Đề tài viêm da do dị ứng thuốc - lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Trong những năm gần đây, cùng với sự bùng nổ về số lợng các loại thuốc tân d-ợc, đông dợc với nhiều chủng loại và sự lạm dụng thuốc trong cộng đồng là sự giatăng của các bệnh dị ứng do t

Phần 1 Đặt vấn đề 1

Phần 2 Tổng quan tài liệu 2

2.1 Dị ứng thuốc 2

2.1.1 Tình hình dị ứng thuốc trên thế giới và Việt Nam 2

2.1.2 Phân loại dị ứng thuốc 3

2.1.2.1 Cách phân loại của Ado A.D và cộng sự 3

2.1.2.2 Cách phân loại dựa trên cơ sở phân loại của Gell và Coombs (1969) 4

2.1.3 Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc 6

2.1.3.1 Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của dị ứng thuốc 6

2.1.3.2 Các biểu hiện ngoài da thờng gặp 6

2.1.4 Các xét nghiệm dùng cho chẩn đoán dị ứng thuốc 9

2.1.4.1 Các test da 9

2.1.4.2 Test kích thích 9

2.1.4.3 Các phản ứng in vitro 9

2.1.4.4 Các phơng pháp trực tiếp định lợng kháng thể dị ứng 10

2.1.4.5 Phản ứng phân huỷ tế bào Mastocyte 10

2.1.4.6 Test áp 12

2.2 Bệnh viên da dị ứng do thuốc 13

2.2.1 Khái niệm 13

2.2.2 Đặc điểm dịch tễ 13

2.2.3 Các thuốc gây viêm da dị ứng thờng gặp 13

2.2.4 Một số nghiên cứu trớc đây 13

2.2.5 Đặc điểm lâm sàng 14

2.2.6 Chẩn đoán xác định 15

2.3 Điều trị 15

Phần 3 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17

3.1 Đối tợng nghiên cứu 17

3.2 Phơng pháp nghiên cứu 17

3.3 Phơng pháp sử lí số liệu 17

Phần 4 Kết quả nghiên cứu 18

4.1 Đặc điểm thuốc gây dị ứng 18

4.1.1 Danh sách các thuốc gây viêm da dị ứng 18

4.1.2 Các nhóm thuốc gây viêm da dị ứng 19

4.1.3 Các thuốc kháng sinh gây viêm da dị ứng 20

4.1.4 Các “họ” kháng sinh gây viêm da dị ứng 21

4.1.5 Các kháng sinh  lactame gây viêm da dị ứng 22

4.2 §Æc ®iÓm l©m sµng 22

4.2.1 §Æc ®iÓm bÖnh nh©n 22

4.2.1.1 Tuæi, giíi 22

4.2.1.2 Nghª nghiÖp 23

4.2.1.3 TiÒn sö dÞ øng thuèc 23

4.2.1.4 §êng dïng thuèc 24

4.2.2 §Æc ®iÓm l©m sµng 25

4.2.2.1 Thêi gian ñ bÖnh 25

4.2.2.2 VÞ trÝ biÓu hiÖn bÖnh trªn da 25

4.2.2.3 TriÖu chøng l©m sµng 26

4.3 Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng 27

4.3.1 C«ng thøc m¸u, m¸u l¾ng 27

4.3.2 Ho¸ sinh m¸u 27

4.3.3 XÐt nghiÖm níc tiÓu 28

4.4 §iÒu trÞ 28

4.4.1 Danh môc c¸c thuèc thêng dïng ®iÒu trÞ bÖnh viªm da dÞ øng 28

4.4.2 Thêi gian ®iÒu trÞ 30

4.4.3 KÕt qu¶ ®iÒu trÞ 30

Phần 5 Bàn luận 31

5.1 Số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa dị ứng từ 1994-2001 có su hớng giảm dần 315.2 Đặc điểm thuốc gây viêm da dị ứng 325.3 Đờng dùng thuốc, thời gian ủ bệnh và loại hình dị ứng 34

Phần 6 Kết luận 35

* Bản cam kết

* Tài liệu tham khảo

* Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phần 1.

Đặt vấn đề.

