nhận xét đặc điếm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xạ trị 3d-crt sau mổ cắt tuyến vú triệt căn cải tiến tại bệnh viện đà nẵng

Các mô thức dùngtrong điều trị UTV hiện nay gồm: phẫu thuật giữ vai trò chính đối với tất cảgiai đoạn nếu BN không có chống chỉ định gây mê, xạ trị, hóa trị, điều trị đíchgiữ vai trò bổ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước Âu Mỹ Theo TổChức Y Tế Thế Giới, tỉ lệ mắc ung thư vú thay đổi theo những vùng khácnhau, tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ thấp nhất ở Châu Phi

và Châu Á Năm 2009, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 194.280phụ nữ mắc ung thư vú mới và có khoảng 40.610 bệnh nhân sẽ tử vong [1]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về ung thư trong những năm gần đây cho thấyung thư vú có tần suất cao nhất trong tất cả ung thư ở nữ giới và có khuynhhướng tăng dần hàng năm Theo số liệu mới nhất, xuất độ chuẩn tuổi ung thư

vú ở Hà Nội là 42,9 trên 100.000 dân và ở Thành phố Hồ Chí Minh là 19,7trên 100.000 dân [2], [8]

Điều trị UTV là sự phối hợp đa mô thức dựa trên đặc điểm giai đoạn bệnh,

mô bệnh học sau mổ, đặc điểm sinh học phân tử tế bào u Các mô thức dùngtrong điều trị UTV hiện nay gồm: phẫu thuật giữ vai trò chính đối với tất cảgiai đoạn nếu BN không có chống chỉ định gây mê, xạ trị, hóa trị, điều trị đíchgiữ vai trò bổ trợ

Vai trò xạ trị trong UTV: Xạ tân bổ trợ có hoặc không kết hợp hóa chất, xạtrị bổ trợ sau mổ khi hạch di căn vỡ vỏ, diện cắt u tiếp cận hoặc giải phẫubệnh sau mổ không đánh giá diện cắt… Đặc biệt ở những BN triple negativethì hóa xạ trị sau mổ có vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ sống thêm khôngbệnh và thời gian sống thêm toàn bộ, đây là thể ung thư có tiên lượng xấukhông chỉ định điều trị nội tiết và điều trị đích Xạ trị triệu chứng chỉ định khi

di căn xương, di căn nội sọ, kiểm soát đau do xâm lấn tại chỗ Trong xạ trịthành ngực sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn cải tiến (ModifiedRadical Mastemectomy-MRM) sử dụng kĩ thuật xạ trị 3D-CRT (Post-

Mastectomy Radiotherapy - PMRT), vấn đề đánh giá liều xạ (liều tối đaDmax, liều tối thiểu Dmin, liều trung bình), độ đồng nhất của phân liều xạ, độbao phủ của đường đồng liều, độ đồng dạng của đường đồng liều điều trị, tácdụng phụ lên BN như viêm da xạ trị diện tia, viêm phổi xạ trị, độc tính lên cơtim, màng ngoài tim do xạ trị, khả năng dung nạp của BN là những vấn đề rấtquan trọng Sống thêm toàn bộ và đánh giá tái phát, di căn sau điều trị thường

là những đánh giá trong theo dõi dọc qua thời gian dài 2-5 năm

Hiện nay, vẫn chưa có nhiều NC đánh giá vai trò xạ trị bổ trợ đối với UTVsau phẫu thuật triệt căn cải tiến (Patey) Bệnh Viện Đà Nẵng đã triển khai ứngdụng máy gia tốc tuyến tính trong điều trị xạ 3D-CRT bổ trợ cho UTV vàchưa có nghiên cứu đánh giá ưu điểm của xạ 3D-CRT trong lập kế hoạch, độctính cấp và sự dung nạp của BN Chúng tôi tiến hành NC này với các mụctiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTV tại Bệnh Viện Đà Nẵng.

2 Đánh giá chất lượng kế hoạch xạ trị bổ trợ 3D-CRT, tác dụng phụ cấp tính khả năng dung nạp của bệnh nhân.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ [11,20,30,31] 1.1.1 Tỷ lệ mắc và chết do UTV

UTV là ung thư hay gặp nhất trong phụ nữ Mỹ, tính đến năm 2010 cảnước Mỹ có gần 208 000 BN mới được chẩn đoán UTV xâm nhập và hơn

54000 BN ung thư vú tại chỗ Tốc độ tăng tỷ lệ mắc UTV nhanh nhất trongnhững thập niên 90 thế kỉ 20, sau đó tăng chậm lại và có xu hướng ổn địnhtrong thập niên cuối của thế kỉ 20 Trong hơn 10 năm nay, tỷ lệ mắc UTVgiảm trung bình 2%/ năm Nguyên nhân của hiện tượng này có lẽ do tăng sửdụng liệu pháp hóc môn thay thế, tuổi sinh con đầu tiên… Tuy nhiên UTVvẫn là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2, chỉ sau ung thưphổi với khoảng 40 000 người sẽ chết do UTV năm 2010 Tuy nhiên, tỷ lệ tửvong do UTV đã giảm đều 2-3%/ năm từ những năm 1990 đến nay

