bệnh tim thiếu máu cục bộ

Định nghĩalà do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng tưới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, không ổn định, NMCT…  NMCT: Hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cụ

TS.bS Nguyễn Quang Tuấn

bộ môn tim mạch-trường đại học y hà nội

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé lµ g×?

Định nghĩa

là do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng tưới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực

ổn định, không ổn định, NMCT…

 NMCT: Hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim đột ngột và kéo dài do tắc một hoặc nhiều nhánh ĐMV.

Vài nét về lịch sử

 Chứng đau thắt ngực được William Heberden (Anh) mô tả năm 1768

 Jenner (1799) khẳng định ĐTN là do xơ cứng bít hẹp ĐMV

Tình hình chung

ở mỹ có 12,9 triệu người mắc bệnh mạch vành, 7,6 triệu người bị NMCT Hàng năm tại

Mỹ có thêm 1,1 triệu bị bệnh mạch vành và

540 000 người bị NMCT

Tỷ lệ tử vong cao (22-28%): tại Mỹ hàng năm

có 681 000 người chết vì bệnh mạch vành trong đó 239 000 do NMCT

Tại Việt nam :

+ Trường hợp đầu tiên vào những năm 50

+ Gần đây bệnh có xu hướng gia tăng nhanh

Các yếu tố nguy cơ

1 Tăng Cholesterol máu

2 Cao huyết áp

3 Hút thuốc lá

4 Đái tháo đường

5 Các yếu tố nguy cơ khác: di truyền, béo

phì, Stress, ít vận động, giới (nam), tuổi (>40 với nam và > 60 với nữ)

Mảng vữa xơ bị vỡ

Tiểu cầu kết dính

Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối tắc 1 phần động mạch gây đau ngực không ổn định

Tắc vi mạch gây NMCT không có ST chênh lên

Huyết khối tắc hoàn toàn động mạch gây NMCT có ST chênh lên

Giải phẫu bệnh

Đau thắt ngực ổn định

Định nghĩa

 Đau ngực khi gắng sức, ngắn, đỡ khi nghỉ hoặc khi dùng thuốc Nitrates

 Sự ổn định của mảng xơ vữa mạch

Phân loại

(theo Hội Tim mạch Canada CCS)

 CCS 1: Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực

 CCS 2: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường

 CCS 3: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

 CCS 4: Các hoạt động thể lực bình thường

đều gây đau thắt ngực

Điện tim đồ khi nghỉ

 Thăm dò sàng lọc.

 > 60% ĐTĐ bình thường.

 ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST ( chênh xuống, sóng T âm) ⇒ Hoter điện tim.

Siªu ©m tim

NghiÖm ph¸p g¾ng søc

Multislice spiral CT with retrospective

ECG gating

Chôp §MV chän läc

Siªu ©m trong lßng §MV

§iÒu trÞ néi khoa

 Quan träng nhÊt lµ ®iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬ nÕu cã thÓ:

Chỉ định chụp ĐMV

 Không khống chế được triệu chứng với

điều trị nội khoa tối ưu.

 Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS

 Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa.

 Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.

 Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường.

tái tạo mạch bằng can thiệp

 Chỉ định: hẹp > 70% khẩu kính lòng mạch

 Các biện pháp: nong, đặt Stent, Rotablator, DCA

 Kết quả so với mổ

 Cần dùng các thuốc phối hợp: Aspirin, Plavix, Heparin

Mổ làm cầu nối ĐMV

 Chỉ định: Tổn thương nhiều mạch, thân chung ĐMV trái

 Tiểu đường, EF giảm ở bệnh nhân nhiều ĐMV tổn thương -> mổ tốt hơn

Đau thắt ngực không ổn định và NMCT không sóng Q

Më ®Çu

 BiÓu hiÖn lµ c¬n ®au th¾t ngùc gia t¨ng, khi nghØ, kÐo dµi, ®au ngùc míi xuÊt hiÖn, ®au ngùc sau NMCT

 Về tính chất đau phần nào giống với NMCT nhưng khác ở chỗ không có thay

đổi ĐTĐ hoặc không có thay đổi men tim

Lâm sàng

 Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán, nhưng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng

 Chẩn đoán phân biệt với viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sư

ờn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

 Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim

Điện tâm đồ

 Trong cơn đau có thể thấy biến đổi đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc có xuất hiện bloc nhánh trái mới phải nghĩ đến NMCT

 Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ

 Phân biệt với NMCT cấp không có sóng Q chỉ là sự thay đổi của men tim

Siêu âm tim

 Giúp ích chẩn đoán vùng rối loạn vận động (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT),

và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc để chẩn đoán phân biệt.

