Đặc điểm mô bệnh học của viêm cầu thận lupus và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu này phân loại tổn thương mô bệnh học trong VCT lupus theo tổ chức thận học quốc tế/ tổ chức mô bệnh học thận quốc tế(ISN/RPS) 2003, tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

I đẶT VẤN đỀ:

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus

Erythematosus - SLE) là một bệnh tự miễn điển

hình của tổ chức liên kết mà nguyên nhân và cơ

chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ Trên lâm

sàng bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ quan

(da, cơ xương khớp, tim mạch, thận, thần kinh…)

Tổn thương thận trong SLE là một trong

những tổn thương quan trọng, tỷ lệ bệnh nhân

SLE có tổn thương thận giao động từ 60-70% [1]

Biểu hiện ở thận có thể là hội chứng cầu thận cấp,

hội chứng thận hư (HCTH), suy thận cấp có thể

kèm theo các tổn thương khác ngoài thận như co

giật, viêm cơ tim cấp… tiên lượng nặng gây tử

vong nhưng cũng có thể hồi phục nếu được chẩn

đoán và điều trị kịp thời Vì vậy việc chẩn đoán xác

định, chẩn đoán thể bệnh để giúp cho việc điều

trị cho từng thể bệnh là rất quan trọng trong tiên

lượng bệnh[2, 3]

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu

về tổn thương mô bệnh học trong viêm cầu thận (VCT) lupus Tại Việt Nam, trước đây có một vài nghiên cứu về vấn đề này tuy nhiên sử dụng bảng phân loại cũ của WHO 1974 -1995 có nhiều hạn chế trong việc kết nối giữa tổn thương mô bệnh học và lâm sàng, chưa có định nghĩa rõ ràng về định tính

và định lượng….Năm 2003, một phân loại mới của Hội thận học và Hội mô bệnh học thận quốc tế (ISN/ RPS) đã ra đời nhằm giúp khắc phục những nhược điểm trên[4] Ngoài ra, phân loại mới này còn kết hợp với bảng tính điểm NIH (National Institute of Health) để đánh giá tình trạng tổn thương và tính chỉ số hoạt động hoặc mạn tính ở các lớp (class), nhờ đó tổn thương được đánh giá chính xác, rõ ràng và có giá trị hơn cho lâm sàng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm mô bệnh học của VCT lupus theo phân loại của Hội thận học quốc tế/ hội mô bệnh học Thận 2003 – ISN/ RPS 2003” với hai mục tiêu:

đẶC đIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM CẦU THẬN LUPUs Và

MỐI LIÊN QUAN VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM sàNG Và CẬN LÂM sàNG

nghiêm trung Dũng*, Đỗ gia tuyển**, Đặng thị Việt Hà**

*Bệnh viện Bạch Mai; **Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Mục tiêu: phân loại tổn thương mô bệnh học trong VCT lupus theo tổ chức thận học quốc tế/

tổ chức mô bệnh học thận quốc tế(ISN/RPS) 2003, tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang với 130 bệnh nhân VCT lupus có

sinh thiết thận và phân loại tổn thương theo ISN/RPS 2003 Tìm hiểu mối liên quan với các đặc điểm tổn thương trên lâm sàng và xét nghiệm

Kết quả: số bệnh nhân nhóm nghiên cứu là 130 trong đó có 114 nữ, 16 nam, tỷ lệ có ANA

dương tính là 122(94.6%), DsDNA dương tính 90(69.8%); đặc điểm tổn thương mô bệnh học: class

I 2(1.54%), class II 2(1.54%), class III 27(20.77%), class IV 78(60%), class V21(16.15%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổn thương ban mới, viêm màng tim/phổi, huyết áp trung bình, protein niệu 24h, creatinin máu và mức lọc cầu thận với các loại tổn thương mô bệnh học khác nhau với p<0.05(fisher’s exact test, kruskal wallis test.) Tỷ lệ lắng đọng khi nhuộm huỳnh quang miễn dịch IgG (86.2%); IgA (65%); IgM(53.7%); C3(90.2%);C4(43.1%); C1q(91.9%); full house(41.5%)

Kết luận: Tổn thương thận lupus trong nghiên cứu của chúng tôi là khá nặng, trong đó class

IV chiếm tỷ lệ cao nhất Có mối liên quan thuận giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng

1 Đặc điểm mô bệnh học của viêm cầu thận

Lupus theo phân loại Hội thận học quốc tế/ Hội mô

bệnh học thận 2003 (ISN/RPS).

