SA SÚT TRÍ TUỆ/BỆNH ALZHEIMER CÓ GÌ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ? -PGS TS Nguyễn Trọng Hưng

Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn xác định Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn loại trừTiêu chuẩn chẩn đoán 201 IWG-2 criteria 2014 Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn l

Tỉ lệ mắc SSTT ngày càng gia tăng

Nguồn: Policy Brief for Heads of Government - The Global Impact of Dementia 2013–2050

Tỉ lệ bệnh tăng dần theo tuổi

Tỷ lệ người mắc bệnh Alzheimer theo tuổi tại Mỹ

From Alzheimer’s Association / Alzheimer’s & Dementia 10 (2014) e47-e92

Tỉ lệ tử vong gia tăng

Percentage changes in selected causes of death (all ages) between 2000 and 2010

From Alzheimer’s Association / Alzheimer’s & Dementia 10 (2014) e47-e92

Liên quan bệnh Alzheimer với

Bệnh não chất trắng

do mạch máu

AD + CVD

Các yếu tố nguy cơ

Dịch tễ Yếu tố nguy cơ mạch máu (tt)

Lớn tuổi

Rối loạn lipid máu

Lối sống Tăng cholesterol máu

Không tập thể dục Yếu tố liên quan mạch máu não

Neurology 2015 ;84 :72 –80

“Nếu làm chậm

khởi phát bệnh

5 năm thì sẽ làm

00.512

Phòng bệnh Alzheimer:

Làm chậm khởi phát bệnh

Chậm (năm)

1997 2007

2017 2027

2047 2037

Năm

2

CHẨN ĐOÁN

SA SÚT TRÍ TUỆ/AD

Tiến triển của SSTT/AD

Tiền lâm sàng

Già hóa bình thường

Bệnh Alzheimer?

Rối loạn trí nhớ đặc hiệu thùy thái dương

Sa sút trí tuệ Biomarkers

Bệnh Alzheimer?

Bệnh Alzheimer?

Bệnh

Alzheimer?

Giảm trí nhớ thuộc hồi hải mã

Các tests trí nhớ đặc hiệu:

Nhớ lời (Verbal Memory)

Nhớ danh sách từ (Word list recall)

– Nhớ lại ngay– Nhớ lại sau 5 phút– Nhận biết từ sau 5 phút

Dubois and Albert, Lancet Neurology, 2004

Nhớ lời (Verbal Memory) – Nhận biết từ sau 5 phút

Kể lại câu chuyện (Story recall)

– Kể lại ngay– Kể lại sau 5 phút

Nhớ hình (Visual Memory) Nhớ lại hình (Picture recall)

– Nhớ lại ngay– Nhớ lại sau 5 phút– Nhận biết từ sau 5 phút

TIẾN TRIỂN CỦA SSTT/BỆNH ALZHEIMER

MRI thể tích hồi hải mã Tau DNT

Amyloid PET

A42 DNT

Tiền lâm sàng EMCI LMCI SSTT

Các đánh dấu sinh học (biomarkers)

Hình ảnh

học não

Đánh dấu sinh học trong dịch não tủy

Đánh dấu sinh học trong máu

Vai trò của các đánh dấu sinh học

(BIO-MARKERS)

• “Các marker bệnh lý” :

• “Các marker thoái hóa thần kinh” :

Teo thùy thái dương giữa (MTL) trên MRI

Choroid fissure

Atrophy in Alzheimer’s disease

Pro-dromal AD 15%

Mild dementia 25% Moderate dementia 40%

Temporal horn

Height of the hippocampus

Qualitative MTL Rating Scale Scheltens, JNNP 1992

Xét nghiệm DNT hiệu quả cao trongchẩn

đoán

- Độ nhậy :86%

- Độ đặc hiệu : 85%

Đánh dấu sinh học trong máu

A BLOOD TEST for AD

Tiêu chuẩn chẩn đoán 2014

International Working Group (IWG) and the US National Institute on Aging–Alzheimer’s Association

Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn xác định Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chẩn đoán 201

IWG-2 criteria 2014

Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn loại trừ Bệnh Alzheimer không điển hình: Các tiêu chuẩn Bệnh Alzheimer hỗn hợp (mixed AD): Các tiêu chuẩn

Giai đoạn tiền lâm sàng:

IWG-2 đối với thể không triệu chứng nhưng

có nguy cơ cho AD:

A Không có triệu chứng điển hình của bệnh Alzheimer (cần cả 2 tiêu chuẩn):

- Không có hội chứng quên thể hồi hải mã

- Không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nàocủa bệnh Alzheimer không điển hình

B Cận lâm sàng có bằng chứng về bệnh

Alzheimer (cần1 trong các tiêu chuẩn):

