OAP là tình trạng ứ đọng dịch trong mô kẽ phổi hoặc trong phế nang khi có sự mất cân bằng của 1 hoặc nhiều lực Starling.. Q = K [PIV - PIT – ΠIV - ΠIT]Q: lưu lượng dịch từ mm vào mô
Trang 1ThS BS Cao Hoài Tuấn Anh
Khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc
BV Nhân Dân 115
Trang 2 Định nghĩa OAP
nhật điều trị.
Trang 3 OAP là tình trạng ứ đọng dịch trong mô kẽ phổi hoặc trong phế nang khi có sự mất cân bằng của 1 hoặc nhiều lực Starling
Gồm 2 thể: OAP do tim và OAP không do tim OAP không
do tim bao gồm những NN nội / ngoại khoa
Phân biệt 2 thể này không phải lúc nào cũng dễ dàng về mặt
LS, đặt biệt khi có sự phối hợp của nhiều NN
∆ NN là rất quan trọng vì việc điều trị sẽ hoàn toàn tùy thuộc vào NN
Trang 4Màng PN mao mạch:
-TB nội mạc mao mạch
-Mô kẽ
Trang 5 Q = K [(PIV - PIT) – (ΠIV - ΠIT)]
Q: lưu lượng dịch từ mm vào mô kẽ (lưu lượng dẫn lưu của hệ bạch mạch) K: hệ số thấm của màng
PIV: áp lực thủy tĩnh của mao mạch
PIT: áp lực thủy tĩnh của mô kẽ
ΠIV: áp lực keo của mao mạch
ΠIT: áp lực keo của mô kẽ
Dịch thoát có khuynh hướng tích tụ tại khoãng mô kẽ quanh mạch máu PQ trong giai đoạn đầu gây chèn ép các mm và PQ nhỏ.
Khoãng mô kẽ quanh mm PN Khoãng mô kẽ quanh mm PQ
Chặt
Kháng lực cao
Độ dãn nỡ thấp
Lỏng lẽo Kháng lực thấp
Độ dãn nở cao
Trang 6 Hệ bạch mạch: dẫn lưu dịch thoát ra từ mao mạch vào mô kẽ,
do đó đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế gây OAP
Bình thường tốc độ dẫn lưu: 20ml/h/70kg, có thể lên đến 200ml/h/kg Ở những BN có tăng P nhĩ trái mãn, hệ bạch mạch phát triển có thể dẫn lưu nhiều hơn
Khi dịch thoát > khả năng DL của hệ bạch mạch sẽ gây tích
tụ ở khoãng mô kẽ Æ OAP
Trang 7Giai đoạn 1: tăng lưu lượng dẫn lưu ở hệ bạch mạch
* SLB: Lượng dịch thoát < khả năng dẫn lưu của hệ bạch mạch, không có tụ dịch trong khoãng kẽ
* LS: khó thở khi gắng sức, ít ran ẩm cuối kì thở ra
Giai đoạn 2: phù mô kẽ lỏng lẽo
* SLB: Lượng dịch thoát > khả năng dẫn lưu của hệ bạch mạch, tụ dịch trong khoảng kẽ lỏng lẽo quanh tiểu PQ, ĐM, TM Thể tích khoảng kẽ bắt đầu tăng
* LS: khó thở, thở nhanh, có thể có ran rít do co thắt
PQ phản xạ
* CLS: giảm oxy máu, sung huyết rốn phổi, bờ mm mất sắc nét, dày các vách tiểu phân thùy (Kerley B)
Giai đoạn 3: phù mô kẽ chặt và phù PN
* SLB: lượng dịch tích tụ > khả năng chứa của khoãng mô kẽ lỏng lẻo Æ tràn vào khoãng mô kẽ chặt quanh PN Æ tràn vào PN gây phù PN
* LS: khạt bọt hồng (phù PN lan ra các tiểu PQ)
* CLS: oxy máu giảm, dung tích sống và các thể tích khác của phổi giảm, shunt phải trái trong phổi, CO2 máu giảm nhưng có thể tăng kèm toan máu trong các trường hợp nặng hoặc các BN có kèm COPD
Trang 8 Phân loại phù phổi dựa trên cơ chế SLB:
Mất cân bằng các lực Starling:
à Tăng áp lực mao mạch phổi
à Giảm áp lực keo
Rối loạn tính thấm màng PN – mao mạch
Rối loạn chức năng hệ bạch mạch
Không rõ cơ chế
Phân loại phù phổi theo LS: OAP do tim và không do tim
Trang 9 Mất cân bằng các lực Starling:
Tăng áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary capillary wedge pressure):
à Do tim: suy tim trái từ bất kì NN nào, hẹp van 2 lá, VNTM bán cấp.
