Thuyên Tắc Phổi Yếu Tố Nguy Cơ, Chẩn Đoán, Điều Trị

THUYÊN TẮC PHỔI YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ Update 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of acute pulmonary embolism PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN G

Trang 1

THUYÊN TẮC PHỔI

YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ

(Update 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and

Management of acute pulmonary embolism)

PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐÀ NẴNG 10/2014

Trang 2

ĐẠI CƯƠNG

• Thuyên tắc phổi (PE) dễ nhầm với các bệnh khác, lâm sàng thường bị bỏ qua, vì vậy nó còn có tên “người cải trang vĩ đại” (great masquerader)

• Thuyên tắc phổi (PE) là 1 trong 3 nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu, sau NMCT và đột quỵ

• Hàng năm tại Hoa Kỳ có đến 14 triệu bệnh nhân nhập viện có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

(VTE), 6 triệu bệnh nhân ngoại, 8 triệu bệnh nhân nội khoa

2

Nguồn: The Washington Manual of Medicine Therapeutics 2014 p 745

Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012 p2170

Trang 3

3

Trang 4

Most VTE cases are not detected

4

20% with symptoms

80% without symptoms

Trang 5

1 Cohen AT, et al Haemostasis 1996;26:65-71

2 Cohen AT, et al Presented at: American Society of Hematology 46th

Annual Meeting and Exposition; 2004 Dec 4–7; San Diego, USA

1966 2000

AUTOPSY-DETECTED FATAL PE IN SURGICAL AND

MEDICAL PATIENTS: 1966–2000

5

Trang 6

A YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE)

NGUY CƠ CAO:

• Gẫy xương (đùi, chậu)

• Thay khớp háng hoặc gối

Trang 7

NGUY CƠ TRUNG BÌNH:

• Phẫu thuật nội soi khớp gối

• Đường truyền tĩnh mạch trung tâm

• Hóa trị liệu

• Suy hô hấp, suy tim mãn

• Điều trị hocmon thay thế

• Thuốc ngừa thai

• Bệnh ác tính

• Liệt ½ người

• Có thai, sau sanh

• Tiền căn thuyên tắc, huyết khối (VTE)

• Tăng tiểu cầu (thrombophilia)

7

Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p5

Trang 8

Trang 10

10

B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

Cận lâm sàng:

• Men tim: cTnI, cTnT  trong vi nhồi máu thất P, BNP, NT pro BNP 

2 thành phần trên   dự báo biến chứng và tử vong 

• Điện tâm đồ: S1Q3T3 (20%), đặc hiệu, không nhạy

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

Braunwald 2012 p 1683-1684

Trang 11

11

Cận lâm sàng:

• X quang ngực:

Không dùng XQ ngực để ∆(+) hoặc loại trừ PE

XQ ngực bình thường + (khó thở+oxy máu )  PE

Các dấu Westermark (tắc trung tâm), Hampton’s hump (tắc ngoại biên)  không thường gặp

• Siêu âm tim: (hầu hết siêu âm bình thường)

Trang 12

• Phát hiện thuyên tắc phổi nhỏ, ngoại biên

• Phát hiện thuyên tắc vùng chậu, gối, bắp chân

• Cộng hưởng từ (MRI):

Khi siêu âm không rõ (DVT)

Dị ứng thuốc cản quang có iodine của CT

Bệnh nhân suy thận

MRI không phát hiện được ổ nhồi máu nhỏ (PE)

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p2172

Trang 13

Siêu âm tĩnh mạch (-) không loại được PE (50% PE  DVT):

có thể cục máu đông đã được bơm lên phổi

Hình ảnh tĩnh mạch bắp chân tùy thuộc vào người làm,

tĩnh mạch vùng chậu khó khảo sát

• Scanning phổi và chụp động mạch phổi được thay

bằng CT ngực “tiêu chuẩn vàng ∆”

Nguồn: Braunwald 2012 p 1685

Trang 14

14

DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI

 Theo tiêu chuẩn WELLS:

Những dấu hiệu lâm sàng của DVT 3

Chẩn đoán phân biệt khác ít nghĩ hơn PE 3

Phẫu thuật hoặc bất động 3 tuần trước 1,5

• Ít nghĩ PE: 0-4 đ

• Nhiều khả năng

PE: ≥ 5 đ

Trang 15

15

DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI

 Theo tiêu chuẩn GENEVA:

• Ít nghĩ PE: 0-5 đ

• Nhiều khả năng

PE: ≥ 6 đ

Trang 16

16

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY SHOCK TRONG PE

Trang 17

17

LƯỢNG GIÁ BAN ĐẦU PE:

Trang 18

18

Nguồn: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HA HOẶC SHOCK 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p13

Trang 19

19

Nguồn: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG TỤT HA HOẶC KHÔNG SHOCK 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p14

Trang 20

20

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT:

 Với DVT:

Vỡ nang Baker (khuỷu chân)

Viêm mô tế bào

Hội chứng sau viêm TM, suy TM

• Với PE:

Hen PQ, COPD

Suy tim xung huyết

Viêm màng ngoài tim

Viêm màng phổi virus

Gẫy xương sườn, tràn khí màng phổi

Hội chứng mạch vành cấp (ACS)

Lo âu

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

Trang 21

21

C TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI

Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p17 PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU 30 NGÀY

Trang 22

22

C TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI

Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p19 PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SỚM

Trang 23

23

D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p27 ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI DỰA TRÊN PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Trang 24

24

 ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HUYẾT ÁP HOẶC SHOCK (YTNC CAO)

I IIa IIb III

• Tiêu sợi huyết

• Phẫu thuật lấy huyết khối ở BN chống chỉ định tiêu sợi huyết

• Can thiệp qua da (bơm trực tiếp TSH hoặc hút huyết khối) ở BN chống chỉ định TSH, hoặc TSH đường toàn thân thất bại

Trang 25

25

 ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG CÓ TỤT HUYẾT

ÁP HOẶC KHÔNG SHOCK (YTNC TRUNG BÌNH-THẤP)

I IIa IIb III

• Heparin TLPT thấp (LMWH) hoặc Fondaparinux được khuyến cáo cho tất cả

BN bị thuyên tắc phổi cấp (trừ CCĐ) (I-A)

• Mục tiêu dùng kháng đông tiêm và uống sao cho INR=2,5 (2-3) (I-B)

Trang 26

26

 ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION TREATMENT)

I IIa IIb III

• Theo dõi chặt những BN thuyên tắc phổi có YTNC trung bình-cao để quyết định kịp thời tái tưới máu cứu vãn (rescue) (I-B)

• Điều trị tiêu sợi huyết nên cho ở những

BN YTNC trung bình cao, có rối loạn huyết động (IIa – B)

Trang 27

27

 ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION TREATMENT)

I IIa IIb III

• Can thiệp qua da lấy huyết khối hoặc bơm thuốc TSH trực tiếp, được xem xét ỡ những

BN YTNC trung bình cao, nguy cơ XH cao nếu dùng TSH toàn thân (IV) (II b – B)

Trang 28

28

 FILTER TMCD (IVC FiLTER)

• Filter TMCD được chỉ định những BN: PE tái phát, đã θ đầy đủ kháng đông (IIa- C)

• Filter TMCD không chỉ định đồng loạt cho BN PE (III-A)

Trang 29

29

CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KHÁNG ĐÔNG

Tiêu sợi huyết:

• Cửa sổ dùng rộng: 10-14 ngày sau thuyên tắc phổi

• Lưu ý chống chỉ định: xuất huyết chung 10%, xuất

huyết não 1-3%, bn >70 tuổi  XHN 

• Alteplase: 100mg truyền TM 2 giờ

• Streptokinase: 250 000UI IV  truyền TM 100000U/1

giờ trong 24 giờ

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2176-2177

Hurt’s the Heart 2008 p 1665

Trang 30

30

Kháng đông: ít nhất 5 ngày, ngừng khi INR = 2-3 (2 mẫu liên tiếp)