Trong những năm gần đây, cùng với sự bùng nổ về số lợng các loại thuốc tân

d-ợc, đông dợc với nhiều chủng loại và sự lạm dụng thuốc trong cộng đồng là sự giatăng của các bệnh dị ứng do thuốc, dị ứng thuốc ngày nay đã trở nên phổ biến và

là nỗi lo lắng chung cho cả thầy thuốc cũng nh bệnh nhân

Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất phong phú và đa dạng: Shockphản vệ, bệnh huyết thanh, bệnh ngoài da, biểu hiện trên nhiều cơ quan bộ phận:Hô hấp, tiêu hoá, tim mạch, máu, da.Trong đó biểu hiện ngoài da là sớm và thờnggặp nhất bao gồm: Mày đay, phù Quincke, viêm da dị ứng, đỏ da toàn thân, HCStevens-Jonhson, HC Lyell

Với mục đích:

1 Tìm hiểu các thuốc gây viêm da dị ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Dịứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai

2 Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của hội chứng viêm da dị ứng

3 Nhận xét về kết quả điều trị viêm da dị ứng do thuốc

Chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Bệnh viêm da dị ứng do thuốc: lâm sàng, xét

nghiệm và điều trị.”

Phần 2.

Tổng quan tài liệu.

2.1 Dị ứng thuốc.

2.1.1 Tình hình dị ứng thuốc trên thế giới và ở Việt Nam 1,3,7,10,13.

- Từ thế kỉ XIX Diatkopxki E đã thông báo những biểu hiện lâm sàng của tìnhtrạng không dung nạp thuốc của một số ngời bệnh

- Philomatplutxkia A 1836, Manatxim V.A 1879 và Lewin L 1894 đã đa ranhững bằng chứng về tác động không mong muốn của hoá dợc liệu pháp gây

- Năm 1958, WHO nghiên cứu tình hình dị ứng thuốc trên một số lợng lớnbệnh nhân (625.000 ngời) ở 17 nớc cho thấy rằng tất cả các loại thuốc đềugây dị ứng, nhiều nhất là kháng sinh, loại kháng sinh gây dị ứng nhiều nhất làPenicilline, tỷ lệ Shock phản vệ do dùng Penicilline là 1/70.000

- Ơ’ Đan Mạch, cứ 10 triệu ngời dùng kháng sinh có một ngời tử vong doShock phản vệ Ơ’ Hoa Kỳ từ năm 1954 đến 1960, tỷ lệ tử vong do dị ứngkháng sinh tăng gấp 12 lần

- Ơ’ Liên Xô cũ, trong 10 năm (1971-1980) đã sảy ra 12.283 trờng hợp tai biến

do dùng thuốc, trong đó dị ứng kháng sinh là 9.400 trờng hợp (71,05%), hàngnăm có 2/1.000.000 ngời bệnh bị tử vong do dị ứng thuốc kháng sinh

- Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% các trờng hợp ngời bệnhvào viện điều trị

- Theo kết quả điều tra cơ bản của Bộ môn Dị ứng trờng Đại học Y Hà Nộinhững năm 1980-1984 ở Hà Nội tỷ lệ dị ứng thuốc chiếm 2,5%, có xu hớngtăng cao trong những năm gần đây

- Nguyễn Năng An (1970-1973) cho thấy tỷ lệ dị ứng kháng sinh là 70,82%trong đó Penicilline chiếm 52,79%, tiếp đến là các thuốc giảm đau hạ sốtchống viêm không Sternoid (7,3%)

- Lê Văn Khang nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại khoa dị ứng 1990) thông báo tỷ lệ dị ứng với kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 80,3%,trong đó dị ứng Penicilline là 36,3%, tiếp đến là thuốc giảm đau hạ sốt chốngviêm 8,5%, vitamine 3,4%, thuốc an thần 2,4%, vaccine 2,0%, thuốc đông y1,7%.

(1981 Nguyễn Văn Đoàn nghiên cứu 511 bệnh nhân dị ứng với 81 loại thuốc đợckhám và điều trị tại khoa Dị ứng cho thấy tỉ lệ dị ứng kháng sinh là 71,2%

2.1.2 Phân loại dị ứng thuốc.

2.1.2.1 Cách phân loại của Ado A.D và cộng sự 1,2,3.

- Năm 1970, Ado và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và phân loại các phảnứng dị ứng và bệnh dị ứng thuốc thành 2 loại sau:

Phản ứng dị ứng thuốc cấp tính gồm có: Các dạng phản vệ, bệnh huyếtthanh, mày đay, phù Quincke

