nhược cơ - chẩn đoán, điều trị

 Hơn 20 năm trước phát hiện sự thiếu hụt Receptor Acetylcholin tại điểm nối TK- Cơ  Yếu và mệt cơ là đặc điểm chính của bệnh  Hậu quả của KT tấn công R.Ach làm cạn kiệt Receptor... đị

nh ­îc c¬ Ư

(Myasthenia Gravis)

 Hơn 20 năm trước phát hiện sự thiếu hụt

Receptor Acetylcholin tại điểm nối TK- Cơ

 Yếu và mệt cơ là đặc điểm chính của bệnh

 Hậu quả của KT tấn công R.Ach làm cạn

kiệt Receptor

định nghĩa

Nhược cơ là một bệnh tự miễn do cơ thể sinh ra một loại kháng thể chống lại các thụ thể tiếp nhận Acetylcholin(R.Ach) của mảng vận động cơ vân, thể hiện trên lâm sàng

bằng dấu hiệu chóng mỏi cơ khi vận động, hiện tượng này giảm hoặc mất đi nhanh

chóng sau khi nghỉ ngơi hay dùng các thuốc

ức chế men Cholinesterase

Nh¾c l¹i sinh lÝ dÉn truyÒn

ThÇn kinh qua synap

+ Cholin

Điểm nối TK-Cơ trong bệnh nhược cơ

► Tổn thương chính trong MG là giảm số lượng

R.Ach tại điểm nối TK- Cơ

► Số lượng các R.Ach còn 1/3 so với người bình thư ờng

► Mức độ giảm các R tương xứng với mức độ nặng của bệnh

► Tăng khoảng trống giữa khe synap TK và màng cơ

Hậu quả:

Tại điểm nối TK- Cơ, biên độ ĐTHĐ giảmgiảm

ĐTHĐ ở các sợi cơdẫn truyền TK- Cơ giảmyếu cơ và mệt cơ

A Điểm nối TK- Cơ người bình thường

B Điểm nối TK- Cơ người NC, số lượng các

R.Ach giảm giảm co cơ

Cấu trúc của ReceptorAcetylcholin

 R.Ach là tổ chức đích của đáp ứng tự miễn trong MG

 R là glycoprotein W 250.000, xuyên màng tế bào Mỗi R có

 Trong MG tự kháng thể liên kết với tất cả các tiểu phần này, chủ yếu với tiểu phần α

chủ yếu với tiểu phần α

Sinh bệnh học miễn dịch của Nhược cơ.

 Làm giảm nồng độ KT thì cải thiện được

bệnh

Cơ chế gây nhược cơ qua

trung gian KT

Các KT gây giảm số lượng

R.Ach qua 3 cơ chế

C¸c KT g¾n vµo c¸c R.Ach MÊt t¸c

dông cña R.Ach

KT g©y block c¸c vÞ trÝ liªn kÕt cña Ach

t¹i vÞ trÝ C192- C193

KT gây tổn thương các điểm tiếp nối

TK- Cơ

Nguồn gốc của quá trình đáp ứng tự

miễn trong MG

1.Tuyến ức: Liên quan đến nguồn gốc của

bệnh do 75% bn MG có bất thường về

Tuyến ức, 85% tăng sản (Hyperplasia), 15% u Tuyến ức(Thymomas)

 Cắt Tuyến ức thì phần lớn Bn được cải thiện

 Tế bào T và B từ Tuyến ức của bn MG phản ứng mạnh với R.Ach hơn tế bào T và B ở

máu ngoại vi

2 Giả thiết: Bệnh MG hình thành do sự sao chép

của các phân tử sinh ra trong quá trình đáp

ứng MD với các yếu tố nhiễm trùng, các yêú tố nhiễm trùng này có cấu trúc giống các R.Ach

 Người ta thấy KT của 6/40 bn MG liên kết với

chuỗi peptid của virus Herpes

 Có sự phản ứng chéo giữa vi khuẩn và R.Ach.

