Đánh giá kết quả xa của phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh

Ghép cơ bằng kỹ thuật vi phẫu là một phương pháp được lựa chọn để điều trị liệt mặt lâu dài, cho phép tái tạo lại sự chuyển động và tính linh hoạt của mặt, mang lại cho người bệnh nụ cườ

Đặt vấn đề

Điều trị liệt mặt là một thách thức lớn đối với các nhà phẫu thuật tạo hình

để trả lại bộ mặt cân đối cho người bệnh Trong thời gian nhất định sau liệt thần kinh VII, nếu không phục hồi dẫn truyền của thần kinh sẽ để lại di chứng vĩnh viễn: gây biến dạng khuôn mặt, mặt mất sự cân đối, mất khả năng biểu lộ tình cảm, cảm xúc, làm cho người bệnh thấy mặc cảm, tự ti trong cuộc sống

và làm hạn chế giao tiếp xã hội của người bệnh

Trong nhiều năm trước đây, để điều trị liệt mặt các nhà phẫu thuật đã

áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như: treo tĩnh góc mép (bằng chỉ, cân đùi…), treo động góc mép bằng các cơ lân cận (cơ cắn, cơ thái dương …) Các phương pháp điều trị này chỉ mang tính tạm thời khi hai góc mép cân nhau ở trạng thái tĩnh, khi cười nói các biến dạng vẫn bộc lộ nguyên vẹn Mặt khác, kết quả phẫu thuật không kéo dài do tổ chức phần mềm có xu hướng kéo dãn sau mổ

Ghép cơ bằng kỹ thuật vi phẫu là một phương pháp được lựa chọn để điều trị liệt mặt lâu dài, cho phép tái tạo lại sự chuyển động và tính linh hoạt của mặt, mang lại cho người bệnh nụ cười và sự tự tin trong cuộc sống Từ năm 1970, trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt đã được công bố: năm 1971 Thompson lần đầu tiên chuyển ghép cơ (không nối mạch) để điều trị liệt mặt, năm 1976 Harii lần đầu tiên miêu tả sự tái hoạt động của cơ ghép trong điều trị liệt mặt Ngày nay, chuyển ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh được lựa chọn như là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị liệt mặt lâu dài trên thế giới

Ở Việt Nam, từ năm 1996 tại khoa Phẫu thuật Mặt hàm và Tạo hình BVTWQĐ 108 đã tiến hành nghiên cứu điều trị thương tổn dây thần kinh VII [12] bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh cho các bệnh

nhân liệt mặt đạt kết quả tốt Tỷ lệ ghép cơ thành công là 95%, có chức năng tốt sau mổ: nhếch mép được, mặt cân đối hơn, bệnh nhân cười tròn miệng hơn, tự tin hơn trong cuộc sống Tuy nhiên, vấn đề theo dõi và đánh giá kết quả xa của phương pháp ghép cơ tù do về khả năng phục hồi chức phận cơ ghép, phục hồi lại hình thể khuôn mặt chưa được đánh giá một cách đầy đủ Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả xa của phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh”

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Đặc điểm giải phẫu của các cơ bám da mặt

1.1.1 Đặc điểm chung

Sự phức tạp của các cơ mặt là đặc trưng của loài người để biểu hiện

tình cảm và để khép, mở các hốc tự nhiên ở mặt [1] [7][10]

Các cơ có ba đặc tính chung sau đây:

- Một đầu bám vào xương, mạc hay dây chằng, đầu kia bám vào da nên gọi là các cơ bám da mặt

- Được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, nên khi

thần kinh mặt bị tổn thương làm liệt các cơ bám da, gây biến dạng mặt

- Bám quanh các hốc tự nhiên của đầu mặt

Trong bệnh lý liệt mặt và các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt, giải phẫu ứng dụng liên quan chủ yếu đến các cơ quanh hốc mắt và lỗ miệng

- Phần mí (pars palperbralis): đi từ dây chằng mí trong chạy cong ra ngoài trong hai mí mắt, phía trước có vách ổ mắt rồi đan xen với nhau ở đầu ngoài của mắt, tạo nên đường đan mí mắt ngoài

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ bám da mặt [5]

- Phần lệ (pars lacrimalis): đi từ mào lệ và xương lệ, chia thành hai bó

ở phía sau túi lệ rồi chạy ra ngoài

Động tác: cơ vòng mắt là một cơ thắt của mí mắt, làm nhắm mắt Phần mí có thể hoạt động tự ý Phần lệ làm giãn túi lệ

+ Cơ cau mày (m corugator supercilii): đi từ đầu trong cung mày chạy

ra ngoài và xuống dưới, tận hết ở da phần giữa bờ trên ổ mắt

Động tác: kéo mày vào trong, xuống dưới, làm cau mày, biểu lộ sự đau đớn

+ Cơ hạ mày (m depressor supercilii): do các sợi trong mí trên của phần ổ mắt cơ vòng mắt tạo nên Các sợi này đi từ phần mũi xương trán tới da

ở đầu trong cung mày

Động tác: kéo cung mày xuống dưới

1.1.3 Các cơ quanh lỗ miệng

+ Cơ nâng môi trên (m levator labii superioris alequenasi): Từ phần trên mỏm trán xương hàm trên chạy xuống dưới tận hết ở sụn và da cách mũi, môi trên hoà với cơ nâng môi trên và cơ vòng miệng

Động tác: kéo môi trên lên và làm nở lỗ mũi

+ Cơ nâng môi trên (m.levator labii superioris): bám vào bờ dưới ổ mắt phía trên lỗ dưới ổ mắt, các cơ tận hết ở phần ngoài môi trên

Động tác: kéo môi trên lên, cùng với cơ gò má nhỏ tạo nên rãnh mũi

má, biểu lộ sự đau buồn

+ Cơ nâng góc miệng (m levator anguli oris): bám vào hố nanh xương hàm trên, bám tận góc miệng, hoà lẫn thớ cơ gò má lớn, cơ hạ góc miệng và

cơ vòng miệng

Động tác: nâng góc miệng lên trên

+ Cơ gò má nhỏ (m zygomaticus minor ): từ mặt ngoài xương gò má chạy xuống dưới bám tận vào môi trên

Động tác: góp phần nâng môi trên, tạo rãnh mũi má Khi cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng môi trên cùng co thì biểu lộ sự khinh miệt