Tại Việt Nam theo ghi nhận tình hình mắc ung thư ở phụ nữ Hà Nội giaiđoạn 2005-2008 thì ung thư vú đứng thứ nhất trong 10 loại ung thư hay gặp ởphụ nữ Hà Nội Bệnh có xu hướng tăng rõ Tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở

nữ năm 2005 là 33,5%; năm 2006 là 37,2 ; năm 2007 là 39,6; năm 2008 là42,9 Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi trung bình ở giai đoạn 2005-2008 là40,3/100 000 so với giai đoạn 2001-2004 29,7/100 000 tăng lên nhiều[2]Theo số liệu của các vùng ghi nhận tại Việt Nam, nơi có tỷ lệ ung thư vúcao nhất là Hà Nội và tiếp theo sau là Cần Thơ và TP Hồ Chí Minh

Ung thư vú là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nhất các bệnh ung thưcủa phụ nữ tại Việt Nam

1.1.2 Yếu tố nguy cơ

1.1.2.1 Tuổi

Yếu tố nguy cơ mạnh nhất UTV là tuổi, bằng chứng là số BN UTV >40chiếm 95% tổng số, từ năm 40 tuổi đến khi mãn kinh, tốc độ, nguy cơ mácUTV tăng theo hàm số mũ, sau đó nguy cơ mắc UTV mỗi năm giảm chậm và

sẽ tiếp tục giảm sao tuổi 80 Tuổi dậy thì sớm thì nguy cơ ung thư cao, tuổi cóthai lần đầu sớm, nguy cơ ung thư cao Chủng tộc da trắng cũng có nguy cơcao hơn các phụ nữ chủng tộc khác

1.1.2.2.Yếu tố nội tiết

UTV là loại ung thư chịu ảnh hưởng của nội tiết Nguy cơ UTV tănglên theo mức độ estrogen trong cơ thể Nguy cơ mắc UTV tăng nhanh khi bắtđầu dậy thì, sau đó không tăng nữa cho đến sau khi sinh con đầu tiên Một NCdịch tễ tại Thụy Điển chỉ ra nguy cơ mắc UTV tăng 13% mỗi 5 năm sau khisinh con đầu lòng Những phụ nữ mãn kinh dùng liệu pháp hóc môn thay thếcũng có tăng nguy cơ UTV 2.3% cho mỗi năm sử dụng liệu pháp này Một số

NC mới công bố cho thấy, sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế gồm cảestrogen và progesterol có nguy cơ mắc UTV là 8%, cao gấp 8 lần so vớinhóm chỉ dùng estrogen 1%

1.1.2.3 Yếu tố di truyền, gia đình

Khoảng 20-25% số UTV nữ có tiền sử gia đình với UTV trong đó có10%BN có biểu hiện đột biến gen liên quan đến di truyền UTV, nếu một phụ

nữ có bố hoặc mẹ bị đột biến gen ức chế u BRCA1 hoặc BRAC2 thì nguy cơmắc UTV trong cuộc đời rất cao, đột biến BRCA1 liên quan đến không bộc lộ

ER, típ mô học thể tủy chiếm tỷ lệ cao, tuổi mắc bệnh trẻ và thường kèm theoung thư buồng trứng Ngược lại, những BN đột biến BRCA2 thường pháttriển UTV có ER dương tính, nguy cơ ung thư buồng trứng thấp hơn GenBRCA2 còn liên quan đến ung thư vú nam giới

1.1.2.4 Một số yếu tố nguy cơ khác

Vận động thể lực ít, uống nhiều đồ uống chứa cồn, tiền sử chiếu xạ vùngngực, không nuôi con bằng sữa mẹ đều làm tăng nguy cơ UTV

Một số yếu tố liên quan yếu: chế độ ăn nhiều chất béo, mô vú xơ hóadạng nang, u tuyến xơ, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, hút thuốc lá

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT [6, 23, 28]

1.2.1 Tuyến vú

Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc vàgiữa bờ xương ức và đường nách giữa trên trục ngang (hình 1.1) Trung bìnhđường kính vú đo được là 10-12 cm, dày 5-7 cm ở vùng trung tâm Mô tuyến

vú kéo dài về phía nách còn gọi là đuôi nách

Hình dạng vú thường có hình nón ở phụ nữ chưa sinh, có thể sa xuống ởphụ nữ đã sinh nở Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mỡ dưới da và mô vú,

mô vú bao gồm mô tuyến và mô đệm Mô tuyến gồm 15-20 thuỳ, tất cả đều

đổ về núm vú Sữa từ các thuỳ sẽ đổ về các ống dẫn, tiếp tục đổ về cáckhoang chứa sữa dưới quầng vú, và đổ vào 8-10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú

Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu,bạch huyết và thần kinh

Da trên vú mỏng, gồm nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi Núm

vú nằm ngang khoang gian sườn 4, có các tận cùng của thần kinh cảm giác.Quầng vú hình tròn, màu sẫm, đường kính 1,5- 5 cm Toàn bộ tuyến vúđược bao bởi cân ngực nông, liên tục với cân cơ bụng, phía sau tuyến vú nằmtrên cơ ngực sâu

1.2.2 Hệ thống bạch huyết của vú

Giải phẫu hệ bạch huyết của vú đã được nghiên cứu bởi rất nhiều tácgiả nhưng vẫn còn vài tranh cãi Đám rối bạch huyết dưới biểu mô trong da

là không có valve và nối kết với đám rối bạch huyết dưới biểu mô toàn cơthể Bạch huyết có thể chảy theo bất kỳ hướng nào trong đám rối này Đámrối bạch huyết dưới biểu mô này nối thông bởi những ống bạch huyết dọcvới đám rối bạch huyết dưới da có valve Trong vú đám rối bạch huyết dướibiểu mô và dưới da nối thông với đám rối dưới quầng vú, mà đám rối nàythông với những ống bạch huyết nhỏ của ống dẫn sữa Đám rối bạch huyếtnày nằm trong mô liên kết lỏng lẻo ngay bên ngoài lớp cơ biểu mô của thànhống dẫn sữa Đám rối dưới quầng vú cũng nhận bạch huyết từ quầng vú vànúm vú Những ống bạch huyết chạy song hành ống dẫn sữa tương tự nhữngống bạch huyết dọc nối giữa đám rối dưới biểu mô và đám rối dưới da vớiđám rối sâu dưới da của những vùng khác của cơ thể Cấu trúc valve của nótạo luồng dẫn bạch huyết theo một chiều từ nông đến sâu Như vậy luồngbạch huyết từ đám rối dưới quầng vú theo đường bạch huyết của ống dẫnsữa đến đám rối bạch huyết quanh tiểu thuỳ và đám rối bạch huyết sâu dưới

da Tiếp tục bạch huyết đi đến hạch vùng

Hình 1.1: Tuyến vú [16 ]

Hình 1.2: Hệ thống bạch huyết của vú [20]

Các phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh thường chia hạch nách theo

sự liên quan của hạch với cơ ngực nhỏ: mức I gồm những hạch nằm ngoài cơngực nhỏ; mức II gồm những hạch nằm sau cơ ngực nhỏ; mức III gồm nhữnghạch nằm trong cơ ngực nhỏ Phần lớn hạch bạch huyết vùng nách bị di cănung thư theo từng mức này (hình 1.3) Các nhóm này có thể xác định bằngđánh dấu trong phẫu thuật [12]

Các hạch vú trong là chuỗi hạch tùy hành cùng bó mạch ngực trong nằm

ở khoang liên sườn cạnh xương ức, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi vàđược phân bố trong các khoang liên sườn từ khoang liên sườn 2 trở xuống,các hạch vú trong được phân cách với màng phổi bởi lớp cân mỏng nằm trêncùng một bình diện ngang với cơ ngực Số lượng hạch vú trong rất thay đổi

Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn như sau: khoang thứ nhất là 97%,khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%, khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5

là 12%, khoang thứ 6 là 62%

Hình 1.3: Hình ảnh phân chia ba nhóm hạch [ ]

Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạchhuyết sinh lý và vì vậy các con đường thay thế có thể trở nên rất quantrọng Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạchhuyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương

ức, đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan tryền qua

cơ thẳng bụng tới đám rối dưới phúc mạc và dưới hoành (đường Gerota).Trong đó con dường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan vàcác hạch sau phúc mạc Đường sau xương ức có thể được phát hiện khinghiên cứu hình ảnh đồng vị phóng xạ hạch bạch huyết [5], [24], [29]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ

1.3.1 Phân loại mô bệnh học [16]

 Về mặt mô bệnh học, Ung thư biểu mô tuyến vú được chia thành 2 nhómchính là UTBM tại chỗ và UTBM xâm nhập

 UTBM tại chỗ là những khối u mà tế bào u phát triển phía trên màngđáy, chưa phá vỡ màng đáy để xâm nhập xuống mô đệm Nhóm này lạiđược chia thành 2 dưới nhóm là: UTBM tại chổ thể ống- DCIS vàUTBM tại chỗ thể tiểu thùy- LCIS

 UTBM tuyến vú xâm nhập: là khi tế bào ung thư phá vỡ màng đáy ốngtuyến và/ hoặc tiểu thùy tuyến xâm lấn xuống mô đệm, do đó UTBMxâm nhập có thể xâm lấn khoang mạch bạch huyết, có khả năng di cănhạch vùng và di căn xa

 UTBM tuyến vú xâm nhập cũng được chia thành 2 dưới nhóm là UTBMthể ống xâm nhập và UTBm thể tiểu thùy xâm nhập