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô

bệnh học với các đặc điểm trên lâm sàng và cận

lâm sàng.

II đỐI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 đối tượng

- 130 bệnh nhân(BN) VCT lupus được chẩn

đoán và điều trị tại khoa Thận-Tiết niệu - Bệnh viện

Bạch mai từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 8 năm

2015

- Các bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban

đỏ hệ thống khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ năm 1982, chỉnh sửa năm 1997[5]

- Chẩn đoán VCT lupus khi chẩn đoán xác đinh Lupus ban đỏ hệ thống kèm theo protein niệu

≥ 0.5gr/24h

- Bệnh nhân sau khi chẩn đoán VCT lupus trên lâm sàng được sinh thiết thận 2 mảnh:1 mảnh được cố định trong formon trung tính 10% rồi chuyển đúc cắt nhuộm 4 kỹ thuật gồm: H&E, PAS, bạc và Masson Trichrome; mảnh còn lại được bảo quản trong nước muối sinh lý và được dùng để cắt lạnh và nhuộm MDHQ mảnh sinh thiết làm hiển vi quang học phải có trên 10 cầu thận Phân loại tổn thương theo ISN/RPS 2003 (bảng 1)

Bảng 1 Phân loại VCT lupus của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003[6]

Class Phân loại VCT lupus của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003 Class I VCT lupus gian mạch tối thiếu

Cầu thận bình thường trên LM, nhưng lắng đọng miễn dịch gian mạch trên IF

Class II VCT lupus tăng sinh gian mạch

Chỉ tăng sinh tế bào gian mạch ở mọi mức độ hoặc mở rộng chất nền gian mạch trên

LM, với lắng đọng miễn dịch gian mạch

Có thể có ít lắng đọng miễn dịch dưới nội mô hoặc dưới biểu mô thấy trên IF hoặc EM, nhưng không thấy trên LM

Class III

Class III(A)

Class III(A/C)

Class III(C)

VCT lupus ổ

VCT tăng sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ ổ, hoạt động hoặc không hoạt động <50% số cầu thận, đặc trưng với lắng đọng miễn dịch dưới nội

mô ổ, có hoặc không có thay đổi gian mạch

Tổn thương hoạt động: VCT lupus tăng sinh ổ Tổn thương hoạt động và mạn tính: VCT lupus lupus xơ hóa và tăng sinh ổ Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ cầu thận: VCT lupus xơ hóa ổ

Class IV

Class IV-S(A)

Class IV-G(A)

Class IV-S(A/C)

Class IV-G(A/C)

Class IV-S(C)

Class IV-G(C)

VCT Lupus lan tỏa

VCT tăng sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ lan tỏa, hoạt động hoặc không hoạt động ≥50% số cầu thận, đặc trưng với lắng đọng miễn dịch dưới nội mô lan tỏa, có hoặc không có thay đổi gian mạch Class này được chia thành VCT lupus cục bộ lan tỏa (IV-S) khi ≥50% số cầu thận có tổn thương cục bộ và VCT lupus toàn bộ lan tỏa (IV-G) khi ≥50% số cầu thận có tổn thương toàn bộ Class này bao gồm

cả các trường hợp có lắng đọng wire loop nhưng có ít hoặc không có tăng sinh cầu thận Tổn thương hoạt động: VCT lupus tăng sinh cục bộ lan tỏa

Tổn thương hoạt động: VCT lupus tăng sinh toàn bộ lan tỏa Tổn thương hoạt động mạn tính:VCT lupus xơ hóa và tăng sinh cục bộ lan tỏa Tổn thương hoạt động mạn tính:VCT lupus xơ hóa và tăng sinh toàn bộ lan tỏa Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ:VCT lupus xơ hóa cục bộ lan tỏa Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ:VCT lupus xơ hóa toàn bộ lan tỏa

Bảng 2 Chỉ số hoạt động và mạn tính theo

NIH[6]

Chỉ số hoạt động (0-24)

