp máu tụ trong sọ điều trị bảo tồn của 450 bệnh ántrong 3 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

Nói chung, các đề tài về máu tụ trong sọ do CTSN đã được NguyễnThường Xuân (1963), Lê Xuân Trung (1972), Dương Chạm Uyên (1974) đã

mở một hướng nghiên cứu về các loại máu tụ trong CTSN mang những nétđặc trưng của thực tế Việt Nam

Dương Chạm Uyên (1991) trong đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xửtrí sớm máu tụ NMC do CTSN kín” đã nêu một cách có hệ thống triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng (ở thời kỳ không có chụp CLVT) chẩn đoán máu tụNMC sớm và thái độ mổ xẻ của người thầy thuốc ngoại chung (từ 1965 -

Dương Chạm Uyên và cộng sù [2] Nguyễn Đình Tuấn [7] NguyễnQuốc Dũng cũng đã có những công trình nên vai trò của chụp CLVT trongchẩn đoán máu tụ trong sọ do CTNS kín.

1.7 Các công trình nghiên cứu về máu tụ NMC không mổ

- Mc Laurin R.L và Ford L.E (1963) có một công trình nghiên cứu trênchó về cơ chế bệnh sinh của máu tụ NMC và rót ra những kết luận rất quantrọng liên quan đến các công trình nghiên cứu về thái độ xử trí máu tụ NMCsau này

- Năm 1973 Hounsfield G.N nhà vật lý người Anh phát minh ra máychụp CLVT (cuối thập niên 70) từ đó làm cho việc chẩn đoán và điều trị máu

tụ NMC được nhanh chóng và có hiệu quả hơn, đặc biệt người ta phát hiện ramột số BN có triệu chứng lâm sàng không đáng kÓ nhưng trên hình ảnh chụpCLVT lại có máu tụ NMC

- Năm 1983 Illingworth R Shawdon H [16] đã phát hiện 3BN có máu

tụ NMC xuất hiện chậm được điều trị bảo tồn

- Năm 1985 Bullock R [11] đã phát hiện 12 trường hợp máu tụ NMCđược điều trị bảo tồn

- Năm 1989 Lee K S and MC Whorter J.M [20] Trong bài viết vềmáu tụ NMC có nêu: Với việc chụp CLVT hàng loạt trong việc theo dõi

và điều trị CTSN, người ta thấy có một số BN có máu tụ NMC được điềutrị bảo tồn

- Servadei F (1989) báo cáo nghiên cứu của 3 trung tâm phẫu thuật thầnkinh ở ý (Italia) có 158 BN CTSN nhập viện và chụp CLVT có máu tụ NMCtrong đó được điều trị bảo tồn là 42 BN (26,5%)

- Knucky N.W 1989 [17] nghiên cứu tiÕn cứu trên 22 BN máu tụ NMCkhông có triệu chứng lâm sàng và phân tích về yếu tố tuổi, giới tính, GCS,

khối máu tụ đầu tiên không có hiện tượng tụt kẹt não, trong đó điều trị không

mổ 15 BN, mổ 7 BN mấy ngày sau

- Lindsay K.W và Bone I 1997 [19] cho biết không phải tất cả BN máu

tụ NMC có thể gây ra tụt kẹt não Trong một số trường hợp, máu tụ NMC nhỏ

và rõ ràng không cần thiết phải mổ Nếu ALNS  30mm Hg, thì mới phải mổlấy máu tụ

- Kuroiwa Toshihiko 1993 [17] báo cáo 01 trường hợp BN có máu tụNMC và dưới màng cứng (BN nam 17 tuổi) tiêu khối máu tụ đi rất nhanhkhông cần mổ lấy máu tụ

1.8 Đặc điểm lâm sàng của máu tụ NMC không mổ

Máu tô NMC không mổ là loại máu tụ được phát hiện bằng chụpCLVT khi theo dõi cấp cứu CTSN kín Các loại máu tụ này được điều trị bảotồn, chủ yếu theo dõi và điều trị nội khoa, thường có thể gặp ở tất cả lứa tuổi,nam và nữ nhưng chủ yÕu là tuổi thanh thiếu niên (15-45 tuổi) Lâm sàngmáu tụ NMC không mổ thường không có triệu chứng về TK hoặc có rất Ýt

Đánh giá theo bảng Glasgow Coma Scale (GCS) thường là từ 12 đến

15 điểm, rất Ýt BN có tri giác GCS xuống < 10 điểm [13] BN thường là tỉnhhoàn toàn, có đau đầu, có thể mất tri giác ban đầu

