HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP - Phần 1 pptx

Một cơn đau thuộc loại này, được gây nên bởi một gắng sức và biến mất một cách ngẫu nhiên khi sự gắng sức được dừng lại, được gọi là cơn đau thắt ngực gắng sức ổn định angor stable d’eff

HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP

Phần 1

I /NHẬP ĐỀ

Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có thể được rõ ràng là tốt hơn Phần lớn các ngừng tim được gây nên bởi một một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu) Chính vì thế, điều quan trọng là người cấp cứu ALS phải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng động mạch vành cấp tính, làm sao đánh giá một bệnh nhân bị hội chứng này

và những điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ ngừng tim và tử vong

II/ ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH

Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm :

- Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable)

- Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST

- Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST

Những hội chứng lâm sàng khác nhau này là một phần của một chuỗi liên tục (un continuum) của cùng một quá trình bệnh lý

Trong đại đa số các trường hợp, quá trình này được khơi mào bởi một vết nứt nơi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome) nằm trong một động mạch vành, điều này kích thích :

- một sự xuất huyết trong mảng xơ mỡ, gây nên một sự gia tăng kích thước của mảng và một sự thu giảm khẩu kính của động mạch

- một sự co các cơ trơn của thành động mạch, dẫn đến một sự co thắt

bổ sung của lòng động mạch

- sự tạo thành một cục huyết khối (thrombus) ở bề mặt của mảng xơ

mỡ, điều này có thể vĩnh viễn dẫn đến một sự co thắt bổ sung hay hoàn toàn của lòng động mạch hay dẫn đến một cục nghẽn mạch (embole) ở phần xa động mạch vành

1/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC (ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG ỔN ĐỊNH) (ANGOR STABLE ET INSTABLE)

Cơn đau thắt ngực là một cơn đau hay một cảm giác khó chịu, gây nên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim và thường được cảm thấy ở giữa ngực như là một sự siết chặt (constriction) hay một đau đớn thuộc loại khó tiêu hóa Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau/khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một trong hai cánh tay (thường là tay trái) và về phía sau hay thượng vị Vài bệnh nhân cảm thấy sự khó chịu ưu tiên nơi một trong những vùng này hơn là ở ngực Nhiều bệnh nhân cảm thấy nó như là một khó chịu hơn là một sự đau đớn Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực đôi khi được kèm theo bởi nôn/mửa và đôi khi có thể được giải thích lầm như là một sự khó tiêu Một cơn đau thuộc loại này, được gây nên bởi một gắng sức và biến mất một cách ngẫu nhiên khi sự gắng sức được dừng lại, được gọi là cơn đau thắt ngực gắng sức ổn định (angor stable d’effort) và không phải là một hội chứng động mạch vành cấp tính

Trái lại cơn đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa bởi một trong những điều sau đây :

- Cơn đau thắt ngực gắng sức xảy ra trong nhiều ngày với sự gia tăng tần số, gây nên bởi những gắng sức càng ngày càng ít quan trọng Điều này cũng được gọi là angor crescendo

- Cơn đau thắt ngực xảy ra một cách tái diễn và không đoán trước được, không có liên quan đặc hiệu với sự gắng sức Những cơn đau này có thể xảy ra tương đối ngắn ngủi (vài phút) và thụt lùi một cách ngẫu nhiên hay phải nhờ đến các dẫn xuất nitré cho dưới lưỡi để cơn đau thôi đi trước khi tái xuất hiện vài giờ sau đó

- một cơn đau ngực kéo dài, không có yếu tố nguyên nhân, làm nghĩ đến một nhồi máu cơ tim, nhưng không có bất thường điện tâm đồ hay sinh học điển hình của nhồi máu

Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, điện tâm đồ có thể :

a/ bình thường

b/ cho thấy những chứng cớ của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (hạ đoạn ST)

c/ cho thấy những bất thường không đặc hiệu (thí dụ sự đảo ngược của sóng T)

Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, các men tim thường nhất là bình thường (nhưng nên nhớ rằng cũng có những nguyên nhân khác với nhồi máu cơ tim gây nên một sự tăng cao các men cơ như các CPK), và không có

sự gia tăng troponine hay rất tối thiếu Nơi những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định, những bất thường điện tâm đồ, nhất là sự hạ xuống của đoạn ST, hay sự gia tăng của troponine là những chỉ dấu của một nguy

cơ gia tăng bị những biến cố động mạch vành khác Sự gia tăng của troponine cũng thể hiện một nguy cơ gia tăng và nguy cơ này tỷ lệ với nồng

