Thực trạng quản lý, điều trị người bệnh đái tháo đường typ 2 tại 12 trạm y tế xã huyện lý nhân, hà nam năm 2022 và một số yếu tố liên quan

Mục tiêu của công tác quản lý người bệnh đái tháo đường là điều chỉnh chỉ số đường huyết về mục tiêu và giảm tối đa các biến chứng do đái tháo đường gây ra.. Quan điểm điều trị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN MINH TUẤN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI 12 TRẠM Y TẾ XÃ

HUYỆN LÝ NHÂN, HÀ NAM NĂM 2022

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN MINH TUẤN – C01823

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI 12 TRẠM Y TẾ XÃ

HUYỆN LÝ NHÂN, HÀ NAM NĂM 2022

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BHYT : Bảo hiểm y tế

CBYT : Cán bộ y tế

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

ECG : Máy đo huyết áp

HDL : Lipo protein có tỷ trọng cao

HSBA : Hồ sơ bệnh án

KLN : Không lây nhiễm

LDL : Lipo protein có tỷ trọng thấp

NCDs : Bệnh không lây nhiễm (Non communicable Diseases)

NVYT : Nhân viên y tế

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm về bệnh đái tháo đường 3

1.2 Tổng quan bệnh đái tháo đường 4

1.3 Hệ thống tuyến y tế cơ sở Việt Nam 8

1.4 Tình hình mắc đái tháo đường và kết quả điều trị của người bệnh 9

1.5 Quản lý điều trị đái tháo đường 11

1.6 Khung lý thuyết nghiên cứu 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.5 Phương pháp thu thập thông tin 30

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 30

2.7 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.8 Sai số và biện pháp khắc phục 32

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

2.10 Hạn chế của nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thực trạng quản lý và điều trị người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại 12 Trạm Y tế huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam năm 2022 34

Thư viện ĐH Thăng Long

bệnh 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Thực trạng hoạt động quản lý và điều trị người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại

12 trạm y tế xã, huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam năm 2022 584.2 Thực trạng kết quả điều trị người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại 12 trạm y tế xã, huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam năm 2022 654.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại 12 trạm y tế xã nghiên cứu 72

KẾT LUẬN 76 KHUYẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mục tiêu điều trị [26] 15

Sơ đồ 1.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 20

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá 32

Bảng 3.1 Nhân lực y tế của 12 TYT (Số lượng=84) 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ cán bộ y tế được tập huấn về quản lý đái tháo đường trong 5 năm qua (Số lượng=84) 35

Bảng 3.3 Trang thiết bị quản lý đái tháo đường tại các Trạm Y tế (Số lượng=12) 36 Bảng 3.4 Vật tư y tế trong quản lý đái tháo đường tại trạm y tế 36

Bảng 3.5 Thực trạng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại trạm y tế (Số lượng=12) 37

Bảng 3.6 Công tác tuyên truyền quản lý ĐTĐ ở trạm y tế (Số lượng=12) 37

Bảng 3.7 Hình thức truyền thông được sử dụng trong phòng chống biến chứng đái tháo đường tại Trạm Y tế 38

Bảng 3.8 Các loại tài liệu truyền thông quản lý đái tháo đường tại TYT (Số lượng=12) 38

Bảng 3.9 Hệ thống thông tin giám sát trong quản lý đái tháo đường tại trạm y tế (Số lượng=12) 39

Bảng 3.10 Hoạt động quản lý phát hiện đái tháo đường cộng đồng năm 2022 39

Bảng 3.11 Công tác quản lý người bệnh ĐTĐ tại 12 trạm y tế 40

Bảng 3.12 Công tác quản lý chuyển tuyến điều trị tại 12 trạm y tế 41

Bảng 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp và giới tính 42

Bảng 3.14 Hoàn cảnh phát hiện ĐTĐ ở người bệnh theo nghề nghiệp (n=216) 45

Thư viện ĐH Thăng Long

45

Bảng 3.16 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường (n=216) 46

Bảng 3.17 Tiền sử gia đình và bản thân người bệnh ĐTĐ (n=216) 46

Bảng 3.18 Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường quên dùng thuốc theo nhóm trình độ văn hóa (n=216) 47

Bảng 3.19 Tỷ lệ người bệnh quên dùng thuốc điều trị theo nhóm nghề nghiệp 48

Bảng 3.20 Lý do ngừng sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường (n=216) 48

Bảng 3.21 Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ theo dõi và ghi chỉ số đường huyết tại nhà 49

Bảng 3.22 Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường theo dõi, kiểm tra glucose máu tại trạm y tế (n=216) 50

Bảng 3.23 Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường theo dõi, kiểm tra mắt (n=216) 51

Bảng 3.24 Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường theo dõi, kiểm tra bàn chân (n=216) 51 Bảng 3.25 Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường theo dõi, kiểm tra cân nặng (n=216) 52 Bảng 3.26 Biến chứng của người bệnh ĐTĐ theo thời gian mắc bệnh (n=216) 52

Bảng 3.27 Đánh giá kết quả điều trị của người bệnh (n=216) 53

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 53

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 54

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 54

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 55

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa BMI và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 56

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 56Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc điều trị và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 57Bảng 3.35 Mối liên quan giữa việc tái khám đúng hẹn và kết quả điều trị của ĐTNC (n=216) 57

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có bảo hiểm y tế (n=216) 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi đối tượng nghiên cứu (n=216) 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn (n=216) 44

Biểu đồ 3.4 Phân bố chỉ số khối cơ thể BMI đối tượng nghiên cứu (n=216) 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh nội khoa mạn tính thường gặp nhất trong các bệnh chuyển hóa - nội tiết, trở thành một vấn đề lớn thách thức nền y học hiện đại Nó gây nhiều tác động bất lợi lên sự phát triển của kinh tế cũng như làm tăng gánh nặng chi phí về y tế, làm suy giảm sức lao động toàn xã hội, tăng tỷ lệ tử vong và rút ngắn tuổi thọ của người bệnh Nguy hiểm hơn nữa là bệnh thường được phát hiện và điều trị muộn Trên toàn thế giới, mỗi năm có khoảng 17 triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến biến chứng của đái tháo đường bao gồm đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi

và hàng triệu người suy thận phải tiến hành lọc máu Trung bình trên thế giới, cứ 30 giây lại có người phải cắt cụt chi do biến chứng bàn chân đái tháo đường Chi phí điều trị trực tiếp trung bình mất khoảng 5 - 10% ngân sách ngành y tế [49]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - Word Health Organization), đái tháo đường là nguyên nhân trực tiếp gây ra 1,5 triệu ca tử vong trên toàn cầu vào năm 2012 Theo ước tính vào năm 2025 số người mắc đái tháo đường trên toàn thế giới sẽ đạt mốc 300-330 triệu người (chiếm 5,4% dân số toàn cầu) [45] Chỉ riêng khu vực Tây Thái Bình Dương, ước tính số người đái tháo đường hiện mắc trong năm