Tăng sinh tế bào nội mao mạch

Xâm nhập bạch cầu trung tính

Lắng đọng hyaline dưới nội

mô (wireloop)/ trong lòng mạch

(hyaline thrombi)

Hoại tử dạng tơ huyết/ karyorrhexis

Liềm tế bào

Viêm mô kẽ

điểm

(0-3+) (0-3+) (0-3+)

(0-3+) x 2 (0-3+) x 2 (0-3+)

Chỉ số mạn tính (0-12)

Xơ hóa cầu thận

Liềm xơ

Teo ống

Xơ hóa mô kẽ

điểm

(0-3+) (0-3+) (0-3+) (0-3+)

- Tiêu chuẩn loại trừ: tiêu bản không đủ tiêu

chuẩn để phân loại (<10 cầu thận), bệnh nhân

đang mắc viêm gan B, C tiến triển, bệnh nhân

đang mang thai hoặc mắc giang mai và không

đồng ý tham gia nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2 Các bước tiến hành:

- Thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử

- Xét nghiệm CLS: công thức máu, sinh hóa

máu: urê, creatinin, đường, AST, ALT, albumin,

cholesterol, triglyceride, bổ thể (C3, C4), IgA, IgG,

IgM, IgE, đếm tế bào niệu bằng máy, định lượng

protein niệu 24 giờ

- Kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng Ds-DNA: định lượng bằng phương pháp ELISA, thực hiện tại labo miễn dịch của Trung tâm

dị ứng miễn dịch lâm sàng BV Bạch Mai Nồng độ ANA được đo bằng mật độ quang học (OD), điểm cắt đánh giá là 1,2 OD Nồng độ anti-DsDNA được

đo bằng IU/ml, điểm cắt đánh giá là 60 IU/ml.

- Phân loại tổn thương mô bệnh học cầu thận làm 6 loại từ Class I đến Class VI, riêng class III và Class IV được phân loại chi tiết hơn ( bảng 2.1) Tất cả các khối nến được cắt mảnh có độ dày 1,5µm và tiến hành nhuộm 4 kĩ thuật:H&E, PAS, bạc, Methenamine

và Masson Trichrome.Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 200, 400 lần Mảnh sinh thiết thận tươi bảo quản trong nước muối sinh lý được cắt lạnh và nhuộm MDHQ với bộ 6 kháng thể: IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q

- Chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) theo NIH (bảng 2.2): Với AI (tổng là 24 điểm) được phân thành 3 nhóm :

+ I (hoạt động nhẹ) khi chỉ số hoạt động từ 0-8 + II (hoạt động vừa) khi chỉ số hoạt động từ

9 – 16 + III (hoạt động mạnh) khi chỉ số hoạt động

từ 17 – 24 Với CI (tổng là 12 điểm) cũng được chia thành 3 nhóm :

+ I (thấp) với CI ≤ 1

+ II (vừa) với CI = 2, 3

+ III (cao) với CI ≥ 4

- Mức lọc cầu thận (GFR) được tính công thức cockroft gault và theo độ thanh thải creatinin niệu 24h sau đó lấy giá trị trung bình

Class Phân loại VCT lupus của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003 Class V VCT lupus màng

Lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô cục bộ hoặc lan tỏa hoặc có biến đổi hình thái trên hiển vi quang học(LM), huỳnh quang(IF) hoặc hiển vi điện tử (EF), có hoặc không có thay đổi gian mạch

VCT lupus class V có thể kết hợp với Class III hoặc IV

VCT lupus class V có xơ hóa tiến triển

Class VI VCT lupus xơ hóa tiến triển

≥ 90% số cầu thận bị xơ hóa toàn bộ mà không có tổn thương hoạt động còn sót lại

- Tính chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính theo NIH (National Institute of Health) (bảng 2).