1.9 Chẩn đoán hình ảnh

1.9.1 Chụp Xquang qui ước:

Là một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết, ở những cơ sởchưa có chụp CLVT

Chụp ở 4 tư thế:

1 Tư thế thẳng

2 Tư thế nghiêng trái

3 Tư thế nghiêng phải

4 Tư thế đặc biệt để tìm đường vỡ xương ở mai chẩm lan xuống lỗchẩm: tư thế sau (Worms - Bretton)

Chụp sọ cho phép xác định được đường vỡ xương là dấu hiệu địnhhướng vì thường máu tô NMC xuất hiện ngay dưới đường vỡ xương

1.9.2 Hình ảnh chụp CLVT

Chụp CLVT cho biết được chính xác khối lượng, vị trí của khối máu tụ.Đây là hình ảnh rất quan trọng nó có tính chất quyết định trong chẩn đoán vàthái độ xử trí máu tụ NMC không mổ

1.9.2.1 Chẩn đoán bằng chụp CLVT sọ não đầu tiên (CLVT1)

Rất quan trọng, phải chụp tất cả BN có đường vỡ xương hộp sọ và chảymáu tai Thời gian từ lúc chấn thương đến chụp CLVT đầu tiên nên từ 1 giờđến 24 giê, trừ trường hợp BN đến chậm trên 24h

1.9.2.2 Vị trí của khối máu tụ NMC điều trị bảo tồn

Có thể ở bất cứ vị trí nào trong sọ nhưng rất hiếm ở vùng hố sau

1.9.2.3 Ước lượng máu tụ NMC điều trị bảo tồn

- Có một số tác giả ước lượng khối máu bằng cách đo khối lượng máu

tụ trên máy CLVT Nhưng phương pháp này hiện nay Ýt được dùng đến vìkhông có tính khách quan và không phải lúc nào cũng đo được Một phươngpháp ước lượng máu tụ NMC tiện nhất mà chỉ cần có film CLVT sọ não đãchụp (không dựa trên máy CLVT mà phương pháp đo độ dày và độ di lệchđường giữa của khối máu tụ lớp dày nhất Độ dày từ mỏng đến dày (30mm) và phụ thuộc vị trí an toàn trong việc bảo tồn chiều rộng có thể từ 03 -

06 lớp cắt liên tục, (mỗi lớp cắt = 10 mm trên CLVT)

1.9.2.4 Bản chất của máu tụ

- Máu tụ NMC là một thấu kính lồi hai mặt nằm sát xương sọ

- Hình ảnh tăng tỷ trọng một cách đồng nhất

- Khối máu tụ có thể đè đẩy vào tổ chức xung quang

- Hình ảnh tăng tỷ trọng có thể lẫn với khí trong khối máu tụ

1.9.2.5 Độ di lệch đường giữa

- Không có di lệch đường giữa trên phim CLVT hoặc dịch lệch đườnggiữa rấi Ýt ( 5mm)

1.9.2.6 Ảnh hưởng của khối máu tụ trên hệ thống não thất trên lều

- Không có hoặc có rất Ýt áp lực đè vào sừng bên của não thất bên, nãothất 2 bên phải rõ ràng và cân đối

1.9.2.7 Các tổn thương phối hợp trong não

- Có loại BN chỉ có máu tụ NMC đơn thuần

- Có những BN có máu tụ NMC phối hợp với các tổn thương kháctrong não nh: dập não, máu tụ DMC, phù não

1.10 Thái độ xử trí và kết quả điÒu trị của máu tụ NMC điều trị bảo tồn 1.10.1 Theo dõi và quản lý BN máu tụ NMC điều trị bảo tồn

- Theo các tác giả như Knuckey N.W và cộng sự [17]; Cayli SR vàcộng sự [12]; Ceylan S và cộng sự; Benmoussa H và cộng sự [23]; Tuncer vacộng sự; Bulollock R và cộng sự [11]; Cucciniello B và cộng sự [13] đềuthống nhất là : trước một BN có CTSN kín có máu tụ NMC đã chẩn đoán banđầu và nghĩ tới không cần thiết mổ lấy máu tụ, phải nhập viện trong mét trungtâm phẫu thuật thần kinh hoặc khoa hồi sức tích cực và làm bệnh án theo dõisát Chỉ định điều trị bảo tồn được xác định trên các triệu chứng lâm sàng.Những thay đổi có thÓ giải thích về mặt tiên lượng lâm sàng phải chụpCLVT sọ não kiểm tra hoặc nếu nguy kịch hơn là mổ lấy máu tụ ngay.Các dấu hiệu cần phải theo dõi lâm sàng nh sau:

- Mức độ thay đổi của tri giác và dấu hiệu thần kinh xuất hiện kèmtheo: giãn đồng tử, liệt 1/2 người

- Mức độ giảm của Hematocrit (Hct) máu(đặc biệt trên BN là trẻ em)

- Các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật: chó ý về hô hấp (rối loạn hô hấp)

- Đau đầu, nôn

* Điều trị bảo tồn máu tụ NMC chủ yếu là điều trị triệu chứng nhưchống đau đầu, chống nôn, buồn nôn, chống co giật

1.10.2 Nghiên cứu hình ảnh chụp CLVT tiếp theo.

Theo các tác giả trên đều thèng nhất việc chụp CLVT tiếp theo trên BNkhông có triệu chứng sau chấn thương là: 24 giê, 48 giê, 5-7 ngày tiếp theo.Hình ảnh chụp CLVT để theo dõi diễn biến của bệnh Mức độ thay đổi khốilượng và tỷ trọng của máu tụ, mức độ di lệch của đường giữa và chèn Ðp vào

hệ thống não thất

Chụp CLVT kiểm tra có thể thực hiện trong vòng 06 giê ở những BN

đã nhập viện sau khi bị tai nạn, có thể là chụp ngay sau khi chấn thương.Trong những trường hợp trên khi chụp kiểm tra có thể thấy máu tụ NMCtăng về hình thể và khối lượng [17]

Khối máu tụ NMC thường tiêu đi hoàn toàn trong vòng 04 đến 12 tuầnsau chấn thương Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi từ mức tăng tỷ trọng trên hìnhảnh CLVT đầu tiên biểu hiện ở thời gian cấp tính và đồng tỷ trọng ở giai đoạnbán cấp và cuối cùng là giảm tỷ trọng giống dung dịch não tuỷ trong giai đoạnmạn tính trước khi tái hấp thu lại

1.10.3 Kết quả điều trị

- Các tác giả ([17]; [12]; [23]; [13]) đều cho biết thời gian nằm viện của

BN máu tụ NMC điều trị bảo tồn trong vài ngày tuỳ theo điều kiện của từngnước BN hồi phục hoàn toàn bình thường không để lại di chứng về thần kinh,không có trường hợp nào tử vong

GCS lúc vào là 15điểm , ra viện GCS 15 điểm

Chụp CLVT lóc 19 giê

Chỉ định điều trị : Điều trị bảo tồn

Thời gian nằm viện : 4 ngày

Hình 1.4

Họ và tên: Bạch văn T., nam 50 tuổi

Vào viện lúc 20 giờ ngày 17 tháng 12 năm 2008

Ta viện ngày 21 tháng 12 năm 2008

GCS lúc vào viện: 13 điểm, Lóc ra là 15 điểm

Chụp CLVT lóc 21 giê sau tai nạn xe máy-xe máy 2 giê (có đội mũ bảo hiểm)

Chụp CLVT lần II ngày 18 tháng 12 năm 2008

Chẩn đoán máu tụ NMC vùng thái dương - đỉnh trái và dập não trán đỉnh trái

Chỉ định điều trị : Điều trị bảo tồn

Thời gian nằm viện: 5 ngày

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là máu tụ NMC không chỉ định

mổ từ năm tháng 6-2008 đến tháng 5-2009 (trong 1 năm) tại khoa PTTK bệnhviện Việt - Đức

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả các bệnh nhân thuộc các lứa tuổi và giới được chẩn đoán máu

tụ NMC do chấn thương

- Được theo dõi tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức, raviện sau điều trị bảo tồn

- Đều có phim chụp CLVT có máu tụ NMC

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân máu tụ NMC được chẩn đoán và theo dõi tại phòng khámbệnh viện Việt - Đức, nhưng không điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinhBệnh viện Việt Đức

- Không có phim chụp CLVT sọ não

- Bệnh nhân máu tụ NMC được điều trị ngoại trú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối chứnghồi cứu và tiến cứu, trên cơ sở thống kê các số liệu, để đưa ra nhận xét về đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là chụp CLVT) trong chẩn đoán các vịtrí, mức độ và thái độ xử trí

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu (từ tháng o6 năm 2008 đến tháng 12 năm 2008) Tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt - Đức

