tìm hiểu mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và một số yếu tố miễn dịch trong chẩn đoán, phân loại, tiên lượng bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên

Sơ lược về lịch sử và dịch tễ học bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên VKTTN là nhóm bệnh khôngđồng nhất có biểu hiện viêm mạn tính màng h

MỤC LỤC 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

1 Đại cương bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên 3

1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ học bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên 3

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 5

2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm khớp thiếu niên 6

2.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh viêm khớp thiếu niên 6

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng 6

2.1.2 Triệu chứng xét nghiệm 7

2.1.3 Tổn thương khớp trên hình ảnh X- quang 8

2.2 Chẩn đoán viêm khớp thiếu niên 11

2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11

2.4 Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh 12

2.5 Chẩn đoán đợt lui bệnh: có 2 dạng [7] tình trạng lui bệnh trên lâm sàng phải đạt tói thiểu 6 tháng liên tục được duy trì bằng các thuốc chống thấp 16

2.5.1 Thể viêm ít khớp 16

2.5.2 Thể viêm đa khớp RF (-) 16

2.5.3 Thể viêm đa khớp RF (+) 17

2.5.4 Thể viêm khớp hệ thống 17

2.5.5 Thể viêm điểm bám gân 17

2.5.6 Thể viêm khớp vảy nến 17

2.5.7 Thể viêm khớp không phân loại 17

 Các DMARD khác 19

 Điều trị sinh học 19

 Điều trị viêm màng bồ đào 20

2.5.8 Các điều trị khác 20

3 Phản ứng (Một số chỉ số) viêm và phản ứng (chỉ số) miễn dịch (được đánh giá) trong bệnh VKTPTN 20

3.1 Phản ứng viêm: 20

3.2 Phản ứng miễn dịch: 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh VKTPTN là một bệnh viêm khớp mạn tính, tự miễn, phổ biếnnhất ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên Bệnh được định nghĩa nếu một tình trạngviêm khớp không rõ căn nguyên khởi đầu trước 16 tuổi, tồn tại > 6 tuần, vàsau khi đã được loại trừ các nguyên nhân khác [1]

Tỷ lê mắc bệnh khoảng 1-10/1.000 trẻ em ở các nước [2] Ở Úc, có ítnhất 5.000 trẻ em bị viêm khớp tự phát thiếu niên ở bất cứ thời điểm nào Tỷlệ mới mắc bệnh này ở Mỹ khoảng 10/100 000 trẻ mỗi năm, ở Singapore tỷ lệnày là 80 – 90/100000 trẻ [3] Những nghiên cứu theo dõi lâu dài đã chứng tỏrằng VKTPTN có thể gây ra quá trình viêm kéo dài cho đến khi trẻ bước sangtuổi người lớn, những biến chứng làm ảnh hưởng kéo dài đến chức năng vậnđông khớp, đôi khi là sự tàn phế, cũng như ảnh hưởng đến quá trình pháttriển của trẻ và chất lượng cuộc sống Cho nên vấn đề chẩn đoán sớm vàchính xác bệnh cùng với một phương pháp điều trị thích hợp là rất cần thiếtđể mang lại 1 kết quả điều trị tốt nhất và cải thiện chất lượng cuộc sống chotrẻ bênh Hai mươi năm trước, người ta tin rằng VKTPTN có thể giảm dần ởtuổi trưởng thành nhưng báo cáo gần đây đã chỉ ra chỉ có một số ít bệnh nhânVKTPTN có khả năng thoái lui bệnh và ít nhất 50% trẻ em VKTPTN sẽ bước

sang tuổi trưởng thành với căn bệnh vẫn diễn biến liên tục và hoạt động [4],

gây những biến chứng làm ảnh hưởng kéo dài đến chức năng vận đông khớp,đôi khi là sự tàn phế, cũng như ảnh hưởng đến quá trình phát triển của trẻ vàchất lượng cuộc sống Trong 5 năm gần đây, người ta đã hiểu biết sâu hơn về

cơ chế bệnh sinh của bệnh, định nghĩa về kiểm soát bệnh, cũng như nhữngbước tiến điều trị sinh học – điều trị theo cơ chế bệnh sinh Nhiều yếu tố môitrường và yếu tố di truyền có liên quan với sự khởi phát bệnh và/hoặc làm cho

bệnh nặng hơn bao gồm yếu tố chu sinh, virút, vi khuẩn, nhiễm trùng, yếu tố

di truyền, suy dinh dưỡng Tuy nhiên, cho đến nay chưa xác định được mộtyếu tố duy nhất nào có khả năng gây bệnh [4] Hiểu biết của chúng ta vềmạng lưới phức tạp của các tế bào miễn dịch, về vai trò của các cytokin viêmtrong cơ chế bệnh sinh của bệnh đã được cải thiện, về các tác nhân sinh họcđã được phát triển để mang lại một kết quả điều trị tốt nhất, kiểm soát tối đaquá trình viêm, ngăn chặn hủy khớp, các biến chứng khác, duy trì chức năngvận động, mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho người bệnh Một số tácnhân sinh học đã được chứng minh là có hiệu quả ngăn chặn những tổnthương xương khớp do phá hủy khớp Trong từng giai đoạn tiến triển củaphản ứng viêm mạn tính tại ổ khớp viêm trong VKTPTN luôn có sự tham giamột cách phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau, có thể chia thành 2 nhómchính là các tế bào và các cytokine Với mục đích theo dõi sự tiến triển củabệnh trên lâm sàng với các bằng chứng xét nghiệm về phản ứng viêm, về 1sốyếu tố miễn dịch qua các thời kỳ khác nhau của bệnh, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng vàmột số yếu tố miễn dịch trong chẩn đoán, phân loại, tiên lượng bệnhVKTPTN”với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát giá trị của một số chỉ số (marker) viêm và một số yếu tố

miễn dịch trong bệnh VKTPTN.