 UTBM thể ống xâm nhập: chiếm 70-80% UTBM xâm nhập, 70-80% số

BN có ER dương tính, 60-70% BN có PR dương tính, 15-30% BN cóHer-2/neu dương tính

 UTBM thể tiểu thùy xâm nhập: chiếm 5-15% số UTBM tuyến vú xâmnhập, hay gặp trên các phụ nữ dùng liệu phát thay thế nội tiết Bệnh hay

có nhiều ổ, hai bên vú Hình thái di căn cũng có điểm khác biệt: hay dicăn đến phúc mạc, sau phúc mạc, buồng trứng, ống tiêu hóa, màng não,tủy xương hơn các típ khác Hiếm khi di căn phổi, màng phổi UTBMtiểu thùy xâm nhập có ER dương tính trong 70-95% BN, 60-70BN có

PR dương tính, Her-2/neu âm tính ngoại trừ thứ típ đa hình

 UTBM vú viêm: Đây là một hình thái lâm sàng đặc biệt của UTBM tuyến

vú xâm nhập Do tế bào ung thư làm tổn thương đường dẫn lưu bạch huyếtcho nên có những biểu hiện khối u xâm nhiễm bạch huyết da và mô dưới

da biểu hiện bằng các triệu chứng: đỏ da, phù da vùng vú như da camsành, tăng cảm giác da Tuy gọi là ung thư vú viêm, nhưng không có hìnhảnh viêm vi thể Thường ung thư vú viêm có mô bệnh học là ung thư biểu

mô thể ông xâm nhập độ cao

Bloom và Richardson trong một nghiên cứu trên 1.049 trường hợp chothấy 26% là độ I; 45% là độ II và 29% là độ III [6].

1.3.3 Hóa mô miễn dịch trong UTV

HMMD được sử dụng trong chẩn đoán mô bệnh học UTV để đánhgiá các chỉ điểm u gắn trên tế bào u Hiện nay, có 4 chỉ điểm hay dùngtrong lâm sàng là: thụ thể nội tiết gồm ER và PR, yếu tố phát triển biều bìlớp 2- Her-2/neu là một chỉ điểm quan trọng quyết định thái độ điều trị,tiên lượng, đích điều trị mới cho thuốc kháng thể đơn dòng, Ki-67 cũng làmột chỉ điểm quan trọng khác [6] Như đã trình bày trong phần giải phẫubệnh lâm sàng trên, tỷ lệ ER, PR dương tính trong nhóm UTBM thể ốngxâm nhập khoảng 70%, tỷ lệ Her-2/neu dương tính 15-30% Khi có mộttrong 2 thụ thể nội tiết dương tính là BN có chỉ định điều trị nội tiết, trongkhí Her-2/neu cần phải dương tính +++, 80% trở lên mới có chỉ định điềutrị, nếu không đáp ứng tiêu chuẩn đánh giá trên cần phải khẳng định lạibằng phương pháp FISH- Lai Huỳnh quang miễn dịch

Ngoài ra, Her-2/neu còn có vai trò định hướng điều trị trong chọnhóa chất Nếu Her-2/neu dương tính, các khuyến cáo yêu cầu phải dùngphác đồ đa hóa chất mà trong đó tối thiểu phải có anthracycline và/hoặctaxane Her-2/neu còn có vai trò tiên lượng trong theo dõi sống thêm.Những Bn có Her-2/neu dương tính có nguy cơ tái phát tại chỗ-vùng và dicăn xa cao hơn nhóm âm tính

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng[20,30,31].

a) Cơ năng: thường không có dấu hiệu rõ ràng, có tới 90% bệnh nhân

không đau tại thời điểm chẩn đoán bệnh đau chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn.Bệnh nhân tự sờ được u hay có triệu chứng cơ năng rồi mới đi khám Hỏi

mức độ tiến triển u nhanh hay chậm Tiết dịch núm vú: khi là dịch máu thì80% khả năng ung thư Có tụt núm vú không, có thay đổi màu sắc da vùng ukhông Có bệnh lý lành tính tại vú trước đây không

b) Tiền sử sản phụ khoa và tiền sử gia đình.

c) Khám thực thể:

Đánh giá khối u vú:

 Vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, di động u, liên quan của u với cơngực, da vùng u, tình trạng núm vú

 Cần khám cẩn thận cả 2 bên vú, khám ở nhiều tư thế khác nhau, khám

hệ hạch vùng gồm hạch nách 2 bên, hạch thượng đòn, hạ đòn hai bên.Nếu BN đang trong chu kì kinh nguyệt mà khối u nghi ngờ, hẹn khámlại sau sạch kinh 1 tuần

d) Khám toàn thân: tìm các di căn xa như phổi, gan, xương.

Hình 1.4 Phân bố vị trí UTV theo 6 vùng giải phẫu

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng [16,20,30]

1.4.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

a) Chụp X Quang tuyến vú ( Mammography) : có dấu hiệu lắng đọng calci.