+ Cơ gò má lớn (m zygomaticus major): cơ bám vào xương gò má trước khớp thái dương gò má và tận hết ở góc miệng

Động tác : khi cười kéo góc miệng lên trên và ra ngoài

+ Cơ cằm (m mentalis): nằm phía bên của hãm môi dưới, đi từ hố răng cửa xương hàm dưới tận hết ở da cằm

Động tác : nâng môi dưới lên trên và ra trước, làm nhăn cằm, biểu lộ sự nghi ngờ hay khinh bỉ

+ Cơ hạ môi dưới (m depressor labii inferioris): bám vào đường chéo xương hàm dưới chạy lên trên vào trong tận hết ở môi dưới

Động tác: kéo môi xuống dưới và ra ngoài, biểu lộ sự mỉa mai

+ Cơ hạ góc miệng (m depressor anguli oris): bám vào đường chéo xương hàm dưới các thớ cơ hoà vào cơ vòng miệng tận hết ở da góc miệng

Động tác : kéo góc miệng xuống dưới và ra ngoài, biểu lộ sự đau buồn + Cơ ngang cằm (m transverus menti): có khi không có, là một cơ nhỏ tạo nên do thớ của hai cơ hạ góc miệng ở hai bên liên tiếp

+ Cơ thổi kèn (m buccinator), còn gọi là cơ mút: bám mặt ngoài mỏm huyệt xương hàm dưới, cơ hội tụ về góc miệng

Động tác: khi cơ co Ðp hai má vào răng, giúp việc nhai và nuốt Và tác dụng thổi kèn

+ Cơ cười (m risorius): gồm các thớ cơ đi từ mạc tuyến mang tai tới da góc miệng

Động tác: cười mỉm kéo góc miệng ra ngoài

+ Cơ vòng miệng (m orbicularis oris): được tạo nên bởi các sợi riêng

và các sợi chạy vòng quanh lỗ miệng, bám tận ở hai môi và góc miệng, gồm hai líp:

- Lớp sâu được tạo nên bởi các sợi của cơ thổi kèn

- Lớp nông do các thớ cơ nâng và hạ góc miệng bắt chéo nhau ở góc miệng, rồi từ đó các cơ nâng chạy xuống môi dưới, các cơ hạ chạy lên môi trên

Động tác : cơ vòng miệng làm Ðp môi vào răng, mím môi Các sợi lớp nông khi co còn đưa môi ra trước

+ Cơ bám da cổ (m.platysma)

Đi từ cân ngực và cân cơ delta đến vùng gò má và đan quyện với các cơ quanh góc mép, khi có kéo góc mép, môi và cằm xuống dưới

Các cơ bám quanh lỗ miệng được chia làm 4 loại:

- Các cơ nâng góc miệng: cơ gò má lớn, cơ cười

- Các cơ hãm góc miệng: cơ hạ góc miệng, cơ bám da cổ

- Các cơ nâng môi trên: cơ gò má bé, cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ nâng mũi trên

- Cơ hãm môi dưới: cơ hạ môi dưới, cơ cằm, cơ bám da cổ

Mạch nuôi: các cơ bám da mặt được cấp máu qua hệ thống động mạch thái dương nông và động mạch mặt, được tách ra từ động mạch cảnh ngoài Ngoài ra còn các động mạch trên ổ và dưới ổ mắt của hệ thống động mạch cảnh trong

Thần kinh vận động: dây thần kinh mặt chia thành các nhánh nhỏ đi vào các cơ bám da chi phối vận động Trước khi đi vào cơ, các nhánh nối với nhau tạo ra đám rối thần kinh má [1][7][21]

1.1.4 Phân loại nụ cười

Rubin [47][48] phân tích các kiểu cười và chia thành 3 loại chính dựa trên mức độ co kéo của các cơ bám da

+ Cười mỉm: thông dụng nhất, do cơ gò má lớn kéo mép lên trên, ra sau là chính

Hình 1.2: Cười mỉm

+ Cười nhếch mép: do cơ nâng môi trên kéo mạnh hơn cơ chéo gò má lớn, ngoài ra còn có sự tham gia của cơ hãm góc mép và hàm môi dưới

Hình 1.3: Cười nhếch mép

+ Cười hở răng: các cơ nâng góc mép và môi trên, cơ hãm môi và cơgóc mép co kéo tối đa và cùng lúc, làm cho lỗ miệng rộng theo bốn hướng

Ở đây phải kể đến sự đóng góp đáng kể của cơ bám da cổ có tác dụng kéo má, góc mép xuống dưới làm tăng độ mở của miệng

Hình 1.4: Cười hở răng

1.2 Đặc điểm đường đi phân nhánh chi phối của thần kinh VII

Hình 1.5: Giải phẫu, chi phối của thần kinh mặt [5]

1.2.1 Nguyên uỷ, đường đi và phân nhánh thần kinh VII

Dây thần kinh VII là một dây hỗn hợp, gồm hai dây [1][6]:

- Dây vận động (dây VII): gồm các sợi vận động cho các cơ bám da mặt, cổ và một số cơ khác (cơ bàn đạp, trâm móng, thân sau cơ nhị thân) Ngoài ra, dây VII còn có các sợi tiết dịch cho tuyến lệ và các tuyến niêm mạc mũi, miệng, hầu

- Dây trung gian (VII hay còn gọi là dây Wrisberg): gồm các sợi cảm giác cho nửa sau màng nhĩ, thành sau ống tai và loa tai (vùng Rumsay - Hunt)

và các vị sợi giác cho 2/3 trước lưỡi Ngoài ra, dây VII còn có các sợi tiết dịch cho tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi

+ Phần dưới: là nơi xuất phát các sợi vận động nửa mặt dưới và nhận các sợi vận động từ vỏ não thùy trán bên đối diện đi xuống

- Các sợi cảm giác bắt nguồn từ hạch gối đi lên và tận hết ở 1/3 trên

bó đơn độc

- Các sợi thực vật của dây VII tách từ nhân lệ tị, nằm phía sau nhân vận động

- Các sợi thực vật của dây VII bắt đầu từ nhân bọt trên và cùng nằm sau nhân vận động

Dây thần kinh VII được chia làm 3 phần: phần trên nhân, phần nhân và phần dưới nhân, trong đó phần dưới nhân được chia tiếp làm 3 đoạn: đoạn trong góc tiểu não, đoạn trong xương đá và đoạn ngoài xương đá