2 Xác định mối tương quan giữa biểu hiện lâm sàng, với một số yếu tố

miễn dịch trong chẩn đoán, phân loại, tiên lượng bệnh VKTPTN

TỔNG QUAN

1 Đại cương bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên

1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ học bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên

Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTTN) là nhóm bệnh khôngđồng nhất có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà cănnguyên chưa được xác định Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thươngcác khớp mạn tính tiến triển từng đợt, có thể gây ăn mòn sụn khớp, tổnthương dưới sụn gây mất chức năng vận động, mù mắt (do biến chứng viêmmàng bồ đào), khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoánsớm, điều trị kịp thời [5]

Lịch sử sơ lược bệnh VKTPTN

Cornil được coi là người đầu tiên đã mô tả những triệu chứng tương

đối đầy đủ về bệnh VKTPTN Năm 1864 ông mô tả 1 trường hợp viêm nhiềukhớp mạn tính ở một phụ nữ 29 tuổi mà bệnh bắt đầu từ năm 12tuổi [6].Charcot vào năm 1866 , Bouchet năm 1875, ở Paris , và Lewis - Smith vàGarrod từ New York và London vào năm 1876 Các báo cáo của BrasiliensisMoncorvo từ Paris vào năm 1880 , London vào năm 1881 , và Marfan từParis vào năm 1896 Một luận án ở Paris năm 1890, vào thể kỷ 19, Diament-Berger đã báo cáo 38 trường hợp viêm khớp mạn tính khởi phát bệnh từ khicòn nhỏ tuổi [7] Ông đã phát hiên ra rằng viêm khớp ở trẻ em có tiên lượngtốt hơn so với người lớn, và ông cũng đưa ra những phân loại đầu tiên vềbệnh này như thể cấp, thể tiến triển chậm và thể từng phần [6] Được coi là

“Cha đẻ của nghành khớp trẻ em”, George Frederic Still đã mô tả 12 trườnghợp ở Anh năm 1897 mà ngày nay được biết đến như một bệnh viêm khớp tựphát thiếu niên thể hệ thống Colver là người đầu tiên đã nghiên cứu về bệnh

viêm khớp ở thiếu niên vào năm 1937, khi mà ở thời điểm này tiên lượng củabệnh còn rất tồi [6].

Dịch tễ học

Các nghiên cứu về dịch tễ học của VKTPTN cho thấy tỷ lệ mắc bệnh

thay đổi từ 1,3 – 22,6/100000 trẻ em[ 7] Lý do chính của sự khác biệt về tỷ lệ

mắc bệnh là do sự khác nhau về thiết kế nghiên cứu (nghiên cứu cộng đồng,nghiên cứu tại bệnh viện, dựa vào bộ câu hỏi hay dựa trên dữ liệu của nơinghiên cứu), khác nhau về cỡ mẫu, và sử dụng cách phân loại bệnh [6, 7].Báo cáo về tỷ lệ mới mắc hàng năm ở Oslo 2008 là 14/100 000 trẻ, ở Tây BanNha là 6,9/100 000 Ở Nauy một nghiên cứu trong bệnh viện cho biết tỷ lệmắc bệnh là 164/100 000 trẻ em Một số tác giả lưu ý rằng tỷ lệ mắc bệnh cònthay đổi do sự khác nhau về yếu tố địa lý, yếu tố môi trường và yếu tố ditruyền

Tuổi được chẩn đoán bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên:

Như tên gọi của bệnh - VKTPTN, từ “juvenile”được coi là dưới 16tuổi, có nghĩa là bệnh khởi đầu ở những trẻ từ 0 – 15 tuổi, nhưng rất hiếm khibệnh bắt đầu trong 6 tháng đầu đời của trẻ[6] Theo một số tác giả bệnh khởiphát với tần suất cao ở nhóm trẻ 0 – 3 tuổi, nhưng tuổi khởi bệnh cũng phụthuộc rất nhiều vào thể bệnh ban đầu [6, 8] Sự phân bố về tuổi khởi bệnh nổitrội lên ở 2 nhóm tuổi 0- 3 tuổi và nhóm tuổi dậy thì được mô tả bởi một sốtác giả [9], tuy nhiên theo Andress- Gare và Flasth (1992) thì sự phân bố nàychỉ thấy ở trẻ gái Còn theo Berntson và cs (2003) sự tập trung cao ở 2 nhómtuổi này thấy cả ở thể viêm ít khớp và viêm nhiều khớp.Tuổi trung bình ở thờiđiểm bắt đầu được chẩn đoán dao động từ 6,8-9,2 tuổi tùy nghiên cứu [6]

Giới:

Bệnh VKTPTN ảnh hưởng trên trẻ gái nhiều hơn trẻ trai nhưng sự phânbố về giới cũng khác nhau giữa các thể lâm sàng Thể viêm ít khớp tỷ lệ nam/nữlà 1/5, thể viêm nhiều khớp và viêm khớp hệ thống tỷ lệ này là 1/3 và 1/1 tươngứng HLA-B27(+) muộn ở thể viêm vài khớp gặp chủ yếu ở trẻ trai [6].

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Cho đến nay những hiểu biết rõ ràng có liên quan với sự khởi đầu củabệnh cũng như sự tồn tại của tình trạng viêm khớp mạn tính vẫn còn chưa rõ.Bệnh được giả định do nhiều yếu tố hướng khớp tác động trên một cá thểmang tính di truyền nhạy cảm làm phát triển một đáp ứng miễn dịch có hạikhông kiểm soát với một tự kháng nguyên khi tiếp xúc với một môi trườngnào đó [10]

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp tự phát thiếu niên

Ở một hệ thống miễn dịch khỏe mạnh cơ chế hoạt động và điều hòamiễn dịch được giữ ở trạng thái cân bằng, duy trì một đáp ứng miễn dịch đặchiệu phù hợp để chống lại sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh do đó ngănngừa thiệt hại không cho phép cho mỗi cá thể và bảo vệ dung nạp miễn dịch