2014 là 131 triệu người (tỷ lệ hiện mắc là 8,4%) Con số này của Việt Nam năm 2015

là 4,1% ở những người trong độ tuổi 18 - 69 [46] Cũng theo WHO, tỷ lệ mắc đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng tại các nước thu nhập trung bình và thấp, lên tới 50% Tuy nhiên, con số này ở các nước phát triển chỉ là khoảng 25%

Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường nhanh nhất trên thế giới; từ mức 2,7% (năm 2002) lên 5,7% (năm 2008) và vượt ngưỡng 7,1% năm 2021 Tỷ lệ mắc đái tháo đường chưa được chẩn đoán lên đến trên 64,5% và 70% - 80% số người tham gia phỏng vấn không hiểu biết về bệnh và cách phòng bệnh [33] Tại Hà Nam, đái tháo đường đang gia tăng ở mức báo động Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội tỉnh, trong 6 tháng đầu năm 2015 đã có 7.400 người bệnh mắc bệnh đái tháo đường Ước tính tại tỉnh Hà Nam số người mắc bệnh đái tháo đường có thể lên tới trên 20.000 người [40] Vì vậy, bệnh đái tháo đường TYP 2 cần

Thư viện ĐH Thăng Long

được quản lý, theo dõi, điều trị đúng, đủ, thường xuyên và kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêu của công tác quản lý người bệnh đái tháo đường là điều chỉnh chỉ số đường huyết về mục tiêu và giảm tối đa các biến chứng do đái tháo đường gây ra

Quan điểm điều trị hiện nay không chỉ là kiểm soát được bệnh tật, giảm các biến chứng, mà còn kéo tuổi thọ, cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh mắc đái tháo đường [7] Để thực hiện tốt được mục tiêu đó, cần phải có công tác quản lý và điều trị tốt hơn

Huyện Lý Nhân cũng là một trong những huyện còn gặp nhiều thách thức trong công tác quản lý và điều trị người bệnh đái tháo đường Để tăng cường công tác quản

lý và điều trị đái tháo đường, giúp giảm tải cho tuyến trên, huyện Lý Nhân đã lựa chọn 12 xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm trong đó có đái tháo đường từ năm 2021 Để đánh giá thực trạng sau 2 năm triển khai mô hình tại

tuyến xã, nhóm nghiên cứu triển khai thực hiện đề tài “Thực trạng quản lý, điều trị

người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại 12 Trạm Y tế xã huyện Lý Nhân, Hà Nam năm 2022 và một số yếu tố liên quan” với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng quản lý, điều trị người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại 12 Trạm

Y tế xã, huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam năm 2022

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị người bệnh đái tháo đường TYP 2 tại 12 trạm y tế xã nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc

tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có sự liên quan đến tình trạng suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [45]

Việc tăng glucose máu mạn tính sẽ kết hợp với các hậu quả như hủy hoại, rối loạn các chức năng cũng như làm suy yếu các chức năng của một số cơ quan trong

cơ thể, đặc biệt là mắt, tim mạch, thần kinh và thận [45, 1]

Theo khuyến cáo của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2014) và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh ĐTĐ TYP 2 của Bộ Y tế, đối tượng từ 45 tuổi trở lên và có một trong các yếu tố nguy cơ sau thì có nguy cơ về ĐTĐ:

- Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) ≥ 23;

- Huyết áp trên 130/85mmHg;

- Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột, con ruột);

- Tiền sử chẩn đoán mắc tiền ĐTĐ;

- Tiền sử thai sản đặc biệt và rối loạn lipid máu [37, 7]

1.1.2 Khái niệm quản lý điều trị đái tháo đường

Trong quyết định phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây

nhiễm khác giai đoạn 2015 - 2025 của Thủ tướng Chính phủ đã chỉ rõ: “Mục tiêu

chung là khống chế được tốc độ gia tăng, từ đó tiến tới làm giảm tỷ lệ người mắc

Thư viện ĐH Thăng Long

bệnh tại cộng đồng, hạn chế tàn tật và tử vong sớm do mắc các bệnh không lây nhiễm, trong đó ưu tiên phòng bệnh nhằm góp phần bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe của nhân dân và phát triển kinh tế, xã hội của đất nước” [16]

1.2 Tổng quan bệnh đái tháo đường

1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2022 [38], hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu [38] và quyết định của Bộ Y tế năm 2020 – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ

TYP 2 [7], chẩn đoán xác định dựa vào các tiêu chuẩn sau:

- Đường huyết lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126 mg/dl) (kết quả 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau)

- Đường huyết bất kỳ trong ngày ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75gram đường (loại anhydrous) hoặc 82,5gram đường (loại monohydrate) kết hợp với triệu chứng lâm sàng như khát, tiểu nhiều, sụt cân

- Có các triệu chứng ĐTĐ (lâm sàng), đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl)

- Glyceted Hemoglobin (HbA1C) > 6,5% trên 2 mẫu xét nghiệm riêng biệt

1.2.2 Phân loại đái tháo đường

- ĐTĐ TYP 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy, dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn và hậu quả là phải dùng insulin ngoại lai để chuyển hóa [47]

- ĐTĐ TYP 2: Kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn

là thiếu tuyệt đối) Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ TYP 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu [47]

- ĐTĐ thai nghén: khởi phát bệnh ĐTĐ trong thời gian mang thai [47]

- Các thể khác: đái tháo đường thể MODY, Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cường giáp, bệnh lý tụy ngoại tiết: viêm, xơ hoặc sỏi tụy, bệnh lý gen tổng hợp insulin, thuốc hoặc hóa chất: thiazide, T3, T4…, nhiễm trùng và hội chứng đột biến gen: hội chứng Down, Huntington… [47]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ TYP 2 được nhóm vào trong bốn nhóm nguy cơ lớn gồm:

Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như

có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột của mình bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 4 - 6 lần những người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ) Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi cả hai cha mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50% [39]

1.2.3.2 Yếu tố tuổi

Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ trên 50 trở lên) được xếp lên vị trí đầu tiên trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ TYP 2 Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ TYP 2 như tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose càng cao