3 Các yếu tố về gen và các bất thường của quá trình điều hoà MD có thể làm tăng khả năng mắc MG

 Có sự kết hợp giữa MG với HLA- B8, HLA-

DW3 và HLA- DQW2

Sù kÕt hîp gi÷a c¸c bÖnh tù miÔn kh¸c vµ MG

 Bất thường tuyến ức: u (Thymoma), quá sản (Hyperplasia)

 Các bệnh tự miễn: Viêm tuyến giáp, bệnh Grave, VKDT, Lupus, bệnh da tự miễn, tiền

sử gia đình có bệnh tự miễn

 Các yếu tố thuận lợi thúc đẩy MG: Cường giáp, suy giáp, nhiễm trùng, điều trị bệnh

bằng các thuốc như aminoglycoside,

quinin, thuốc chống loạn nhịp tim

 Các bệnh lí khác: Lao, Đái tháo đường, loét dd- tt, chảy máu tiêu hoá, bệnh thận, THA, hen, loãng xương

TriÖu chøng l©m sµng

Giảm cơ lực sau khi vận động và phục hồi sau khi nghỉ ngơi: là dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh

Đặc điểm

 Mỏi cơ sau vận động, mỏi các cơ tham gia vào vận động, có thể mỏi cả các cơ không tham gia trực tiếp vào vận động lúc đó

 Mỏi cơ được phục hồi sau khi nghỉ ngơi

hoặc sau khi dùng thuốc ức chế men

cholinesterase

Vị trí của cơ bị tổn thương

Người ta chia ra 3 nhóm cơ bị tổn

thương

Nhóm cơ ở mắt và mi mắt

 Xuất hiện sớm 60- 70% các case

 Sụp mi là dấu hiệu sớm nhất: Lúc đầu một bên, sau cả hai, mới ngủ dậy không sụp, sau nặng dần trong ngày

 Cơ vận nhãn mỏi không đều 2 bên làm bn nhìn đôi

Nhóm các cơ thuộc hành tuỷ

 Xuất hiện muộn

 Nói lúc đầu to và rõ, sau nhỏ dần, ngắt quãng

 Nhai nhanh mỏi, nặng hơn không nhai được, hàm dưới trễ xuống.

 Nuốt khó dần vào cuối bữa ăn làm bn hay sặc, nghẹn

 Lưỡi teo và run thớ cơ, có thể thấy những rãnh

chạy dọc lưỡi.

 Liệt cơ ở mặt làm nét mặt đờ đẫn, mất linh hoạt, kém biểu lộ tình cảm(Nét mặt của người ngủ gật)

Th¨m kh¸m

Làm các nghiệm pháp thể hiện

sự yếu cơ

 Bệnh nhân mở to mắt nhìn vào một điểm

cố định trong một phút: Sụp mi tăng dần và nhìn đôi

 Nghiệm pháp Mary- Walner: Buộc garô ở

cánh tay sau đó bảo bn làm các động tác

co duỗi cẳng tay và bàn tay liên tiếp 1-2

ph, bỏ garô thì thấy xuất hiện sụp mi

Tiến triển

 Kéo dài và thất thường không theo qui luật, thư ờng nặng lên khi thời tiết nóng, nhiễm trùng, chấn thương, stress, gắng sức…

Người ta chia tiến triển qua 3 giai đoạn

 Giai đoạn 1: Kéo dài từ 5-10 năm, bệnh luôn thay đổi, lúc tăng, lúc giảm

đổi

bệnh, bệnh hoàn toàn ổn định và cố định, không tăng và giảm nhiều Các triệu chứng nhược cơ xuất hiện kéo dài và xuất hiện teo cơ Điều trị ít kết quả

Các thể bệnh

Theo Osserman(cải biên 1960) chia ra:

 Nhóm I: Nhược cơ khu trú ở mắt

 Nhóm IIa : Nhược cơ toàn thân nhẹ, tiến triển chậm

 Nhóm IIb : Nhược cơ toàn thân vừa, rối loạn nuốt.