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

130 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tổng số bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu là 130

1 đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3 Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu

đặc điểm Nhóm VCT lupus (n=130)

Giới tính (tỷ lệ % nữ) (Nữ/Nam) 87.69 % (7.1/1)

Thời gian mắc bệnh (tháng) 15.13 ± 29.43

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30 trong đó bệnh nhân lớn nhất là 58 tuổi, trẻ

nhất là 15 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 7.1/1 Có 3.1% BN có yếu tố gia đình

2 đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Bảng 4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

đặc điểm Tỷ lệ xuất hiện (n=130)

Da tăng nhạy cảm ánh sáng 50 (38.5%)

Tràn dịch màng tim/phổi 78 (60%)

Co giật/rối loạn tâm thần 4 (3.1%)

Kháng thể kháng nhân ANA 122 (94.6%)

Kháng thể kháng DsDNA 90 (69.8%)

Nhận xét: Tổn thương ban cánh bướm, tràn dịch màng tim/phổi gặp nhiều nhất, ít gặp các rối loạn

tâm/thần kinh, loét niêm mạc và không có bệnh nhân nào có tổn thương ban dạng đĩa

3 Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus theo IsN/RPs 2003

Bảng 5 Phân loại mô bệnh học VCT lupus theo phân loại ISN/RPS 2003

Class n (số ca) AI CI

III

A 15 (11.54%) 6.1±1.9 0.4±0.5 A/ C 8 (6.15%) 3.4±1.1 2.4±1.8

C 4 (3.08%) 1.3±0.9 3.0±2

IV

A 31 (23.85%) 8.8±3.1 0.7±1.3

A / C 47 (36.15%) 8.1±3.5 3.5±2.2

V 21 (16.15%) 0.8±0.9 1.2±1.4

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương class III và class IV chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu, trong

đó class IVG(A/C) gặp tỷ lệ cao nhất

Bảng 6 Tần xuất gặp các thứ typ của class IV

G 21 40.4% 31 59.6% 0 0% 52 100

Nhận xét: S(A/C) và G(A/C) chiếm tỷ lệ chính trong thứ typ S và G Không gặp tổn thương S(C) và

G(C)

Bảng 7 Các loại tổn thương dạng hoạt động thường gặp

Tăng sinh tế bào nội mao mạch 89 68.5%

Xâm nhập bạch cầu trung tính 47 36.2%

Hoại tử dạng tơ huyết (karyorrhexis) 20 15.4%

Nhận xét: Viêm mô kẽ và tăng sinh tế bào nội mao mạch là thường gặp nhất trong tổn thương mang

tính chất hoạt động chiếm Hai loại tổn thương nặng là liềm tế bào và hoại tử dạng tơ huyết gặp

Bảng 8 Các loại tổn thương dạng mạn tính thường gặp

Xơ hóa cầu thận (ổ/toàn bộ) 72 55.4%

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có xơ hóa cầu thận (ổ hoặc toàn bộ hoặc có cả hai) là 55.4%, xơ hóa mô

kẽ ít gặp

4 Phân bố lắng đọng miễn dịch trên kính hiển vi huỳnh quang (IF)

Bảng 9 Phân bố của lắng đọng miễn dịch trên IF

Lắng đọng miễn dịch n Tần suất % dương tính %

Nhận xét: Hầu hết các phức hợp miễn dịch cho tỷ lệ lắng đọng cao trên 2/3 tổng số trong đó IgG, C3

và c1q cho tỷ lệ cao nhất Tỉ lệ Full house (IgG, IgA, IgM, C3, C1q (+)) là 51 ca chiếm 41.5%

5 Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 10 Mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng

Class

đặc điểm (n= 2) I (n=2) II (n=27) III (n=78) IV (n=21) V p

Ban cánh bướm 1(50%) 1(50%) 17(63%) 58(74.4%) 2(9.5%) 0.0001 Đau khớp 1(50%) 2(100%) 10(37%) 16(20.5%) 4(19%) 0.04

Tràn dịch tim/phổi 0(0%) 0(0%) 14(51.9%) 56(71.8%) 8(38.1%) 0.002

HA trung bình 83.3±14.1 83.3 ± 0.0 90.6±13.6 101.7 ±14.7 97.7 ±15.3 0.003 Creatinin máu 71.5±2.1 91.0±26.8 134.1±130.8 192.6±151.1 92.9 ±49.6 0.0001 GFR ml/phút 69.1±4.9 53.3±4.8 60.8±28.7 48.8±26.8 79.6±32.2 0.0017 Hemoglobin (g/l) 121.5±13.4 79.5±9.2 103.9±17.6 92.4±20.0 119.5±18.8 0.0001 Protein niệu 24h 0.82±0.32 1.6±1.13 5.63±6.01 7.98±5.61 4.91±3.89 0.0008 Nồng độ DsDNA 49.98±52.2 166.6±214.1 207.9±194.8 204.2±162.2 94.9±96.9 0.07