Ức chế Thrombin thông qua Antithrombin III

Bolus 60U/kg (max 4000U, IV)  12U/kg/giờ (max 1000U/giờ) TTM

Giữ aPTT: 1,5-2, hoặc 50-70 giây

Gây giảm TC (< 100 000/mm3): HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia)

Khi bị HIT bivalirudin (ức chế trực tiếp Thrombin)

Chống chỉ định: bệnh gan, xuất huyết não, hemophilia, Osler, loét tiêu hóa, loét niệu sinh dục

1mg protamin sulfate trung hòa 100U Heparin

Nguồn: Opie 2013 p 368-370

Hurst’s the Heart 2008 p2152

Trang 31

31

Kháng đông:

 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Enoxaparin (Lovenox)

(FDA chấp nhận)

1mg/kg / 12 giờ tiêm dưới da

Dùng đơn giản, không cần xét nghiệm chức năng đông máu

Bệnh nhân > 75 tuổi: 0,75 mg/kg x 2 lần

Suy thận Clcr < 30ml/ph: 1mg/kg/24 giờ

Nguồn: Braunwald 2012 p 1688

Washington 2014 p 752-753

Trang 32

32

D.ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

Kháng đông:

 Fondaparinux (Pentasaccharide) ức chế chọn lọc yếu tố

Xa, cấu trúc giống phân tử Heparin

FDA chấp nhận : DVT và PE

Liều dùng:

5mg TDD 1 lần/ngày cho bn < 50kg 7,5mg TDD 1 lần/ngày cho bn 50-100kg 10mg TDD 1 lần/ngày cho bn>100kg

Giảm liều trong suy thận

Nguồn: Washington 2014 p 753

Brauwald 2012 p 1688

Trang 33

33

Kháng đông uống: Warfarin, Sintrom (Acenocoumarol)

• Liều khởi đầu: 4mg (người già và nhẹ cân giảm liều: 2

mg/ngày)

• Phối hợp với heparin ít nhất 4-5 ngày

• Chỉnh liều Heparin và Warfarin: INR 2-3 (2 mẫu liên tiếp)

• Theo dõi sát INR trong tháng đầu điều trị

• Chống chỉ định: hoại tử da, bệnh ác tính, suy gan, xuất

huyết tiêu hóa, xuất huyết não, mới đột quỵ

Nguồn: Washington 2014 p750

Trang 34

34

CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG

TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

I IIa IIb III

Trang 35

35

CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG

TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

I IIa IIb III

• Rivaroxaban, Dabigatran không sử dụng khi CrCl < 30 ml/phút

• Apixaban không sử dụng khi CrCl <

25ml/phút

Chú ý: Edoxaban ủy ban châu Âu đang xem xét lại

Trang 36

Xử trí khi INR tăng

• INR < 5: tạm ngừng Warfarin

• INR ≥ 5 và < 9, không triệu chứng

Ngừng warfarin

Vitamin K1 uống 1-5 mg

• INR ≥ 9: vitamin K1 uống 2-10mg

• Chảy máu do warfarin:

Vitamin K 10mg truyền tĩnh mạch chậm

Plasma tươi đông lạnh (FFP)

36

Nguồn: Washington 2014 p 757-758

Trang 37

37

Thời gian dùng kháng đông:

• Thuyên tắc phổi (PE) sau phẫu thuật hoặc chấn thương: 3-6

Trang 38

38

 Ở phụ nữ có thai:

• dùng Heparin an toàn bởi:

Thuốc không qua rau thai và cũng

Không qua sữa mẹ

• Heparin TLPT thấp (LMWH) dùng an toàn ở phụ nữ có thai

• Phải theo dõi aPTT, Heparin dùng kéo dài gây loãng xương

• Fondaparinux không khuyến cáo bởi thiếu dữ liệu

• Kháng đông mới dạng uống (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) chống chỉ định

• Kháng vitamin K (warfarin) không dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p34

Trang 39

39

 Thuyên tắc phổi do khí (air embolism):

• Cả động mạch và tĩnh mạch (TM > ĐM)

