Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ Từ Kiểm Soát Yếu Tố Nguy Cơ Đến Tối Ưu Hóa Điều Trị

Vai trò quan trọng của ƯCMC phòng ngừa biến cố ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định PGS.TS.BS.. ESC GUIDELINES 2013 Hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành ổn định Phòng ngừa biến cố Giảm triệ

Vai trò quan trọng của ƯCMC phòng ngừa biến cố ở bệnh nhân

bệnh mạch vành ổn định

PGS.TS.BS Nguyễn Quang Tuấn Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội

May add or switch (1rst line for some cases)

2nd line

Ivabradine Long-acting nitrates Nicorandil Ranolazinea

Trimetazidinea

1rst line

• Beta-blockers or CCB-heart rate

• Consider CCB-DHP if low heart rate

• Aspirineb

• Statins

• Consider ACEI or ARBs

ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitors;

CABG = coronary artery bypass graft;

CCB = calcium channel blockers;

CCS = Canadian Cardiovascular Society;

DHP = dihydropyridine;

PCI = percutaneous coronary intervention.

a Data for diabetics.

b if intolerance, consider clopidogrel.

+ Consider Angio —> PCI -

Stenting or CABG

Montalescot G, et al Eur Heart J.2013;34:2949-3003.

ESC GUIDELINES 2013 Hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành ổn định

Phòng ngừa biến cố Giảm triệu chứng

Điều trị bệnh mạch vành ổn định

ASPIRINE

Hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu

trên biến cố mạch vành

Antithrombotic trialists’ collaboration BMJ.2002;324:71-86.

STATINS ASPIRINE

Điều trị bệnh mạch vành ổn định

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet.1994;344:1383-1389.

4S STUDY: NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của Statin

trên 4,444 bệnh nhân bệnh mạch vành

IDEAL Study Pedersen TR JAMA.2005;294:2437-2445.

Liều cao ATORVASTATIN so với liều thông thường của SIMVASTATIN trên phòng ngừa biến cố cho BN sau NMCT

10

Cơ chế khác nhau giữa ACEis và ARBs

Tác động A II và Bradykinin lên ly giải fibrin

EC VSMC

KININOGEN

BRADYKININ

ANGIOTENSINOGEN

ANG I ANG II

ANG IV PAI-1

t-PA

ACE

Brown et al Heart Failure Reviews 1999

12

Vai trò của tPA/PAI-1 trong ngăn ngừa huyết khối

Lipid rich plaque

Endothelial Cells

ｔPA：Tissue Plasminogen Activator

PAI-1：Plasminogen Activator Inhibitor-1

all the major ongoing studies of

blood pressure lowering drugs

from a neutral viewpoint

BPLTTC is recognized as

the most reliable evidence

14

It is impossible to grasp

the whole picture by

only one mega-trial

Mega Clinical Trials

BPLTTC J Hypertens 2007, 25:951-958

*

*

ACEIs giảm có ý nghĩa thống kê biến cố mạch vành

Tác dụng ngăn ngừa biến cố tim mạch độc lập với tác dụng hạ áp

Van Vark et al., European Heart Journal, 2012

Biến cố mạch vành bao gồm: tử vong do bệnh

mạch vành, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không

ổn định

Van Vark et al., European Heart Journal, 2012

ASPIRINE ACEIs

Điều trị bệnh mạch vành ổn định

Các nghiên cứu của ACEIs trên bệnh nhân mạch vành

SECONDARY

PREVENTION

TREATMENT AFTER AMI

Vai trò của ACEIs trên phòng ngừa biến cố mạch vành

GIẢM Angiotensin II / TĂNG bradykinin

 Kiểm soát huyết áp

 Hiệu quả ngăn ngừa mảng xở vữa

 Giảm nứt vỡ mảng xơ vữa

 Cải thiện chức năng nội mạc

 Tăng cường dàn hồi

 Giảm phì đại thất trái

Normal rate

of apoptosis: 3%

Maintenance of endothelium layer

Excess rate of apoptosis

(

Loss of endothelium continuity Onset of atherosclerotic Protection against atherosclerosis

Nghiên cứu PERTINENT

Chết tế bào nội mô theo chương trình sẽ nhanh chóng

dẫn đến suy giảm chức năng nội mạc

Treated n=43 Treated n=43

Controls n=45

# P =controls vs baseline * P =perindopril vs placebo

Nghiên cứu PERTINENT

Hiệu quả giảm tử vong

Patel A, et al Lancet.2007;370:829-40.