Trong viêm khớp thiếu niên nguyên nhân gây bệnh được giả định là donhiều yếu tố một cá thể mang yếu tố di truyền nhạy cảm có thể phát triển mộtđáp ứng miễn dịch có hại và không kiểm soát với một tự kháng nguyên khitiếp xúc với một yếu tố môi trường nào đó Đáp này gây ra một vòng lặp lạitự duy trì kích hoạt cả hệ miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải và gâytổn thương mô Đáp ứng miễn dịch tự phản ứng trong VKTN được giả địnhbước đầu là bị kích hoạt bởi một đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của tế bào Thoặc B phản ứng với một tự kháng nguyên Gỉa định này được nhấn mạnhbởi thực tế là trong VKTN đặc trưng bởi sự tích lũy có chọn lọc các tế bào Tnhớ đã hoạt hóa trong màng hoạt dịch tập hợp thành nhóm xung quanh các tếbào trình diện kháng nguyên Các tự kháng nguyên có nguồn gốc từ sụn và

các mô liên quan với khớp đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra đáp ứngcủa các tế bào T bằng cách các tế bào trình diện kháng nguyên biểu lộ phân tửđồng kích thích hướng dẫn để các tế bào T trở thành được hoạt hóa bao gồmcác tế bào Th1 và Th 17 sản xuất các cytokine tiền viêm TFNγ và IL17.Trong khi đó tại các khớp viêm các HSP (protein sốc nhiệt) được giải phóngtừ các tế bào tổn thương trong các mô hoạt dịch và gây ra một đáp ứng dungnạp miễn dịch bằng cách sản xuất ra các cytokine chống viêm IL-10 Songcác đáp ứng miễn dịch đạt hiệu quả gây bệnh lại quá mạnh để có thể chống đỡvới cơ chế điều hòa được quy định bởi các tế bào T điều hòa IFNγ và IL17 đãgây hoạt hóa hệ miễn dịch bẩm sinh (đại thực bào, bạch cầu đa nhân trungtính sản suất các cytokine viêm như IL1, IL6, TNFα, tác động trên các nguyênbào sợi hoạt dịch, hình thành màng máu màng hoạt dịch, tăng sự biệt hóa củatế bào hủy xương gây bào mòn xương, phá hủy sụn [11, 12] Ngoài ra các tếbào MHD còn giải phóng các enzyme như collagenase, stromelysin,elastase….Các enzyme này tác động trên nêm collagen và proteoglycan gâyphá hủy cấu trúc trung tâm của sụn Các cytokine kích hoạt hủy cốt bào làmtiêu phần xương sát với sụn.Cacscytokine còn hoạt hóa tế bào B sản xuất cáckháng thể hình thành PHMD lắng đọng trong khớp,bị các tế bào MHD thựcbào giải phóng ra các enzyme gây viêm và hủy mô [11, 12].

2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm khớp thiếu niên

2.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh viêm khớp thiếu niên

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

 Các biểu hiện tại khớp:

- Sưng đau và cứng khớp, là những triệu chứng rất phổ biến của trẻ bịVKTPTN, biểu hiện rõ về buổi sáng hoặc sau giấc ngủ trưa, nhưng có thể trẻkhông nhận ra

- Giảm vận động vì sưng đau và cứng khớp, giảm biên độ hoạt động củakhớp do đó trẻ thường yếu và giảm hoạt động sinh lý bình thường của khớp.

- Đi lại khập khiễng gặp trong những trường hợp viêm khớp mức độnặng nhưng cần loại trừ nguyên nhân chấn thương

- Biến dạng khớp thường không đối xứng và gây ra biến dạng chi

Diễn biến của viêm khớp nhẹ hoặc nặng tùy từng bệnh nhân Có bệnhnhân chỉ có 1 đợt viêm khớp rồi khỏi (monocyclic), nhưng cũng có bệnh nhândiễn biến thành nhiều đợt tái diễn, tình trạng viêm khớp ngày càng tiến triểnnặng thêm và phát triển thêm các khớp khác (polycyclic) làm cho các khớpdần bị hủy hoại và biến dạng khớp

 Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

- Sốt: trẻ thường sốt cao không có nguyên nhân rõ ràng, sốt vài lầntrong ngày có khi kéo dài đến 2 tuần nhất là thể viêm đa khớp và viêm khớphệ thống

- Phát ban thường gặp ở thể viêm khớp hệ thống

- Đau cơ giống như triệu chứng cúm thường ảnh hưởng lên toàn bộ cơ thể

- Sưng hạch thường gặp những hạch nhỏ, mềm dưới da ở vị trí dướihàm, hạch cổ, nách ,thượng đòn, hạch nách, bẹn

- Sút cân là triệu chứng phổ biến gặp ở trẻ VKTPTN là do trẻ ốm mệtkhông ăn được hoặc do trẻ bị tiêu chảy

- Chậm phát triển: trẻ bị VKTPTN thường phát triển chậm hơn trẻ khác

- Viêm màng bồ đào đặc biệt hiếm ở người châu Á và châu Phi Biểuhiện viêm mạn tính thường âm ỉ, không có triệu chứng, nhưng về sau trẻ cóthể có những triệu chứng như đau mắt, đỏ mắt, đau đầu, sợ ánh sáng, thay đốithị lực Khi trẻ có đau mắt, khó nhìn thì khả năng tổn thương vĩnh viễn ở mắtlà không thể đảo ngược Do đó việc khám mắt định kỳ là cần thiết và cầnnhắc lại theo lịch trình

2.1.2 Triệu chứng xét nghiệm

- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm:

+ Thiếu máu, tăng số lượng bạch cầu, và số lượng tiểu cầu

+ Tốc độ máu lắng tăng

+ Protein C phản ứng (CRP- C reactive protein) tăng

+ C3, C4 tăng

+ Điện di protein: Albumin giảm, globulin tăng

- Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh

+ Yếu tố dạng thấp dương tính

+ Kháng thể kháng nhân ANA, kháng CCP dương tính

+ HLA-B27 (+)

- Các xét nghiệm dịch khớp :

Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt, giảm độ nhớt,lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao, chủ yếulà bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hóa Yếu tố dạng thấptrong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh

2.1.3 Tổn thương khớp trên hình ảnh X- quang

Để chẩn đoán xác định thì chụp X- quang khớp chỉ giúp loại trừ nguyênnhân chấn thương, hoặc u xương

Những thay đổi sớm trên X- quang ở bệnh nhân VKTPTN bao gồmsưng nề mô mềm quanh khớp (phổ biến nhất trong thể viêm vài khớp) và mởrộng khe khớp do dịch trong ổ khớp tăng lên, chứng loãng xương ở vùngkhớp tổn thương, xương phát triển không bình thường [13]

Giai đoạn muộn hơn có hình ảnh hẹp khe khớp, bào mòn khớp, saikhớp nhẹ và dính khớp Hình ảnh bào mòn khớp thường không được pháthiện ra trong 2 năm đầu của bệnh và thường được phát hiện trong thể viêmnhiều khớp và viêm khớp hệ thống

Siêu âm là phương pháp tốt nhất để phát hiện dịch trong khớp và sự phìđại của màng hoạt dịch.