Hình ảnh điển hình của UTBM tuyến vú xâm nhập: hình canxi hóa dạng bờtua gai, cản quang không thuần nhất, có dấu hiệu chèn ép, làm biến dạng hệthống ống tuyến vú- hình cắt cụt ống tuyến, hình co kéo mô ống tuyến cạnh u

Bảng1.4.2.1 Hệ thống BI-RAD dùng để đánh giá một phim chụp tuyến vú do

Hội điện quang Hoa Kỳ đề xuất

Danh mục đánh giá Đánh giá Khuyến cáo

0 Kết quả chưa chính xác Chụp bổ xung hoặc tham khảo

4 Bất thường nghi ác tính Sinh thiết chẩn đoán

5 Nghi ngờ ác tính cao Tiến hành chẩn đoán, điều trị

6 Gần như chắc chắn ác tính Tiến hành chẩn đoán, điều trị

b) Siêu âm tuyến vú: là thăm dò có ý nghĩa đặc biệt để phân biệt một tổn

thương dạng nang và tổn thương đặc, tổn thương đặc ác tính thường có hìnhcản âm không thuần nhất, ranh giới với mô lành không rõ ràng do xâm nhập

mô đệm, có thể thấy hình cản âm của những nốt vôi hóa…Tổn thương u xơlành tính tuyến vú, thoái hóa nang tuyến vú thường có hình tròn, bầu dục, bờđều, cản âm thuần nhất

c) CT scan/MRI tuyến vú: Đánh giá được khối u, xâm lấn mô mềm thành

ngực, xương sườn, đánh giá xâm lấn da và mô dưới da là một thế mạnh củaMRI, đặc biệt MRI cho những bệnh nhân có dùng vú tạo hình nâng ngực, vú

có tỷ trọng cao khó phân biệt trên CT scan Ngoài ra, cả hai phương pháp ghi

hình này còn giúp đánh giá di căn hạch, đánh giá tình trạng tim, phổi, gantrước điều trị

d) PET/CT trong đánh giá UTV: PET/CT là một phương pháp chẩn đoán hình

ảnh lai ghép giữa một phương pháp chụp hình giải phẫu CT scan và mộtphương pháp chụp hình chức năng-PET PET/CT được dùng trong chẩn đoánUTV nhằm đánh giá giai đoạn hạch, di căn xa là chính Ngoài ra, với sự pháttriển của xạ trị hiện nay, PET/CT còn giúp hỗ trợ xác định thể tích bia xạ trị.Giá trị hấp thu chuẩn cực đại - SUVmax trong chẩn đoán và đánh giá ung thư

b) Chỉ điểm u dịch thể: CEA có giá trị bình thường ≤5 ng/ml, CA 15-3

có giá trị bình thường là 28U/l

c) Xét nghiệm đánh giá bilan: điện tâm đồ, chụp x quang tim phổithường qui, siêu âm tim, sinh hóa máu đánh giá chức năng gan thận

1.5 XẾP LOẠI TNM VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ

TNM (Theo Hiệp hội Ung thư Quốc tế UICC 2002) [28]

T: U nguyên phát

 Tis: DCIS, LCIS: ung thư tại chỗ

 T1: u ≤ 2cm

 T2: 2cm < u ≤ 5 cm

 N2: di căn hạch nách hoặc hạch vú trong cùng bên

N2a: di căn hạch nách dính nhau hoặc dính vào cấu trúc khácN2b: di căn hạch vú trong

 N3: di căn hạch dưới đòn hoặc hạch vú trong và nách hoặc hạch trênđòn cùng bên

 N3a: di căn hạch dưới đòn

Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Pt T1 >T1 Di căn 1-3

hạch

Di căn1-3 hạch Kèm 2 điều kiện dưới hoặc chỉ cần có ≥ 4 hạch di căn

Độ mô học Độ I Độ II, III

Xâm lấn mạch

máu

Không Có

Thụ thể nội tiết ER+ hoặcPR+ Âm tính Dương tính Âm tính

Her-2/neu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính

1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ [[9h,10h,11h,12h]

1.7.1 Phẫu thuật

Là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân mọi giai đoạn nếu không

có chống chỉ định gây mê [4], [8].

1.7.1.1 Phẫu thuật bảo tồn

Cắt một phần vú, cắt thuỳ vú, cắt rộng u kèm sinh thiết hạch gác hoặcnạo hạch nách

Các thử nghiệm lâm sàng đã cho kết quả đáng tin cậy là phẫu thuật bảotồn kèm theo xạ trị cho kết quả kiểm soát tốt căn bệnh tại chỗ tại vùng vàsống còn ngang bằng phẫu thuật cắt vú

Năm 2002, Veronesi công bố kết quả công trình nghiên cứu sau 20 nămtrên 701 phụ nữ bị ung thư vú có khối u ≤ 2 cm được chọn ngẫu nhiên vào 2nhóm phẫu thuật tiệt căn và nhóm khác được phẫu thuật bảo tồn kết hợpphóng xạ, sau 20 năm theo dõi đã đi đến kết luận: tỉ lệ sống còn về lâu dài của

