Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu

Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Trang 2

4 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu và > 60 tuổi

5 Địa chỉ: Phường Phương Liệt, Quận Thanh Xuân, Hà Nội

- Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Than - Khoáng sản xét nghiệm Ure

(41,6 mmol/L); Creatinin (583 umol/L) nên chuyển sang Bệnh viện Bạch Mai

3 Tiền sử:

- Dị ứng thuốc, thức ăn hoặc các chất khác: Không

- Gia đình: Bình thường

- Bản thân:

+ Xuất huyết tiêu hóa 2 lần, lần gần nhất vào 2018

+ Tim đều, Tăng HA nhiều năm, điều trị không rõ loại

+ Phẫu thuật tiền liệt tuyến năm 2001

+ Suy thận mạn và chưa điều trị

Trang 3

- Không sốt

- Ure / Creatinin máu cao

5 Chẩn đoán ban đầu: Suy thận mạn

III PHẦN KHÁM BỆNH

1 Khám toàn thân

- Ý thức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc nhợt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Thể trạng gầy yếu,mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân

- Tiểu ít, không rõ số lượng

Trang 4

- Bệnh nhân tỉnh táo

f) Cơ - Xương - Khớp: Chưa phát hiện bất thường

g) Nội tiết, dinh dưỡng, các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bất thường

Đơn

vị Ngày

26/10/22

Ngày 31/10/22

Ngày 04/11/22

Ngày 07/11/22

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

Trang 6

Định tính

Đơn

vị

Âm tính Nghi ngờ Dương tính

ĐL kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép (ANA & DsDNA)

Trang 7

Đơn vị Ngày

26/10

Ngày 27/10

Ngày 31/10

Ngày 02/11

Ngày 04/11

Ngày 07/11

Trang 8

Miễn dịch

Trang 9

Influenza virus A, B test nhanh Âm tính

Dengue virus NS1Ag/IgM/IgG test nhanh NS1Ag: Âm tính

Ngày 02/11/2022

Khoảng tham chiếu Đơn vị

Nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động) (*)

Trang 10

KET Negative Negative Âm tính mmol/L

a) Siêu âm - Doppler tim

- Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

- Hở chủ nhẹ

- Có dịch màng phổi 2 bên mức độ vừa

b) Siêu âm thận - tiết niệu

- Thận phải: kích thước: 99 x 43 mm Bờ thận đều Ranh giới giữa nhu mô

và đài bể thận rõ Đài bể thận không giãn, không thấy sỏi Niệu quản

không giãn, không thấy sỏi Nhu mô thận tăng ECHO

- Thận trái: Kích thước 96 x 43 mm Bờ thận đều Ranh giới giữa nhu mô

và đài bể thận rõ Đài bể thận không giãn, không thấy sỏi Niệu quản

không giãn, không thấy sỏi Nhu mô thận tăng ECHO

- Bàng quang: Thành nhẵn, nước tiểu trong không có u

- Tiền liệt tuyến: V = 42,5 ml

⇒ Kết luận: Hình ảnh nhu mô hai thận tăng ECHO, ranh giới rõ - phì đại tiền

liệt tuyến

8 CT Scaner - MRI - Angiography (Chụp MRI ổ bụng)

- Bàng quang: Thành đều nước tiểu trong, tăng tín hiệu đồng nhất trên

T2W Thành đều, không thấy khối khu trú, trong lòng không thấy sỏi

- Tiền liệt tuyến: Đã phẫu thuật Cắt bán phần, phần còn lại tương đương 35 gram, nhu mô phần chuyển tiếp bên trái có 2 nốt kích thước lần lượt là 11

x 7 mm và 14 x 8,5 mm, giảm tín hiệu trên T2W, hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC, ngấm thuốc sớm sau tiêm