Đoạn trong góc cầu tiểu não không cho nhánh bên

Đoạn trong xương đá có các nhánh bên chính sau:

+ Dây thần kinh đá nông lớn (n petrosus major): gồm các sợi tiết dịch cho tuyến lệ, các tuyến niêm mạc mũi, hầu Ngoài ra còn có các sợi

+ Nhánh cảm giác ống tai ngoài tới vùng Rumsay - Hunt

Đoạn ngoài xương đá cho các nhánh bên:

+ Nhánh tai sau (ramus auricularis posterior): vận động các cơ vành tai sau và trên

+ Nhánh cơ nhị thân và cơ trâm móng (ramus digastricus et stylohyoideus): vận động thân sau cơ nhị thân và cơ trâm móng

1.2.2 Các nhánh tận

Sau khi ra khỏi lỗ trân chũm, thần kinh mặt đi chếch ra trước xuống dưới trên mặt ngoài mỏm trâm rồi đi vào tuyến mang tai Trước khi vào tuyến thần kinh mặt tách ra nhánh cơ nhị thân, nhánh trâm móng và thần kinh tai sau Ở trong tuyến mang tai thần kinh mặt chia thành hai thân: Thân thái dương mặt và thân cổ mặt Hai thân này chia thành các nhánh mang tên đường đi và vùng chi phối của chúng: các nhánh thái dương, các nhánh gò

má, các nhánh má, nhánh bờ hàm dưới Các nhánh trong tuyến tiếp nối hoặc không tiếp nối Khi ra khỏi tuyến mang tai, các nhánh tiếp tục phân nhánh và

có thể có những quai nối giữa những nhánh cùng tên hoặc những nhánh khác tên nằm kề nhau [7]

Nhìn chung, các nhánh tận của thần kinh mặt chi phối cho các cơ bám

da ở mặt và cổ

- Các nhánh thái dương: Chi phối cho cơ trán, cơ cau mày, cơ vòng

mi, cơ mảnh khảnh, cơ tai trước và cơ tai trên

- Các nhánh gò má: Chi phối cơ vòng mi và các cơ chéo gò má, các cơ

quanh mũi môi

- Các nhánh má: Gồm hai nhánh: nhánh má trên chi phối vận động

nửa trên cơ vòng môi và cơ mút Nhánh má dưới chi phối vận động cho nửa dưới cơ vòng môi, cơ mút cơ cười

- Nhánh bờ hàm: Bắt chéo cơ cắn và mặt ngoài xương hàm dưới ở sát

với bờ dưới của cơ này và đây là lý do để đặt tên nhánh Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo mặt nông của động mạch và tĩnh mạch mặt Nó chi phối vận động cho các cơ tam giác môi cơ vuông cằm và cơ cằm

- Nhánh cổ: thoát khỏi tuyến mang tai ở gần đầu dưới tuyến, chạy

xuống ở ngang và dưới góc hàm để đi và mặt sau cơ bám da cổ, chi phối vận động cho các cơ bám da cổ

1.3 Giải phẫu cơ thon

Cơ thon mỏng, dẹt, hình dải thon dài, nằm ngay dưới cân đùi sâu ở vùng trong đùi (Hình 1.6)

Nguyên uỷ: cơ thon bám vào thân và ngành dưới xương mu Điểm bám tận nằm ở mặt trên trong, ngay dưới lồi cầu xương chày Chức năng cơ thon

là góp phần tăng lực tác động khép đùi và gấp cẳng chân [1][11][33]

8 Cuống mạch nuôi cơ thon thứ nhất

Hình 1.6: Giải phẫu cơ thon

(trích từ Atlas of Microvascular Surgery của Brish Strauch)

Kích thước cơ: dài trung bình 42cm (trong đó bụng cơ dài 32 cm, gân

cơ 10cm), rộng trung bình 4cm, dầy trung bình 1cm

Động mạch chính nuôi cơ là nhánh của động mạch đùi sâu, đôi khi từ động mạch mũ đùi trong, cấp máu cho 2/3 trên cơ thon Động mạch nuôi cơ thon chạy ngay trên bề mặt cơ khép rộng, dưới cơ khép dài rồi đi vào mặt ngoài (mặt sâu) 1/3 trên cơ thon, cách củ mu khoảng 8-10cm

Thần kinh vận động:

Thần kinh vận động cơ thon được tách ra từ thần kinh bịt (n.obturatus) Sau khi chui ra khỏi lỗ bịt, dây thần kinh bịt chia làm 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau Nhánh trước đi giữa cơ khép dài ở phía trước, cơ khép ngắn và cơ khép rộng ở phía sau tới mặt sâu 1/3 trên cơ thon, trên chỗ đi vào cơ của cuống mạch chính khoảng 2-3cm Trước khi vào cơ nhánh vận động chia thành 2-3 bó sợi chi phối cho các vùng khác nhau Phần trước gồm 25% -

50% cơ được chi phối bằng các sợi bó còn lại Độ dài của thần kinh vận động

(Từ Atlas of Microvascular Surgery của Brish Strauch)

1.4 Nguyên nhân tổn thương thần kinh mặt

Năm 1986 tác giả May [43] tổng kết các tài liệu về liệt mặt từ năm 1900 đến 1983, đã liệt kê ra 75 nguyên nhân có thể gây liệt mặt và nhóm lại theo các loại sau:

Theo nguyên nhân: bẩm sinh, chấn thương khi sinh, chấn thương

thời bình hay thời chiến tranh, nhiễm khuẩn, do trao đổi chất, do ngộ độc, do

u dây thần kinh, do u của tổ chức xung quanh chèn Ðp, thương tổn do can thiệp phẫu thuật và do virus gây nên

Theo vị trí: tất cả các tác nhân gây thương tổn có thể chia làm 3 nhóm

chính theo vị trí của dây thần kinh VII

+ Vùng nội sọ

- Dị dạng hệ thống mạch máu sọ não, chèn vào nhân vận động

- Bệnh lý hệ thần kinh trung ương

- Khối u ác tính tuyến nước bọt mang tai

- Chấn thương: giằng xé hay vết thương do hoả khí

- Do can thiệp phẫu thuật

- Khối u nguyên phát dây thần kinh VII

- U ác tính ngành lên xương hàm dưới

- Ung thư da trên đường đi của dây thần kinh VII

Dây thần kinh VII khi ra khỏi hộp sọ thuần tuý là dây thần kinh vận động các cơ mặt, nên khi bị thương tổn sẽ làm liệt các cơ mặt Tuỳ từng vị trí thương tổn mà có thể chia thành liệt thân thái dương mặt hay liệt thân cổ mặt