độ của troponine Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình thường và một nồng độ troponine bình thường không nhất thiết có nghĩa là một bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định không có nguy cơ cao bị một tai biến động mạch vành khác có tiềm năng nghiêm trọng Chính chỉ khi điện tâm đồ và những yếu tố nguy cơ khác (bao gồm troponine) là bình thường, và khi bilan

bổ sung (thí dụ một épreuve d’effort) không cho thấy bằng chứng thiếu máu

cơ tim cục bộ có thể đảo ngược, mà khi đó những nguyên nhân khả dĩ khác của đau ngực cấp tính có thể được xét đến nếu bệnh sử ban đầu gợi ý một cơn đau thắt ngực không ổn định

2/ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST (NSTEMI)

Một nhồi máu cơ tim trong trường hợp điển hình biểu hiện bởi một cơn đau ngực, được cảm thấy như một vật nặng (un poids) hay một sự siết lại (un serrement) hay một sự khó chịu (inconfort) giống với chứng khó tiêu

(indigestion), thường kéo dài trong ít nhất 20 đến 30 phút, thậm chí lâu hơn Cơn đau /hay khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một hay hai cánh tay (thường hơn là cánh tay trái) và ra sau hay về phía thượng vị Vài bệnh nhân cảm thấy một sự khó chịu (une gêne) ưu tiên nơi một trong những vùng này, hơn là nơi ngực Nhiều bệnh nhân cảm thấy như một sự khó chịu hơn là một

sự đau đớn thật sự Cũng như nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực (angor) đôi khi được đi kèm bởi nôn/mửa và đôi khi được giải thích lầm lẫn như là một sự khó tiêu

Vài bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim cấp tính nhưng với những bất thường điện tâm đồ không đặc hiệu (thường là hạ đoạn

ST và/hoặc đảo ngược sóng T) Đối với một bệnh nhân có một bệnh sử gợi ý Hội chứng động mạch vành cấp tính và với các kết quả xét nghiệm cho thấy một sự gia tăng rõ rệt của troponine (có hay không có gia tăng các men tim), điều này chỉ cho thấy một thương tổn cơ tim đã xuất hiện Điều này được gọi là NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction) Trong tình huống này ít có khả năng đã xảy ra một tắc hoàn toàn và đột ngột của động mạch nguyên nhân so với một nhồi màu với nâng cao đoạn ST (STEMI)

Lượng troponine hay men cơ tim được phóng thích phản ánh mức độ lan rộng của các thương tổn cơ tim Vài trong số những bệnh nhân này có

một nguy cơ rất cao tiến triển thành tắc động mạch vành, một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tử vong do loạn nhịp đột ngột Nguy cơ này cao nhất trong những giờ, ngày và tháng đầu sau biến cố chủ yếu và giảm dần với thời gian NSTEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định được cùng xếp loại như “Hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST” bởi vì điều trị hai thực thể bệnh lý chủ yếu như nhau và khác với điều trị của STEMI ở nhiều điểm Điều trị chủ yếu đuoc căn cứ trên sự tăng cao của nguy cơ

3/ NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST (STEMI)

Một bệnh sử đau ngực cấp tính điển hình của một nhồi máu cơ tim, kèm theo một tăng cao cấp tính của đoạn ST ở điện tâm đồ 12 chuyển đạo là

cơ sở của chẩn đoán một nhồi máu cơ tim với đoạn ST được nâng cao (STEMI) Những dữ kiện này hầu như luôn luôn chỉ rõ một thương tổn cơ tim tiến triển hậu quả cua một tắc hoàn toàn của động mạch vành chịu trách nhiệm (sau một sự rạn nứt ban đầu của một xơ mỡ) Không điều trị, có khả năng thương tổn cơ tim trong lãnh thổ của động mạch bị tắc sẽ tiến triển, điều này thường sẽ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của các sóng Q ở điện tâm đồ Trong giai đoạn cấp tính của STEMI, có một nguy cơ quan trọng bị tim nhịp nhanh thất hay rung thất cũng như chết đột ngột