2 nhóm là tương đương, vì vậy phẫu thuật bảo tồn nên là phẫu thuật chọn lựacho bệnh nhân ung thư vú có khối u nhỏ [ ]

Tương tự Fisher công bố công trình nghiên cứu: theo dõi 20 năm nghiêncứu so sánh ngẫu nhiên cắt toàn bộ vú, cắt thuỳ vú và cắt thuỳ vú kết hợp xạtrị trên 1.851 phụ nữ bị ung thư vú, đã đi đến kết luận: cắt thuỳ vú kết hợp xạtrị là điều trị thích hợp cho phụ nữ bị ung thư vú, có thể đạt được diện cắt antoàn và kết quả thẩm mỹ chấp nhận được [15]

Ở Việt Nam, năm 2002 bệnh viện K lần đầu tiên báo cáo bước đầu nhậnxét về chỉ định và kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú,

về sau có vài nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn đã được báo cáo [3], [7]

1.7.1.2 Phẫu thuật cắt vú tiệt căn cải tiến

Cắt toàn bộ tuyến vú đến cân cơ ngực, bảo tồn cả 2 cơ ngực, nạo hạchnách mức I – II +/- mức III Đây vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn và được ápdụng rộng rãi ở Việt Nam, vì nó đảm bảo diện cắt an toàn, ít khi cần điều trị

xạ bổ trợ mà nhiều địa phương hiện nay phương tiện này chưa được trang bị

1.7.1.3 Phẫu thuật cắt vú tiệt căn cổ điển của Halsted

Gồm cắt toàn bộ tuyến vú, cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ, nạo toàn bộ hạchnách cả ba mức Đây là phẫu thuật tàn phá, để lại nhiều di chứng nên chỉ còn

áp dụng cho những trường hợp u xâm lấn cơ ngực, hoặc ung thư vú ở namgiới

1.7.2 Điều trị hỗ trợ sau mổ ung thư vú

1.7.2.1 Hoá chất

Hỗ trợ, tân hỗ trợ, triệu chứng: Có nhiều phác đồ đơn hoá chất hoặc đahoá chất: sau đây là các phác đồ kết hợp thường dùng: AC, EC, CMF, TAC,TEC, … Nguyên tắc chọn hóa chất dựa trên đánh giá nguy cơ bệnh qua độ

mô học, giai đoạn TNM, toàn trạng bệnh nhân, tuổi BN Những BN nguy cơcao, từ T3 trở lên, có hạch dương tính, hạch di căn vỡ vỏ được coi nguy cơcao, nếu không có chống chỉ định nên điều trị đa hóa chất phác đồ cóanthracycline và/ hoặc taxane kết hợp một thuốc nhóm kháng chuyển hóanhư 5FU, MTX Những BN nguy cơ trung bình, chỉ cần điều trị phác đồ cóanthracycline, những BN nguy cơ thấp trẻ tuổi điều trị phác đồ không cóanthracylcine như CMF, nội tiết BN già > 70 tuổi và/hoặc có bệnh timmạch, hô hấp mạn tính, nguy cơ thấp- trung bình chỉ nên điều trị nội tiết vàtheo dõi …

1.7.2.2 Nội tiết

Dành cho bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER hoặc PR (+):

 Kháng estrogen: Tamoxifen 10 mg x 2 viên/ngày x 5 năm

 Ức chế Aromatase: bệnh nhân hậu mãn kinh hoặc điều trị bước 2

 Arimidex 1mg x 1 viên/ ngày x 5 năm

 Aromasin 25 mg x 1 viên/ ngày x 5 năm

 Femara 2,5 mg x 1 viên/ ngày x 5 năm

 Cắt buồng trứng: dành cho bệnh nhân tiền mãn kinh: ThuốcGoserelin x 2 năm đối với BN còn nguyện vọng sinh con, Phẫu thuật,Phóng xạ nếu BN không còn nguyện vọng sinh con

1.7.2.3 Liệu pháp điều trị đích

Dành cho bệnh nhân có Her-2/neu (+) Trastuzumab: điều trị ngay từđầu với hoá chất hoặc sau hoá chất [2], [8]

Bảng 1.1: Hướng dẫn điều trị nội khoa [18]

Nhóm nguy cơ Đáp ứng NT cao Đáp ứng NT không HT Không đáp ứng NT Nguy cơ thấp NT hoặc không NT hoặc không Không

Nguy cơ vừa NT đơn thuần HC NT Hoá chất

HC NT Nguy cơ cao HC NT HC NT Hoá chất

NT: nội tiết, HC: hoá chất, HT: hoàn toàn

a) Đáp ứng nội tiết cao

Các tế bào u bộc lộ cả 2 thụ thể nội tiết steroid ở mức cao (chẩn đoánbằng phương pháp hoá mô miễn dịch hoặc sinh hoá) và điều trị nội tiết có hiệuquả trong việc cải thiện tỉ lệ sống còn không bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ.