Ph©n lo¹i

§é I

• §au ngùc khi g¾ng søc, míi x¶y ra, nÆng, tiÕn triÓn nhanh

- §au ngùc míi trong vßng 2 th¸ng

- §au ngùc víi tÇn sè dµy h¬n, §au ngùc gia t¨ng khi g¾ng søc nhÑ

• Kh«ng cã ®au ngùc khi nghØ trong vßng 1 th¸ng

§é II

• §au ngùc khi nghØ, b¸n cÊp

• §au ngùc khi nghØ x¶y ra trong vßng 1 th¸ng nh­

ng kh«ng ph¶i míi x¶y ra trong vßng 48 giê

§é III

• §au ngùc khi nghØ, cÊp §au ngùc x¶y ra trong

 B:

Đau ngực tự phát

 C:

Đau ngực không ổn định sau NMCT

– §iÒu trÞ tèt suy tim

– T¸i t¹o §MV (can thiÖp,

Vai trß cña thuèc tiªu sîi huyÕt trong

Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Thuèc tiªu Sîi huyÕt

Thuèc tiªu sîi huyÕt kh«ng cã t¸c dông vµ lµ

Chiến lược điều trị can thiệp

?

Phương án nào có lợi hơn?

Thang điểm nguy cơ (TIMI Risk Score)

 Tuổi > 65

 Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch

 Có hẹp ĐMV > 50%

 Có thay đổi đoạn ST

 Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ

 Đã dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

 Có tăng men tim

0-2: Nguy cơ thấp 3-4: Nguy cơ vừa > 4: Nguy cơ cao

chỉ định can thiệp sớm (Nhóm I)

ACC/AHA (11/2002)

 Đau ngực tái phát, đau ngực khi có vận động nhẹ.

 Có tăng Troponin T hoặc Troponin I.

 Có sự mới chênh xuống đoạn ST.

 Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc HoHL nặng lên.

 Đã có NFGS (+) với nguy cơ cao trước đây.

 EF < 40%.

 Huyết động không ổn định.

 Nhịp nhanh thất bền bỉ.

 Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.

 Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV.

Việc phân tầng nguy cơ là một biện pháp hữu hiệu giúp tiên lư ợng và có chiến lược phù hợp trong điều trị Hội chứng Mạch Vành cấp

Nhóm nguy cơ cao

 Đau ngực > 20 phút.

 Có ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

 Có thay đổi trên ĐTĐ

 Có tăng men Troponin hoặc CK-MB

 Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG trong hoặc ngoài cơn đau ngực

 Có NMCT trong vòng 4 tuần

 Có suy tim

Huyết áp tụt

 Kh«ng cã c¸c dÊu hiÖu nguy c¬ cao.

 Cã Ýt nhÊt 1 trong c¸c dÊu hiÖu sau:

 §au ngùc tiÕn triÓn

II Nhãm nguy c¬ võa:

 Tö vong hoÆc NMCT trong 30 ngµy: 4-8%

III Nhóm nguy cơ thấp:

 Tử vong hoặc NMCT trong 30 ngày: < 2%

 Điều trị:

thích được các dấu hiệu đau ngực tái phát.

Tiên lượng và điều trị

NMCT cÊp

Vì m¶ng x¬ v÷a H×nh thµnh huyÕt khèi

Co th¾t m¹ch T¾c nghÏn c¬ häc

Lâm sàng

 Cơn đau thắt ngực điển hinh:

 đau bóp nghẹt phía sau xương ức, lan lên vai trái

 Kéo dài hơn > 30 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin

 Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

 Một số trường hợp không rõ đau (NMCT thầm lặng)

 Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.

 Các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp

đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

Khám thực thể

chẩn đoán xác định nhưng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh, và để theo dõi bệnh nhân.

ngựa phi, huyết áp có thể tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội

Điện tâm đồ

 Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc

 Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc

 Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cãnh lâm sàng nói trên

Điện tâm đồ

NMCT vùng trước

NMCT vïng bªn

NMCT vùng sau dưới

Men tim

 Creatine kinase (CK):

 Có 3 iso emzym: CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân

và não;

 CK-MB < 5% lượng CK toàn phần (CK toàn phần trong huyết thanh từ

24 - 190 U/l ở 37oC và CK-MB < 24 U/l).