Nhận xét: sự khác biệt về huyết áp trung bình, nồng độ hemoglobin, nồng độ creatinin máu mức lọc

cầu thận và protein niệu 24h ở các nhóm tổn thương thận theo ISN/RPS có ý nghĩa thống kê với p<0.05 (fisher’s exact test, kruskal wallis test)

Bảng 11 Mối liên quan giữa chỉ số hoạt động (AI)với lâm sàng và cận lâm sàng

Phân loại AI

đặc điểm Nhóm I N=92 Nhóm II N=35 Nhóm III N=2 p

Ban cánh bướm 50 ( 54.4%) 26 (74.3%) 2(100%) 0.044 Đau khớp 27 (29.3%) 6 (17.4%) 0(0%) 0.26 Tràn dịch tim/phổi 53 (57.6%) 24 (68.6%) 1(50%) 0.46 Huyết áp trung bình 96.5±15.3 102.2±14.8 105±16.5 0.086 Creatinin máu 137.2±118 215.9±173.3 272±8.4 0.0001 GFR ml/phút 62.4±29.2 42.1±26.6 20.4±1.1 0.0002 Hemoglobin (g/l) 102.6±23.2 92.2±16.0 89±4.2 0.06 Protein niệu 24h(g/24h) 5.95±5.1 9.01±6.4 6.68±3.4 0.035 Nồng độ DsDNA 166.4±159.2 222±177.2 353.1±31.6 0.042

IV BàN LUẬN

1 đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Các nghiên cứu về bệnh SLE đã khẳng định

đây là bệnh tự miễn gặp chủ yếu ở nữ trong

độ tuổi sinh đẻ với tỷ lệ từ 9-12 lần so với nam

giới[7] Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân

nữ chiếm tỷ lệ cao 87.7%, tỷ lệ nữ/nam là 7.1/1,

tuổi trung bình là 30 Nghiên cứu của Ohata A

(2003) trên 19.000 bệnh nhân SLE tại Nhật bản

cho thấy phần lớn bệnh nhân phát bệnh trong độ

tuổi 20-39, tuổi trung bình là 33.7 [7] Nghiên cứu

của Haddiya I và cộng sự trên 114 bệnh nhân ở

Maroc có độ tuổi trung bình 29.89, tỷ lệ nữ/nam là

7.76/1[8].Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng

tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Ohata A

và Haddiya I

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong

nhóm nghiên cứu là tổn thương ban cánh bướm

xuất hiện ở 60.8% trong khi đau khớp chỉ xuất hiện

ở25.4%, loét niêm mạc chỉ có 3.9% và tràn dịch

màng tim/phổi 60% Trong khi đó kết quả nghiên

cứu của Đỗ Thị Liệu năm 2001 trên 80 BN VCT

lupus cho tỷ lê tương ứng là 68.8%, 70%, 13.8%

và 40.1%[9] Varun D và cộng sự nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng của 188 BN VCT lupus ở Ấn độ cho

thấy tỷ lệ xuất hiện ban cánh bướm là 54%, đau

khớp là 70% và loét niêm mạc là 42% [10] tỷ lệ

cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ gặp các triệu chứng lâm sàng với một số nghiên cứu của các tác giả ngoài nướccó thể được giải thích yếu

tố liên quan đến chủng tộc

Tỷ lệ bệnh nhân có Kháng thể kháng ANA dương tính là 94.6 % và DsDNA dương tính là 69.8% kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Đỗ thị Liệu 95% và 76% [9] và của Varun

D là 95.3% và 52.8% nhưng với hiệu giá DsDNA cao hơn (100UI/l)[10] nghiên cứu của chúng tôi là 60UI/l