b) Đáp ứng nội tiết không hoàn toàn

Có vài bộc lộ thụ thể nội tiết hoặc là số lượng ít hoặc là thiếu ER hoặc

PR không đủ để đảm bảo khả năng đáp ứng với điều trị nội tiết đơn độc, cầnđiều trị hoá chất

c) Không đáp ứng nội tiết

Các tế bào u không bộc lộ thụ thể nội tiết, không đáp ứng với điều trịnội tiết [18]

- Kết quả vét hạch không đảm bảo: chỉ vét được <6-9 hạch nách

- Không đánh giá được hết giải phẫu bệnh hạch nách sau mổ

- Không đánh giá được diện cắt

Chỉ định tương đối xạ trị sau mổ MRM

- Di căn 1-3 hạch nách

- Diện cắt u tiếp cận (<1mm)

- U đa ổ

Một số tác dụng phụ của xạ trị vú, thành ngực sau MRM

- Viêm phổi xạ trị: ho khan, đau ngực, khó thở, X quang ngực có hìnhảnh tổn thương mô kẽ lan tỏa trong vùng phổi nằm trên đường đi của tia xạ.

- Viêm da, mô dưới da do xạ trị: đỏ da, đau rát, bong da khô, bong daướt, loét

- Biến chứng tim, màng ngoài tim cấp: viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim

do xạ trị, biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp tim, suy tim sung huyết…

Liều xạ: UTV giai đoạn sớm phẫu thuật bảo tồn, pha 1 xạ chùm photon50Gy/25fr, trải liều kinh điển Sau đó nâng liều thêm 10Gy bằng chùmelectron vào vùng bệnh tích đại thể, vùng nguy cơ cao Đối với xạ trị bổtrợ sau MRM: liều xạ cho cả thành ngực và hệ hạch là 50Gy/25fr, trải liềukinh điển

- IMRT/Tomotherapy: đây là một dạng phát triển cao hơn của xạ CRT trong đó cải thiện được độ đồng nhất phân liều, tránh được cơ quannguy cấp như da, phổi, tim

Theo giải phẫu vùng quantâm (Region of Interset- ROI)Xác định trường

chiếu

Dựa trên máy môphỏng trực quan,kinh nghiệm

Xác định bằng mô phỏng ảo,thông qua phần mềm máytính với hình ảnh DRR

Đánh giá chất lượng

kế hoạch điều trị

Khó, không kháchquan

Khách quan, đánh giá đầy đủđịnh tính, định lượng một kếhoạch xạ trị

Chất lượng kế

hoạch

Khó xác định Tốt, với đánh giá kế hoạch xạ

trị trên phân tích DVH, tínhnhững chỉ số liên quan

Xác minh kế hoạch Không Có, dựa trên hệ thống chụp

hình tích hợp máy gia tốc, xácminh chính xác trường chiếu,tâm chiếu bằng máy tính, hiệuchỉnh đảm bảo giảm tối đa saichệch do đặt BN

1.8 TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ BỔ TRỢ SAU

MRM (PMRT)

1.8.1 Trên thế giới:

Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến

vú kèm theo tôn trọng các cơ ngực, nạo vét hạch nách các mức I, II cùng mộtkhối Xạ trị bổ trợ sau mổ được chỉ định khi có hạch nách di căn giúp tăng

sống thêm toàn bộ, giảm tái phát tại chỗ-vùng, tăng sống thêm không bệnh,không tiến triển.

Năm 2005, một phân tích hậu kỳ lớn của Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) đăng trên Lancet, nghiên cứu

tổng kết hơn 42000 phụ nữ trong 78 thử nghiệm lâm sàng so sánh xạ trị bổ trợvới không xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú Các kết quả rất đáng khích lệ, tỷ

lệ tái phát tại chỗ-vùng của nhóm xạ trị bổ trợ 8% sau 15 năm so với 29% củanhóm không xạ trị [18]

Richard R.Love et al (2003) báo cáo nghiên cứu xạ trị sau mổ MRM

trên quần thể BN UTV Việt Nam và Trung Quốc cũng cho kết quả tương tự,nghiên cứu chỉ ra lợi thế sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh của nhóm

xạ trị hậu phẫu cao hơn nhóm không xạ trị với RR sống thêm không bệnhgiữa 2 nhóm 0,66 Phân tích sống thêm không bệnh 5 năm, nhóm xạ trị chokết quả cao hơn rõ rệt 72% so với 59% và sống thêm toàn bộ ở nhóm xạ trị78% so với nhóm không xạ là 70% (p = 0.05) [26]

Ragaz J et al (2005): Một thử nghiệm lâm sàng đánh giá kết quả điều trị

bổ trợ giữa 2 nhóm UTV nguy cơ cao bằng hóa chất sau đó xạ trị tại vùng vànhóm chỉ có hóa chất đơn thuần, phân tích sau 20 năm theo dõi Kết quả chothấy, xạ trị giúp tăng sống thêm không bệnh 90% ở nhóm điều trị bổ trợ kếthợp xạ trị so với 72% nhóm không xạ trị, RR = 0,39 Sống thêm không có dicăn xa cũng khác biệt đáng kể, 48% đối với nhóm có xạ trị so với 31% củanhóm không xạ trị, RR = 0.66 Sống thêm không bệnh tại vú 48% so với 30%,