Phản ứng dị ứng thuốc muộn gồm có: Viêm da dị ứng, rối loạn miễn dịchhọc (giảm tiểu cầu, bạch cầu do thuốc), rối loạn chức năng phổi (viêm phổibạch cầu ái toan, hen phế quản), bệnh hệ tiêu hoá, tim mạch, thận, các bệnhtạo keo và các cơ quan khác

- Xét về tốc độ phát triển và diễn biến Ado và cộng sự chia các phản ứng dịứng thuốc thành 3 nhóm:

Nhóm các phản ứng cấp tính Phát triển trong vòng 1 giờ sau khi tiếp xúcvới thuốc, phản ứng kiểu này gồm có: shock phản vệ, mày đay cấp, phùQuincke, cơn hen phế quản, thiếu máu dung huyết cấp, giảm bạch cầu hạt Nhóm các phản ứng bán cấp Phát sinh trong ngày đầu (24 giờ) sau khi tiếpxúc với thuốc, kiểu phản ứng dị ứng này gồm: Chứng mất bạch cầu và giảmtiểu cầu, ngoại ban sẩn hạt

Nhóm các phản ứng dị ứng muộn Phát triển trong vòng vài ngày hoặc vàituần sau khi tiếp xúc với thuốc, đó là những phản ứng kiểu: Bệnh huyếtthanh, viêm mạch dị ứng và ban xuất huyết, các quá trình viêm ở khớp, hạchbạch huyết, nội tạng (viêm gan, viêm thận dị ứng)

2.1.2.2 Phân loại dị ứng thuốc trên cơ sở phân loại Gell và Coombs (1969)

1,2,3,6,13,20

Theo những công trình nghiên cứu của nhiều tác giả (Samter M 1978, Ado

AD 1978, Jager L 1978, Kocturkov G 1984) có thể phân dị ứng thuốc ra 4 loạihình sau:

(1) Loại hình 1 (Loại hình phản vệ, loại hình Reagin)

- Dị nguyên: Penicilline, streptomycin và một số loại thuốc khác

- Kháng thể dị ứng: Chủ yếu là IgE, phần nhỏ là IgG

- Cơ chế dị ứng: Các thuốc khi vào cơ thể chuyền hoá thành các sản phẩm trung

gian Những sản phẩm trung gian này có nhóm đặc hiệu kết hợp với protein cơthể và trở thành dị nguyên Những dị nguyên này bị đại thực bào phát hiện, sử lý

và chuyển những đặc điểm của dị nguyên đến những tế bào có thẩm quyền miễndịch (Lympho T, B) Do tác động của tế bào T, tế bào B biệt hoá thànhPlasmocyte sản sinh ra các kháng thể miễn dịch Những kháng thể dị ứng nóitrên gắn trên màng các tế bào đích (Mastocyte, Basophile) Dị nguyên trở lại cơthể, sự kết hợp của dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng xảy ra trên màng các

tế bào đích dẫn đến giải phóng nhiều hoạt chất trung gian (Mediator) nh:Histamin, Serotonin, chất phản ứng chậm trong dị ứng (SRS.A) hoá ứng độngbạch cầu trung tính (NCF.A), chất Kalicrein từ bạch cầu ái kiềm (BK.A), yếu tốhoá ứng động bạch cầu ái toan (ECF.A) và sinh ra các Mediator thứ phát tác

động lên cơ quan đích gây nên các biểu hiện lâm sàng của dị ứng

- Các biểu hiện lâm sàng: Mày đay, phù Quincke, Shock phản vệ, hen phế quản

và một số trờng hợp ban đỏ

(2) Loại hình 2 (Loại hình gây độc tế bào)

- Dị nguyên: Chloramphenicol, penicilline, sulfamid, quinidin, quinin

- Kháng thể dị ứng: IgG, IgM cùng với sự tham gia của bổ thể (C’)

- Cơ chế dị ứng: Những sản phẩm chuyển hoá trung gian của thuốc đóng vaitrò Hapten gắn lên bề mặt các tế bào máu (Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) sựkết hợp của chúng với các kháng thể đặc hiệu lu hành trong huyết thanh ở bềmặt của các tế bào này gây hoạt hoá C’ phá vỡ các tế bào đích

- Biểu hiện lâm sàng: Xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán miễn dịch,mất bạch cầu hạt do thuốc