2 đặc điểm mô bệnh học của VCT lupus theo phân loại IsN/RPs 2003

Kết quả mô bệnh học của 130 BN VCT lupus được phân loại theo ISN/RPS 2003 là: Class I 2(1.54%); Class II 2(1.54%); Class III 27(20.77%); Class IV 78(60%); Class V 21(16.15%) Như vậy tổn thương class IV là gặp nhiều nhất, tiếp đến là class III điều này chứng tỏ bệnh nhân được sinh thiết đều ở trong giai đoạn bệnh nặng và tiến triển, tổn thương thận nhẹ (class I, II) gặp ít nhất chỉ có 2 bệnh nhân Chúng tôi không gặp trường hợp nào class VI vì thông thường những BN này suy thận nặng và thận thường xơ hóa trên siêu âm nên sinh thiết ít được chỉ định vì nhiều biến chứng kết

Nhận xét: sự khác biệt về nồng độ creatinin, mức lọc cầu thận, tình trạng thiếu máu và nồng

độ DsDNA ở 3 nhóm có chỉ sô AI thấp, trung bình và cao là có ý nghĩa thống kê với p< 0.05 (kruskal wallis test)

Bảng 12 Mối liên quan của chỉ số mạn tính(CI) với lâm sàng và cận lâm sàng

Phân loại CI

đặc điểm Nhóm I N=68 Nhóm II N=38 Nhóm III N=23 p

Huyết áp trung bình 94.2±14.3 98.7±14.3 104.2±14.8 0.0002

Creatinin máu 101.8±66.2 158.9±122.3 310.4±206.7 0.0001

GFR ml/phút 66.2±26.3 54.3±30.6 29.8±22.2 0.0001

Hemoglobin (g/l) 104.0±20.2 95.6±24.4 93.0±19.4 0.07

Protein niệu 24h(g/24h) 6.55±5.8 6.89±5.3 7.33±5.7 0.65

Nồng độ DsDNA 209.2±179.6 155.7±141.5 156.6±152.0 0.33

Nhận xét: không có sự khác giữa các nhóm phân loại chỉ số mạn tính với tình trạng thiếu máu, nồng

độDsDNA; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với huyết áp trung bình, creatinin máu và mức lọc cầu thận

ở 3 nhóm p<0.05 (kruskal wallis test)

quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như

nhiều tác giả trong và ngoài nước: nghiên cứu của

Haddiya I và cs trên 96 BN tỷ lệ class IV là 62.5%,

class III là 10.5%[8]; nghiên cứu của Varun D và

cs cho tỷ lệ class IV và III là 45% và 26.5% [10];

nghiên cứu của Đỗ thị Liệu năm 2001 theo phân

loại của WHO trên 80 BN cho tỷ lệ class IV 67.4%

và class III 11.3% [9]

Với tổn thương class III gặp nhiều nhất là

III(A) với 15/27 (55.6%); III(A/C) là 8/27(29.6%)

Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới

cũng nhận thấy gặp nhiều tổn thương III(A) hơn

là tổn thương III(C), nghiên cứu của Hiramatsu N

và cs cho thấy class III(A) gặp tới 65%, III(A/C) là

35% và không gặp tổn thương III(C)[11]

Tổn thương class IV là một tổn thương

đa dạng được chia thành nhiều dưới lớp nhỏ

Trong 78 BN class IV của chúng tôi thì gặp

IV-S(A) 10(12.8%); IV-S(A/C) 16(20.5%); IV-G(A)

21(26.9%); IV-G(A/C) 31(39.8%); không gặp Class

IV(C) Như vậy tổn thương IV (A/C) gặp nhiều

nhất điều này chính tỏ trong class IV thường gặp

tổn thương hoạt động và mạn tính đi kèm hoặc tổn

thương hoạt động, ít khi gặp trường hợp class IV

mạn tính độc lập (IV-C) Nếu ta gặp trường hợp

tổn thương class IV(C) cần lưu ý liệu có phải đó

là class VI hay không Một lý do khác khiến class

IV(A/C) chiếm tỷ lệ cao đó là cách phân loại của

ISN đánh giá hoạt động và mạn tính mang tính

bán định lượng, mặc dù thể bệnh rất hoạt động

nhưng chỉ cần có một tổn thương ổ cục bộ nhỏ

của mạn tính là đã xếp vào A/C và ngược lại Do

vậy cần kết hợp thêm bảng NIH để đánh giá thêm

cho việc tiên lượng điều trị bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN

class V là 21 (16.15%) Đặc điểm tổn thương của

class V là lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô có

thể quan sát được trên kính hiển vi quang học khi

nhuộm Bạc Tỷ lệ tổn thương class V gặp khác

nhau ở các nghiên cứu: nghiên cứu củaHaddiya

I và cs cho kết quả class V là 8.3%[8]; Wafaey G

và cs trên 148 BN cho tỷ lệ class V là 22.9%[12]…

, nguyên nhân có thể do không có kính hiển vi

điện tử nên việc đánh giá cũng sẽ khác nhau đặc

biệt khi có tổn thương phối hợp class III-V hoặc

class IV-V

Với tổn thương class VI không gặp trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi, vì với những BN class VI có một tỷ lệ khá lớn là thận kích thước nhỏ và xơ hóa nên ít được chỉ định sinh thiết Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng gặp tỷ lệ rất thấp class VI, như nghiên cứu của Brono và cs cũng không gặp trường hợp bệnh nhân class VI [13]

Trong các tổn thương dạng hoạt động trên bảng 3.5, hay gặp nhất là viêm mô kẽ và tăng sinh

tế bào nôi mạch với tỷ lệ gặp lần lượt là 78.5%

và 68.5% kết quả này có thấp hơn nghiên cứu của Shariati-Sarabi[14] và Austin[15] nhưng cũng các tác giả cũng đều nhấn mạnh đây là hai dạng hay gặp nhất trong tổn thương hoạt động Hai tổn thương nặng nhất trong nhóm tổn thương cấp tính

là hoại tử/ karyorrhexis và liềm tế bào lại chiếm

tỉ lệ thấp nhất 15.4% và 43.9% Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Shariati – Sarabi cũng cho rằng tần suất hay gặp tiếp theo là thâm nhiễm bạch cầu và wireloop/ hyaline thrombi và ít gặp nhất cũng là hai tổn thương nặng gồm hoại tử/ karyorrexis và liềm tế bào chiếm chưa tới một nửa

số trường hợp (lần lượt là 38% và 40.8%) Tỉ lệ hoại tử/ karyorrhexis của tác giả Austin tuy cao hơn tỉ lệ của chúng tôi, nhưng cùng chung đặc điểm là mức độ nặng chiếm tỉ lệ thấp (chỉ có 3/72 trường hợp, chiếm 4.2%)

Trong loại tổn thương mạn tính, nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ xơ hóa mô kẽ là 21.5%

và teo ống thận là 42.3% kết quả này tương tự như tác giả Shariati-Sarabi nhưng thấp hơn của Austin[15]

3 Phân bố lắng đọng miễn dịch trên IF

Bảng 9 cho thấy tỷ lệ lắng đọng miễn dịch là khá cao chiếm trên 2/3 trường hợp, tỷ lệ cao nhất gặp ở IgG (86.2%); C3(90.2%) và c1q (91.9%),

tỷ lệ lắng đọng thấp nhất là c4 với 43.1% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều tác giả trên thế giới như của Gomma [16] Cameron[17]cũng cho tỷ lệ cao ở các phức hợp IgG; C3 và c1q

Như vậy, tuy có sự khác biệt về thứ tự tần suất gặp của các phức hợp miễn dịch giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên, nhưng đều có điểm chung là chiếm tỉ lệ khá