• Nguyên nhân thường do thầy thuốc (TM dưới đòn, catheters dùng trong thẩm phân)

• Lượng khí thường :100-500 ml, mới gây thuyên tắc

• Khí gây tắc đường ra thất phải hoặc các tiểu động mạch phổi

• Chẩn đoán chủ yếu bằng MSCT (tư thế bệnh nhân ngữa)

• Điều trị:

Để bệnh nhân nằm nghiêng trái

Hút khí qua catheter tĩnh mạch trung tâm

Oxy 100%

Trang 40

Trang 41

41

E TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= CTEPH)

 Nguyên nhân:

• Chủ yếu là do huyết khối- thuyên tắc phổi

• Tiền căn huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (VTE) (80%)

• Bệnh hệ thống, tăng đông (yếu tố VIII tăng)

• Tái cấu trúc mạch máu phổi do viêm, nhiễm

• Điều trị thay thế hormone giáp, bệnh ác tính

• Hồng cầu dễ dính “sticky” (red blood cells)

• Tăng tiểu cầu

Trang 42

42

E TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC

 Chẩn đoán tăng áp phổi do HK-TT mãn

Lâm sàng nghi ngờ (CTEPH)

SA: 3 lá >2,8 m/s, đã điều trị kháng đông > 3 tháng

DSA, MSCT, MRA

Trang 43

Có chỉ định phẫu thuật Không có chỉ định phẫu thuật

Bóc nội mạc ĐM phổi Nên xem xét lần 2 bởi 1

trung tâm có kinh nghiệm Còn triệu chứng của tăng áp

Xem xét thay phổi

Điều trị mới:

Tạo hình mạch phổi qua bóng (BPA)

Trang 45

BỆNH ÁN

Bệnh sử:

Trước nhập viện: mệt, đau thượng vị  khám ECG,

lipid máu, ĐH, SA tim bình thường

Uống thuốc ngừa thai (+)

Trang 48

BỆNH ÁN

- X quang ngực:

• 31/12: chỉ số T/LN 54%, phổi bình thường

• 12/1: bình thường

- SA tim: thất P lớn (không đo) TP/TT≥1 ?

- -SA mạch máu (26/12/08) Huyết khối gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch đùi nông và khoeo chân P

- MSCT 64 cản quang (12g 25/12/08): Thuyên tắc ĐM phổi

Đoạn cuối ĐM phổi P & T

ĐM phổi thùy trên và dưới T

ĐM phổi thùy giữa và dưới P

48

Trang 49

• Lâm sàng : Khó thở , tim nhanh, tím, HA   PE

• CLS : ECG (+), SA tim (+), X Q ngực (-), SA mạch máu chi dưới (+)

• Điều trị: tiêu sợi huyết+ kháng đông +  YTNC

49

Trang 50

KẾT LUẬN

1 Trong thực hành lâm sàng phải nghĩ đến TTP  không bỏ sót

2 Trước BN thuộc nhóm nguy cơ: đột ngột khó thở, SpO2 giảm,

mạch nhanh, tụt HA, không giải thích được nguyên nhân  TTP XN:D-Dimer, ECG, Siêu âm, MSCT  là những XN cần thiết (hầu hết đã được trang bị tại các bv)

3 Điều trị thuyên tăc phôi(TTP):

• TTP câp có shock:Tái thông (thuôc hoăc can thiêp),kháng đông

• TTP ko shock:kháng đông

• Filter TMC dưới:cho bn CCĐ thuôc kháng đông,PE tái phát

• Dự phòng và điều chỉnh các YTNC

• Lưu ý:tăng áp phổi do huyết khối-thuyên tắc mãn cần tầm soát

và có chiến lược điều trị thích hợp

4 Bệnh HKTM sâu và TTP có thể gặp nhiêu khoa: nội – ngoại- sản- lão khoa

50

CHÚC CÁC ĐỒNG NGHIỆP QUAN TÂM VÀ

CHẨN ĐOÁN ĐC NHIỀU BN TTP

Trang 51

51

Định dạng
Số trang	51
Dung lượng	1,55 MB