(3) Loại hình 3 (Loại hình phản ứng Arthur, loại hình phức hợp miễn PHMD-)

dịch Dị nguyên: Penicilline, streptomycin, sulfamid, acid aminosalycilic

- Kháng thể dị ứng: IgG, IgM

- Cơ chế dị ứng: Sự kết hợp KN-KT tạo thành PHMD Trong điều kiện thừa dịnguyên các PHMD này sẽ lắng đọng trong các mạch máu nhỏ gây viêm tắcmạch, hoạt hoá C’ Các thành phần C’ đợc giải phóng (c3a, c5a) có tác dụnghoá ứng động bạch cầu đa nhân tới ổ viêm, gây vỡ hạt các tế bào này giảiphóng các Lysosyme làm tiêu tổ chức, hoại tử đứt gãy các mạch máu

- Biểu hiện lâm sàng: Bệnh huyết thanh, sốt do thuốc, Luput ban đỏ hệ thống,viêm đa khớp dạng thấp tiến triển, viêm cầu thận, viêm mao mạch dị ứng do

(4) Loại hình 4 (Loại hình dị ứng muộn).

- Dị nguyên: Penicilline, streptomycin, tetracyclin và các thuốc khác

- Kháng thể dị ứng: Lympho bào mẫn cảm (Lympho T, B) làm chức năng củakháng thể dị ứng

- Cơ chế dị ứng: Khi vào cơ thể thuốc gặp đại thực bào “sử lý”, đại thực bàotiết ra Inteleukin 1 và theo hệ ARN truyền đạt những nhóm quyết định khángnguyên của loại thuốc gây bệnh, tạo nên những Lympho bào mẫn cảm

: Sự kết hợp của các Lympho bào mẫn cảm với dị nguyên tạonên PHMD, phức hợp này gặp đại thực bào “sử lý” lần hai Do ảnh hởng của yếu

tố hoá ứng động, các đại thực bào dần dần tiếp cận PHMD và thực bào các phứchợp này, hậu quả là giải phóng các Lymphokin trong đó có yếu tố gây viêm, yếu

tố phân huỷ Lympho bào, yếu tố ức chế di tản bạch cầu và đại thực bào Tác

động của các Lymphokin gây ra các triệu chứng lâm sàng

- Biểu hiện lâm sàng: Viêm da tiếp xúc, HC Stevens-Jonhson, HC Lyell, đỏ datoàn thân

2.1.3 Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc.

2.1.3.1 Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của dị ứng thuốc 1,2,3,19.

Biểu hiện dị ứng thuốc rất phong phú ở nhiều cơ quan với nhiều mức độ

- Cơ quan hô hấp: Viêm mũi, viêm xoang mũi, hen phế quản

- Cơ quan tiêu hoá: Viêm miệng, viêm lỡi, viêm dạ dày, viêm ruột, xuất huyếtdạ dày, ruột, viêm gan dị ứng

- Bộ phận tim mạch: Viêm cơ tim, viêm nút quanh động mạch, nhồi máu cơtim, hoại tử các chi

- Cơ quan tạo máu: Giảm bạch cầu hạt, thiếu máu tan huyết,xuất huyết giảmtiểu cầu

- Ơ’ da: mày đay, ban đỏ , hồng ban cố định , hồng ban đa dạng , đỏ da, trócvẩy, ngứa sẩn, chàm, ghẻ nớc, viêm da bọng nớc, ban xuất huyết, những phảnứng kiểu Arthus

2.1.3.2 Các biểu hiện ngoài da thờng gặp 7,10,12,14,17.

màu hồng, xung quanh có viền đỏ, hình tròn, bầu dục, to bằng hạt đậu, đồng

xu, có thể liên kết với nhau thành mảng, càng gãi càng tiến triển nhanh và lanrộng.Trờng hợp nặng, cùng với mày đay có kèm theo khó thở, đau bụng, đaukhớp , chóng mặt , buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi , sốt cao

* Phù Quincke.

- Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do nhiềuloại thuốc khác nhau gây nên, nh kháng sinh, vaccin, huyết thanh, thuốc chốngviêm, giam đau, hạ sốt,v.v

- Phù Quincke thờng xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc ở những vùng damỏng, môi, cổ, quanh mắt, bụng , các chi, bộ phận sinh dục,v.v Kích thớc phùQuincke thờng to, có khi bằng bàn tay, nếu ở gần mắt làm cho mắt híp lại, ở môilàm môi sng to biến dạng; màu da vùng phù Quincke bình thờng hoặc hơi hồngnhạt, đôi khi phối hợp với mày đay Trờng hợp phù Quincke ở họng, thanh quản ,ngời bệnh có thể bị nghẹt thở; ở ruột , dạ dày gây đau bụng; ở não gây đau đầu

* Viêm da dị ứng.