Có vai trò quan trọng để phát hiện những tổn thương ở giai đoạn sớm.Chụp cộng hưởng từ cho ta biết hình ảnh của sụn khớp, hiện tượng phù tủyxương, sự phì đại của màng hoạt dịch, sự tưới máu của vỏ xương, tủy xương,cấu trúc các xơ sụn, phát hiện sớm sự bào mòn nhỏ ở khớp và những biếnchứng [13]

2.2 Phân loại các thể lâm sàng của bệnh [14]

Viêm khớp thể

hệ thống

Viêm khớp ở 1 hoặc nhiều hơncùng với sốt hoặc trước đó ítnhất 2 tuần với ghi nhận sốthàng ngày trong ít nhất 3 ngàycùng với 1 hoặc nhiều hơnnhững dấu hiệu sau:

a) Ban đỏ không cố địnhb) hạch to

c) Gan và hoặc lách tod) Viêm màng thanh dịch

A.Bản thân bệnh nhân mắcbệnh vảy nến hoặc đã mắcbệnh vảy nến, tiền sử cóbệnh vảy nến ở thế hệ 1;B.Viêm khớp với HLA-B27(+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6tuổi; C Viêm cột sống dínhkhớp, viêm khớp liên quanviêm điểm bám gân, viêmkhớp cùng chậu với bệnh lýđường ruột, hội chứngReiter hoặc viêm màng bồđào trước hoặc tiền sử thếhệ 1 có một trong nhữngbệnh trên; D RF IgM (+) ítnhất 2 lần trong khoảng thờigian cách nhau 3 thángViêm ít khớp

thể giới hạn

Viêm khớp gây ảnh hưởngkhông nhiều hơn 4 khớp trongsuốt 6 tháng đầu của bệnh

thể mở rộng nhiều hơn 4 khớp sau 6 tháng

đầu của bệnhViêm đa khớp

RF (+) ở thời điểm cách nhau ítnhất 3 tháng

a)Viêm ngónb) Lõm móng hoặc onycholysisc) vảy nến ở thế hệ thứ nhất

B, C, D, E

Viêm điểm

bám gân liên

quan với viêm

khớp

Viêm khớp và viêm điểm bámgân hoặc viêm khớp hoặc viêmđiểm bám gân với ít nhất 2trong các dấu hiệu sau:

a) Bản thân hoặc gia đìnhđau khớp cùng chậu và

hoặc viêm CS lưng

b) HLA - B27 (+)c) Khởi bệnh ở trẻ trai > 6tuổi

d) Triệu chứng viêm màngbồ đào phía trước cấptính

e) Tiền sử VCSDK, viêmđiểm bám gân liên quanviêm khớp, viêm khớpcùng chậu với bệnh viêmruột, H/c Reiter hoặc

A, D

viêm màng bồ đào phíatrước cấp tính ở thế hệ

thứ 1Viêm khớp

không phân

loại

Viêm khớp nhưng không đủ

phân loại cho 1 tiêu chuẩn hoặccó nhiều hơn 2 tiêu chuẩn đã

phân loại

2.3 Chẩn đoán viêm khớp thiếu niên

Tiêu chuẩn chẩn đoán: là một chẩn đoán loại trừ, không có một xét

nghiệm đặc hiệu nào là điều kiện tiên quyết giúp xác định chẩn đoán

1 Khởi bệnh ở trẻ < 16 tuổi

2 Viêm từ 1 khớp hoặc nhiều hơn

3 Thời gian DBB > 6 tuần

4 Thể lâm sàng được xác định là thể biểu hiện trong 6 tháng đầu của bệnh

5 Đã chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân viêm khớp thiếu niên khác

Chẩn đoán giai đoạn bệnh [thanh lan, 7]

Đánh giá giai đoạn của bệnh thông qua đánh giá chức năng vận độngcủa khớp kết hợp với tổn thương xương trên X quang theo phân loại củaSteinbrocker như sau:

- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, chỉ sưng phầnmềm quanh khớp, X quang xương khớp bình thường hoặc loãng nhẹ đầuxương Bệnh nhân vận động gần như bình thường

- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương sụnkhớp Trên X quang có hình mất vôi đầu xương rõ, hẹp nhẹ khe khớp Bệnhnhân có teo cơ (+), biến dạng khớp (-), hạn chế vận động một phần

- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương sụn khớp Xương mất chấtvôi nặng, khuyết xương, phá hủy đầu xương, hẹp khe khớp, dính khớp một

phần Bệnh nhân có teo cơ (++), biến dạng khớp (+, )bị hạn chế vận độngnhiều, chỉ còn tự phục vụ mình

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng khớp trầm trọng Teo cơ (++),biến dạng khớp (++), tàn phế

Ngoài ra đánh giá chức năng vận động khớp ở trẻ em còn có thể dùngbảng CHAQ (Child Health Assessment Questionnaire (CHAQ)) Nhưng vớitrẻ em rất khó để đánh giá bởi bảng câu hỏi CHAQ, đặc biệt trẻ nhỏ,do vậychúng tôi dùng cách đánh giá theo phân loại của Steinbrocker trong luận án [7]

Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh

Để đánh giá hoạt động bệnh người ta dựa vào số khớp viêm, số khớpđau và giới hạn vận động, các chỉ số viêm, thang điểm đánh giá đau (VASvisual analogue scales), đánh gía toàn bộ về mức độ nghiêm trọng của bệnh.JADAS là một thang điểm để đánh giá hoạt động bệnh gồm 4 biến: 1) sốkhớp hoạt động được đánh giá trên 10, 27, hay 71 khớp, 2) đánh giá về tonaftrạng nói chung của bệnh nhân /hay cha mẹ, 3) đánh giá của thầy thuốc vềhoạt động của bệnh nói chung (dựa vào thang điểm VAS), 4) Máu lắng Tổngcủa 4 biến này sẽ đưa ra một con số liên tục về hoạt tính bệnh nhưng khôngcho biết ở từng mức độ cao, thấp hay trung bình Ngoài ra đánh giá hoạt tínhbệnh theo ACR 2011cũng dựa trên các thông số đó, đánh giá ở từng thể lâmsàng với các mức độ hoạt tính bệnh cao, thấp, hoặc trung bình Chúng tôi ápdụng cách đánh giá này trong nghiên cứu [7, 15]

MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THỂ ÍT KHỚP

M

(phải thỏa mãn tất cả) (không thỏa mãn đặc điểm của

hoạt động bệnh cao hoặc thấp

cao(phải thỏa mãn ít nhất 3)

số khớp hoạt động ≤1

khớp

Có ≥1 đặc điểm của hoạt độngbệnh thấp và < 3 đặc điểm củahoạt động bệnh cao

số khớp hoạt động ≥ 2

Tốc độ máu lắng

hoặc CRP bình thường

Tốc độ máu lắng và CRP gấp đôi giá trị bình thường Đánh giá hoạt động

bệnh của thầy thuốc <

3/10

Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc ≥ 7/10 Đánh giá hoạt động

bệnh của bệnh nhân/

gia đình < 2/10

Đánh giá hoạt động bệnh của bệnh nhân/gia đình ≥ 4/10

MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THỂ ĐA KHỚP

ức độ hoa động thấp

(phải thỏa mãn tất cả)

Hoạt động bệnh trung bình (không thỏa mãn đặc điểm củahoạt động bệnh cao hoặc thấp

Hoạt động bệnh cao(phải thỏa mãn ít nhất 3)

số khớp hoạt động ≤ 4

khớp

Có ≥1 đặc điểm của hoạt độngbệnh thấp và < 3 đặc điểm củahoạt động bệnh cao

số khớp hoạt động ≥ 8

Tốc độ máu lắng

hoặc CRP bình thường

Tốc độ máu lắng và CRPgấp đôi giá trị bình thường

Đánh giá hoạt động

bệnh của thầy thuốc <

4/10

Đánh giá hoạt động bệnhcủa thầy thuốc ≥ 7/10

Đánh giá hoạt động

bệnh của bệnh nhân/

gia đình < 2/10

Đánh giá hoạt động bệnhcủa bệnh nhân/gia đình ≥5/10

MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THỂ VIÊM KHỚP CÙNG CHẬU

Mức độ hoa động

thấp (phải thỏa

mãn tất cả)

Hoạt động bệnh trung bình (không thỏa mãn đặcđiểm của hoạt động bệnh

Hoạt động bệnh cao (phải thỏa mãn ít nhất 2)

cao hoặc thấpTốc độ máu lắng

hoặc CRP bình

thường

Có≥ 1 đặc điểm của mức độ hoạt động bệnh thấp và < 2 đặc điểm của hoạt động bệnh cao

Tốc độ máu lắng và CRP > 2 lần giá trị bình thường

Đánh giá hoạt

động bệnh của

thầy thuốc < 4/10

Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc ≥ 7/10

Đánh giá hoạt

động bệnh của

bệnh nhân/ gia

đình < 2/10

Đánh giá hoạt động bệnh của bệnh nhân/gia đình ≥ 4/10

MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THỂ HỆ THỐNG

Mức độ hoa động thấp

(phải thỏa mãn tất cả)

Hoạt động bệnh trung bình (không thỏa mãn đặc điểm của hoạt động bệnh cao hoặc thấp

Hoạt động bệnh cao (phải thỏa mãn ít nhất 3)

số khớp hoạt động là

4 hoặc ít hơn

Có 1 hoặc nhiều hơn các đặcđiểm của mức độ hoạt động bệnh thấp và ít hơn 3 đặc điểm của hoạt động bệnh cao

số khớp hoạt động ≥ 8

Tốc độ máu lắng và

CRP bình thường

Tốc độ máu lắng và CRP gấp đôi giá trị bình thườngĐánh giá hoạt động

bệnh của thầy thuốc <

4/10

Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc ≥ 7/10

Đánh giá hoạt động

bệnh của bệnh nhân/

gia đình < 2/10

Đánh giá hoạt động bệnh của bệnh nhân/gia đình ≥ 5/10

Đánh giá bệnh không hoạt động hay lui bệnh [7]

- Không có biểu hiện của khớp viêm đang tiến triển (là một khớp sưngkhông phải do sự phì đại của xương hoặc nếu không sưng khớp thì khớp đaukèm với giới hạn vận động thụ động nhưng không do chấn thương)

- Không có những đặc điểm như: sốt, phát ban, viêm màng thanhdịch, hạch to,

- Không có viêm màng bồ đào đang tiến triển

- Các xét nghiệm về CRP và tốc độ máu lắng bình thường

- Thầy thuốc đánh giá bệnh không hoạt động (qua thang điểm trên VAS)

Chẩn đoán đợt lui bệnh: có 2 dạng [7].

- Tình trạng lui bệnh trên lâm sàng phải đạt tối thiểu 6 tháng liên tụcđược duy trì bằng các thuốc chống thấp

- Tình trạng lui bệnh trên lâm sàng phải đạt tói thiểu 12 tháng liên tụcmà không cần duy trì bằng thuốc

Đặc điểm từng thể bệnh trong viêm khớp tự phát thiếu niên

2.5.1 Thể viêm ít khớp

Đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp ảnh hưởng đến 4 khớp hoặc ít hơn.Thể này lại được phân làm 2 type nhỏ: viêm ít khớp thể giới hạn: không cóbiểu hiện viêm quá 4 khớp trong quá trình diễn biến của bệnh và viêm ít khớpmở rộng tức là sau 6 tháng đầu viêm khớp có thể mở rộng ngoài 5 khớp Đâylà một thể viêm khớp thể nhẹ và phổ biến nhất chiếm 40-60% trong các thểlâm sàng của bệnh Thể này chỉ có tổn thương tại khớp, không có dấu hiệutoàn thân nhưng có biến chứng viêm màng bồ đào đặc biệt hay gặp ở các trẻgái khởi bệnh sớm và có kháng thể kháng ANA (+).[theo 1 phan loại 4-8TLTK cđ1] [16- 20]

2.5.2 Thể viêm đa khớp RF (-)

Thể này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tổn thương tại khớp với tiếntriển từ từ, lam rộng,và tái phát 10 – 15% bệnh nhân có diễn biến bệnh nặng,tỷ lệ viêm màng bồ đào ít hơn (5%) Khả năng lui bệnh dè dặt với tổn thươngbào mòn xương có thể xuất hiện muộn [theo lam sàng về phân loại 4, 5, 7,9][16, 17, 19, 21]