cao (trên 2/3 trường hợp) Riêng với bổ thể C4

thì các nghiên cứu đều gặp tần suất thấp (chỉ

khoảng một nửa số trường hợp)- nghiên cứu

của chúng tôi là 43.1% Điều này hợp lý vì “Full

house” được định nghĩa là tỉ lệ đồng dương tính

của bộ 3 kháng thể IgG, IgA, IgM, các bổ thể C3

và C1q và là đặc trưng của VCT lupus nên khả

năng xuất hiện lớn

4 Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với

lâm sàng và cận lâm sàng

Tổn thương class III và IV gặp nhiều nhất

trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lần lượt là

20.7% và 60% Kết quả nghiên cứu cho thấy ở

nhóm BN class III và IV có tỷ lệ lâm sàng ban

mới cánh bướm, tràn dịch màng tim/phổi cao

hơn so với các class I, II và V khác biệt của các

nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0.05 (fisher’s

exact test); cũng trong nhóm BN class III và

IV chỉ số creatinin, protein niệu 24h cao hơn ở

các nhóm khác và mức lọc cầu thận giảm thấp

hơn các nhóm khác có ý nghĩa thống kê với

p<0.05(kruskal wallis test) Điều này được giải

thích class III và IV là tổn thương nặng về mô

bệnh học, thể hiện bệnh đang trong giai đoạn

hoạt động, do vậy có tổn thương đa dạng về lâm

sàng kèm theo tổn thương thận nặng thể hiện

qua xét nghiệm Nghiên cứu của Đỗ thị Liệu năm

2001 cũng cho thấy rằng tổn thương class III và

IV có tổn thương lâm sàng nặng và đa dạng [9];

nghiên cứu của Zhaleh S và cs trên 71 BN VCT

lupus tại Iran cũng cho thấy sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về tổn thương lâm sàng và chức

năng thận giữa các nhóm [18]

Ngoài chia loại tổn thương thành 6 nhóm,

ISN/NPS 2003 còn đánh giá tổn thương theo chỉ

số hoạt động (AI), mạn tính(CI) dựa vào bảng NIH

và đều chia làm 3 nhóm nhẹ, vừa, nặng Với nhóm

có chỉ số AI vừa và nặng cho thấy tổn thương

thận nặng hơn nhóm có AI nhẹ thể hiện qua chỉ

số creatinin máu, mức lọc cầu thận, protein niệu

và nồng độ DsDNA, khác biệt có ý nghĩa thống

kê p<0.05 (kruskal wallis test) Cũng tương tự khi

so sánh triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở 3

nhóm có chỉ mạn tính (CI) khác nhau cũng cho

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về huyết

áp, creatinin máu và mức lọc cầu thận, nhũng

bệnh nhân có chỉ số AI, CI cao thì huyết áp cao, creatinin cao hơn và mức lọc cầu thận thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0.05 (kruskal wallis test) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nhiều điểm tương tự như của một số tác giả nước ngoài[18],[19]

V KẾT LUẬN

1 đặc điểm mô bệnh học của viêm cầu thận Lupus theo phân loại Hội thận học quốc tế/ Hội

mô bệnh học thận 2003 (IsN/RPs)

- Tổn thương class III và IV là gặp nhiều nhất, đây là tổn thương nặng và hoạt động của bệnh, trong đó class IV chiếm tỷ lệ 60%

- Đối với tổn thương dưới lớp IV thường gặp tổn thương dạng hoạt động và mạn tính xen kẽ (A/C) chiếm 60.3% trong tổn số bệnh nhân class IV

- Đánh giá chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) theo bảng NIH: nhóm bệnh nhân có chỉ số hoạt động thấp (AI 0-8) và mạn tính thấp (CI 0-1) chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 92/129 (71.3%) và 68/129 (52.7%)

- Tăng sinh tế bào nội mạch và viêm mô kẽ

là hai loại tổn thương thường gặp nhất của dạng hoạt động với tỷ lệ gặp 68.5% và 78.5%, trong khi đó tổn thương nặng nhất là Hoại tử dạng tơ huyết (karyorrhexis) chiếm tỷ lệ không cao chỉ gặp 15.4%

- Lắng đọng miễn dịch huỳnh quang IgG (86.2%); IgA (65%); IgM (53.7%); C3(90.2%); C4(43.1%); c1q(91.9%) và full house là 41.5%

2 Mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

- Có mối liên quan giữa tổn thương nặng trên

mô bệnh học ở nhóm bệnh đang ở giai đoạn hoạt động class III, IV với triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (ban cánh bướm, viêm màng tim/phổi, huyết áp trung bình, creatinin máu, protein niệu 24h cao hơn các nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p<0.05

- Có mối liên quan thuận giữa chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) huyết áp trung bình, nồng độ creatinin máu, protein niệu 24h ở nhóm nghiên cứu với p<0.05

MỘT sỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA CHO NGHIÊN CỨU

1 Class I:

2 Class III/ IV:

SE9482: tăng sinh nội mao mạch SE9477: wireloop

SF672: Liềm tế bào SF3226: Hoại tử+karyorrhexis

SG749: Xâm nhập bạch cầu SG3529: MDHQ (+) IgG