Ở châu Á, bệnh ĐTĐ TYP 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi Ở Châu

Âu, bệnh thường xảy ra sau tuổi 50 Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên tới 16% [39]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2.3.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi, lối sống

* Béo phì (phân bố và khoảng thời gian béo phì)

Ở người béo phì, lượng mỡ phân bố ở bụng nhiều, dẫn đến tỷ lệ vòng bụng/vòng mông tăng hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu là mô cơ, mô mỡ) [39]

* Ít hoạt động thể lực

Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy, việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương ở người bệnh ĐTĐ TYP 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin, và giúp cải thiện tâm lý

Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc bệnh ĐTĐ typ 2

* Chế độ ăn

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbonhydrat tinh chế Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ), ăn nhiều rau xanh làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

Các yếu tố chuyển hóa và các loại nguy cơ trung gian như rối loạn đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường huyết, kháng insulin hay các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, con cháu của những phụ nữ ĐTĐ khi mang thai, môi trường trong tử cung) là những yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ [39]

1.2.4 Điều trị đái tháo đường

1.2.4.1 Chế độ sinh hoạt ăn uống

- Duy trì cân nặng lý tưởng (đạt chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index) trong tiêu chuẩn khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới [48] Người bệnh thừa cân, béo phì cần phải giảm để đạt cân nặng lý tưởng

- Hàm lượng và thành phần, chế độ ăn uống: đủ lượng calo cho các hoạt động sống, sinh hoạt bình thường, có đầy đủ và cân bằng 4 nhóm thực phẩm (thành phần đạm, dầu/mỡ và đường phải cân đối), đủ vitamin và khoáng chất, số lượng và phân phối bữa ăn phù hợp, kết hợp điều trị bằng thuốc [26]

1.2.4.2 Chế độ tập luyện thể dục thể thao

- Thực hiện nghiêm túc chế độ luyện tập theo hướng dẫn của bác sỹ tư vấn, phải coi đây là biện pháp điều trị bắt buộc của người bệnh ĐTĐ nhằm làm giảm biến chứng

- Chế độ luyện tập phải được áp dụng phù hợp với tuổi, trình trạng sức khỏe

và thể trạng của mỗi người bệnh ĐTĐ

- Lưu ý trong luyện tập là khuyến khích lựa chọn những môn rèn luyện sự dẻo

dai bền bỉ sẽ tốt hơn là các hình thức phải sử dụng nhiều cơ lực [26]

1.2.4.3 Điều trị thuốc cho người bệnh đái tháo đường TYP 2

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, duy trì huyết áp, điều chỉnh các rối loạn lipid và chống rối loạn đông máu

- Thuốc phải được sử dụng kết hợp với chế độ ăn uống và luyện tập

- Dùng insulin trong một số trường hợp cần thiết [26]

1.2.5 Biến chứng và phòng chống biến chứng đái tháo đường

Biến chứng cấp tính nguy hiểm bao gồm nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường gặp phải ở người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán và phát hiện muộn, điều trị không đúng cách, có nhiễm khuẩn cấp tính [1]

Thư viện ĐH Thăng Long

Biến chứng mạn tính diễn biến từ từ trong khoảng thời gian dài, tác động lên rất nhiều cơ quan như: tim, mạch máu, mắt, thần kinh và thận, có thể gây tàn phế và thậm chí đe dọa đến tính mạng Các biến chứng này bao gồm biến chứng tim và mạch máu, thần kinh - viêm đa dây thần kinh, thận, mắt, chân, hệ tiêu hóa (trào ngược dạ dày - thực quản), bệnh lý da, thần kinh tự chủ, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, loãng xương và bệnh Alzheimer [1]

Người bệnh ĐTĐ cần theo dõi thường xuyên và tích cực lượng glucose máu, nồng độ ceton máu và các dấu hiệu biến chứng Cần tuân thủ chế độ điều trị của bác

sỹ, bao gồm cả điều trị không dùng thuốc như chế độ ăn uống, tập luyện thể dục, thể thao và vệ sinh cá nhân đề phòng biến chứng Khi xảy ra các dấu hiện bất thường (tiêu chảy, buồn nôn, nồng độ glucose máu cao, đau bụng, ceton niệu dai dẳng cần đến ngay các cơ sở y tế để khám và điều trị

Người bệnh ĐTĐ cần theo dõi và kiểm soát tốt nồng độ glucose máu, điều trị tích cực các rối loạn chuyển hóa lipid, tăng cường hoạt động thể lực, tránh thừa cân, béo phì, duy trì thói quen tốt như không hút thuốc lá, không uống bia rượu, hạn chế thời gian ngồi xem tivi hoặc sử dụng máy tính (tăng thời gian vận động thể lực), vệ sinh cá nhân giúp giảm trình trạng viêm nhiễm da ở người bệnh ĐTĐ [1]

1.3 Hệ thống tuyến y tế cơ sở Việt Nam

Hiện nay tại Việt Nam, y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế, là tuyến đầu mang vai trò là “người gác cổng” của hệ thống y tế nước nhà Mạng lưới của y tế cơ

sở là sự kết hợp hữu cơ giữa hệ thống y tế công lập và tư nhân bao gồm: y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện, thị xã đã được kiện toàn, củng cố triển khai được nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu Là nơi cung ứng được dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, trực tiếp gần người dân nhất và chi phí thấp, qua đó góp phần giảm gánh nặng bệnh tật, tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người dân

Trải qua nhiều cột mốc, Đảng và Nhà nước đã ban hành nhiều chính sách về tài chính cho y tế cơ sở, bao gồm các chính sách tăng đầu tư ngân sách nhà nước cho

y tế phân bổ ngân sách qua các chương trình mục tiêu quốc gia cũng như ban hành

Luật bảo hiểm y tế và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế để đảm bảo người dân được tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu [6]

Mạng lưới y tế cơ sở tại Việt Nam không ngừng bước phát triển cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho toàn dân Ngay từ năm 1975, Nghị quyết 15/CP của Chính phủ đã xác định y tế cơ sở của ngành y tế là nền tảng để xây dựng công trình y tế, nền tảng có chắc thì công trình mới vững Sự thành công ở vai trò chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hoàn thành đạt các mục tiêu Thiên niên kỷ của Liên hợp quốc trong lĩnh vực

y tế đã chứng minh cho sự phát triển của y tế cơ sở [25]