2.5.3 Thể viêm đa khớp RF (+)

Đây là thể bệnh với tổn thương > 4 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh và

RF (+) ít nhất 2 lần trong 3 tháng, chiếm 5 – 10% tổng số các thể lâm sàng Biểuhiện lâm sàng giống VKDT ở người lớn, tỷ lệ viêm màng bồ đào thấp, bệnhthường kéo dài gây bào mòn xương sớm [4, 5, 7, 9 TLTK cđ1] [16, 17, 19,21]

2.5.4 Thể viêm khớp hệ thống

Biểu hiện lâm sàng là sốt kéo dài >2 tuần trong đó có 3 ngày sốt liêntục, kèm theo phát ban, gan lách, hạch to, viêm màng ngoài tim và viêm cácmàng thanh dịch khác Nếu biểu hiện viêm hệ thống tăng cao kéo dài có thể cónguy cơ phát triển hội chứng hoạt hóa đại thực bào một biến chứng nguyhiểm gây tử vong 10 - 20%.[5, 17, 20 TLTK cd1 ],[ 23, 24]

2.5.5 Thể viêm điểm bám gân

Đây là thể lâm sàng thường gặp ở trẻ trai khởi bệnh ngoài 6 tuổi vớibiểu hiện viêm khớp không đối xứng ở chi dưới có kèm theo viêm điểm bámgân Tỷ lệ HLA-B 27 (+) cao, và tiến triển giống viêm cột sống dính khớp ởngười lớn.[24, 31-33], = [24, 25, 26]

2.5.6 Thể viêm khớp vảy nến

Được định nghĩa là viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuổi cótrước hoặc kèm theo hoặc biểu hiện vảy nến sau viêm khớp Chẩn đoán: viêmkhớp và tổn thương vảy nến điển hình hoặc có 2 trong 3 tiêu chuẩn: vảy nếnmóng, ngón chân hình khúc dồi, và tiền sử vảy nến gia đình (ở thế hệ thứnhất) [27, 28]

2.5.7 Thể viêm khớp không phân loại

Đây là thể lâm sàng của viêm khớp mạn tính ở trẻ em với tổn thươngkhớp không phù hợp với một tiêu chuẩn nào theo phân loại của ILAR 2001

Điều trị viêm khớp thiếu niên

Với tiến bộ gần đây trong y học, mục tiêu của điều trị bệnh đã thay đổitheo thời gian, với yêu cầu cao hơn là phải đạt được lui bệnh (46, 172, 173)[29, 30] Sự ra đời của các loại thuốc chống viêm hiệu quả hơn và điều trịnhắm mục tiêu trong thập kỷ qua, có ba sự thay đổi lớn đã xảy ra:

1 Thuyên giảm hoàn toàn căn bệnh này là mục tiêu tối quan trọngtrong điều trị VKTN ở trẻ em (172 ) được định nghĩa là trên lâm sàng bệnhkhông hoạt động có thể còn phụ thuộc thuốc hoặc đã nghỉ thuốc trong vòng

12 tháng (173-175 ).[30, 31]

2 Có bằng chứng mới về "cửa sổ cơ hội “trong điều trị để có thể thay đổidiễn biến bệnh theo một hướng nhẹ nhàng hơn khuyến khích ở trẻ VKTN vớiMĐHĐ bệnh cao hoặc trung bình và / hoặc có đặc điểm của tiên lượng xấu [7]

3 Kiến nghị điều trị sớm tích cực hơn từ đầu làm thay đổi cách tiếp cậnđiều trị Bằng cách này cách tiếp cận theo hình "kim tự tháp của điều trịtruyền thống” đã được tháo dỡ (180 ) [7]

Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm của Mỹ (FDA) và Cơ quan Y tếchâu Âu (EMA) đã nghiên cứu các thuốc điều trị khớp ở trẻ em nhằm hướngtới sử dụng an toàn hơn và tốt hơn các loại thuốc với khuyến nghị của ACRtrong điều trị VKTN đã được công bố trong năm 2011

Sử dụng tiêm corticoid tại khớp cho các khớp viêm đang hoạt động làkhuyến khích và thường rất hiệu quả Triamcinolone hexacetonide là mộtthuốc có tác dụng kéo dài tốt hơn các công thức glucocorticoid khác

Sử dụng tối thiểu glucocorticoid toàn thân ở trẻ em được khuyến khích

do không mong muốn các tác dụng phụ (192 ) [32] Glucocorticoid có thể hữuích như một " cầu nối " điều trị cho đến khi ảnh hưởng của các thuốc chốngthấp tác dụng chậm DMARD phát huy tác dụng

 Thuốc chống viêm không steroid

Qua nhiều thập kỷ , đây vẫn là loại thuốc giảm đau với tác dụng chốngviêm kéo dài(46) Sự kích ứng của thuốc trên dạ dày, ruột và các tác dụng phụkhác nên xem xét để dừng thuốc.[33, 34]

 Methotrexate

Methotrexate (MTX) là nền tảng của liệu pháp chống thấp làm thay đổibệnh kéo dài trong VKTN Sử dụng MTX cùng với corticoid tiêm khớp đượckhuyến cáo là điều trị ban đầu cho bệnh nhân với MĐHĐ bệnh cao và trungbình, với mục đích sớm đạt bệnh thuyên giảm và không hoạt động MTX cóthể được dùng bằng đường uống, nhưng đường tiêm đảm bảo hấp thụ tốt hơn

trên dạ dày-ruột Bổ sung axit folic có thể làm giảm các tác dụng phụ vềđường tiêu hóa (203).[35]

 Các DMARD khác

Leflunomide, Sulphasalazine, hydroxychloroquine và cyclosporine đôikhi được sử dụng trong điều trị VKTN.Một số bằng chứng về hiệu quả vượttrội của phương pháp điều trị kết hợp của methotrexate, Sulphasalazine vàhydroxychloroquine so với methotrexate đơn độc Leflunomide vàSulphasalazine đều được chứng minh là có hiệu quả trong đơn trị liệu nhưngsự cải thiện trên lâm sàng có vẻ kém hơn so với methotrexate