Viêm da dị ứng thực chất là phản ứng chàm (eczema), thơng tổn cơ bản làmụn nớc, kèm theo ngứa và tiến triển theo nhiều giai đoạn Viêm da dị ứng th-ờng xảy ra nhanh sau ít giờ tiếp xúc với thuốc, ngời bệnh thấy ngứa dữ dội, nổiban đỏ, nổi mụn nớc, phù nề ở các vùng da hở , vùng tiếp xúc với thuốc

* Đỏ da toàn thân.

Đỏ da toàn thân thờng xảy ra do các thuốc nh penicilin, streptomicin,sulfamid, chloramphenicol, tetracylin, các thuốc an thần, giảm đau, hạ sốt Bệnhxuất hiện từ 2 đến 3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùngthuốc Bệnh nhân thấy ngứa khắp ngời, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiếntriển thành đỏ da toàn thân, trên da có vảy trắng, kích thớc không không đều từhạt phấn đến hạt da, các kẽ tay chân có thể bị nứt và chảy nớc vàng, đôi khi bộinhiễm có mủ

* Hội chứng viêm loét cấp tính da và niêm mạc: (còn gọi là hội chứng

Stevens-Johnson) do các thuốc nh penicilin, streptomicin, tetracylin, sulfamidchậm, thuốc an thần, hạ sốt, giảm đau, chống viêm Sau khi dùng thuốc, từ vàigiờ đến 15-20 ngày, ngời bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp ngời, có cảm giác nóngran, sốt cao, nổi ban đỏ, nổi các bọng nớc trên da, các hốc tự nhiên (miệng, mắt,mũi, tai, hậu môn, niệu đạo, âm đạo) dần dần tới viêm loét, hoại tử niêm mạc cáchốc tự nhiên này, có thể kèm theo tổn thơng gan thận , thể nặng dễ gây tử vong

* Hội chứng Lyell (còn gọi là hội chứng hoại tử tiêu thơng bì nhiễm độc; toxic

epidermal necrosis) là tình trạng nhiễm độc da dị ứng nghiêm trọng nhất do cácthuốc nh sulfamid chậm, penicilin, ampicilin, streptomycin, tetracyclin, analgin,

Bệnh diễn biến nh sau: vài giờ đến vài tuần lễ sau khi dùng thuốc, ngời bệnhmệt mỏi, bàng hoàng mất ngủ, sốt cao, ngứa khắp ngời, trên da xuất hiện cácmảng đỏ, đôi khi có những chấm xuất huyết; vài ngày sau có khi sớm hơn, lớpthợng bì tách ra khỏi da, khẽ động tới là trợt từng mảng (dấu hiệu Nikolski dơngtính), tơng tự hội chứng bỏng da toàn thân, cùng với tổn thơng da, có thể viêmloét niêm mạc các hốc tự nhiên, viêm phổi, màng phổi, viêm gan, viêm thận, tìnhtrạng ngời bệnh thờng rất nặng, nhanh dẫn đến tử vong.

2.1.4 Các xét nghiệm dùng cho chẩn đoán dị ứng thuốc 3,6,9,10,18.

2.1.4.1.Các test da.

Là phơng pháp phát hiện sự mẫn cảm của cơ thể bằng cách đa dị nguyên qua da

và sau đó đánh giá kích thớc và đặc điểm sẩn phù và phản ứng viêm tại chỗ Baogồm các phơng pháp sau:

-Test lẩy da (Prick test)

-Test áp (patch test)

-Phản ứng ngng kết hồng cầu thụ động

-Phản ứng phân huỷ Mastocyte

-Phản ứng phân huỷ Basophile

-Phản ứng ngng kết bạch cầu

-Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu

-Phản ứng chuyển dạng Lympho bào

-Phản ứng giải phóng đặc hiệu Histamin

2.1.4.4 Các phơng pháp trực tiếp định lợng kháng thể dị ứng

-RAST ( Radioallergo sorbent test)