Trang 11

- Hố ngồi trực tràng 2 bên không thấy khối choán chỗ, không thấy đường

dò ống hậu môn

- Không thấy hạch to dọc động mạch mạch chậu và trong tiểu khung

- Hố chậu 2 bên và túi cùng douglas không thấy dịch tự do

⇒ Kết luận: Hình ảnh nốt vùng chuyển tiếp bên trái, phì đại tiền liệt tuyến

9 Chụp X-quang

- Bóng tim to nhẹ, vôi hóa cung động mạch chủ

- 2 phổi mờ không đồng nhất lan tỏa

- Góc sườn hoành 2 bên mờ

- Theo dõi tràn dịch màng phổi 2 bên

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 89 tuổi vào viện vì mệt mỏi, buồn nôn, diễn biến 1 tuần nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện TC và HC sau bệnh nhân tỉnh, không phù, phổi thông khí rõ, không rale, bụng mềm, gan lách không sờ thấy, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

2 Chẩn đoán: Theo dõi đợt cấp suy thận mạn, THA - Tiền sử xuất huyết tiêu hóa

Thuốc uống chia làm 2 lần: 12h, 21h40

-Actrapid 100UI/ml (Pháp)- đơn vị x 10 đơn vị

Thuốc pha truyền chia làm 1 lần, BQ 2-8 °C, pha 10 đơn vị với 500ml G10 % , TTM xxx g/p, 19h

-Glucose 10 % 500ml ( Otsuka ) x 1 Chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha insulin

Trang 12

27/10/2022 -Actrapid 100UI/ml (Pháp)- đơn vị x 10 đơn vị

Thuốc pha truyền chia làm 1 lần, BQ 2-8 °C, pha 10 đơn vị với 500ml G10 % , TTM xxx g/p, 7h10

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha insulin

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, 11h

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha với 5UI actrapid, truyền xx g/p, 8h

-BRIOZCAL x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

Thuốc pha truyền chia làm 1 lần, BQ 2-8 °C, pha glucose

-Amlor 5mg (Pháp) x 1 Viên

Trang 13

31/10/2022 -Kidmin 7,2%-200ml x 1 Chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xx g/p, 8h

-Lipidem 20% 250ml x 1 Chai

-Paracetamol Kabi 1g (FKB) x 1 Chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, xxx g/p, 21h40

2/11/2022 -Kidmin 7,2%-200ml x 1 Chai

Trang 14

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, truyền xx g/p, 8h

-Eprex 2000IU/0,5ml x 1 Ống

Trang 15

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, BQ 2-8 °C, 8h

-Kalium chloratum biomedica 500mg x 6 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h-20h

8/11/2022 -Kidmin 7,2%-200ml x 1 Chai

Trang 16

- Bệnh nhân có tiền sử:

+ Xuất huyết tiêu hóa 2 lần, lần gần nhất vào 2018

+ Tim đều, Tăng HA nhiều năm, điều trị không rõ loại

+ PT tiền liệt tuyến năm 2001

+ Suy thận mạn và chưa điều trị

Ngày đầu nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, không phù, phổi thông khí rõ, phổi không rale, bụng mềm, gan lách không sờ thấy, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), tiểu

không rõ số lượng, tim đều, huyết áp: 167/100 mmHg; Mạch: 80

lần/phút; không sốt

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm như: XN huyết học tế bào, XN sinh hoá máu, XN nước tiểu, XN huyết học đông máu, và siêu âm hệ thận-tiết niệu, chụp MRI tiền liệt tuyến có tiêm thuốc cản quang

+ XN sinh hoá máu

- Ure tăng: 43.8 mmol/L (3.2-7.4)

- Creatinin tăng cao: 910 umol/L (59-104)

- Protein giảm: 58.4 g/L (66 - 87) Albumin giảm: 30.5 g/L (35 - 52)

- Calci toàn phần giảm: 1.92 mmol/L (2.15 - 2.55), Phospho tăng: 3.19 mmol/L (0.87 - 1.45)

- Natri giảm: 127 mmol/L (133 - 147), Clo giảm: 89 mmol/L (94 - 111), Kali tăng: 5.8 mmol/L (3.4 - 4.5)

+ XN nước tiểu

Trang 17

- Creatinin giảm 2.97 mmol/L (9.0 - 21.0)