 Troponin: Troponin I và T

 Có giá trị chẩn đoán cao

 Khá đặc hiệu cho cơ tim

Troponin

ECG - ST

Định khu vùng nhồi máu

- Vùng trước : V2, V3

- Trước-vách

: V1- V3

- Mỏm : V3, V4

Chiến lược chuẩn đoán

• Theo dõi ĐTĐ liên tục

• Theo dõi men tim liên tục

ĐTĐ

Đau ngực lúc nghỉ >10 phút

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

2 Viªm mµng ngoµi tim cÊp

3 Nhåi m¸u phæi

4 Viªm loÐt d¹ dµy-t¸ trµng

5 Viªm tuþ cÊp

6 §au ngùc do nguyªn nh©n kh¸c

5 Thuèc h¹ lipid m¸u

6 Thuèc chÑn kªnh canci, øc chÕ men chuyÓn

7 Thuèc tiªu sîi huyÕt (Jonhson A.J 1958)

§iÒu trÞ néi khoa

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

1 Mæ b¾c cÇu nèi chñ-vµnh

2 Söa ch÷a c¸c biÕn chøng c¬ häc

Tim m¹ch can thiÖp

NMCT cấp

- Oxy - Aspirin - Nitrate - ưcmc - Thienopyridine

- Morphin - Heparin - Chẹn bêta - Statin - ức chế GP IIa/IIIb

Tái tưới máu

Thuốc tiêu sợi huyết Can thiệp ĐMV qua da

Thất bại Thành công

Điều trị nội khoa

Điều trị NMCT cấp (ACC/AHA)

Bắc cầu nối chủ-vành

Primary PCI Facilitated

PCI Rescue PCI

Điều trị ban đầu NMCT

 Bất động tại giường, Thở ô xy: với liều 2-4 lít/phút

lại sau 5-10 phút

 Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, truyền

TM Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút

mg hoặc tiêm t/m 500 mg; Clopidogrel (Plavix) 300 mg sau đó 75 mg/ngày



 Killip III: Phï phæi cÊp (1%; 32,2%)

 Killip IV: Sèc tim (1%; 57,8%)

Thuèc tiªu huyÕt khèi trong

Plasmin

Thuèc tiªu sîi huyÕt

§iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt

Những lưu ý khi dùng thuốc tiêu huyết khối

 Phải cho Heparin kèm theo

 Riêng với Streptokinase thì không cần cho Heparin kèm theo

 Biến chứng chảy máu nội sọ là đáng

sợ nhất

hạn chế của thuốc tiêu sợi huyết

 Số lượng bệnh nhân có thể dùng được ít (50-80% ở Mỹ, < 20 % ở VN)

 Có tác dụng tái tưới máu chậm sau 45-60 ’

 Chỉ tạo được tái tưới máu ở 60-80% tổng số bệnh nhân dùng thuốc này

 Vẫn tồn tại chỗ hẹp mức độ nhiều 70-80%

 Tỷ lệ tái NMCT hoặc vẫn đau ngực: 35-65%

 Biến chứng chảy máu nội sọ: 0,5-2,0%

Các chỉ định của can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT

 Đối với các trung tâm lớn có kinh nghiệm trên thế giới: có thể chụp

ĐMV và xét can thiệp ngay ĐMV ở thì

đầu cho mọi b/n NMCT cấp

Đối với các trung tâm chưa đủ trang

thiết bị hoặc còn ít kinh nghiệm:

 B/n có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim)

 Điều trị nội khoa tối ưu mà bệnh nhân vẫn

còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực)

 Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc

đến muộn (> 6 h)

 Bệnh nhân đã được điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn tồn tại đau ngực, ST chênh lên

Điều trị tiếp theo

– Chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin; Plavix )

– Chẹn beta giao cảm

– Nitrates

– nhóm Statine

– Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

 Đánh giá và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân trước khi ra viện

• NMCT thất phải: khá thường gặp ở bệnh nhân NMCT sau dưới (chiếm khoảng1/3- 1/2 )

• Tiên lượng khá tồi

• Cần phát hiện sớm, tránh dùng các thuốc làm nặng bệnh và can thiệp sớm

Zehender, et al N Eng J Med 1993;

Bowers TR, et al N Eng J Med 1998; 338:933-40

Nhồi máu cơ tim thất

phải

Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i

Nhồi máu cơ tim thất phải

 Lâm sàng: HA tụt có thể shock tim, TM cổ nổi, phổi không có ran, HoBL, T3 trong mỏm

 ĐTĐ: h/ả NMCT sau dưới kèm theo ST chênh và/ hoặc Q ở V3R, V4R Thường kèm bloc nhánh phải, bloc nhĩ thất cấp III, rối loạn nhịp nhĩ

 Hình ảnh huyết động: AL nhĩ phải tăng, hình

ảnh Dip-Plateau áp lực thất phải, huyết áp

ĐM thấp, cung lượng tim giảm

Nhồi máu cơ tim thất phải

 Truyền dịch đẩy đủ

 Các thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamine

 Tránh dùng các thuốc giãn mạch hoặc thuốc làm giảm tiền gánh và hậu gánh (lợi tiểu )

 Theo dõi huyết động chặt chẽ

 Tạo nhịp nếu cần (bloc nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, rối loạn nhịp nhĩ )