III/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

1 Bệnh Sử

Một bệnh sử đúng đắn là giai đoạn chủ yếu đầu tiên để xác lập chẩn đoán, nhưng có nhiều khả năng sai lầm Vài bệnh nhân (nhất là những người già, những bệnh nhân đái đường, vào thời kỳ quanh giải phẫu) có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính mà không có cơn đau ngực đáng kể Cơn đau của cơn đau thắt ngực (angor) hay của nhồi máu cơ tim thường được bệnh nhân lẫn thầy thuốc cho là do khó tiêu (indigestion) Những triệu chứng như ợ hơi (éructation), nôn hay mửa không có một ích lợi gì trong chẩn đoán phân biệt một cơn đau do tim với một chứng khó tiêu Tất cả đều có thể đi kèm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim

2 Khám lâm sàng

Lợi ích của khám lâm sàng thường là tương đối trong chẩn đoán một hội chứng động mạch vành cấp tính Một cơn đau mức độ quan trọng, dầu nguồn gốc là ở đâu chăng nữa, có thể gây nên phần lớn các dấu hiệu lâm sàng, như chảy mồ hôi, xanh tái, và tim đập nhanh; những dấu hiệu này thường đi kèm hội chứng động mạch vành cấp tính Thăm khám lâm sàng có

thể xác định một nguyên nhân hiển nhiên khác của đau ngực (thí dụ một sự nhạy cảm nặng khu trú nơi thành ngực)

Khám lâm sàng có thể nhận diện những bất thường quan trọng khác (thí dụ một tiếng thổi của tim hay những dấu hiệu tim mất bù), có thể ảnh hưởng lên sự lựa chọn những xét nghiệm để thực hiện bilan hay điều trị Nơi những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, không nên quên kiểm tra xem có những bằng cớ của lóc động mạch chủ (dissection aortique), đặc biệt là nếu một liệu pháp tan huyết khối được dự kiến Sự hiện diện của lóc động mạch chủ có thể được gợi ý bởi những dấu hiệu lâm sàng nhưng một sự mất mạch hay một sự bất đối xứng của các mạch đập trong các chi trên, một bất túc van động mạch chủ nghiêm trọng hay những dấu hiệu của tai biến mạch máu não (động mạch cảnh) Một lóc động mạch chủ sẽ được nghi ngờ nơi một bệnh nhân có cơn đau ngực nghiêm trọng kèm theo hạ huyết áp rõ rệt, nhưng không có bằng cớ rõ ràng của nhồi máu cơ tìm trên điện tầm đồ Tuy nhiên nơi một bệnh nhân với một bệnh sử tốt và những dấu hiệu điển hình của STEMI trên điện tâm đồ, không nên trì hoãn liệu pháp tái thông máu (thérapie de perfusion) nếu không có bằng cớ lâm sàng mạnh để biện minh những thăm khám trước nhằm tìm một lóc động mạch chủ khả dĩ xảy ra

Thăm khám lâm sàng ban đầu cũng có thể được dùng như là một quy chiếu, và như thế cho phép phát hiện những biến đổi sau này, hoặc do sự tiến triển của bệnh hoặc do sự đáp ứng với điều trị được thực hiện Cũng phải nghi ngờ một nhồi máu cơ tim lan rộng của tâm thất phải nơi những bệnh nhân với một STEMI dưới hay sau Những bệnh nhân này có áp suất tĩnh mạch cổ tăng cao nhưng không có triệu chứng phù phổi

Dấu hiệu Kussmau có thể dương tính (áp suất tĩnh mạch cổ gia tăng khi thở vào) Những bệnh nhân này thường hạ huyết áp

3 Bilan lâm sàng

a/ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Một điện tâm đồ 12 chuyển đạo phải được ghi ngay khi nào có thể được trong giai đoạn xử trí ban đầu và sau đó để đánh giá sự tiến triển của hội chứng động mạch vành cấp tính và sự đáp ứng với điều trị Sự hiện diện của những bất thường điện tâm đồ trên đường ghi ban đầu thường sẽ xác nhận chẩn đoán của hội chứng động mạch vành cấp tính và gợi ý điều trị thích hợp, đặc biệt là nếu những bất thường được biết là đã không hiện diện trên một đường ghi trước đây