 Nhóm III : Nhược cơ toàn thân nặng, tiến triển

nhanh, có rối loạn hô hấp và nuốt.

 Nhóm IV : Toàn thân nặng, có rối loạn hô hấp nặng

đe doạ tính mạng.

Ph©n lo¹i theo Andrew, G Engel dùa vµo nhiÒu yÕu tè, chia ra:

 Liên quan đến HLA

 Thường phối hợp các bệnh tự miễn khác

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

Nguyªn nh©n L©m sµng §Æc ®iÓm

cã rèi lo¹n tù miÔn

§¸p øng nhanh víi Test kÝch

thÝch TK.

Cã m¾t KT kh¸ng kªnh Ca++

YÕu toµn th©n

Hormon gi¸p t¨ng cao

TSI , TRab +

Xét nghiệm

 Test dược lí: Dùng thuốc ức chế

Cholinesterase- Edrophonium(Tensilon),TM 1mg, nhược cơ mất sau 30p, kéo dài 5p

 Prostigmin 0,5- 1mg tiêm bắp, dd: sau vài ph

MG giảm rõ rệt và kéo dài vài giờ

 Điện cơ

 Phản ứng Jolly: Dùng điện soay chiều kt liên tiếp thấy co cơ với thời gian ngắn dần và biên độ thấp dần, khi dùng sóng điện có cường độ cao để kt gây co cứng thì sau một thời gian ngắn sẽ không co nữa (Jolly+)

 Sinh thiết cơ vân: thâm nhiễm lympho bào từng đám(xuất huyết lympho bào)

 Sinh thiết mảng vận động: Thay đổi ở phần synap TK- Cơ

 Xquang, CT- Scanner, MRI ngực: Tìm sự phì

đại của tuyến ức

 Ngoài ra cần làm các XN để chẩn đoán or loại trừ các bệnh lí tự miễn khác kèm theo

Điều trị

Hiện nay có 5 phương pháp điều trị đư

ợc áp dụng

1 Tăng cường dẫn truyền TK bằng các thuốc kháng men cholinesterase

2 Phẫu thuật cắt tuyến ức

3 Dùng các thuốc ức chế MD

4 Plasma Exchange

5 Globulin MD truyền TM

1 Thuốc ức chế men Cholinesterase

Là phương pháp điều trị đầu tiên

Pyridostigmine(Mestinon- viên 60mg): Hiệu quả t/d trong 30p, đỉnh t/d là 2h, thời gian

và liều tuỳ từng bn, liều tối đa <120mg/3h

Thuốc cải thiện 1 phần, thường mất tác dụng sau vài tuần or vài tháng điều trị

Phần lớn các BN cần phối hợp ĐT pp khác

2 Phẫu thuật cắt tuyến ức

Mục đích

hoà MD

3 Thuốc ức chế MD

đa

nồng độ KTK R.Ach

ứng của tế bào lymphô với

R.Ach

hợp R.Ach, và làm tăng cường truyền đạt TK

15- 20 mg/ng tăng dần 5mg mỗi 3

ng đến 60mg/ngx 2-3 th, sau

đó duy trì

liều nhỏ nhất mà có hiệu quả

2lÇn/ng tæng liÒu 125-

200 x 2lÇn/ng

4 Plasma exchange

 Lo¹i bá KT l­u hµnh trong m¸u

 C¶i thiÖn nhanh triÖu chøng LS, ngay c¶

5 Globuline truyền TM

 Cơ chế tác dụng chưa rõ

 Globuline làm giảm nhanh các triệu

chứng LS

 Liều thông thường 400 mg/kg/ng x 5 ngày

 Hiệu quả sau 4-5 ngày điều trị và kéo dài

khoảng vài tuần - vài tháng

 Đắt tiền

hÕt

Xin tr©n träng c¸m ¬n