1.5 Sinh lý bệnh học của dây thần kinh VII

1.5.1 Quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục

Xung động thần kinh được dẫn truyền bằng sợi trục (axon) Chỉ cần chèn Ðp nhẹ bào tương sợi trục thì khả năng dẫn truyền thần kinh bị mất, gây liệt nhẹ (Neuropraxia) Tuy nhiên, hiện tượng liệt nhẹ có thể hồi phục

nhanh chóng và không để lại di chứng nào nếu giải phóng dây thần kinh khỏi sự chèn Ðp [2][3][20]

Khi sự chèn Ðp đến mức cản trở hoàn toàn việc cung cấp năng lượng cho bào tương sợi trục sẽ xảy ra hiện tượng thoái hóa sợi trục sau một vài ngày Đây là hiện tượng đứt đoạn sợi trục (Axonomesis) Bắt đầu bằng việc các sợi trục ở ngoại vi của dây thần kinh bị chèn Ðp hay bị đứt sử dụng năng lượng của các sợi trục lành để sống Các sợi trục này vẫn còn cảm ứng với điện thế nhưng không dẫn truyền được xung động thần kinh qua nơi thương tổn Những sợi trục bị đứt nếu không tiếp tục được cung cấp năng lượng sẽ bị thoái hóa dần do thiểu dưỡng Người ta gọi hiện tượng này là thoái hóa Waller Các tế bào Schwann sẽ nở to và biến thành các đại thực bào, dọn sạch các mảnh vôn tan rã của sợi trục và bao myelin Chúng được nhân lên nhiều lần cho đến khi lấp đầy ống tổ chức liên kết bao quanh sợi trục

Hình 1.8: Quá trình thoái hoá và tái sinh sợi trục (theo Terzis J.K, [52])

Sự tái sinh sợi trục bắt đầu từ một nón sinh trưởng Đầu phần còn lại của sợi trục bị đứt loe rộng ra như một hình nón để chủ động hấp thụ các chất dinh dưỡng bằng cách thẩm thấu Sau đó từ bào tương mọc ra các nhú hình nan quạt Những nhú bào tương này có thể dài ra hoặc thu ngắn lại một cách

năng động để tìm đường đi thuận lợi cho sự tái sinh của các sợi trục mới Vì

có nhiều nhú bào tương được hình thành nên có thể có nhiều sợi trục mới xuyên qua một tế bào Schwann Mỗi sợi trục bình thường chỉ vận động cho một cơ nhất định, nhưng khi tái sinh các sợi trục mới có thể chi phối vận động cho 1 nhóm cơ Đây là nguồn gốc gây nên hiện tượng đồng vận (synkinesis) [4][22][52]

1.5.2 Phân loại thương tổn

Dây VII cũng như các dây thần kinh ngoại vi khác dễ bị thương tổn do các nguyên nhân khác nhau như: chấn thương do phẫu thuật, bị chèn Ðp, kéo dãn, bầm dập hoặc do vi khuẩn và virus tấn công Seddon (1948) và Sunderland (1968) đã đưa ra 2 bảng phân loại cho các thương tổn thần kinh được phổ biến và sử dụng rộng rãi tới ngày nay [trích từ 12]

Phân loại theo Seddon có 3 độ, tương ứng với 5 độ Sunderland

- Độ 1 của Seddon: Mất dẫn truyền thần kinh neuropraxia (tương ứng với độ 1 của Sunderland) Đây là sự nghẽn tắc tạm thời của xung động thần kinh ngoại biên mà không có thương tổn thực thể của sợi trục

- Độ 2 của Seddon: đứt sợi trục thần kinh- axonotmesis (tương ứng độ 2 của Sunderland) Đây là sự ngắt đoạn sợi trục nhưng không làm thương tổn vỏ bao của sợi trục

- Độ 3 của Seddon: đứt dây thần kinh - neurotmesis (tương ứng

độ IV, V của Sunderland) Sợi trục và bao sợi trục bị tổn thương hoàn toàn, hậu quả làm mất chức năng dẫn truyền xung động thần kinh

- Độ 3 của Sunderland: bao bó sợi còn nguyên vẹn do đó sự tái sinh thần kinh trong một bó sợi sẽ tốt, tuy nhiên thần kinh tái sinh không thể mọc như bình thường vì các sợi trục tái sinh sẽ pha trộn lẫn nhau trong cùng một bó sợi

- Độ 4 của Sunderland: các bao bó sợi bị thương tổn cùng các sợi trục, do đó thành phần bó sợi này không còn được tách riêng ra khỏi bó sợi kia Trong thương tổn này không có sự tái sinh tự nhiên vì

sẽ xuất hiện tổ chức xơ trong dây thần kinh và có sự pha trộn nhiều bó sợi thần kinh với nhau

- Độ 5 của Sunderland: dây thần kinh bị đứt hoàn toàn và sự tái sinh chỉ diễn ra khi nối 2 đầu lại với nhau

1.5.3 Biến đổi điện thế cơ sau liệt

Crumley (1984) đã theo dõi sự biến đổi điện cơ trên lâm sàng và chia thành 2 giai đoạn [22]

1.5.3.1 Giai đoạn 18 tháng đầu

Trong thời gian này cấu trúc các sợi cơ và các bản vận động còn được bảo tồn nên trên điện cơ xuất hiện các điện thế màng tế bào Khả năng phục hồi chức năng vận động các cơ còn nếu tái lập được dẫn truyền thần kinh

1.5.3.2 Giai đoạn ngoài 18 tháng

Các cơ liệt đã có nhiều thay đổi về cấu trúc và khả năng đáp ứng kích thích điện Tuỳ trạng thái, sức khỏe và khả năng hồi phục của từng bệnh nhân mà Crumley đo được những thay đổi điện thế khác nhau