-RIST ( Radioimmuno sorbent test)

-PRIST (Paper radioimmuno sorbent test)

Để phát hiện thuốc gây viêm da dị ứng ngời ta hay sử dụng phản ứng phân huỷ Mastocyte và test áp Chúng tôi xin đợc trình bày kĩ hai xét nghiệm này:

2.1.4.5 Phản ứng phân huỷ tế bào Mastocyte.

1 Nguyên lý: Dựa vào sự thay đổi hình thái học của Mastocyte trong điều kiện

có sự kết hợp giữa huyết thanh ngời bệnh và dị nguyên đặc hiệu

2 Nguyên liệu dụng cụ:

2.1.Dụng cụ:

- Dụng cụ mổ chuột: Bàn mổ, kéo mổ, pinke, bông sạch

- Bơm, kim tiêm 5ml, 10ml

- Lam kính, ống nghiêm nhỏ, buồng đếm bạch cầu

- Micropipete, pipete pastaur

- Ether gây mê chuột

- Dung dịch xanh Toludin nhuộm tế bào Mastocyte 0,1%

- Chuột cống trắng 200gam hoặc chuột nhắt trắng

3.Tiến hành

- Gây mê chuột bằng Ether

- Cắt động mạch cho chảy hết máu

- Tiêm 10ml dung dịch NaCl 0,9% (37C) vào ổ bụng chuột, day ổ bụng từ 3-5phút

- Rạch thành bụng, hút hết dịch đã bơm vào ổ bụng, cho vào một ống nghiệm

đáy tròn, li tâm với tốc độ 1000 vòng/phút trong 5 phút, bỏ phần dịch nổi,hoàn thành dịch treo bằng 1 ml NaCl 0,9%

- Tiến hành phản ứng: Cho các thành phần vào 3 ống nghiệm theo bảng dới

đây

HuyÕt thanhbÖnh nh©n

Dung dÞch

tÕ bµoMastocyte

DÞ nguyªnnghiªn cøu

Níc muèisinh lÝ

+ Sè lîng tÕ bµo ph©n huû nhiÒu h¬n tõ 10-20%

++ Sè lîng tÕ bµo bÞ ph©n huû nhiÒu h¬n tõ 21-30%

+++ Sè lîng tÕ bµo bÞ ph©n huû nhiÒu h¬n tõ 31-40%

++++ Sè lîng tÕ bµo bÞ ph©n huû nhiÒu h¬n 41%

2.1.4.6 Test áp.

1 Nguyên lí

Dựa vào cơ chế phản ứng type IV (theo phân loại của Gell và Combs) Khi đa

1 lợng nhỏ dị nguyên vào tổ chức da ngời bệnh, nếu là dị nguyên đặc hiệu sẽgắn với Lympho bào mẫn cảm có sự tham gia của đại thực bào làm giảiphóng các hoá chất trung gian có tên gọi chung là lymphokin gây ra nhữngrối loạn chức năng làm tổn thơng tổ chức (viêm, loét da) Dựa vào triệu chứngcủa tổn thơng da để đánh giá kết quả của phản ứng

2 Dị nguyên

- Chất lỏng lấy 0,2-0,3 ml

- Chất rắn lấy một miếng 0,20,3 cm

- Chất bột hay chất lỏng nhão lấy 0,5-2 gram

- Thể hơi tuỳ theo độc tính của dị nguyên ta lấy 1 lợng cho phù hợp

3 Kĩ thuật

- Dùng ete lau sạch vùng da làm thử nghiệm

- Dùng giấy hoặc lam nhựa hoặc lam kính đánh nhẹ lên những vị trí làm thửnghiệm

- Đặt dị nguyên lên trên vị trí da đã chọn, nếu dị nguyên là chất bột hay mỡ thì

ta rắc bột hay phết mỡ vào miếng gạc đã chuẩn bị (22 cm), nếu dị nguyên ởthể hơi cho vài ml hơi vào 1 lọ con mở nắp áp vào vị trí da thử nghiệm cố

định chặt

- Dùng bút đánh dấu từng loại dị nguyên cũng nh thử nghiệm chứng

- Đặt 1 miếng giấy thấm, sau đó đặt 1 miếng giấy bóng kính (55 cm) lên trênmiếng gạc dùng băng dính băng lại, nếu dị ứng với băng dính có thể thaybằng băng vải

4 Đọc kết quả

- Đọc kết quả sau 30 phút để đánh giá sơ bộ hay ở những ngời quá nhạy cảm

- Thờng đọc sau 24-48 giờ, tốt nhất sau 48 giờ vì ở thời điểm phản ứng dị ứng

có đỉnh điểm cao nhất, sau 7 ngày đọc lại để đánh giá chính xác hơn và pháthiện các trờng hợp phản ứng chậm Kết quả đợc đánh giá nh sau:

- Phản ứng dơng tính mạnh (+++): ở vị trí thử nghiệm ngoài ban đỏ thâmnhiễm còn nổi những bọng nớc.