1.4 Tình hình mắc đái tháo đường và kết quả điều trị của người bệnh

1.4.1 Tỷ lệ mắc đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện nay trên toàn cầu

và đặc biệt phát triển nhanh trong những năm gần đây Tốc độ phát triển bệnh song hành cùng với tốc độ phát triển đồng thời nó cũng là gánh nặng cho nền kinh tế xã hội trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nhóm đối tượng 20 - 79 tuổi vào năm

2021 ước tính là 10,5% (536,6 triệu người), dự báo sẽ tăng lên 12,2% (783,2 triệu người) vào năm 2045 Tỷ lệ mắc bệnh tương tự ở nam, nữ và cao nhất ở nhóm 75 -

79 tuổi Tỷ lệ mắc năm 2021 ước tính cao hơn ở thành thị (12,1%) so với nông thôn (8,3%) và ở các nước có thu nhập cao (11,1%) so với các nước có thu nhập thấp (5,5%) Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ từ năm 2021 - 2045 dự kiến là 21,1% ở các quốc gia có mức thu nhập trung bình, 12,2% ở các quốc gia có thu nhập cao và 11,9%

ở các quốc gia có mức thu nhập thấp Đồng thời, chi phí y tế liên quan đến bệnh ĐTĐ toàn cầu ước tính khoảng 966 tỷ USD vào năm 2021 và dự kiến sẽ là 1.054 tỷ USD vào năm 2045 Hiện nay, hơn nửa tỷ người đang phải chung sống với bệnh ĐTĐ, tương ứng với hơn 10,5% dân số trưởng thành trên thế giới hiện mắc [49]

Bên cạnh đó, số người được chẩn đoán tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề sức khỏe chính toàn cầu bởi tiền ĐTĐ cũng là một trong những nguy cơ lớn đẩy người bệnh thành ĐTĐ thực thụ, đồng thời gia tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch Trong nghiên cứu đoàn hệ CARVAR 92, có 32.675/32.721 đối tượng được

Thư viện ĐH Thăng Long

đưa vào phân tích với độ tuổi trung bình là 56 tuổi, nam giới chiếm 45,4%; 5,9% mắc ĐTĐ, 36,4% thừa cân và 18,7% béo phì Trong nhóm đối tượng chưa từng mắc bệnh (n = 30.759), 8,1% bị tiền ĐTĐ theo tiêu chí của WHO (27,2% theo tiêu chí ADA- American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) và 2,3% mắc ĐTĐ Đối tượng được xác định tiền ĐTĐ và chưa rõ mắc ĐTĐ hầu hết là nam giới, lớn tuổi, thừa cân hoặc béo phì

Từ năm 2007 - 2018, tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ, chưa biết có bệnh ĐTĐ và đã biết

có bệnh giảm, ngoại trừ tỷ lệ tiền ĐTĐ không giảm ở độ tuổi 55 - 64 [41] Ngoài ra, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ TYP 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em và trở thành vấn

đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ đe dọa đến tính mạng và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm Đây đồng thời cũng là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển và đang gia tăng ở nhiều nước đang phát triển Biến chứng của ĐTĐ thường xuất hiện ở khoảng 50% người bệnh ĐTĐ, cụ thể như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột quị, bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, cắt đoạn chi, suy thận và mù lòa Các biến chứng này thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ [1]

Việt Nam hiện nằm trong khu vực Tây Thái Bình dương - khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch thế kỷ “bệnh đái tháo đường” Năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (tại Hà nội), 2,52% (tại Hồ Chí Minh), 0,96% (tại Huế) Đến năm 2001, tỷ lệ bệnh ĐTĐ TYP 2 ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, Hồ Chí Minh tăng lên 4,9%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9% Nghiên cứu của Tạ Văn Bình (2004) trên các đối tượng từ 30 - 64 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ TYP 2 chung của bốn thành phố lớn là Hà Nội, Đà Nẵng, Hải Phòng và Hồ Chí Minh là 4,6% [19] Tỷ lệ người có yếu tố nguy cơ phát triển đến ĐTĐ chiếm tới 38,5% (trong độ tuổi 30 - 60 tuổi) Tuy nhiên, nghiên cứu của Tạ Thị Tuyết Mai (2009) tại thành phố Hồ Chí Minh trên 2.331 người trong độ tuổi 40 - 60 tuổi, tỷ lệ mắc ĐTĐ lên tới 11,2% [14]

1.4.2 Kết quả điều trị người bệnh đái tháo đường và biến chứng

Một nghiên cứu tại Mexico cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng mạnh theo tuổi Đối tượng tham gia nghiên cứu mắc ĐTĐ có kiểm soát đường huyết kém và tỷ lệ sử dụng các thuốc bảo vệ mạch máu khác thấp (ví dụ: 30% người tham gia mắc bệnh ĐTĐ sử dụng thuốc hạ áp khi tham gia nghiên cứu và 1% đang dùng thuốc hạ lipid máu) Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trước đây có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân với OR = 5,4 (CI 95%, 5,0 - 6,0) ở độ tuổi 35 - 59; 3,1 (CI 95%, 2,9 - 3,3) ở độ tuổi 60 - 74; và 1,9 (CI 95%; 1,8 - 2,1) ở nhóm 75 - 84 Từ 35 - 74 tuổi, tỷ lệ tử vong quá mức liên quan đến bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trước đó chiếm 1/3 tổng số ca tử vong Nguy cơ tử vong chủ yếu là do bệnh thận, tim mạch, nhiễm trùng (8% tổng số

ca tử vong ở những người tham gia đã được chẩn đoán mắc ĐTĐ trước đó) và các bệnh mạch máu khác (chủ yếu là đột quị) Hầu như không có mối liên hệ giữa ĐTĐ

và tỷ lệ tử vong do xơ gan, ung thư hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [36]

Người bệnh ĐTĐ chưa tuân thủ hoặc được quản lý tốt Braga M và cộng sự (2010) khi tiến hành nghiên cứu trên 3.002 người bệnh ĐTĐ TYP 2 điều trị ngoại trú tại 229 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Canada đã chỉ ra rằng: 54% người bệnh

có chỉ số huyết áp nằm ngoài mức được Hiệp hội ĐTĐ nước này khuyến nghị, trong

đó có 11% người bệnh ĐTĐ không được điều trị và 28% dùng đơn trị liệu [44] Năm

2015, Silvio E Inzucchi và cộng sự tìm hiểu về việc quản lý tăng đường huyết trong bệnh ĐTĐ TYP 2 khẳng định sự phổ biến của bệnh ĐTĐ TYP 2 tiếp tục tăng với tốc độ đáng báo động trên toàn thế giới khi chỉ một nửa số người bệnh đạt được các mục tiêu HbA1C Theo dõi và quản lý người bệnh ĐTĐ đề cao vai trò của kiểm soát chỉ

số này, đồng thời với các bằng chứng rõ ràng về vai trò của tập thể dục, liệu pháp dinh dưỡng, theo dõi lượng đường, và các biện pháp phòng chống béo phì [43]