Loại thứ nhất: Trên điện cơ xuất hiện các điện thế rung Trong trường

hợp này vẫn còn khả năng phục hồi chức phận cơ, nếu phục hồi được dẫn truyền thần kinh Tuy nhiên khả năng phục hồi chức phận là không hoàn toàn

và khó khăn do những thay đổi sinh hóa của tế bào cơ và sự thoái hóa của sợi trục thần kinh

Loại thứ hai: Trên điện cơ không có bất kỳ điện thế nào, hay còn gọi là

điện thế câm Chứng tỏ cơ bị thoái hóa hoàn toàn, không còn khả năng hồi phục chức phận

Loại thứ ba: Trên điện cơ có các điện thế thấp, đôi khi còn có điện thế

gần như bình thường hay đa pha Điều này giải thích các cơ liệt có được phân

bổ thần kinh nhưng khả năng co dãn không rõ ràng Đã xảy ra quá trình tái sinh sợi trục một cách yếu ớt, chỉ có một vài sợi trục đi đến các cơ và thiết lập lại chi phối thần kinh Tuy vậy còn phụ thuộc vào số lượng các sợi cơ còn nguyên vẹn là bao nhiêu và khả năng đáp ứng thần kinh ra sao Đối với các trường hợp này thường xảy ra các cử động đồng điệu (synkinesis), gây khó chịu cho người bệnh Chỉ định nối, ghép thần kinh là không thích hợp Vậy nên ở loại 2 và 3 chỉ có phẫu thuật thay cơ mặt liệt bằng cơ kế cận hay các cơ

tự do khác có chi phối thần kinh mới có thể đáp ứng được yêu cầu trả lại nét sinh động cho gương mặt

1.6 Các Phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon

1.6.1 Ghép cơ thon một thì

Dựa trên kinh nghiệm của Tamai (1970) ghép phức hợp tổ chức da, cơ, xương trên thực nghiệm, vào năm 1974 Harii, Ohmri [23] lần đầu tiên ghép

cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu để thay các

cơ mặt liệt Ban đầu các tác giả tiến hành ghép cơ trong 1 lần mổ và nối thần kinh vận động của vạt vào thần kinh thái dương cùng bên Sau đó các tác giả nhanh chóng nhận ra những bất lợi về chi phối vận động (bệnh nhân phải nghiến hàm mới nâng được góc mép) nên đã sử dụng nguồn thần kinh bên má đối diện thông qua mảnh ghép xuyên mặt Phẫu thuật được tiến hành qua 2 lần mổ: lần 1 ghép thần kinh xuyên mặt; lần 2 ghép cơ thon tù do Đến năm

1979, các tác giả trên đã có báo cáo về 18 trường hợp ghép cơ thon qua 2 lần

mổ với kết quả rất đáng khích lệ

1.6.2 Ghép cơ thon hai thì

Trong thời gian 30 năm gần đây các tác giả Terzis và Manktelow đã có những đóng góp đáng kể trong việc hoàn thiện kỹ thuật ghép cơ tự do điều trị liệt mặt Theo các tác giả phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ [39] [40] [42] [54]

Thì 1: ghép thần kinh xuyên mặt

Hình 1.9: Ghép thần kinh xuyên mặt

Thì 2: ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh

Hình 1.10: Ghép cơ thon vi phẫu

Ưu điểm của phẫu thuật 2 thì ở chỗ: thời gian mỗi thì mổ ngắn, phẫu thuật đơn giản hơn, thời gian phục hồi vận động của cơ ghép diễn ra nhanh

hơn Mặt khác sẹo mổ nhỏ, kÝn đáo, được người bệnh chấp nhận

1.7 Tình hình nghiên cứu ứng dụng điều trị liệt mặt bằng phương pháp ghép cơ thon tù do trong lâm sàng

Kỹ thuật ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh trong 1 thì mổ được O'Brien [44] thực hiện lần đầu tiên vào năm 1980, sau đó là Tolhurst và Bos (1982) , Claude Le Quang (1985) [36] Các tác giả đã sử dụng cơ duỗi

ngắn các ngón (m.extensor digitorum brevis) với cuống mạch và thần kinh chày trước dài 15 - 20cm để ghép trong 1 lần mổ Tuy nhiên kết quả không khả quan do cơ duỗi ngắn các ngón nhỏ, mảnh không đủ lực kéo góc mép và biên độ hoạt động không lớn Sau đó các tác giả có xu hướng sử dụng các vạt

từ các cơ lớn, có cuống mạch và thần kinh dài để ghép tự do trong 1 lần phẫu thuật [24][31][32] Tiện Ých của phẫu thuật 1 thì là rất đáng kể: ngày điều trị rút ngắn, tiết kiệm thời gian và tiền bạc cho người bệnh Tuy vậy, do thần kinh vận động của vạt quá dài, thời gian tái sinh sợi trục diễn ra khá lâu nên

cơ ghép có thể bị thoái hóa làm ảnh hưởng đến sự phục hồi chức năng sau này Mặt khác, trong phẫu thuật 1 thì mổ, thường để lại sẹo giữa má bên lành (do phải tìm nhánh thần kinh bằng đường ngắn nhất) làm ảnh hưởng lớn về mặt thẩm mỹ, nhất là đối với những bệnh nhân nữ

Trong thời gian gần đây, các tác giả Terzis và Manktelow đã có những đóng góp đáng kể trong việc hoàn thiện kỹ thuật ghép cơ tự do điều trị liệt mặt Theo các tác giả, phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ, đã có những báo cáo và thống kê một cách đầy đủ về tỷ lệ thành công và thất bại sau phẫu thuật:

Năm 2006 Ralph T Manktelow [46] và cộng sự nghiên cứu trên 33 bệnh nhân tuổi từ 16 đến 61 bị liệt mặt, trong đó có 27 bệnh nhân tham gia nghiên cứu bao gồm 18 nữ và 9 nam, 18 bệnh nhân nhận hai cơ ghép, 9 bệnh

nhân nhận 1 cơ ghép được điều trị bằng phương pháp ghép cơ thon có nối

mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu, lấy nguồn thần kinh vận động

từ thần kinh cơ cắn với kết quả sau phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công cao: có 96

% bệnh nhân có nụ cười tự nhiên, 85 % bệnh nhân có thể cười mà không cần cắn

Terzis [53] và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật trên 93 bệnh nhân từ năm