2.2 Bệnh viêm da dị ứng do thuốc 3,9,10,13,14,15,16,17,18

2.2.1 Khái niệm.

Viêm da dị ứng do thuốc thực chất là một biểu hiện ngoài da của dị ứng thuốc

đặc trng bởi tình trạng viêm da ban đỏ, nổi mụn nớc có ngứa tiến triển qua nhiềugiai đoạn Thuốc gây viêm da dị ứng có thể vào theo nhiều con đờng: uống, tiêmtruyền hay da niêm mạc, biểu hiện của bệnh có thể toàn thân hay chỉ khu trú tạivùng tiếp xúc với thuốc Bệnh có thể thuộc loại hình dị ứng Type I, type II, typeIII hay type IV, viêm da dị ứng type IV còn gọi là viêm da dị ứng tiếp xúc

2.2.2 Đặc điểm dịch tễ.

- Bệnh thờng hiếm xuất hiện ở trẻ < 5 tuổi và ngời già, tỉ lệ mắc bệnh ở nam vànữ không có sự khác biệt rõ ràng

- Bệnh không phụ thuộc vào mùa, thời tiết, vị trí địa lý

- Bệnh không có tính chất di truyền, không mang tính cơ địa

- Có ảnh hởng rõ của yếu tố nghề nghiệp

2.2.3 Các thuốc gây viêm da dị ứng thờng gặp.

- Các kháng sinh: penicillin, streptomycin, sulfamid, neomycin

- Thuốc chống viêm phi stesoid

- Vitamin

- Một số tá dợc: lanolin

2.2.4 Một số nghiêm cứu trớc đây.

- Theo nghiên cứu của Lê Văn Khang (1994) thì viêm da dị ứng chiếm 7,2%các trờng hợp dị ứng kháng sinh và chiếm 17,4% các bệnh ngoài da do dị ứngkháng sinh

- Nguyễn Văn Đoàn (1996) nghiên cứu về dị ứng thuốc từ 1991-1995 ở khoa dịứng bệnh viện Bạch Mai thấy tỉ lệ viêm da dị ứng là 15,8%

- Phạm Văn Thức (1993) nghiên cứu về dị ứng thuốc ở Hải Phòng thấy có tỉ lệviêm da dị ứng là 14,42%

2.2.5 Đặc điểm lâm sàng

- Ngứa: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất cũng nh thờng gặp nhất có thể ngứatoàn thân hoặc khu trú taị nơi dùng thuốc (bôi, nhỏ mắt ) Ngứa khiến bệnhnhân khó chịu gãi nhiều do vậy có thể quan sát đợc các vết xớc do gãi trên dabệnh nhân

- Ban đỏ: Nổi khắp cơ thể hoặc khu trú, nhiều hình thái kích thớc (Chấm, nốt,mảng, đám) phẳng hoặc hơi lăn tăn trên nền da lành hay trên nền da bị phùnề.

- Mụn phỏng (vesicule ) đờng kính nhỏ 1-2mm (mụn phỏng li ti) nổi trên nền

da đỏ, trong chứa nớc trong, nếu bội nhiễm thì chứa mủ đục, ngứa nhiều, khi

vỡ gây chảy nớc

- Ngoài ra còn có thể gặp: Sốt, nổi hạch, phù nề, bong vẩy da

- Bệnh diễn biến qua 5 giai đoạn:

(1) Đỏ da: Da hơi phù lăn tăn, ngứa nhiều

(2) Mụn phỏng nhỏ li ti chứa nớc trong

(3) Chẩy nớc vàng: Do các mụn phỏng vỡ ra tiết huyết thanh, khi huyết thanh rahết còn để lại những lỗ sâu bằng trôn kim (miệng giếng) Trong giai đoạnnày có thể đỡ ngứa hoặc ngứa tăng lên