Nghiên cứu tiến cứu (từ tháng 01 năm2008 đến tháng 5 năm 2009) gồmnhững bệnh nhân được chẩn đoán là máu tụ NMC không mổ (có chụpCLVT)và nhập viện, theo dõi điều trị tại khoa PTTK Các thông tin được lấy

từ BN có bệnh án mẫu theo dõi tại khoa PTTK bệnh viện Việt - Đức

* Để nghiên cứu chúng tôi tiến hành như sau:

- Sao chép hồ sơ lập bệnh án (Đối với hồi cứu)

- Khám cấp cứu và chẩn đoán về mặt lâm sàng tất cả bệnh nhân chấnthương sọ não kín (đối với tiến cứu)

- Chụp X - Quang quy ước để tìm đường vỡ xương

- Chụp CLVT những BN có dấu hiệu lâm sàng nghĩ đến máu tụ doCTSN như đau đầu, nôn, kích động vật vã, chảy máu tai, liệt nhẹ một bên,chậm chạp, hoặc chú ý BN mất tri giác ban đầu sau chấn thương, điển hình là

BN chụp X quang có đường vỡ xương và xếp loại máu tụ NMC:

+ Nguy cơ thấp (GCS = 13 -15 điểm)+ Nguy cơ trung bình (GCS = 9 - 12 điểm)+ Nguy cơ cao (GCS ≤ 8 điểm)

- Làm bệnh án cho bệnh nhân nhập viện

- Lập bảng theo dõi tri giác chặt chẽ tại giường bệnh, các dấu hiệu sinhtồn (HA, mạch, nhịp thở, nhiệt độ)

- Chụp kiểm tra phim CLVT trên những BN máu tụ NMC đang theodõi nhưng tri giác có chiều hướng xấu đi

2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu

- Nguyên nhân chấn thương:

+ TNGT+ TNSH+ TNLĐ

- Tri giác khi vào viện:

+ GCS 14 điểm+ GCS 15 điểm

- Triệu chứng chủ quan của người bệnh:

+ Đau đầu khu trú hay lan tỏa kéo dài+ Nôn

+ Choáng váng+ Phối hợp các triệu chứng trên

- Vị trí trực tiếp chấn thương: trán, thái dương, đỉnh chẩm, hố sau

- Có rách, bầm tím, máu tụ ở da đầu?

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi có chẩn đoán:

+ Cấp tính: dưới 48 giê+ Bán cấp: từ 3 đến 13 ngày+ Mạn tính: từ 14 ngày trở lên

- Thời gian nằm viện:

+ Có mổ+ Điều trị không mổ

Máu tụ ngoài màng cứng đơn thuầnThương tổn dưới màng cứng

Dập nãoPhối hợp các tổn thương trên+ Độ dầy lớp máu tụ:

< 10 mm11- 30 mm

> 30 mm+ Mức độ di lệch đường giữa

0 - 5 mm

6 - 10 mm

> 10 mmKhông xác định

- Vị trí khối máu tụ: trán, thái dương, thái dương-đỉnh, đỉnh, chẩm, hố sau

- Mổ:

+ Có mổ + Điều trị bảo tồn+ Kết quả (theo GOS):

Tốt (không di chứng)Khá (di chứng nhẹ)

Tử vong

- Nguyên nhân gây chấn thương sọ não, các triệu chứng lâm sàng đầu tiênxuất hiện sau bị chấn thương, có chụp X quang quy ước (ở tuyến trước) chụpCLVT (tuyến trung ương)

- Thời gian từ khi chấn thương đến chụp CLVT lần thứ nhất

- Vị trí của máu tụ, độ dày của máu tụ, độ lệch đường giữa trên phimCLVT, tình trạng của não thất (não thất hai bên có cân đối không? não thất có

bị đè đẩy, xóa bể đáy? Các tổn thương phối hợp khác trong não

* Thăm khám lâm sàng:

1 Các hội chứng lâm sàng:

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, mờ mắt, phù gai thị

- Héi chứng rối loạn vận động, cảm giác

- Hội chứng hố sau

- Động kinh sau chấn thương:

+ Động kinh cục bộ (Bravais - Jackson)

+ Cơn động kinh toàn thể

- Nhìn đôi

- Rối loạn tâm thần, ý thức

- Liệt các dây thần kinh sọ

2 Các dấu hiệu khác nên lưu ý:

- Tăng huyết áp, bệnh tim mạch có trước

- Phụ nữ có thai và trẻ em (nên thận trọng chụp X- quang và chụp CLVT)

- Có tiền sử chấn thương sọ não cũ

* Theo dõi lâm sàng

- Chủ yếu là đánh giá về tri giác

* Theo dõi chẩn đoán hình ảnh (CLVT).