1.5 Quản lý điều trị đái tháo đường

1.5.1 Công tác quản lý điều trị đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam

Quản lý bệnh ĐTĐ cần phải cung cấp môi trường, trong đó bệnh ĐTĐ có thể được phối hợp quản lý, đồng thời thúc đẩy tự chăm sóc Thách thức đối với các dịch

Thư viện ĐH Thăng Long

vụ y tế và cộng đồng là phải cung cấp sự giúp đỡ và hỗ trợ để những người có bệnh ĐTĐ có thể làm tốt điều này [21] Đồng quan điểm trên, hiệp hội ĐTĐ quốc tế cũng nhất trí rằng giáo dục bệnh ĐTĐ là một nhân tố rất quan trọng của việc chăm sóc ĐTĐ đòi hỏi người mắc bệnh phải tự quản lý nếp sống hàng ngày Điều này cũng đòi hỏi người bệnh thành thạo một trong số các kĩ năng tự chăm sóc như theo dõi đường huyết, dùng thuốc theo chỉ định, tuân thủ dinh dưỡng, tuân thủ tập luyện thể lực,…

1.5.1.1 Mục tiêu điều trị, quản lý bệnh đái tháo đường

- Mục tiêu điều trị ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo hướng dẫn cập nhật của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2015 [43] và thống nhất trong Quyết định số 3280/QĐ - BYT của Bộ Y tế năm 2011 về việc Ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị bệnh ĐTĐ TYP 2 [26]

- Khi thiết lập mục tiêu điều trị cần lưu ý: Phải thiết lập mục tiêu trên từng cá

nhân Đối vớí người bệnh thường xuyên có dấu hiệu hạ đường huyết cần đặt mục tiêu đường huyết cao hơn bởi vì mục tiêu kiểm soát đường huyết càng chặt, càng gần mức độ sinh lý thì nguy cơ hạ đường máu càng cao [43, 26] Hiệp hội ĐTĐ Hòa Kỳ đã đưa

ra khuyến cáo kiểm soát glucose máu được đánh giá tốt nhất bằng cách kết hợp kết quả tự kiểm soát glucose máu của người bệnh (nếu được thực hiện) và kết quả xét nghiệm HbA1C hiện tại [43, 26]

1.5.1.2 Quản lý người bệnh đái tháo đường

* Đánh giá ban đầu

Cần đánh giá một cách toàn diện nhằm giúp nhân viên y tế đảm bảo chăm sóc hiệu quả cao nhất cho người bệnh ĐTĐ Người bệnh mới được chẩn đoán ĐTĐ cần phải được thăm khám một cách toàn diện nhằm phát hiện đã có biến chứng hay chưa Thăm khám toàn diện bao gồm: hỏi tiền sử y khoa, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng Tập trung vào các thành phần của đánh giá bệnh ĐTĐ toàn diện để trợ giúp cho

cán bộ y tế nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưu cho người bệnh ĐTĐ [9]

* Đánh giá tiền sử bệnh

- Các kết quả xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, các dấu hiện và biến chứng liên quan đến ĐTĐ Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra glucose máu, lipid máu lúc đói, điện tâm đồ, HbA1C

- Theo dõi, khám thực thể: chiều cao, cân nặng, thần kinh, huyết áp và tim mạch

- Tiền sử cân nặng, chỉ số BMI, tình trạng dinh dưỡng, thói quen ăn uống, thói quen luyện tập, các thói quen có hại cho sức khỏe người bệnh ĐTĐ như hút thuốc lá,

sử dụng bia rượu…

- Tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc làm tăng nồng độ glucose máu Tiền sử bệnh mạn tính bao gồm các bệnh lý bàn chân, răng miệng, tim mạch, thận, thần kinh và mạch máu

- Các chương trình đã tham gia điều trị như chương trình dinh dưỡng, giáo dục kiểm soát nồng độ glucose máu

- Nếu người bệnh có các triệu chứng nghi ngờ biến chứng của bệnh ĐTĐ hay bệnh kèm theo, cần thăm khám các chuyên khoa khác, và đồng thời cần phải theo dõi tái khám định kỳ Quy định đối với người xét nghiệm đường máu bình thường là 3 năm/lần Đối với những người rối loạn dung nạp glucose và rối loạn đường máu khi đói là 1 năm/lần Ngoài quy định về xét nghiệm, các chỉ số cần theo dõi cũng đưa ra việc theo dõi chế độ dinh dưỡng, cân nặng, việc hút thuốc lá cũng như giáo dục sức

Thư viện ĐH Thăng Long

khỏe, trong đó có hoạt động thể lực là một thông số quan trọng trong việc quản lý điều trị ĐTĐ

* Điều trị đái tháo đường

- Xây dựng hồ sơ bệnh án và quản lý theo từng người bệnh

- Dựa vào các yếu tố: tuổi, công việc và trình trạng người bệnh, hoạt động thể lực, chế độ ăn uống, sinh hoạt và biến chứng sẵn có và các bệnh kèm theo

- Trạm y tế (TYT) cần thông báo, trao đổi với người bệnh ĐTĐ về tình trạng bệnh của họ, tư vấn về cách phát hiện các dấu hiện biến chứng và các dấu hiệu khẩn cấp mà người bệnh ĐTĐ cần biết để đến cơ sở y tế để điều trị Tiến hành khám định kỳ, theo dõi và phát hiện những triệu chứng bất thường của người bệnh Tại TYT, việc lập hồ sơ quản lý theo dõi người bệnh ĐTĐ là cần thiết nhằm tư vấn, điều trị và theo dõi biến chứng ở người bệnh ĐTĐ [21]

- Trạm y tế đẩy mạnh công tác giáo dục về kiến thức phòng ngừa biến chứng (chế độ sinh hoạt, luyện tập thể dục thể thao) phù hợp với tình hình và đặc điểm của từng người bệnh Tiến hành các khám sàng lọc để phát hiện các biến chứng, bệnh lý

về thần kinh, tim mạch, thận, mắt… do ĐTĐ gây ra [21]