Điện tâm đồ cũng là một thành phần cơ bản để đánh giá nguy cơ và lên kế hoạch điều trị trung và dài hạn Thí dụ, sự hiện diện của một nâng cao cấp tính của đoạn ST (une élévation aigue du segment ST) hay của một bloc nhánh trái mới xảy ra nơi một bệnh nhân với một bệnh sử điển hình nhồi máu cơ tim là những chỉ định để khởi đầu một điều trị nhằm khai thông trở lại động mạch vành bị bít, hoặc bằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse), hoặc bằng angioplastie coronaire cấp cứu (angioplastie nguyên phát) Ngược lại, sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST (un sous décalage du segmant ST) gợi ý một lợi ích thấp khi điều trị với thuốc làm tan huyết khối (traitement par thrombolytiques), dầu cho chẩn đoán cuối cùng là cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim Đối với một cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable), sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST chỉ rõ một nguy cơ cao hơn tiến triển thành những tai biến mạch vành khác, so với trường hợp không có sự hạ thấp của đoạn ST Những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn này cần một điều trị nội khoa tức thời (thí dụ héparine có trọng lượng phân tử thấp, aspirine, clopidogrel, bêta-bloquant, inhibiteurs des glycoprotéines IIB-IIIA) cũng như một thăm dò sâu rộng bởi chụp động mạch vành (coronarographie) và có lẽ một can thiệp tái tạo mạch bởi angioplastie hay giải phẫu

Điện tâm đồ cung cấp những thông tin về vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn cơ tim khi bị nhồi máu Điều này là quan trọng bởi vì vị trí

và mức độ lan rộng của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) hay của hoại tử ảnh hưởng lên tiên lượng và trong vài trường hợp, lên sự lựa chọn của điều trị :

- Một nhồi máu cơ tim trước hay trước-vách ngăn (infarctus antérieur

ou antéro-septal) thường được thấy trong những chuyển đạo V1-V4 và gần như luôn luôn được gây nên bởi một thương tổn của động mạch liên thất truớc (artère interventriculaire antérieure) Một nhồi máu cơ tim trước có một tiên lượng ít tốt hơn và có nhiều nguy cơ hơn gây nên một sự biến đổi của chức năng tâm thất trái Vậy những bệnh nhân này được hưởng nhiều hơn một điều trị tái thông máu (traitement par reperfusion) và inhibiteurs de l’enzyme de conversion

- Một nhồi máu dưới (infarctus inférieur) thường được thấy trong những chuyển đạo II, III và AVF và thường là do một thương tổn của một động mạch vành phải hay, ít thường hơn, của động mạch mũ (artère circonflexe)

- Một nhồi máu bên (infarctus latéral) thường được thấy trong những chuyển đạo V5-V6 và/hoặc I và AVL (đôi khi ALV đơn độc) và thường

được gây nên bởi một thương tổn của động mạch mũ (circonflexe) hay của nhánh chéo (branche diagonale) phát xuất từ động mạch liên thất trước

- Một nhồi máu cơ tim sau (infarctus postérieur) thường được nhận biết nhờ những biến đổi phản chiếu (modifications en miroir), được thấy nơi những chuyển đạo trước Thí dụ, một một sự hạ xuống của đoạn ST trong những chuyển đạo trước chứng tỏ một sự nâng cao của đoạn ST trong chuyển đạo sau và sự phát triển của một sóng R nổi trội (une onde R proéminente) ở những chuyển đạo trước chứng tỏ một sóng Q ở chuyển đạo sau Điều này thường cũng được gây nên bởi một thương tổn của động mạch vành phải nhưng cũng có thể được gây nên bởi một thương tổn của động mạch mũ nơi những người mà động mạch này cung cấp máu cho phần lớn của phần sau của tâm thất trái và của vách ngăn Sự nghi ngờ một nhồi máu sau có thể được xác nhận bằng cách làm lại điện tâm đồ với những chuyển đạo sau Những chuyển đạo này (V8, V9 và V10) được đặt trên một đường ngang xung quanh ngực, bằng cách tiếp tục từ V6 (đường nách giữa), rồi V7 (đường nách sau) V9 nằm bên trái của cột sống, V8 nằm giữa V7 và V9 và V10 ở phía phải của cột sống

Nhồi máu tâm thất phải có thể hiện diện đối với 1/3 những bệnh nhân với STEMI dưới hay sau Một nhồi máu tâm thất phải có thể được thấy trên