RR = 0.67 Sống thêm toàn bộ 47% so với 37%, RR = 0,73 Độc tính muộncủa điều trị chỉ mức tối thiểu ở cả hai nhóm, tỷ lệ chết vì những bệnh khôngliên quan đến UTV cũng như tác dụng phụ muộn của xạ trị UTV là như nhaugiữa 2 nhóm Kết luận: Xạ trị PMRT sau MRM đem lại hiệu quả sống thêm

toàn bộ, sống thêm không bệnh tại chỗ, tại vùng, toàn thân Bệnh nhân dungnạp tốt điều trị, không có tác dụng phụ muộn gây tử vong Đây là một trongnhững NC khẳng định mạnh mẽ vai trò của xạ trị bổ trợ sau MRM cho những

BN ung thư vú nguy cơ cao [25]

1.8.2 Tại Việt Nam: chúng ta đã cộng tác thực hiện nghiên cứu vai trò xạ trị

bổ trợ trong điều trị UTV nguy cơ cao cùng với tác giả Richard Love như nêutrên, các kết quả ghi nhận được rất đáng khích lệ [26]

1.9 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

- Lần khám theo dõi đầu tiên: sau kết thúc xạ trị 4 tuần Năm đầu tiên:mỗi 3 tháng Năm 2-5: mỗi 6 tháng Sau 5 năm: mỗi năm một lần

- Bao gồm khám lâm sàng toàn diện, kiểm tra X quang phổi, siêu âmbụng tổng quát, xét nghiệm CA 15-3, xét nghiệm huyết học, chức năng gan-thận, làm thêm các xét nghiệm khác như chụp CT Scan, MRI, xạ hình xương,siêu âm phần phụ… nếu có dấu hiệu nghi ngờ Đánh giá biến chứng và dichứng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân nữ ung thư vú đã được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cảitiến có chỉ định xạ trị bổ trợ tại Bệnh viện Đà Nẵng từ 3/2011 đến hết 9/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến, chưa điều trị trước đó

 Đã phẩu thuật MRM và có chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ

 Không có bệnh cấp tính nặng kèm theo mà xạ trị có thể ảnh hưởng đếnbệnh nhân: nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim…

 Chỉ số KPS- Karnofski > 70, tuổi <75

 Bệnh nhân không có chống chỉ định xạ trị thành ngực

 Có hồ sơ đầy đủ thông tin đối với các bệnh nhân hồi cứu

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 BN quá trẻ < 18 tuổi, hoặc quá già >75 tuổi

 UTV được phẫu thuật bảo tồn

 UTV giai đoạn IV

 UTV tái phát, ung thư mô mềm, u lim phô tại vú

 BN có bệnh collagenosis như lupus ban đỏ, xơ cứng bì…

 BN có bệnh lý ung thư khác được chẩn đoán và điều trị trong vòng 5năm trước khi được chẩn đoán UTV lần này.

 BN đang có thai, đang cho con bú

2.2 Phương tiện và trang thiết bị dung trong nghiên cứu

 BN được xạ trị trên máy gia tốc tuyến tính với chum photon một mức năng lượng 6MeV- Elekta Compact của hãng Elekta

Ảnh 2.1 Máy gia tốc Linac Elekta Compact 6MeV

 Hệ thống chương trình lập kế hoạch xạ trị: CMS Xio 451 V1.0 củaCMS, Inc 13723 Riverport Drive, Suite 100 , Maryland Heights,Missouri 63043, USA

2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đà Nẵng

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2011- 30/9/2012.

 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu.

 Tính cỡ mẫu:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu; α=0,05 mức ý nghĩa thống kê tương đương độtin cậy 95%, tra bảng ta có Z(1-α/2)= 1,96 P là tỷ lệ bệnh nhân xạ trị bổtrợ sau mổ MRM Theo nghiên cứu của Morgan [1h] lấy p = 0.65, ε làgiá trị tương đối lấy bằng 0,2 Thay vào công thức trên ta có: n =51,17 Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu cần tối thiểu là 52

 Chọn mẫu:

Là chọn mẫu có chủ đích: chỉ lấy bệnh nhân ung thư vú đã phẩu thuậtMRM có chỉ định điều trị tia xạ bổ trợ

2.4 Mô tả quá trình thao tác chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Qui trình chọn bệnh nhân:

Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từtháng 3/2011 đến hết tháng 9/2012 vào nghiên cứu

2.4.2 Ghi nhận thông tin lâm sàng, cận lâm sàng:

 + Tiền sử cho con bú: tắc sữa, thời gian cho con bú

 + Tiền sử xạ trị thành ngực trước đó, bệnh lý nội khoa khác