à Không do tim: xơ hóa TM phổi, hẹp bẩm sinh gốc TM phổi.
à Quá tải dịch.
Giảm áp lực keo: giảm albumin máu (gan, thận, suy DD, mất protein kéo dài qua đường TH)
Trang 10 Rối loạn tính thấm màng PN – mao mạch
Nhiễm trùng (Virus, VT)
Độc chất
Histamin, kinins
DIC
Phản ứng MD
Hội chứng urê huyết cao
Chết đuối
VP hít
Trang 11 Không rõ cơ chế:
Phù phổi do độ cao (2.500 m)
Phù phổi do thần kinh (chấn thương, XH màng não)
Quá liều Heroin
Thuyên tắc phổi
Truyền các sản phẩm máu.
Sản giật
Bệnh lý nhu mô phổi
Chuyển nhịp
Sau gây mê
Phẩu thuật bắc cầu tim phổi
Trang 12 OAP là một trong những biểu hiện LS nặng nề nhất của suy tim cấp mất bù (ADHF) (các TC khác: ho, khó thở, mệt và nặng ngực)
Là một cấp cứu nội khoa, cần phải được chẩn đoán tức thời dựa vào LS, bệnh sử và tiền căn cũng như đánh giá các yếu tố thúc đẩy
LS: SHH nặng, khó thở khi nằm, ran phổi, bảo hòa oxy máu thấp, đa số các BN có bệnh tim từ trước
Trang 13Đánh giá lâm sàng:
Thở nhanh, co kéo cơ HH phụ, thường có nhịp tim nhanh và THA.
Nghe tim: S3 và /hoặc S4, âm thổi mới hoặc thay đổi.
Ran nổ ở phổi ± khò khè (wheezing, cardiac asthma) Hen tim chiếm khoãng 1/3 các BN lớn tuổi nhập viện vì khó thở do suy tim Hen tim thường kết hợp tăng CO2 máu, nhưng tỷ lệ tử vong thì như nhau.
Đánh giá tưới máu hệ thống, tụt HA là dấu hiệu của suy tim nặng và đe dọa sốc tim.
Đánh giá thể tích dịch ngoại bào: TM cảnh, phù ngoại biên (suy tim mạn).
Trang 141 Do bệnh van tim:
à Làm tăng gánh thất trái :
Tăng gánh thể tích : Hở 2 lá, hở chủ
Tăng gánh áp lực : Hẹp chủ
Hay phối hợp cả hai
à Làm cản trở máu xuống thất trái : Hẹp 2 lá
2 Rối loạn nhịp tim: ít gặp, VT, VF → suy tim trái cấp → OAP
3 THA: hiện nay ít gặp do điều trị tốt THA, chủ yếu hay gặp ở người già có kèm TMCT
4 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: Phù phổi cấp có thể gặp trên bệnh nhân có bệnh lý mạch vành đã biết từ trước hoặc có thể là dấu hiệu đầu tiên của NMCT cấp
5 Bệnh tim bẩm sinh
Trang 15 Chế độ ăn không đúng.
Dùng thuốc ức chế cơ tim hay thuốc khác (corticoide, NSAID)
Sử dụng dịch quá nhiều sau phẫu thuật
Không đáp ứng với chế độ điều trị
Thiếu máu cơ tim
Rối loạn nhịp nhanh và rối loạn nhịp chậm
Thuyên tắc phổi
Suy thận nặng hơn
Thiếu máu
Rối loạn điện giải
Cường giáp và nhược giáp
Nhiễm trùng toàn thân