Hướng điều trị NMCT tp

NMCT thành sau dưới Làm ĐTĐ bên phải (V3R, V4R) Không phải NMCT TP

Điều trị như NMCT không có biến chứng

HA< 100 mmHg

Can thiệp ĐMV

HA > 100 mmHg

A A spirin and A nticoagulants

B B eta blockers and B lood Pressure

C C holesterol and C igarettes

D D iet and D iabetes

E E ducation and E xercise

®iÒu trÞ sau khi xuÊt viÖn

Néi Tim m¹ch Ngo¹i Tim m¹ch

§iÒu trÞ bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé

1 Làm tăng tưới máu đến cơ tim.

2 Làm giảm nhu cầu tiêu thụ ô xy của cơ tim

3 Nhanh chóng nhận biết và điều trị các biến chứng

Mục đích điều trị:

3 khía cạnh

Các thuốc tiêu sợi huyết.

Can thiệp ĐMV (nong ĐMV, đặt Stent)

Mổ làm cầu nối chủ - vành

Các thuốc chống đông, chống ngưng kết tiểu cầu (Heparin, Aspirin, ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa )

Làm tăng tưới máu đến cơ tim

(tái tưới máu ĐMV bị tắc)

Bất động tại giường.

Thở ô xy

Giảm đau (Morphine)

Dẫn xuất của Nitrate

Các rối loạn nhịp tim.

Suy tim

Sốc tim

Các biến chứng cơ học (thủng vách tim,

đứt các dây chằng, cột cơ )

Viêm màng ngoài tim…

Nhanh chóng phát hiện và điều trị

các biến chứng

C¬ chÕ t¸c dông cña c¸c thuèc

chèng ng­ng tËp tiÓu cÇu

2giê 6giê 8giê 24giê

CLOPIDOGREL 17 18% 10% ± 26 21% 30 26% 20 ± ± ±

ASPIRIN 5 9% ± -2 8% ± -3 12% -8 ± ± 19%

KÕt qu¶ % trung b×nh tiÓu cÇu bÞ øc chÕ (5 µ M ADP)

Aspirin 325 mg hoÆc Clopidogrel 375 mg dïng vµo ngµy lµm thñ thuËt, råi duy tr× 75 mg/ng

T¸c dông cña Clopidogrel víi

ng­ng tËp tiÓu cÇu

10 phót 30phót 1giê 2giê 6giê

18-24giê

EPTIFIBATIDE 93,8% 97% 97,1% 95,2% 97,6% 98,9%

TIROFIBAN 70,1% 77,5% 81,6% 87,2%

91.6% 91,0%

KÕt qu¶ % trung b×nh tiÓu cÇu bÞ øc chÕ (5µ M ADP)

LiÒu Eptifibatide dïng trong thö nghiÖm ESPRIT & Tirofiban trong thö nghiÖm TARGET

T¸c dông cña GP IIb/IIIa víi

ng­ng tËp tiÓu cÇu

Cơ chế tác dụng của các thuốc chống đông

 ưu điểm: chống đông ổn định, không cần xét nghiệm theo dõi.

 Nghiên cứu HART-II: so sánh enoxaprin với heparin thường dùng phối hợp với tPA ⇒ tỷ lệ TIMI-3 cao hơn và giảm tỷ lệ tắc lại

 Nghiên cứu AMI-SK: enoxaprin phối hợp với streptokinase ⇒ cải thiện tỷ lệ TIMI-3 và tỷ lệ tử vong, NMCT và đau ngực tái phát sau 30 ngày

Heparin trọng

lượng phân tử thấp

 Tăng cung do làm giãn ĐMV và cải thiện dòng

 Liều thấp an toàn, hạn chế kích thước ổ nhồi máu, hạn chế tái cấu trúc thất trái, cải thiện tỷ lệ sống sót ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.

 ACC/AHA: khởi đầu liều 15 à g/phút, tăng dần

có khoảng thời gian nghỉ thuốc hoặc phải tăng liều.

Nhóm nitrate

 Giảm cầu do giảm tần số tim, giảm sức co bóp cơ tim.

 Chống chỉ định: nhịp chậm, blốc nhĩ thất độ cao, tụt áp, hen phế quản, suy tim

 Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp (MIAMI)

 Dùng thuốc kéo dài sau NMCT: cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm tỷ lệ tái NMCT (CAPRICORN)

 Nên dùng kéo dài kết hợp với thuốc ƯCMC.

Thuốc chẹn bêta giao cảm

enalapril

Suy tim mạn tính 403 24 tháng Giảm đột tử 36% so

với nhóm hydralazine

nitrate-SAVE

captopril

Sau NMCT (trễ) RLCN thất trái

1115 42 tháng Giảm suy tim 37%

AIRE

ramipril

Sau NMCT (sớm) Suy tim lâm sàng

1986 15 tháng Giảm tử vong 27%

Các nghiên cứu với thuốc ƯCMC