- Kiểm soát các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng, kết hợp kết quả tự kiểm soát glucose máu của người bệnh ĐTĐ và kết quả xét nghiệm HbA1C là cách đánh giá hiệu quả nhất nhằm kiểm soát diễn tiến Tần suất kiểm tra đường huyết là 1 tháng/lần, khi ổn định là 3 tháng/lần, kết hợp với kiểm tra creatinin, ure máu nhằm đánh giá chức năng thận Tần suất kiểm tra HbA1C là 3 tháng/lần hoặc ít nhất 6 tháng/lần Trạm y tế chưa có HbA1C thì thay bằng theo dõi lượng glucose máu (lúc đói  6 mmol/l) Kiểm tra nồng độ lipid máu 3 - 6 tháng/lần

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mục tiêu điều trị [26]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói trước ăn

80 - 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói sau ăn 1 - 2

giờ

< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu < 140mmHg, tâm trương < 90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận huyết áp < 130/85 - 80mmHg

Lipid máu LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L)nếu chưa

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có biến chứng tim mạch

Triglycerides < 150mg/dL (1,7 mmol/L ) HDL cholesterol > 40mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam

và > 50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

- Kiểm tra các biến chứng ĐTĐ như:

+ Khám bàn chân lần đầu khi phát hiện ĐTĐ và sau đó là 3 - 6 tháng/lần + Khám đáy mắt (khám lâm sàng) 6 tháng/lần (đối với người bệnh phát bệnh dưới 5 năm) và 3 tháng/lần (đối với người bệnh phát bệnh trên 5 năm) Chụp đáy mắt

từ 6 - 12 tháng/lần tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng

+ Điện tâm đồ 3 tháng/lần

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Chụp X-quang tim phổi 6 tháng/lần

+ Đo huyết áp thường xuyên

- Chế độ dinh dưỡng trị liệu: chế độ này là rất cần thiết trong điều trị và đánh giá kết quả điều trị của người bệnh ĐTĐ nhưng cũng cần áp dụng tùy từng trường hợp cụ thể Kiểm tra, đánh giá tài liệu, theo dõi chế độ ăn uống, tập luyện, chỉ số BMI

6 tháng/lần

- Hoạt động thể lực: trước khi bắt đầu áp dụng chương trình luyện tập cần đánh giá tình trạng sức khỏe của người bệnh ĐTĐ Đây là việc làm cần thiết nhằm thiết kế một chương trình phù hợp với từng người bệnh và giảm thiểu nguy cơ [7, 1]

1.5.1.3 Hoạt động quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường tại trạm y tế

- Theo chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế, nhân viên y tế tại TYT có 4 vai trò sau đây trong phòng chống bệnh ĐTĐ [9, 8]:

(1) Thực hiện phòng bệnh cho cộng đồng thông qua giáo dục thay đổi hành

(4) Quản lý, theo dõi người bệnh đã được điều trị ổn định ở tuyến trên

- Đối với tư vấn: các đơn vị thực hiện khám chữa bệnh ĐTĐ phải có phòng

Tư vấn để theo dõi kiểm soát toàn bộ đối tượng tiền ĐTĐ và ĐTĐ Biên chế cho một phòng khám bao gồm:

+ Nhân lực: 01 bác sỹ, 01 điều dưỡng có trình độ từ trung cấp trở lên

+ Trang thiết bị: Cân, thước đo, ống nghe, máy đo huyết áp, máy đo glucose, kim trích máu, que thử máu, bông cồn, tài liệu truyền thông, máy vi tính, tivi, các loại

sổ sách quản lý, sổ theo dõi bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ

- Đối với hoạt động truyền thông tuỳ vào số kinh phí được phân mà các đơn

vị dựa vào Thông tư liên tịch số 147/BTC - BYT ngày 11 tháng 12 năm 2007 để thực hiện hoạt động này

1.5.1.4 Hiệu quả hoạt động quản lý mục tiêu điều trị đái tháo đường

Theo Hoàng Kim Ước (2008), mặc dù hiện chưa có thuốc chữa khỏi, nhưng

có thể điều trị và kiểm soát được bệnh ĐTĐ [2] Việc đưa được đường huyết của người bệnh về dưới hoặc ở mức bình thường thông qua các liệu pháp phối hợp giữa dinh dưỡng, thuốc hạ đường huyết và các hoạt động thể lực là bước đầu tiên và cần thiết nhất để quản lý bệnh ĐTĐ Người bệnh cần kiểm soát tốt nồng độ glucose máu, đồng thời kiểm soát tốt tình trạng rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tình trạng đông máu, nguy cơ bệnh tim mạch và từ bỏ các thói quen có hại cho sức khỏe (bỏ thuốc lá, bia rượu)

Một trong những yếu tố quyết định hiệu quả quản lý bệnh ĐTĐ là người bệnh phải lập kế hoạch bữa ăn phù hợp và thể dục đều đặn, sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ, chú ý cách dùng thuốc và thời gian dùng thuốc, biết cách tự theo dõi và quản lý bệnh, kiểm tra định kỳ tại các cơ sở y tế

Bác sỹ cần động viên người bệnh ĐTĐ rằng những điều họ làm và tuân thủ ở nhà hàng ngày có ảnh hưởng đến đường máu của họ nhiều hơn điều bác sỹ có thể làm được khi họ đến khám định kỳ [2]

1.5.2 Hoạt động quản lý điều trị đái tháo đường tại trạm y tế xã huyện Lý Nhân

Huyện Lý Nhân có dân số ước tính năm 2021 là 186.545 người với 56.144 hộ gia đình Nền kinh tế phát triển khá nhanh cùng với sự phát triển về trình độ học vấn

đã khiến đời sống và thu nhập của người dân đã được cải thiện và nâng cao đáng kể Tuy nhiên các yếu tố dẫn đến các bệnh không lây nhiễm trong đó có bệnh ĐTĐ lại

Thư viện ĐH Thăng Long

trở thành vấn đề cần phải quan tâm Năm 2021, với điều kiện còn khó khăn về nhân lực và trang thiết bị, ngành y tế Hà Nam đang thực hiện chủ trương tự chủ trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân

Tại Lý Nhân, đa số TYT xã đều có bác sỹ nội khoa có thể điều trị cho người bệnh ĐTĐ, đặc biệt là các trường hợp nhẹ và trung bình

+ Cụ thể mức glucose huyết tương máu lúc đói dưới 10,0 mmol/l và/hoặc HbA1C dưới 8,0%

+ Khi mức glucose huyết tương máu lúc đói trên 10,0 mmol/l thì sẽ tiến hành chuyển ngay lên tuyến huyện [8]