1981 đến 1993 Có 33 nam và 60 nữ, có 7 bệnh nhân bị liệt mặt hai bên tại thời điểm ghép cơ Bệnh nhân trẻ nhất là 3 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 57 tuổi (trung bình là 22,2 ± 14,9 tuổi), trong đó 41 bệnh nhân (chiếm 44%) bị liệt mặt do mắc phải, 30 bệnh nhân (chiếm 32,3%) bị liệt mặt sau phẫu thuật cắt u, 12 bệnh nhân (chiếm 12,9%) bị liệt mặt sau chấn thương, 10 bệnh nhân (chiếm 10,8%) bị liệt mặt không rõ nguyên nhân Khoảng thời gian bị liệt đến khi được làm phẫu thuật từ 1 tháng đến 52 năm (trung bình 13,02 ± 11,28

năm) Kết quả 94% cơ ghép hoạt động được, trong đó 80% đạt kết quả tốt 1.8 Các phương pháp đánh giá kết quả xa của phương pháp ghép cơ thon vi phẫu

+ Năm 1993 qua báo cáo về 100 ca ghép cơ thon để điều trị liệt mặt tác giả Terzis [53] đã thống kê tỷ lệ thành công thất bại, phân tích các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép cơ như: tuổi, giới, nguyên nhân gây liệt, thời gian thiếu máu cơ Tất cả bệnh nhân được theo dõi sát sau phẫu thuật để biết khi nào có sự co cơ đầu tiên, đặc biệt mỗi bệnh nhân được kiểm tra định kỳ 6 tháng sau khi phẫu thuật và hàng năm sau đó Số liệu thu được sau phẫu thuật được kiểm tra sau 2 năm Để đánh giá chức năng co cơ đã có 2 phương pháp được áp dụng:

- Kiểm tra điện sinh lý từ 6 tới 12 tháng sau phẫu thuật Kiểm tra tốc độ dẫn truyền thần kinh của thần kinh chéo mặt trước và sau phẫu thuật

và làm điện cơ hai bên để đánh giá tương quan

- Ghi lại sư vận động của các cơ bám da mặt và của cơ ghép trước và sau phẫu thuật bằng các băng video Những băng video này được nghiên cứu một cách độc lập bằng 4 nhà kiểm tra bao gồm : 1 sinh viên y khoa; 1 nhiếp ảnh gia; 1 nhà báo và cuối cùng là một bác sỹ

Tỷ lệ thành công thất bại được đưa ra sau khi phân tích mối liên quan của các yếu tố có ảnh hưởng đến thời gian xuất hiện co cơ đầu tiên như: tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật, thời gian thiếu máu cơ và tốc độ dẫn truyền thần kinh Đánh giá mức độ cải thiện khuôn mặt sau phẫu thuật, sự cân đối của khuôn mặt qua các băng video trước

và sau phẫu thuật Terzis [53] đã đưa ra bảng đánh giá chức năng cũng như thẩm mỹ sau khi ghép cơ theo 5 nhóm sau

Bảng 1.1: Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của Terzis (1997)

Mặt biến dạng, trương lực cơ ghép không có Còn nguyên biến dạng ban đầu Cơ ghép không hoạt động

II 2 Trung

bình

Gương mặt mất cân đối, trương lực cơ ghép yếu

2 góc mép mất cân đối rõ Cơ ghÐp co không đáng kể

III 3 Khá

Mặt tương đối cân, trương lực cơ ghép vừa phải

Lộ rõ các biến dạng khi cười, nói Cơ ghép hoạt động không tối đa

IV 4 Tốt

Mặt cân đối, trương lực cơ ghép tốt

Nét mặt sinh động, nhưng còn thiếu cân đối do

cơ ghép co quá mạnh hoặc không đủ lực để cân với bên lành

V 5 Tuyệt vời

Mặt cân đối, trương lực cơ ghép tốt

Nét mặt sinh động, cân đối, tức thì Không có khác biệt giữa bên liệt và bên lành Cơ ghép hoạt động tối đa

+ Năm 2002 Kumar [33] dựa trên các tiêu chuẩn về sự cân đối của mặt ở trạng thái nghỉ ngơi hay khi cười, độ dầy của cơ ghép và biên độ co cơ cũng như

độ cao của rãnh mũi má, khả năng ngậm miệng đã đưa ra bảng đánh giá kết quả phục hồi chức năng của cơ ghép theo 3 độ: 1, nghèo nàn; 2, khá; 3, tốt

Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn đánh giá chức năng cơ ghép của Kumar (2002)

STT Chỉ tiêu

1 Sự cân đối mặt

khi nghỉ

1 Mặt mất cân đối, nhân trung lệch sang bên lành

2 Mất cân đối nhẹ giữa hai góc mép

1 Nhìn hầu như không có co cơ

2 Cơ ghép co một phần trong khi cơ mặt đối diện co tối đa

3 Cơ ghép co độc lập so bên lành

5 Độ co rãnh mũi

má

1 Rãnh mũi má không co lên được

2 Rãnh mũi má co vừa phải

3 Rãnh mũi má co bình thường, cân đối bên lành

1 Có vận động đồng vận không mong muốn của cơ ghép

2 Vận động tự nhiên của cơ ghép khi vận động tối đa

cơ mặt đối diện

ghép 3 Cơ ghép vận động tự nhiên như bên lành

Đến năm 2006 Ralph T Manktelow [46] và cộng sự đánh giá chức năng cơ ghép thông qua biên độ dịch chuyển của góc mép và môi trên Các tác giả đánh dấu các điểm chuẩn ở góc mép và môi trên, chụp ảnh ở tư thế nghỉ ngơi và vận động (cười, nói) của các cơ và cơ ghép Từ đấy đánh giá mức độ phục hồi chức năng của cơ ghép và sự cân đối của khuôn mặt:

- Mức độ thuần thục của cơ ghép

- Biên độ hoạt động của cơ ghép

- Sự cân đối của khuôn mặt

Hình 1.11: Sơ đồ chuyển động góc mép và môi trên theo Manktelow

1.9 Tại Việt Nam

Về nghiên cứu giải phẫu thần kinh mặt:

Năm 1991, Nguyễn Văn Thanh, Lê Gia Vinh: Nghiên cứu giải phẫu đường đi, phân nhánh, hình thái học nhánh bờ dưới của dây thần kinh mặt

