Bệnh án khoa thận tiết niệu

Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

lần/ngày, đã điều trị tại Bệnh viện Nghệ An 10 ngày không đỡ → nhập viện tạikhoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

● Bệnh tình hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, không sốt, không khó thở, không đau ngực

3 Tiền sử

a Bản thân

- Dị ứng thức ăn, thuốc và các chất khác: Chưa phát hiện bất thường

- Tiền sử ( ma túy, rượu, bia, thuốc lá ): Không

- Các bệnh đã mắc:bệnh nhân tăng huyết áp nhiều năm, điều trị thuốc

không rõ loại Viêm ruột cách 1 tháng, điều trị tại bệnh viện huyện, RLLPmáu chưa điều trị thấp khớp năm 16 tuổi

b Gia đình : chưa có phát hiện bất thường

- Chưa phát hiện bất thường

● Nội tiết, dinh dưỡng, các bệnh lý khác

- Chưa phát hiện bất thường

IV Chẩn đoán sơ bộ

Suy thận cấp, nôn chưa rõ nguyên nhân

HCT ( Hematocrit ) 0.33 0.36 - 0.46 L/LMCV ( Thể tích trung bình HC ) 84.9 80 - 100 fLMCH ( Lượng HGB trung bình

NEUT# (Số lượng BC trung tính) 4.58 1.8 - 7.5 G/L

LUC# (Số lượng BC lớn không

NEUT# (Số lượng BC trung tính) 5.9 1.8 - 7.5 G/L

BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.1 0 - 0.1 G/L

LUC# (Số lượng BC lớn không

Sinh hóa máu

Đo hoạt độ ALT (GPT) 7.9 ≤ 41 U/L

Định lượng CRP hs ( C

-Reactive Protein high sesitivity)

2.055 ≤ 0.50 mg/dL7

Định lượng Calci toàn phần 2.44 2.15 - 2.55 mmol/L

Sinh hóa máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham

chiếu

Đơn vị

Sinh hóa máu

Sinh hóa máu

Điện giải

5 Siêu âm ổ bụng

- Gan :không to, nhu mô gan đều, không thấy khối khu trú

- Tĩnh mạch cửa : không giãn, không có huyết khối

- Đường mật : trong gan không giãn, không có sỏi, OMC không giãn

- Túi mật : thành dày bình thường, dịch mật trong, không có sỏi

- Tụy : kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn

- Lách : không to, nhu mô đều

- Thận phải : kích thước bình thường, nhu mô có nang đường kính13mm Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản khônggiãn

- Thận trái : kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình

thường.Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản khônggiãn

- Bàng quang : thành thẳng đều, nước tiểu trong, không có sỏi

- Ruột thừa : xuất phát từ đáy manh tràng, không tăng kích thước,đường kính 5mm, không thấy thâm nhiễm mỡ xung quanh

- Không có dịch tự do trong ổ bụng

6 Điện tim đồ

7 Siêu âm - Doppler tim

- Màng ngoài tim có ít dịch

- Hiện tại không thấy rối loạn vận động khu trú các vùng thành tim

- Thành thất trái dày, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm thuthất trái trong giới hạn bình thường

VI KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

BN nữ 78 tuổi 3 tuần nay, BN xuất hiện nôn dịch màu nâu đen, đau bụng quanhrốn, đi ngoài phân lỏng 3-4 lần/ngày, không sốt, không đau đau, không khó thởđiều trị tại bệnh viện Nghệ An 10 ngày không đỡ → vào viện

Qua thăm khám và hỏi bệnh nhân thấy:

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm, viêm ruột cách đây 1tháng, RLLP máu chưa điều trị, thấp khớp năm 16 tuổi

- BN tỉnh, tiếp xúc chậm, da niêm mạc nhợt nhạt, không sốt, không khó thở

- BN đau thượng vị, nôn nhiều, nôn ra dịch đen

- Nhịp tim 100 lần/phút, đều, huyết áp 144/88 mmHg, tiếng tim T1 T2 rõ

- Rung thanh rõ, gõ bình thường, rales nổ 2 bên

- Da niêm mạc nhợtnhạt

- Không sốt

- Không đau ngực,không khó thở

- Tim đều

- Phổi không rales

- Bụng mềm, khôngchướng

- Mạch: 101 lần/phút

- Huyết áp: 144/80mmHg

● Khám lúc 14h30(Bổ sung)

- BN tỉnh

- HA :175/90mmHg

- M :93 lần/phút

● Khám lúc 21h50( Bổ sung)

- BN tỉnh

- Sốt 39 độ C, gai rét

- Phổi 2 bên thôngkhí được , giảmnhẹ hai đáy

● Khám lúc 8h00p

Natri Bicarbonat 1,4% 250ml (FKB) x1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần,xxx giọt/phút

● 11h00p

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 2 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần,xxx giọt/phút

● Khám lúc 14h30Đặt catheter tĩnh mạchLọc máu cấp cứu dây quả lọc 01 lần

● Khám lúc 18h00

Nifedipin T20 retard x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần , 18h