- Theo nguyên tắc chụp CLVT sau 24 giê, 48 giê, 2 tuần, 4 tuần, 12tuần (thường máu tụ NMC hấp thu hoàn toàn từ 4-12 tuần sau chấn thương)

2.2.3 Lập bảng phân tích các mối liên quan giữa các yếu tố

Tổng kết các dữ kiện thu được để rót ra các đặc điểm của :

* Nguyên nhân gây CTSN, yếu tố tuổi, giới tính, các dấu hiệu lâmsàng, X - Quang quy ước, chụp CLVT vị trí của máu tụ, khả năng điều trị, cácbiến chứng và tỷ lệ tử vong

* Tìm mối liên quan giữa khả năng phục hồi sau điều trị bảo tồn với vịtrí của máu tụ, kích thước của máu tụ, diễn biến lâm sàng và khả năng điều trịbảo tồn theo vị trí của máu tụ NMC

2.2.4 Xử lý số liệu

* Số liệu thu được sẽ được xử lý theo phương pháp toán thống kê y họctheo chương trình SPSS 16.0 cùng các test thống kê 2 và T- Student để kiểmđịnh kết quả

- Trẻ Ýt tuổi nhất là 9,5 tháng tuổi ( 01 trường hợp )

- Nhiều tuổi nhất là 79 tuổi (01 trường hợp )

- Tuổi trung bình: 27,2 +-14,3

Bảng 3.2 Pân bố bệnh nhân theo giới

Số bệnh nhân 132 33 165

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: - Tỷ lệ nam/nữ là 132/33 # 4/1 ( vậy cứ 4 nam có 1nữ bị máu tụNMC điều trị bảo tồn )

3.1.2 Nguyên nhân của MTNMC điều trị bảo tồn:

Bảng 3.3 Nguyên nhân của MTNMC điều trị bảo tồn

Nguyên nhân của

MTNMC không mổ

Tai nạngiaothông

Tai nạn lao động 6/165 trường hợp chiếm3,63%

3.1.3 Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo địa dư:

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

phương khác Tổng sè

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét: - Hà nội có 39/165 trường hợp chiếm 23,6%

-Địa phương khác có 126/165 chiếm 76,

Bảng 3.5 Đội mũ bảo hiểm và dùng bia rượu

Nguyên nhân tai nạn Đội mũ bảo hiểm Uống bia- rượu

Biểu đồ 3.5 Đội mũ bảo hiểm và dùng bia- rượu

Nhận xét:

- Có 66/124 trường hợp TNGT có đội mũ bảo hiểm chiếm 53,2% (trong đó có

9 trường hợp TNGT không liên quan đến đội mũ bảo hiểm có 02 trường hợp

đi xe đạp tai nạn với xe máy ,01 trường hợp TN xe đạp -ôtô ,04trường hợp đi

bộ TN với xe máy ,02trường hợp đi xe đạp tự ngã ) vì vậy có đội mũ bảo hiểm là 66/115 trường hợp chiếm 57,39%

- Có 27/124 trường hợp chiếm 21,8% liên quan đến uống rượu bia

Bảng3.6 TNGT liên quan với địa dư (với n=115)

Biểu đồ 3.6 phân bố liên quan giữa đội mũ bảo hiểm và uống rượu –bia vớiđịa dư

* Nhận xét :

- ở Hà nội có 18/66 trường hợp chiếm 27,2%

3.2 Chẩn đoán máu tô NMC không mổ

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng của MTNMC không mổ

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của MTNMC không mổ

-Triệu chứng nôn của MT NMC không mổ59 /165 trường hợp chiếm 35%

cũng là triệu chưng hay gặp

-Triệu chứng Ýt gặp nhất của MT NMC không mổ là liệt 1/2 người 1/165

trường hợp chiếm 0,6%

3.2.2 Tri giác bệnh nhân lúc vào viện

Bảng 3.6 Bảng GCS của bệnh nhân máu tụ NMC lúc vào viện

Nhận xét:

3.2.3 Các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT

Bảng 3.7 Thời gian chụp CLVT đầu tiên

- Vào trong giờ đầu (< 6 giê)?

Bảng 3.8 Các đường vỡ xương trên phim Xquang và CLVT

Bảng 3.9 vị trớ máu tụ