Năm 1991, Nguyễn Văn Thanh, Nguyễn Huy Phan, Hoàng Văn Cúc: Góp phần nghiên cứu thần kinh mặt trong tuyết nước bọt mang tai, đường đi phân nhánh [16]

Năm 1992, Nguyễn Văn Thanh , Lê Gia Vinh, Nguyễn Văn Huy: Giải phẫu nhánh tận của dây thần kinh mặt ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình [15]

Về nghiên cứu giải phẫu cơ thon:

Năm 1996, Trần Sinh Vương [18] đã có báo cáo về giải phẫu vạt

da cơ thon trên người Việt Nam ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình Tác giả đã đưa ra các số liệu kích thước cơ thon của người Việt nam, gồm:

- Chiều dài trung bình: 31,44 cm

Về phẫu thuật điều trị liệt mặt:

Năm 1978, Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Khắc Giảng có báo cáo

về điều trị liệt dây thần kinh mặt bằng phẫu thuật, giai đoạn 1961-1977 Trong đó các tác giả đã sử dụng các kỹ thuật quy ước như treo tĩnh góc bằng cân đùi tự thân, treo động bằng các cơ nhai kế bên và một số thủ thuật bổ trợ khác [8]

Năm 1996, Nguyễn Tài Sơn, Đỗ Duy Tính [14] đã báo cáo về 58 trường hợp liệt mặt được điều trị bằng các kỹ thuật quy ước, với kết quả hạn chế do biến dạng mặt tái phát

Năm 1999, Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Bắc Hùng, Đỗ Duy Tính đã báo cáo 23 truờng hợp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do với kỹ thuật vi phẫu Trong 10 năm trở lại đây, việc ghép cơ thon tù do bằng kỹ

thuật vi phẫu đã được các nhà phẫu thuật tạo hình coi như là một phương pháp ưu việt trong điều trị liệt mặt

Đáng lưu ý là luận án tiến sĩ y học của Nguyễn Tài Sơn [12] nghiên cứu tại Viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng 108 - Bộ quốc phòng “Nghiên cứu điều trị liệt dây thần kinh VII bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh” Tác giả đã nghiên cứu giải phẫu cơ thon ở người Việt Nam trưởng thành và đã ứng dụng vạt cơ này

để điều trị liệt mặt không phục hồi cho 53 trường hợp trong đó 52 trường hợp đạt kết quả tốt: cơ sống và có co cơ chủ động, 1 trường hợp kém do

cơ ghép bị hoại tử

Tóm lại:

Trên thế giới đã có báo cáo của Terzis (1995), Kumar (2002), Manktelow

(2006) đánh giá kết quả xa về điều trị liệt mặt bằng ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh, mục đÝch tìm ra giải pháp tốt nhất cho việc điều trị liệt mặt trên lâm sàng

Tại Việt Nam chưa có đánh giá nào đề cập đến vấn đề nghiên cứu kết quả xa, tỷ lệ thành công - thất bại của phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép

cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh, ưu nhược điểm của phương pháp, những di chứng để lại nơi lấy cơ thon trên người Việt Nam

Do vậy, cần phải có các nghiên cứu tiếp theo, nhằm đánh giá một cách đầy

đủ kết quả xa, các di chứng để lại sau phẫu thuật, từ đó đề xuất các biện pháp khắc phục và dự phòng nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong lâm sàng, mang lại cho người bệnh khuôn mặt cân đối, tự tin hơn trong cuốc sống

Chương 2 Đối tượng và phuơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu có 41 bệnh nhân được điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Mặt hàm và Tạo hình BVTWQĐ 108 trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 1996 đến tháng 6 năm 2006 Có 40 bệnh nhân liệt mặt một bên được ghép bằng một cơ thon, 1 bệnh nhân được ghép hai cơ thon (Hc Moebius), (ghép hai cơ thon hai bên, nguồn nuôi là động tĩnh mạch mặt, nguồn thần kinh là một nửa của dây TK sè XII hai bên) Tất cả có 42 cơ thon được sử dụng, trong 40 bệnh nhân được điều thị liệt mặt bằng 1 cơ thon có: một bệnh nhân được phẫu thuật ghép cơ thon trong 1 thì mổ (không đặt trước thần kinh chéo mặt), 39 bệnh nhân được phẫu thuật ghép cơ thon qua hai thì mổ (Thì

1 ghép thần kinh chéo mặt, thì 2 ghép cơ thon) Có 25 bệnh nhân được làm điện thần kinh cơ trước và sau phẫu thuật ghép cơ

Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân có thời gian theo dõi sau

mổ trên một năm

Những bệnh nhân sử dụng các phương pháp tạo hình khác như: chuyển

cơ cắn, treo góc mép, điều trị liệt mặt bằng các cơ khác không nằm trong đề tài này

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu

2.2.1 Cách tiến hành nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu hồ sơ bệnh án, đối chiếu phim ảnh trước và sau phẫu thuật, gọi bệnh nhân lại kiểm tra: sự cân đối của khuôn mặt, cân đối của góc mép, khả năng chuyển động của cơ ghép và các di chứng để lại, chụp ảnh, quay phim, điện thần kinh cơ, ghi chép số liệu để đánh giá

2.2.1.1 Thăm khám bệnh nhân

- Nguyên nhân bị bệnh, thời gian bị bệnh, các phẫu thuật trước đó, ghi chép so sánh với bệnh án lưu

- Thời điểm ghép cơ

- Thời gian xuất hiện co cơ đầu tiên

- Thời gian xuất hiện co cơ tối đa

- Thời gian phục hồi cảm giác nơi lấy thần kinh

- Thời gian phục hồi chức năng nơi lấy cơ

Ảnh 2.1: Đánh dấu các điểm mốc giải phẫu quanh mép

- Chụp ảnh nghiêng đo khoảng cách chuyển động của cơ ghép và so sánh với cơ chéo gò má bên đối diện

- So sánh ảnh trước và sau phẫu thuật

Ảnh 2.2: BN Nguyễn Thi H sè 7

Hinh ảnh bình thường và khi đo biên độ co cơ

+ Quay phim:

- Đánh giá mức độ cân đối và đồng vận của cơ ghép so với bên lành

- Ghi lại sự chuyển động của cơ ghép, góc mép

- Đánh giá sự co của cơ ghép khi bệnh nhân giao tiếp, biểu lộ tình cảm, so sánh với bên lành