● Khám lúc 18h00

Paracetamol Kabi 1g (FKB) x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1lần, xxx giọt /phút lúc 22h05p

Cefobid 1g x 1 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1lần, pha 1 lọ với 100ml NaCl 0,9%,xxx giọt/phút lúc 21h20, test mũi đầu

Natri Clorid 0,9% 100ml VN) x 1 chai

(FKB-Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1

- Tim đập nhanh đều

- Bụng mềm, ấn đauvùng mạn sườn tráiVAS 3/10 điềm

- Ngày nay đi ngoài

- BN tỉnh , tiếp xúctốt

- Buồn nôn, nônkhan

- Bụng mềm , khôngchướng, không cóđiểm đau khu trú

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 3 chai

Thuốc pha truyền chia 3 lần, 02 chaipha Cefobid , 01 chai truyền tĩnhmạch ,17h

Natri Bicarbonat 1,4% -500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx giọt/phút, 14h

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần,xxx giọt/phút, 21h

- Mạch 110l/p

- HA : 160/90mmHg

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 3 chai

Thuốc pha truyền chia 3 lần, 02 chaipha Cefobid , 01 chai truyền tĩnhmạch ,11h-17h

Natri Bicarbonat 1,4% -500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx giọt/phút, 14h

Thuốc tiêm chia làm 1 lần, 11h

Thuốc tiêm bắp chia làm 1 lần, 11h (

½ ống)06/11/202

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 3 chai

Thuốc pha truyền chia 3 lần, 02 chaipha Cefobid , 01 chai truyền tĩnhmạch ,11h-17h

Natri Bicarbonat 1,4% -500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx giọt/phút, 14h

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 3 chai

Thuốc pha truyền chia 3 lần, 02 chaipha Cefobid , 01 chai truyền tĩnhmạch ,11h-17h

Natri Bicarbonat 1,4% -500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx giọt/phút, 14h

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 3 chai

Thuốc pha truyền chia 3 lần, 02 chaipha Cefobid , 01 chai truyền tĩnhmạch ,11h-17h

Natri Bicarbonat 1,4% -500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx giọt/phút, 14h

Ngày 7

( Chính )

xxx giọt/phút lúc 8h - 20h

Sodium Chloride 0,9% 250ml x 3 chai

Thuốc pha truyền chia 3 lần, 02 chaipha Cefobid , 01 chai truyền tĩnhmạch ,11h-17h

Natri Bicarbonat 1,4% -500ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx giọt/phút, 14h

Amlor 5mg (Pháp) x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần ,8h

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 78 tuổi 3 tuần nay, BN xuất hiện nôn dịch màu nâu đen,đau bụng quanh rốn, đi ngoài phân lỏng 3-4 lần/ngày , tiểu buốt , tiểu rắt, tiểu ít,nước tiểu vàng trong,không ho khạc đờm, không sốt, không đau đầu, không khóthở điều trị tại bệnh viện Nghệ An 10 ngày không đỡ → vào viện Bạch Maingày 03/11/2022

Qua thăm khám và hỏi bệnh nhân thấy:

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm, viêm ruột cách đây 1tháng, RLLP máu chưa điều trị, thấp khớp năm 16 tuổi

- BN tỉnh, tiếp xúc chậm, da niêm mạc nhợt nhạt, không sốt, không khó thở

- BN đau thượng vị, nôn nhiều, nôn ra dịch đen

- Nhịp tim 100 lần/phút, đều, huyết áp 144/88 mmHg, tiếng tim T1 T2 rõ

- Rung thanh rõ, gõ bình thường, rales nổ 2 bên

- Kết quả siêu âm - Doppler tim thấy màng ngoài tim có ít dịch, thành thấttrái dày, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm thu thất trái tim giớihạn bình thường

- Kết quả siêu âm ổ bụng thấy thận phải nhu mô có nang đường kính 13mm

Câu 1 : Dựa vào đặc điểm sơ bộ kể trên , có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bị bệnh gì trong số bệnh sau ? Vì sao

A Xuất huyết tiêu hóa

B Suy thận cấp

Trả lời:

A Xuất huyết tiêu hóa: Bệnh nhân có thể xuất huyết tiêu hoá do

- Bệnh nhân nôn ra dịch màu nâu đen ( là sự biến đổi của hemoglobin cómàu đỏ sang nâu đen do dịch vị dạ dày )

- Bệnh nhân 78 tuổi dễ bị giãn mạch -là nguyên nhân phổ biến của chảymáu đường tiêu hóa => xuất huyết tiêu hóa

B Suy thận cấp :

- Bệnh nhân có dấu hiệu thiểu niệu

- Bệnh nhân có tiền sử huyết áp cao nhiều năm khiến cho mạch máu và bộlọc của thận chịu áp lực lớn trong thời gian dài → dễ bị suy yếu và hoạtđộng kém → cần làm xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận

Câu 2: Tại sao bệnh nhân được chỉ định làm điện tâm đồ và xét

nghiệm định lượng Troponin T?