 Điều trị sinh học

Những tiến bộ trong sự hiểu biết về hệ thống miễn dịch đã dẫn đến sựphát triển các thuốc mới nhắm điều trị đúng mục tiêu, can thiệp tới chính cáccytokine gây viêm Các thuốc này được gọi là tác nhân sinh học Etanercept,infliximab và adalimumab là nhóm thuốc chẹn TNFα có hiệu quả và thườngđược dung nạp tốt trong VKTN Chỉ etanercept và adalimumab được cấpphép cho sử dụng ở trẻ em VKTN trong khi adalimumab và infliximab có lợithế là có hiệu quả cho cả viêm khớp và trong những ca viêm khớp kết hợp có

biến chứng viêm màng bồ đào [36, 37] Một tác nhân sinh học khác làabatacept đạt hiệu quả cho VKTN thể đa khớp trong một trong một nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Với VKTN thể hệ thống loại kháng IL-1 như Anakinra (IL -1) vàkháng IL-6 (tocilizumab) được chứng minh là có ảnh hưởng sâu sắc , và cóthể được sử dụng như bước điều trị đầu tiên giúp thay đổi bệnh

 Điều trị viêm màng bồ đào

Cần phải điều trị toàn thân nếu điều trị corticoid tại chỗ không thể kiểmsoát được viêm màng bồ đào (220) [38] Tiêm corticosteroid tại chỗ hoặc cáctác nhân sinh học như infliximab, adalimumab, và rituximab trong một sốtrường hợp cho thấy có hiệu quả để chống viêm màng bồ đào

 Các điều trị khác

Mặc dù đã có tiến bộ lớn trong điều trị bằng thuốc, nhưng theo dõi cáctrẻ VKTN vẫn được coi là một nhiệm vụ đa ngành để đáp ứng các nhu cầu cánhân của trẻ em và gia đình, tại địa phương, trong trường học , lớp mẫu giáovà chăm sóc sức khỏe ban đầu

3 Phản ứng (Một số chỉ số) viêm và phản ứng (chỉ số) miễn dịch (được đánh giá) trong bệnh VKTPTN.

3.1 Phản ứng viêm:

Các protein được sản xuất ra trong đáp ứng với viêm gọi là nhữngmarker viêm (chỉ số viêm) Những protein này chủ yếu được sản xuất ở ganvà được gọi là đáp ứng với pha cấp Các chỉ số viêm không chẩn đoán viêmnhưng phản ánh những bất thường trong các bệnh tự miễn, nhiễm trùng, bệnhác tính hoặc trong bệnh khác [7]

Tốc độ máu lắng:

Máu lắng là xét nghiệm đo số lượng các tế bào hồng cầu kết tủa đượcđặt trong một cột thẳng đứng trong 1 giờ, dựa trên nồng độ protein viêmtrong giai đoạn cấp tính (các globulin miễn dịch, fibrinogen, tương tác củacác tế bào hồng cầu và các protein viêm này) Viêm làm tăng tốc độ máu lắng.Nhưng cũng có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến máu lắng bao gồm tuổi, giới,hình thái hồng cầu, nồng độ hemoglobin, nồng độ globulin miễn dịch Trongbệnh khớp máu lắng không phải là xét nghiệm chẩn đoán nhưng rất có ýnghĩa theo dõi hoạt tính bệnh, đáp ứng điều trị và gợi ý rằng viêm hoặc nhiễmtrùng tồn tại [39]

CRP:

C- reactive protein là một xét nghiệm phản ánh một phần phản ứnggiai đoạn cấp tính với tổn thương mô, đây là một protein không đặc hiệu củaphản ứng viêm do gan sản xuất, dưới sự kiểm soát của IL1, IL6, TNFα Bìnhthường không thể phát hiện được CRP hoặc chỉ với nồng độ rất nhỏ tronghuyết thanh Mặc dù CRP không phải là protein đặc hiệu cho phản ứng viêmnhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễn biến của bệnh, do vậy nó phản ánhngay được tình trạng viêm nhiễm của bệnh ở thời điểm hiện tại, nên xétnghiệm này thường được ứng dụng để chẩn đoán tình trạng viêm nhiễm của

hoạt động, và CRP có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị (56).Gần đây CRP được sử dụng trong các thuật toán như một giá trị dự đoán vềdiễn biến bệnh nặng [40, 41]

Ferritin:

Ferritin là một protein tan được trong nước, được tổng hợp chủ yếu ở tếbào gan do sự kích thích của IL-1, IL-6, TNF a và còn được điều hòa bởinhiều yếu tố Mức tăng lên của ferritin trong huyết thanh có thể gợi ý một tìnhtrạng nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính, một đáp ứng viêm hoặc bênh ác

tính Các bênh Still, VKTPTN thể hệ thống, hội chứng thực bào tế bào máu,bệnh thừa sắt nên xem xét mức tăng ferritin[42]

Hệ thống bổ thể bao gồm ít nhất là 30 protein và glycoprotein trong

máu và gắn trên các màng Bổ thể đóng vai trò quan trọng trong cả đáp ứngmiễn dịch không đặc hiệu và đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Nồng độ các thànhphần bổ thể trong huyết thanh có thể là chỉ số về hoạt tính bệnh Trong cácbệnh có lắng đọng phức hợp miễn dịch, các protein bổ thể trong huyết thanhđược tiêu thụ và do đó nồng độ trong huyết thanh giảm Ngược lại, sự giatăng của C3 và C4 gặp trong các rối loạn viêm nhiễm vì các protein này cũnglà các chất phản ứng của giai đoạn cấp tính [42]

Immunoglobulin

Định lượng các globulin miễn dịch là một thành phần quan trọng đểđánh giá đáp ứng miễn dịch, phản ánh chức năng của tế bào B trong đáp ứngmiễn dịch dịch thể và khả năng tương tác với tế bào T Sự gia tăng của cácglobulin miễn dịch trong đáp ứng viêm nhưng chỉ có giá trị nhiều với cácglobulin miễn dịch có số lượng lớn như IgG (chiếm 75% tổng lượng khángthể) Tăng IgG hay tăng gamaglobulin trong máu nói chung rất đặc hiệu chobệnh tự miễn nói chung trong đó có bệnh VKTPTN, nhưng không có tínhchất chuyên biệt Nồng độ globulin miễn dịch tương quan với hoạt động củabệnh và phản ánh những phản ứng giai đoạn cấp tính [41, 42]

3.2 Phản ứng miễn dịch:

Yếu tố dạng thấp:

Yếu tố dạng thấp (RF) là một marker giúp phân loại thể lâm sàng củaVKTN (thể viêm đa khớp RF+) Như vậy, RF (+) chỉ được phát hiện trongmột số ít bệnh nhân [8] Bệnh nhân thể này thường gặp hơn ở trẻ nữ khởibệnh muộn Đây là thể lâm sàng có biểu hiện gần giống nhất với VKDT ở

người lớn Có thể có sự chồng chéo giữa VKTN và khởi đầu của Viêm khớpdạng thấp người lớn với tiến triển của bệnh khi trưởng thành [43]

Kháng thể kháng CCP

Kháng thể kháng CCP citrlin citrullinated peptide là một chỉ số sinhhọc có khả năng phân biệt những bệnh nhân VKTN sẽ tiến triển tích cực từlúc khởi bệnh Mặc dù kháng thể anti CCP đã được nghiên cứu rộng rãi trongviêm khớp dạng thấp (RA), tầm quan trọng của chúng trong VKTN chỉ đượcđánh giá gần đây Kháng thể kháng CCP trong VKDT có độ đặc hiệu 98% vàđộ nhạy 48% cung cấp một công cụ hữu ích chẩn đoán và tiên lượng Vai tròcủa Anti –CCP trong VKTN vẫn còn gây tranh cãi Một nghiên cứu cho thấykháng thể kháng CCP trong VKTN không phổ biến như ở người lớn VKDT,nhưng có thể hữu ích trong việc dự đoán tổn thương khớp, nó được phát hiệnchủ yếu ở thể viêm đa khớp RF (+) Có thể có một mối quan hệ giữa anti –CCP và tổn thương bào mòn khớp trong VKTN Kháng thể kháng CCPkhông có liên quanvới các thể lâm sàng khác của VKTN, do đó, người takhông xét nghiệm thường xuyên ở bệnh nhân VKTN [43]

Kháng thể kháng ANA

Xét nghiệm kháng thể kháng ANA có nhiều hữu ích hơn so với RFtrong chẩn đoán và phân loại Hiệu giá của kháng thể kháng nhân thường từthấp đến trung bình Tần số của ANA cao nhất ở trẻ gái khởi bệnh sớm, đặcbiệt ở thể viêm ít khớp, và tỷ lệ thấp nhất ở các trẻ trai lớn tuổi hơn với thểkhởi phát hệ thống ANA đạt tỷ lệ cao nhất ở trẻ em có viêm ít khớp và viêmmàng bồ đào Vì vậy, xác định ANA huyết thanh dương tính rất giúp ích chochẩn đoán và quan trọng để xác định những trẻ có nguy cơ cao nhất đối vớiviêm màng bồ đào mãn tính

So với bệnh nhân ANA(+), bệnh nhân ANA (-) thì khởi bệnh muộnhơn, ít gặp hơn ở trẻ gái , tần số của viêm màng bồ đào iridocyclitis thấp hơn

với viêm khớp không đối xứng, có nhiều tổn thương khớp hơn theo thờigian, và có mô hình viêm khớp khác nhau [ 44]

Environmental factors as infections an

CYTOKINE

Bằng chứng về sự mất cân bằng của các cytokine tiền viêm ở các bệnhnhân viêm khớp thiếu niên đó là mối tương quan (+) giữa nồng độ cytokinetrong huyết thanh và trong dịch khớp với mức độ hoạt động bệnh VKTN Cáccytokine tiền viêm đóng một vai trò quan trọng trong VKTN bao gồminterleukin 1 - beta (IL - 1β), TNF alpha và interleukin 6 (16,17) Mức độ các), TNF alpha và interleukin 6 (16,17) Mức độ cáccytokine lưu hành trong máu tương ứng với tình trạng hoạt hóa của các tế bàocó thẩm quyền miễn dịch, và chúng có thể là công cụ để theo dõi những thayđổi trong điều trị Việc đánh giá các cytokine trong huyết tương có thể thaythế cho việc xác định các thông số đánh giá mức hoạt động bệnh, bệnh mứcđộ nghiêm trọng , nguy cơ có tác dụng phụ và kết quả điều trị [46- 49]

TNF-a

TNFa là một cytokine mạnh, gây nhiều ảnh hưởng bằng cách kích thíchmột loạt các tế bào, được sản xuất chủ yếu bởi bạch cầu đơn nhân, đại thựcbào, và còn bởi các tế bào B, tế bào T, và các nguyên bào sợi

TNFa là một kích thích autocrine paracrine mạnh các cytokine gâyviêm khác, bao gồm interleukin-1, interleukin-6, interleukin-8, và yếu tố kíchthích dòng bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân

TNFa cũng thúc đẩy quá trình viêm bằng cách kích thích các nguyênbào sợi trình diện những phân tử kết dính Những phân tử kết dính này tươngtác với các phối tử tương ứng của chúng trên bề mặt của tế bào bạch cầu, gâytăng vận chuyển của tế bào bạch cầu tới các mô viêm TNF- α tham gia thúcđẩy sự phân hóa tế bào hủy xương và kích hoạt tế bào hủy xương trưởngthành, dẫn đến tiêu xương và xói mòn xương [49] Các kết quả nghiên cứutrên động vật càng cung cấp thêm bằng chứng về tầm quan trọng của TNFatrong viêm khớp dạng thấp Ở những con chuột bị biến đổi gen để trở thànhmất khả năng điều hòa của gen TNFa của người, sẽ phát triển những dấu hiệuviêm đa khớp và tình trạng hủy khớp tương tự như viêm khớp dạng thấp.Điều trị cho những con vật này với một kháng thể đơn dòng kháng TNFa đãngăn chặn sự phát triển của viêm khớp Ngăn chặn TNFa bởi một thụ thểTNFa hòa tan hoặc các kháng thể đơn dòng cũng làm cải thiện hoạt độngbệnh ở những con chuột bị viêm khớp gây ra do collagen typ II [49]

Interleukin-1

Interleukin-1là một protein 17-kd mà chủ yếu được sản xuất bởi bạchcầu đơn nhân và đại thực bào nhưng cũng được sản xuất bởi các tế bào nội

mô, tế bào B và các tế bào T được hoạt hóa

Các hoạt động sinh học của interleukin-1phụ thuộc vào số lượng chínhxác của các phân tử tương tác Các nghiên cứu về bệnh viêm khớp ở động vật