(4) Đóng vẩy: vẩy huyết thanh màu vàng sau vài ngày thì rụng

(5) Ăn da non: vẩy rụng để lại nền da màu đỏ và nhẵn (giống nh da củ hành tây)

đôi chỗ còn những lỗ chôn kim Vài hôm sau da teo đi, nứt thành từng mảng

có vảy nh phấn, đến khi vảy rụng hết, da trở lại nh thờng, khỏi hẳn không đểlại sẹo

- Các giai đoạn trên có thể xen kẽ nhau cùng tồn tại ở cùng một thời điểm.Trong trờng hợp nhiêm trùng thứ phát hoặc điều trị không phù hợp có thể bộinhiễm thứ phát hay Liken hoá

2.2.6.Chẩn đoán xác định.

 Khai thác tiền sử dị ứng

Trong nghiên cứu các bệnh dị ứng thuốc khai thác tiền sử dị ứng có và trò đặcbiệt quan trọng, nhờ đó ta có thể sớm phát hiện đợc thuốc gây dị ứng Quá trìnhkhai thác tiền sử dị ứng cần làm sáng tỏ các vấn đề sau:

- Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau khi tiếp xúc với thuốc

- Những bệnh dị ứng đã mắc trớc đây và hiện nay, các bệnh nội và ngoại khoakhác

- Mối liên quan của bệnh này với các yếu tố vật lý hoá học, nghề nghiệp, trạngthái tinh thần, chỗ ở, vật nuôi, cây cỏ, đồ trang sức

- Tiền sử gia đình có ngời thân mắc bệnh dị ứng, biểu hiện nh thế nào.

 Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân có xuất hiện các triệu chứng nh đãnêu trên

 Dùng phản ứng phân huỷ tế bào Mastocyte,hay test áp đối với các thuốc nghingờ

- Thuốc dùng toàn thân:

Kháng Histamin: Theralen, Penergan, Chlopheniramin

Coticoid: Prednisonol, Dexamethason, Methyl prednisonol uống hoặc tiêmtruyền

Vitamine C 0,5-1g/ ngày

- Trong trờng hợp dùng các thuốc trên không đỡ, chuyển lên tuyến chuyên khoa(ở các tuyến dới)

3.2 Phơng pháp nghiên cứu

- Phơng pháp nghiên cứu hồi cứu Tổng kết và phân tích các số liệu thu đợc từ

95 bệnh án Viêm da dị ứng do thuốc đợc điều trị nội trú tại khoa Di Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ 1994-2001

ứng Tiêu chuẩn chọn bệnh án Các bệnh án có chẩn đoán cuối cùng khi ra viện làviêm da dị ứng do thuốc với điều kiện:

- Có tiền sử dùng thuốc

- Có các hội chứng và triệu chứng dị ứng sảy ra sau dùng thuốc

- Tham khảo phản ứng phân huỷ Mastocyte để xác định thuốc gây dị ứng

3.3 Phơng pháp sử lí số liệu

- Theo phơng pháp thống kê y học

Phần 4.

Kết quả nghiên cứu.

4.1 Đặc điểm thuốc gây viêm da dị ứng.

4.1.1 Danh sách các thuốc gây viêm da dị ứng.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao viêm da dị ứng do thuốc đông y (18,9%),tiếp đến là thuốc ampicillin (17,9%), đặc biệt tỉ lệ bệnh nhân dùng phối hợpnhiều loại thuốc là rất cao (25,2%) Kết quả chi tiết ở bảng 1

Bảng 1 Danh sách các thuốc gây viêm da dị ứng

4.1.2 Các nhóm thuốc gây viêm da dị ứng.

Viêm da dị ứng do nhóm kháng sinh chiếm tỉ lệ cao nhất (52,6%), tiếp đến làthuốc đông y (18,9%), các nhóm thuốc khác chiếm tỉ lệ rất thấp Theo bảng 2 vàbiểu đồ 1

Bảng 2 Các nhóm thuốc gây viêm da dị ứng

Biểu đồ 1: Các nhóm thuốc gây viêm da dị ứng.

4.1.3.Các thuốc kháng sinh gây viêm da dị ứng.

Bảng 3 Các thuốc kháng sinh gây viêm da dị ứng

STT Thuốc kháng sinh gây viêm