Tại các TYT có tiến hành các hoạt động phòng chống, phát hiện ĐTĐ trong cộng đồng thông qua quản lý mô hình phòng các bệnh không lây nhiễm Thuốc được dùng ở TYT theo danh mục thông tư 31 của bộ Y tế là Metformin, Gliclazide, Glibenclamide Insulin không được dùng ở tuyến xã, nên khi dùng thuốc uống không đạt yêu cầu thì chuyển tuyến trên [8]

Mô hình quản lý đái tháo đường tại huyện Lý Nhân

Đánh giá ban đầu tại địa bàn chọn can thiệp/Lập kế hoạch chi tiết

Đánh giá sau can thiệp

Thiết lập hệ thống cung cấp dịch vụ và nâng cao năng lực

Thiết lập mạng

lưới

Xây dựng cơ chế, chính sách

Nâng cao năng lực

Quản lý, chỉ đạo

Tổ chức triển khai các dịch vụ/hoạt động

Truyền

thông tại

cộng đồng

Tư vấn, dự phòng người tiền bệnh, nguy

cơ cao

Phát hiện, quản lý tăng huyết

áp, tim mạch, ĐTĐ

Quản lý một số rối loạn tâm thần

Thống kê báo cáo;

giám sát

tử vong

Thư viện ĐH Thăng Long

1.6 Khung lý thuyết nghiên cứu

Sơ đồ 1.1 Khung lý thuyết nghiên cứu

- Nhân lực TYT

- Năng lực dự phòng, kiểm soát yếu

tố nguy cơ đái tháo đường

- Thông tư Bộ y tế, thuốc thiết yếu

- Hệ thống thông tin giám sát

- Hệ thống cấp cứu chuyển tuyến

Yếu tố liên quan

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Người bệnh đái tháo đường TYP 2 điều trị ngoại trú tại 12 Trạm Y tế xã

Người bệnh ĐTĐ TYP 2 đang được quản lý tại 12 TYT

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Người bệnh có hồ sơ bệnh án ĐTĐ quản lý tại TYT xã của tại 12 xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm huyện Lý Nhân năm 2021

+ Hồ sơ bệnh án (HSBA) của người bệnh trên 18 tuổi, đang điều trị tại TYT ít nhất từ 6 tháng trở lên tính đến thời điểm thu thập số liệu nghiên cứu

+ Người bệnh ĐTĐ hợp tác, đồng ý và ký bản thỏa thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Người bệnh đã chuyển tuyến hoặc dưới 18 tuổi

+ Người bệnh ĐTĐ đang bị bệnh tâm thần hoặc mất năng lực hành vi

+ Người bệnh có thai và đang trong giai đoạn cho con bú trong vòng 12 tháng

sau đẻ

+ Người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.2 Dữ liệu thứ cấp hồ sơ báo cáo tại các Trạm Y tế xã

+ Hồ sơ lưu trữ tại TYT đầy đủ thông tin

+ Trang thiết bị, cơ sở vật chất, nhân lực và hồ sơ sổ sách: Các báo cáo, kế hoạch, chương trình về nguồn lực tham gia quản lý người bệnh ĐTĐ, cơ sở vật chất, trang thiết bị, vật tư y tế, thuốc, công tác quản lý và dự phòng biến chứng ĐTĐ năm

2021 - 2022 tại 12 TYT xã tham gia mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm,

bệnh ĐTĐ TYP 2 tại huyện Lý Nhân

Thư viện ĐH Thăng Long

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại 12 TYT xã: xã Nhân Khang, xã Nhân Chính,

xã Nhân Nghĩa, xã Nhân Bình, xã Tiến Thắng, xã Hoà Hậu, xã Hợp Lý, xã Văn Lý,

xã Chính Lý, xã Công Lý, xã Nguyên Lý, xã Đức Lý tham gia mô hình phòng chống bệnh không lây nhiễm của huyện Lý Nhân, Hà Nam

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2022 đến tháng 12 năm 2022

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp hồi cứu số liệu, sử dụng số liệu thứ cấp thu thập từ HSBA, báo cáo lưu trữ tại các TYT xã

2.3.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu người bệnh

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, lấy toàn bộ người bệnh đang quản lý điều trị tại 12 TYT xã thuộc huyện Lý Nhân trong thời gian nghiên cứu đảm bảo đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Theo số liệu báo cáo của năm 2021 tại 12 TYT xã huyện

Lý Nhân, Hà Nam quản lý khoảng trên 300 người bệnh đái tháo đường TYP 2 tuân thủ tái khám và điều trị thuốc Dựa vào khoảng thời gian thu thập số liệu, chúng tôi chọn được 216 đối tượng người bệnh đái tháo đường TYP 2 tham gia nghiên cứu dựa trên công thức ước tính cỡ mẫu Slovin (1960) với quần thể hữu hạn như sau:

e = sai số cho phép, chọn e = 0,05

n = số lượng đối tượng cần cho nghiên cứu

Thay số vào công thức được: n = 375

đường TYP 2) Ước lượng thêm 10% bỏ cuộc, vậy cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 214 người bệnh đái tháo đường TYP 2

Thực tế sau khi thu thập dữ liệu có tổng 246 người bệnh ĐTĐ TYP 2 quản lý điều trị, trong đó có 216 người bệnh đạt tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu

2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu dữ liệu thứ cấp

- Chọn xã điều tra: Chọn chủ định 12 TYT xã tham gia mô hình phòng chống bệnh không lây nhiễm của huyện Lý Nhân

- Sử dụng toàn bộ hồ sơ báo cáo tình hình nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết

bị, thuốc điều trị liên quan quản lý điều trị ĐTĐ TYP 2 của 12 TYT xã đã chọn

2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

thập Mục tiêu 1 Thực trạng quản lý, điều trị người bệnh ĐTĐ TYP 2 tại 12 TYT xã, huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam năm 2022

1 Nhân lực của 12

TYT

Tỷ lệ % nhân lực theo tuổi, giới, chuyên môn, đặc điểm tập huấn về quản lý điều trị ĐTĐ TYP 2:

- Tuổi: <30 tuổi; 30 - 39 tuổi; 40 -

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

thập

- Tập huấn điều trị ĐTĐ trong 5 năm qua: ≥ 5 lần; 3- 4 lần; 1 - 2 lần; Không có

Số TYT hoạt động truyền thông

về dinh dưỡng, chế độ vận động, luyện tập thể dục

Các loại giấy tờ, tài liệu truyền thông về dinh dưỡng, chế độ vận động, luyện tập thể dục