ASPIRINE ACEIs

Đái tháo đường

Total coronary end point

Total CV event and procedures

All-cause mortality

Cardiovascular mortality

Fatal and non-fatal stroke

Tertiary

New-onset diabetes mellitus

New-onset renal impairment

0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89)

0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92)

Dahlöf B, et al Lancet.2005;366:895-906.

Hiệu quả giảm biến cố tim mạch ở BN

THA có kèm yếu tố nguy cơ

19 257 BN THA có yếu tố nguy cơ tim mạch

Selected end-points

ASPIRINE ACEIs

Đái tháo đường

Kết quả trên tiêu chí chính

Tử vong tim mạch, NMCT và ngưng tim (%)

Placebo annual event rate: 2.4%

Kết quả trên tiêu chí chính và phụ

Placebo better

Tử vong tim mạch, NMCT, ngưng tim

Tử vong tim mạch

NMCT không tử vong

Ngưng tim

Tổng các tiêu chí về biến cố

ASPIRINE ACEIs

CIBIS II – Tỷ lệ sống còn

CIBIS II Investigators and Committees Lancet.1999;353:9-13.

34% reduction in all-cause mortality with bisoprolol

0 6 12 18 24 30

Month s

ASPIRINE ACEIs

Phác đồ khuyến cáo giúp phòng ngừa biến cố,

cải thiện tiên lượng cho BN mạch vành

Beta-blockers if myocardial necrosis

Statins Aspirin

Dù hai người cùng nhìn chung một vật, nhưng họ lại

có thể thấy những điểm khác biệt rất lớn …

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH,

KẺ GIẾT NGƯỜI THẦM LẶNG,

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PGS TS VÕ THÀNH NHÂN Chủ tịch Hội Tim mạch can thiệp TP.HCM

Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch toàn cầu: 2003–2025 (triệu người)

25.0 39.7

59%

10.4 19.7

88%

38.2 44.2

16%

1.1 1.7

59%

13.6 26.9

97%

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh

Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11

0 10 20 30 40 50

More recent studies suggest that this is perhaps only true for those with fairly

long-standing diabetes – duration over ten years

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ tim mạch

Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Những đặc điểm cần chú ý

• Bất thường chức năng tiểu cầu

–  hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress

–  phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa   kết tập

• Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis

pattern)

– Giảm dự trữ dòng chảy vành  giảm sự dung nạp với vi huyết

khối

–  gánh nặng xơ vữa; mãng xơ vữa giàu lipid dễ nứt vỡ

– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng

• Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu

–  nguy cơ tái hẹp, tái tắc sau khi can thiệp qua da với nong bóng đơn thuần hoặc đặt stent thường

Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng

đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

• Thiếu máu cục bộ thầm lặng ( silent ischemia) là

tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim mà không có

cơn đau thắt ngực rõ

• Có thể gây NMCT mà không có dấu hiệu báo trước

• BN đái tháo đường có nguy cơ cao xảy ra thiếu

máu cục bộ cơ tim im lặng

Cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường

• Tăng sản xuất năng lượng theo con đường oxy hóa

acid béo

• Tăng sản xuất kháng viêm cytokins  ức chế

dẫn truyền cảm giác đau , tăng ngưỡng kích thích

thần kinh

• Tổn thương TK thực vật trên tim

• Tăng nồng độ chất giảm đau

Diabetologia; 2010: 57-65

ISCHEMIC/REPERFUSION

Circulating Fatty Acids

Fatty Acid Oxidation

DIABETIC CARDIOMYOPATHY

Glucose Oxidation Oxygen consumption

per ATP produced

Cardiac Efficiency Cardiac Function

Glycolysis

Uncoupling of Glucose

Oxidation and Glycolysis

Protons Intracellular Sodium and Calcium

Cardiac Efficiency

Quy trình chuyển hoá ở BN TMCB kèm ĐTĐ

Fillmore N et al British Journal of Pharmacology 2014;171:2080–2090

Can thiệp ĐMV cho BN ĐTĐ

vẫn còn nhiều thách thức

Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ

trên can thiệp ĐMV (PCI)

Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong

ở bệnh nhân ĐTĐ

Van Belle E et al Circulation 001;103:1218-24

• 513 diabetic pts underwent 6 month f/u angio and long-term clincal f/u

• 10-yr survival

• No restenosis: 24%

• Non-occlusive: 35%

• Occlusive: 59%

• Occlusive (but not non-occlusive)

restenosis associated with strong, independent risk of 10-year

Adjusted RR = 2.38

(95% CI 1.48-3.85)

Years

No Restenosis

Ảnh hưởng của ĐTĐ đối với dòng chảy

sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp

Rối loạn ngưng kết tiểu cầu

ở bệnh nhân ĐTĐ

Rối loạn chức năng thất trái nặng hơn

ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT

T¸i tíi m¸u chØ cã lîi Ých thùc sù ë nhãm

nguy c¬ cao, TMCBCT nhiÒu

Điều trị toàn diện đóng vai trò quyết định

Thay đổi lối sống

Điều trị triệu chứng tốt/Tái tưới máu khi có chỉ định

Mục tiêu trong điều trị

Cơ chế các thuốc chống đau thắt ngực

Time to 1-mm ST depression

Trimetazidine Placebo

Time to onset of angina

Angina attacks/week (n) Nitrate use / week (n)

n=426 Stable angina patients All on metoprolol (50 mg/day)

Szwed H et al TRIMPOL II Eur Heart J 2001;22:2367-2374

Mean weekly nitroglycerin consumption

n=903 Stable angina patients uncontrolled on

β-blocker therapy

Glezer MG PARALLEL study Eur Heart J 2007;28(Abst Suppl):770

Hiệu quả giảm đau thắt ngực của TMZ

TMZ cải thiện khả năng gắng sức

TMZ

European Heart Journal (2001) 22, 2267 –2274 doi:10.1053/euhj.2001.2896

Cardiology 2011;120:59–72 DOI: 10.1159/000332369

Trimetazidine mang lại lợi ích trên BN kèm đái tháo đường

ESC guidelines 2013

G Marazzi et al / International Journal of Cardiology 120 (2007) 79–84

n = 30

t = 6 months

lặng ở BN đái tháo đường

Điều trị tích cực, toàn diện ĐTĐ

là biện phát hàng đầu để cải thiện tiên lượng

các bệnh lý tim mạch

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu

ở bệnh nhân ĐTĐ

• Tái thông khi nào?

• PCI hay CABG?

Bệnh ĐMV lan tỏa (vùng giải phẫu/hoặc chức năng)

Để cải thiện tiên

lượng

Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV, mức độ hẹp >50% có giảm chức năng thất trái (LVEF<40%)

Windecker et al: EHJ, 2014 ESC/EACTS Guidelines for Revascularization ©2015 MFMER

Tóm tắt các chỉ định tái thông ĐMV

cho BN bệnh ĐMV ổn định hoặc bệnh tim TMCB thầm lặng (AHA/ACC 2014)

CABG được ưu tiên hơn PCI cho

BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV

CABG is generally recommended in preference

to PCI to improve survival in patients with

diabetes mellitus and multivessel CAD for which revascularization is likely to improve survival (3-

vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is a good candidate for surgery

A Heart Team approach to revascularization is recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD

I IIa IIb III

Modified

2014

I IIa IIb III

New 2014

Recommendations Class Level

Optimal medical treatment should be considered as preferred treatment in

patients with stable CAD and DM unless there are large areas of ischaemia or

significant left main or proximal LAD lesion

CABG is recommended in patients with DM and multivessel or complex

(SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from major cardiovascular

events

PCI for symptom control may be considered as an alternative to CABG in

patients with DM and less complex multivessel CAD (SYNTAX score ≤22) in

need of revascularization

Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh CABG và tính điểm SYNTAX ở BN ĐTĐ

Not – to take decisions without an individualised risk

assessment before deciding on type of intervention

and to exclude the patient from these discussions

www.escardio.org

Pooled analysis from 10 randomised

trials comparing CABG and PCI

in multivessel disease

Xu X et al Clin Drug Investig 2014;34(4):251-8

P=0.011

Trimetazidine

TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI

Biện pháp điều trị duy trì

• Hướng dẫn chế độ ăn + tập luyện

tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể

thiện triệu chứng lâm sàng và có lợi trên

BN có kèm đái tháo đường