2.2.1.3 Điện thần kinh cơ

- So sánh điện thần kinh cơ trước và sau phẫu thuật

- Đánh giá tốc độ dẫn truyền thần kinh ghép

- So sánh biên độ hoạt động của cơ ghép và cơ chéo gò má

- So sánh biên độ và cường độ của sóng điện cơ bên bệnh và bên lành

- Thống kê và đánh giá về các dạng sóng điện cơ so sánh với sóng điện cơ bình thường

Ảnh 2.3: Hình ảnh điện thần kinh cơ 2.2.1.4 Đánh giá chủ quan của bệnh nhân

- Sự cân đối của khuôn mặt

- Sự ảnh hưởng của các chức năng: ăn, uống, giao tiếp sau phẫu thuật

- Mức độ cải thiện của khuôn mặt trước và sau phẫu thuật

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật 2

Các kết quả trên sẽ được đánh giá theo tiêu chuẩn của: V Kumar, Terzis Thông qua đó, phân tích đánh giá và kết luận

2.2.2 Phân tích đánh giá kết quả

+ Chúng tôi phân tích đánh giá kết quả phẫu thuật ghép cơ thon dùa theo bảng đánh giá kết quả về chức năng và thẩm mỹ của Nguyễn Tài Sơn

2004 [12], chia kết quả phẫu thuật thành 5 loại, với thang điÓm được tính từ

1đến 5:

Loại I: Rất tốt Thang điểm: 5

Ở trạng thái tĩnh: mặt cân đối, trương lực cơ ghép tốt

Ở trạng thái động: nét mặt sinh động, cười cân đối, tức thì Không có khác biệt giữa bên liệt và bên lành Cơ ghép hoạt động tối đa

Điện cơ: biên độ điện thế đáp ứng cao với đủ các đơ n vị vận động (3 đơn vị)

Loại II: Tốt Thang điểm: 4

Ở trạng thái tĩnh: mặt cân đối, trương lực cơ ghép tốt

Ở trạng thái động: nét mặt sinh động, nhưng cười thiếu cân đối do cơ ghép co quá mạnh hoặc không đủ lực để cân với bên lành

Điện cơ: biên độ điện thế đáp ứng với các đơn vị vận động (từ 2-3 đơn vị)

Loại III: Vừa Thang điểm: 3

Ở trạng thái tĩnh: mặt tương đối cân, trương lực cơ ghép vừa phải

Ở trạng thái động: lộ rõ các biến dạng khi cười, nói Cơ ghép hoạt động không tối đa

Điện cơ: biên độ điện thế đáp ứng thấp, các đơn vị vận động Ýt (2 đơn vị)

Loại IV: Kém Thang điểm: 2

Ở trạng thái tĩnh: gương mặt mất cân đối, trương lực cơ ghép yếu

Ở trạng thái động: 2 góc mép mất cân đối rõ Cơ ghép co không đáng kể

Điện cơ: biên độ điện thế đáp ứng thấp, có các đơn vị vận động đơn lẻ (1 đơn vị)

Loại V: Không đạt yêu cầu Thang điểm: 1

Ở trạng thái tĩnh: mặt biến dạng, trương lực cơ ghép không có

Ở trạng thái động: còn nguyên biến dạng ban đầu Cơ ghép không hoạt động Điện cơ: điện thế câm

+ Ngoài đánh giá tổng hợp theo Nguyễn Tài Sơn, chúng tôi còn xây dựng tiêu chuẩn phân tích, đánh giá chức năng cơ ghép theo từng trạng thái sau:

Cân đối của khuôn mặt khi nghỉ ngơi:

Cân đối như người bình thường : 3 điểm

Lệch không biến dạng nhân trung, góc mép : 2 điểm

Lệch biến dạng nhân trung, góc mép : 1 điểm

Mặt bên bệnh chảy sệ mất trương lực cơ : 0 điểm

Cử động góc mép khi chủ động co cơ:

Từ 1- 2cm : 3 điểm

Dưới 0,5cm : 1 diểm

Không cử động được : 0 điểm

Cân đối của mặt khi giao tiếp:

Miệng cân đối, biểu lộ nét mặt như bình thường : 3 điểm Miệng mất cân đối, nhân trung góc mép lệch nhẹ : 2 điểm Miệng mất cân đối, nhân trung góc mép lệch nhiều: 1 điểm Miệng mất cân đối, mất điểm bám của cơ ghép : 0 điểm

Cử động chủ động của cơ ghép:

Cử động co cơ riêng bên bệnh : 2 điểm

Phải cử động cơ co đồng thời hai bên : 1 điểm

Không cử động được bên bệnh : 0 điểm

Cử động không chủ động (khi giao tiếp):

Đồng thời cùng bên lành, cân đối: 2 điểm

Đồng thời, không cân đối : 1 điểm

Không co cơ : 0 điểm

Chức năng vận động của chi thể sau lấy cơ thon

Đi lại bình thường : 3 điểm

Đau khi đi lại nhiều : 2 điểm

Đau khi đi lại : 1 điểm

Đau khi nghỉ ngơi : 0 điểm

Sẹo để lại nơi lấy mảnh ghép

Sẹo phẳng không gây khó chịu : 3 điểm

Sẹo giãn, không gây khó chịu : 2 điểm Sẹo quá phát , ngứa khi đụng chạm : 1 điểm

Đánh giá kết quả xa : Rất tốt 16-19 điểm

Tốt : 12-15 điểm Khá: 9-11 điểm Trung bình: 6-8 điểm Kém: dưới 6 điểm

Chương 3 Kết quả Nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2005 đến tháng 9/2007, chúng tôi trực tiếp khám kiểm tra cho 41 bệnh nhân bị liệt mặt được điều trị ghép cơ thon tù do bằng kỹ thuật vi phẫu, tại khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình BVTWQĐ 108 Có 42 vạt được sử dụng ghép cho 41 bệnh nhân trong đó có 1 bệnh nhân sử dụng 2 vạt trong 1 lần mổ Đánh giá kết quả xa có thời gian Ýt nhất là 11 tháng, dài nhất là 126 tháng kể từ sau ghép cơ

3.1 Kết quả đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới

Có sự chênh lệch lớn về giới: số BN nữ gấp gần 7 lần so với BN nam

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi

3.1.3 Nguyên nhân liệt

Bảng 3.2: Phân loại theo nguyên nhân