- Trang thiết bị: Thước đo chiều cao, ống nghe, nhiệt kế; cân; máy điện tim; máy khí dung; máy đo đường huyết; tủ lạnh

- Vật tư y tế: Que thử đường huyết; que thử Albumin nước tiểu;

ống thổi để thử lưu lượng đỉnh thở

ra

- Thuốc điều trị ĐTĐ: Metfomine;

Glibenclamide; truyền Glucose

Liên tục Phỏng vấn

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

Số lượt chuyển tuyến điều trị Có/không có xe vận chuyển chuyển tuyến điều trị

Liên tục Phỏng vấn

2 Thực trạng điều trị người bệnh ĐTĐ TYP 2 tại các TYT

Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Phân loại Phỏng vấn

8 Nghề nghiệp

Tỷ lệ % ĐTNC theo nghề nghiệp:

Nông dân Công nhân Buôn bán/nghề tự do Cán bộ văn phòng Nội trợ

Nghỉ hưu

Phân loại Phỏng vấn

9 Trình độ học vấn

Tỷ lệ % ĐTNC theo trình độ học vấn:

Không biết chữ, tiểu học Trung học cơ sở (THCS) Trung học phổ thông (THPT) Đại học/trung cấp/cao đẳng Sau đại học

Phân loại Phỏng vấn

Thư viện ĐH Thăng Long

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

Khi có dấu hiệu bệnh Khác

Phân loại Phỏng vấn

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

thập

Bệnh tăng huyết áp Không rõ

14 Tuân thủ điều trị

Tỷ lệ % người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc, kiểm soát đường huyết:

Ngày hôm qua Tuần qua

6 Tháng qua Không quên

Phân loại Phỏng vấn

15 Lý do ngừng

thuốc/bỏ điều trị

Là một số lý do ngừng/bỏ thuốc điều trị thường gặp:

Khó chịu khi uống thuốc

Xa nhà, quên mang theo thuốc

Do phiền toái khi uống hàng ngày Cảm thấy đường huyết đã kiểm soát

máu tại TYT

Là tần suất theo dõi chỉ số đường huyết tại TYT:

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

sự hài lòng của người bệnh…

Liên tục Phỏng vấn

TT Biến số Định nghĩa/Chỉ số Loại biến Cách thu

Liên tục Phỏng vấn

Mục tiêu 2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị người bệnh ĐTĐ TYP 2 tại

12 TYT xã nghiên cứu

Tính toán

27

Một số thông tin

chung (giới, tuổi,

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin

- Phiếu tổng hợp thông tin về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, nhân lực, tài chính và việc thực hiện các hoạt động quản trị điều hành, phổ biến thông tin liên quan

đến quản lý ĐTĐ tại TYT (Phụ lục 1)

- Phiếu điều tra về tình trạng bệnh ĐTĐ và phỏng vấn người bệnh bao gồm thông tin hồi cứu từ HSBA (thông tin chung của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử bệnh tật, kết quả các trị số xét nghiệm lần gần đây nhất, các biến chứng của

bệnh và các bệnh mạn tính đi kèm (Phụ lục 2)

2.5.2 Kỹ thuật thu thập thông tin và sơ dồ nghiên cứu

- Lựa chọn nghiên cứu viên chính là các cán bộ trung tâm y tế huyện Cộng tác viên là các cán bộ của 12 TYT xã trong danh sách tham gia nghiên cứu

- Các nghiên cứu viên được hướng dẫn về cách thu thập số liệu, cách điền số liệu và các khái niệm, kỹ thuật tiến hành thu thập thông tin trên hồ sơ bệnh án và các báo cáo, sổ sách khác

- Tiến hành thu thập thông tin vào phiếu Phụ lục 1

- Thu thập thông tin trên HSBA: Thu thập thêm thông tin về nhân khẩu học, tình trạng bệnh, kết quả khám lâm sàng, đo đường huyết, bệnh kèm theo, các biến chứng

- Tiến hành phỏng vấn người bệnh ĐTĐ đang được quản lý điều trị tại TYT

- Tiến hành cân, đo đánh giá chỉ số BMI của người bệnh

- Khám tổng quát để phát hiện các biến chứng của ĐTĐ

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

* Phỏng vấn:

- Thu thập thông tin về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn lực cho hoạt động phòng chống ĐTĐ tại tuyến xã dựa trên bộ công cụ được thiết kế trước

- Các dữ liệu về quá trình điều trị của người bệnh được thu thập dựa trên hồ

sơ bệnh án đang được quản lý tại TYT xã

- Tiền sử bệnh lý của đối tượng được xác định qua phỏng vấn cùng với việc kiểm tra sổ quản lý sức khỏe của TYT xã

* Các kỹ thuật xét nghiệm:

- Xét nghiệm đường huyết của người bệnh được thực hiện tại trạm y tế xã Cách đo đường huyết dùng máy test nhanh Cardio Chek P.A xét nghiệm mao mạch

* Đo cân nặng, chiều cao

- Số liệu về cân nặng, chiều cao của người bệnh khi bắt đầu tham gia quản lý điều trị tại tuyến xã được hồi cứu trong hồ sơ sổ sách Số liệu về cân nặng, chiều cao sau điều trị được trực tiếp cân, đo tại TYT xã Kỹ thuật cân đo như sau:

+ Kiểm tra cân nặng: Sử dụng cân bàn điện tử (độ chính xác 0,1kg) Trọng lượng

cơ thể được ghi theo kg với một số lẻ Khi cân chỉ mặc quần áo gọn nhất và trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả Đối tượng đứng giữa bàn cân, không

cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả 2 chân Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng Cân nặng được cân vào buổi sáng, khi chưa ăn uống

+ Đo chiều cao đứng bằng thước gỗ, độ chia chính xác tới milimet Đối tượng

bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo, mắt nhìn thẳng, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình Kéo chặn đầu của thước từ trên xuống đến khi áp sát đỉnh đầu, nhìn vào thước để đọc kết quả Chiều cao được ghi theo cm với một số lẻ

* Khám lâm sàng:

Các đối tượng được khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng đặc hiệu, chẩn đoán sàng lọc, kết hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khác để đánh giá các biến chứng về mắt, tim mạch, biến chứng bàn chân, biến chứng thận và một số bệnh

lý liên quan khác Quá trình khám bệnh do các bác sỹ lâm sàng của trung tâm y tế hoặc bệnh viện huyện thực hiện

Thư viện ĐH Thăng Long