Trả lời:

● Bệnh nhân được chỉ định làm điện tâm đồ do

- Bệnh nhân có chỉ số BMI=26.2 ⇒ có nguy cơ mắc các bệnh tim mạchcao

- Bệnh nhân có tiền sử THA nhiều năm , rối loạn lipid máu chưa điều trị

⇒ Làm điện tim đồ để chẩn đoán hay loại trừ bệnh về tim mạch khi cóbất thường xảy ra

● Xét nghiệm định lượng Troponin được chỉ định đối với BN cónguy cơnhồi máu cơ tim , BN được chỉ định làm xét nghiệm docó:

+ Triệu chứng:

- Nhịp tim nhanh 100 lần/phút

- Nôn nhiều chưa rõ nguyên nhân

- Rối loạn tiêu hóa ( đi ngoài phân lỏng)

- Cơn đau thắt ngực không điển hình ( đau thượng vị)

+ Yếu tố nguy cơ

- Tuổi : 78

- Thừa cân

- Tiền sử tăng huyết áp nhiều năm

- Rối loạn lipid máu chưa điều trị

Câu 3: Xét nghiệm sinh hóa thấy chỉ số acid uric của bệnh nhân tăng cao , có thể chẩn đoán bệnh nhân bị Gout không? Tại sao

Trả lời:

Dựa vào chỉ số acid uric chưa đủ điều kiện chẩn đoán bệnh nhân bị gout

● Theo xét nghiệm sinh hoá không chỉ thấy chỉ số acid uric cao mà chỉ sốure , creatinin của bệnh nhân cũng cao , suy ra chức năng thận giảm

● Mắc bệnh gout là khi vừa có chỉ số nồng độ axit uric trong máu tăng, đikèm với sự lắng đọng axit uric và gây ra những tổn thương tại khớp Dovậy để chẩn đoán có bị bệnh gout hay không cần được khám và thực hiệncác xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng chuyên sâu để kết luận đúng dựatrên các tiêu chuẩn sẵn có Có những xét nghiệm sau :

- Xét nghiệm máu có kết quả Acid uric máu tăng > 420 μmol/l.

- Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urattrong dịch khớp Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủyếu là bạch cầu đa nhân trung tính

- X-quang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấycác khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gaixương…

● Ngoài ra cần khai thác tìm hiểu thêm về thuốc điều trị THA của bệnhnhân để loại trừ việc tăng acid uric máu do thuốc

Câu 4: Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa thấy một số chỉ số bất thường

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham

chiếu

Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laze)

● Bệnh nhân có khả năng cao bị viêm nhiễm và các bệnh lý về tim mạch

+ Xét nghiệm sinh hóa máu thấy nồng độ CRP hs tăng cao gợi ý một

số bệnh liên quan đến tim mạch ( CRP hs là yếu tố gây tăng mảng

xơ vữa → tăng nguy cơ tắc nghẽn động mạch vành), và tình trạngviêm nhiễm, tổn thương

+ Xét nghiệm công thức máu Tỷ lệ bạch cầu mono tăng trong trườnghợp nhiễm khuẩn

● Ngoài ra bệnh nhân có thể đang suy giảm miễn dịch do tỷ lệ bạch cầulympho giảm

Câu 5: Cho bảng xét nghiệm sau:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham

● Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu khi có ⅔ triệu chứng sau:

+ Giảm số lượng hồng cầu (RBC) dưới mức bình thường

+ Nồng độ hemoglobin (HGB) giảm dưới mức bình thường

+ Hematocrit (HCT) giảm dưới mức bình thường

⇒ Bệnh nhân có 3/3 triệu chứng

● Tuy nhiên, bệnh nhân không được chẩn đoán thiếu máu do:

+ Bệnh nhân giảm đồng thời RBC, HGB, HCT nhưng cả 3 chỉ số đềugiảm ít

+ Bệnh nhân có triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa (đau thượng vị,nôn dịch màu đen, đi ngoài phân lỏng)

Câu 6: Vì sao bệnh nhân được chỉ định dùng Natri Bicarbonat 1,4% 250ml (FKB) trong các ngày điều trị ?

Trả lời:

Nguyên nhân là do acid lactic trong máu của bệnh nhân cao và bệnh nhân

bị nôn nhiều nên dùng natri bicarbonat 1,4 % truyền tĩnh mạch để làm

giảm lượng acid trong máu (tác dụng xảy ra tức thời Ðiều trị nhiễm acidchuyển hóa không được quá nhanh.Chỉ nên bắt đầu điều trị một nửa liều

đã tính và sau đó dựa vào phân tích khí trong máu để tiếp tục điều trị vềsau.)

Câu 7:Bệnh nhân được chẩn đoán: Suy thận cấp - Tăng huyết áp Vai trò một người Dược sĩ hãy tư vấn chế độ dinh dưỡng và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân sau khi ra viện