- Giảm AB và tăng protein Tau ở DNT

IWG-2 criteria 2014

- Tiền chứng

(presymptomatic AD)

- Giảm AB1-42 và tăng protein Tau ở DNT

- Amyloid PET (tăng lắng đọng B-Amyloid)IWG-2 cho giai đoạn tiền lâm sàng củabệnh Alzheimer (cả A và B)

A Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu (cần cả 2 tiêu chuẩn):

- Không có HC quên thể hồi hải mã

- Không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nàocủa bệnh Alzheimer không điển hình

B Di truyền trội về đột biến gen PSNE 1 , PSEN 2 , hay APP hoặc các gen khác (Hội

chứng Down,…)

Teo vỏ não phía sau

Rối loạn ngữ nghĩa không điển hình

Tổn thường thùy trán không điển hình

Tiền lâm sàng:

Các nguy cơ không triệu chứng :

Không có triệu chứng bệnh Alzheimer

(điển hình và không điển hình)

Tiền chứng (đột biến di truyền trội)

.Không có triệu chứng bệnh Alzheimer

(điển hình và không điển hình)

DNT (giảm Beta-Amyloid 1-42 và tăngP-Tau)

hoặc

Amyloid PET (tăng lắng đọng Amyloid)

Beta-Phân loại các đánh dấu (markers)

IWG-2 criteria 2014

Bà P., 62 tuổi

Hội chứng giảm trí nhớ hồi hải mã ; CDR 0,5

DNT : giảm Aβ42, tắng P-Tau; Tỷ lệ bất thường

Hợp lý của tiêu chuẩn chẩn đoán mới

bệnh Alzheimer

Volumetric MRI: Giảm thể tích hồi hải mã, thùy thái

dương FDG-PET: Giảm chuyển hóa thùy thái dương

PiB – PET : Tăng có ý nghĩa PIB ở các vùng vỏ não

Rối loạn trí nhớ đặc hiệu của thùy thái dương, thùy trán

SSTT Các chất đánh dấu sinh học

Biomarkers

BỆNH ALZHEIMER?BỆNH ALZHEIMER?

BỆNH ALZHEIMER?

in predicting cognitive decline

in predicting AD dementia

Neurology 2015;84:1–6

Clinical Dementia Rating= 0 Clinical Dementia Rating >0

ĐIỀU TRỊ BỆNH ALZHEIMER

Điều trị

Tiến triển về bệnh học và lâm sàng

Dự phòng nguyên phát Điều trị sớm Điều trị Can thiệp:

“Tiền lâm sàng”

Suy giảm nhận thức nhẹ

Bình thường

Bệnh Alzheimer

- Thay đổi sớm

ở não

- Không triệu chứng

- Thay đổi ở não

- Triệu chứng nhẹ

- Các riệu chứng nhẹ, vừa và nặng

- Không thay đổi bệnh lý

- Không triệu chứng

Tiến triển bệnh

Nghiên cứu của ADNI về điều trị

Abnormal

FDG-PET

MRI hippocampal volume

Tổng quan về điều trị

Tiến bộ điều trị theo thời gian

Giả thuyết Cholinergic

Tacrine, ChEI đầu tiên

1997, 1998, 2001

Donepezil, Rivastigmin, Galantamine

Memantine

•Alzheimer từ trung bình đến nặng

•Có thể dùng một mình hoặc phối hợp với nhóm ChEIs

CÁC THUỐC ỨC CHẾ ACETYLCHOLINESTERASE

Galantamine (REMINYL)

Rivastigmine (EXELON)

Donepezil (ARICEPT)

Ức chế

butyrylcholinesterase

Điều biến thụ thể nicotinic Có Không Không

lần/ngày

1,5 mg x 2 lần/ngày

5 mg/ngày

Liều tối đa 8-12 mg x 2 3-6 mg/ngày 5-10

Tác dụng phụ: tiêu hoá (nôn, buồn nôn, tăng tiết axít dạ dầy), chuột rút, mệt, mất ngủ, ngất …

ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN

HÀNH VI

 Chống loạn thần:

• Haloperidon (HALDOL) 0,5-2 mg uống khi ngủ hoặc mỗi 4-6 giờ

• Loxapine (LOXITANE) 50-250 mg/ngày

• Risperidone (RISPERDAL) 2-4 mg/ngày

Thioridazine (MELLARIL) 25-300 mg/ngày

• Thioridazine (MELLARIL) 25-300 mg/ngày

• Thiothixen (NAVANE) 2-20 mg/ngày

 Chống trầm cảm:

• Citalopram (CELEXA) 20-40 mg/ngày

• Fluoxetine (PROZAC) 5-20 mg/ngày sau ăn sáng

• Paroxetin (PAXIL) 5-20 mg/ngày, sau ăn sáng hoặc chia đôi liều

 An thần kinh:

• Carbamazepin (TEGRETOL) 400-1200 mg/ngày, chia 2-4 lần

Tổng quan về điều trị

• Resveratrol (có trong rượu vang đỏ)

• L- carnitin (tăng chuyển hóa năng lượng tế bào TK)

• Sulbutiamine (điều hòa quá trình dẫn truyền các xung tác thần kinh, kích thích hoạt động của não)

• Boron (vai trò trong chuyển hóa dinh dưỡng)

THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO

THẦN KINH

Các loại thuốc dinh dưỡng tế bào thần kinh,

giảm huyết khối

truyền thần kinh

Điều trị không dùng thuốc và chiến lược

Tập Tai Chi & các hoạt động xã hội

Dietary Guidelines Aim to Reduce Alzheimer's Risk

Sue Hughes Jul 25, 2013 www.medscape.com/viewarticle/808417_print

Một số hình ảnh luyện tập

Hoạt động liệu pháp

Thể dục trị liệu:

- Đạp xe

- Tập tạ tay

- Chuyền bóng

Sự cải thiện của nhóm trước và

sau can thiệp

30.1

27.3

Sau can thiệp

Mức độ ảnh hưởng NPI

CLCS bệnh nhân đánh giá

CLCS theo người chăm sóc

2x/wk muscle 5x/vk aerobic

MONITORING AND MANAGEMENT OF METABOLIC AND

VASCULAR RISK FACTORS

Nurse: Visit every 3 months, Physician: 3 additional visits

months

2 group sessions Independent training

Kivipelto et al., Alzheimer & Dementia 2013

Primary efficacy outcome: overall cognition

(NTB composite Z score)

Difference between intervention and

control groups per year:

Estimate (95% CI) = 0.022 (0.002-0.042)

p=0.03

Lines = estimates for cognitive change from baseline to 12 and 24 months

Higher scores = better performance

Error bars = standard errors.

P-values = difference in trajectories over time between groups

Kivipelto et al, Lancet 2015

Intervention effects on main cognitive

0.05 0.00 0.10

0.20 0.15

0.30 0.25

0.40 0.35

Baseline 12 months 24 months

0.00

Baseline 12 months 24 months

Control Intervention

0.00 Baseline 12 months 24 months

Control Intervention

Baseline 12 months 24 months

Executive functioning Processing speed Memory

Control Intervention

Difference between intervention and control groups per year:

Estimate (95% CI), p-value 0.027 (0.001-0.052) 0.030 (0.003-0.057) 0.015 (-0.017-0.048)

p=

Kivipelto et al, Lancet 2015

Tổng quan về điều trị

A

Oligomer

Senile Plaque

Aggregation

Fibrillogenesis modulators

inflammatory

Anti-Deposition

Diffuse Plaque

CÁC THỬ NGHIỆM ÂM TÍNH Ở PHA III

dạng amyloid (hòa tan và không hòa tan)

59

trong điều trị bệnh Alzheimer thể nhẹ

-trung bình

ĐIỀU TRỊ BỆNH ALZHEIMER

ĐIỀU TRỊ BỆNH ALZHEIMER

Xu hướng hiện nay chuyển các nghiên cứu từ Beta-amyloid sang protein Tau

bệnh lý

Tổng quan về điều trị

Các yếu tố di truyền trong

bệnh Azheimer

Vị trí trên nhiễm sắc thể Sự bất thường gen Ảnh hưởng tới chức năng

Số 1 : (Di truyền theo tính Đột biến gen Tăng cường sự tổng hợp và tiết Aβ40

trội- AD thể sớm) Presenilin 2 ,Aβ42

Số 14: (Di truyền theo tính

trội - AD thể sớm)

Đột biến gen Presenilin 1

Tăng cường sự tổng hợp và tiết Aβ40

, Aβ42

ĐIỀU TRỊ SSTT DO MẠCH MÁU

Nguy cơ chính SSTT do mạch sau Đột quỵ

(Poststroke Vascular Dementia)

Kiểm soát và điều trị các YTNC mạch máu

đường máu

 FDA chấp nhận một số thuốc trong điều trị bệnh

Alzheimer để điều trị các triệu chứng trong SSTT do mạch

Thuốc điều trị

KẾT LUẬN

 Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt là biomarkers giúp chẩn đoán, ngay ở các giai đoạn sớm

 Điều trị (1)triệu chứng, (2)không đặc hiệu và (3)đặc hiệu:

Giai đoạn nhẹ & vừa: Các thuốc ức chế men cholinesterase

hợp với một ChEI khác)

nghiên cứu… hứa hẹn triển vọng tốt trong tương lai

 Phòng và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ rất quan trọng để giảm tỷ lệ mắc SSTT

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA

QUÍ ĐỒNG NGHIỆP