- Xuất hiện protein niệu (0.15 g/L), hồng cầu niệu (25 cells/uL)

- Sau đó tiến hành đặt catheter tĩnh mạch đùi để lọc máu Lọc máu cấp cứu (Thận nhân tạo cấp cứu quả lọc, dây máu dùng 1 lần)

Sau hơn 1 tuần điều trị:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc bình thường, không sốt, không phù, thể trạng suy kiệt, ăn kém, tim đều, HA: 130/80 mmHg, Mạch 110 lần/phút, phổi không rale, bụng mềm, tiểu ít không rõ số lượng

- Kết quả xét nghiệm một số chỉ số bất thường:

- Ure tăng: 11.0 mmol/L (3.2 - 7.4)

- Creatinin tăng: 384 umol/L (59 - 104)

- Protein toàn phần giảm: 59.6 g/L (66 - 87)

- Kali giảm: 3.3 mmol/L (3.4 - 4.5) + XN nước tiểu: có protein niệu (0.15 g/L)

- Bệnh nhân vẫn tiếp tục lọc máu, theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu

24h.Bệnh nhân đã được làm siêu âm tim, siêu âm thận - tiết niệu, chụp quang chủ yếu không có gì bất thường, có kết quả chụp MRI là: phì đại tiền liệt tuyến

X-Câu 1: Liệt kê triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán đợt cấp của suy thận mạn ở bệnh nhân này?

1) Rối loạn cân bằng nước - điện giải:

- Rối loạn nước tiểu: tiểu ít

- Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm, K+ máu tăng, Cl- máu giảm, Ca2+ toàn phần giảm, P tăng

2) Ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa:

- Lâm sàng: Hội chứng ure máu cao:

+ Thần kinh: mệt mỏi

Trang 18

+ Tiêu hóa: buồn nôn, ăn uống kém

+ Tuần hoàn: huyết áp tăng (167/100 mmHg)

- Cận lâm sàng: Ure máu, creatinin máu tăng cao

+ Trước lúc nhập viện: Ure creatinin: 41.6 (mmol/L)/ 583 (umol/L) + Sau khi nhập viện: Ure, creatinin: 43.8 (mmol/L)/ 910 (umol/L) 3) Rối loạn sản xuất hormon:

- Hội chứng thiếu máu:

+ Số lượng hồng cầu giảm: 3.65 T/L

+ Huyết sắc tố giảm: 117 g/L

+ Hematocrit giảm: 0.33 L/L

Câu 2: Những nguyên nhân có thể dẫn đến đợt cấp suy thận mạn của bệnh nhân này?

- Huyết áp tăng cao 167/100 mmHg

- Phì đại tiền liệt tuyến nặng (chỉ số PSA tăng rất cao: 17,72 ng/mL) gây chèn ép niệu đạo, bàng quang có thể dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu (số lượng bạch cầu trung tính, bạch cầu mono tăng), rối loạn nước tiểu (tiểu ít) Từ đó, có thể làm suy giảm chức năng thận

Câu 3: Bệnh nhân này đã và có thể gặp những biến chứng gì do đợt cấp của suy thận mạn?

- Suy thận nặng lên, tiến triển nhanh

- Tăng huyết áp

- Tăng nguy cơ suy tim do huyết áp tăng, khiến tim phải bơm nhiều máu

- Do trong quá trình chạy thận nhân tạo (lọc máu) thì máu được luân

chuyển ra khỏi cơ thể qua hệ thống các ống dẫn và các thiết bị, một lượng

Trang 19

máu sẽ bị thất thoát, điều này làm cho bệnh nhân bị mất máu sau mỗi lần chạy thận

- Do sau khi tiêm thuốc cản quang,các chất cản quang đặc biệt là nhóm cản quang iod không ion hóa, gây bệnh thận chủ yếu theo cơ chế thiếu máu tại thận hoặc có thể là gây độc trực tiếp các tế bào ống lượn gần và mô

kẽ Sau khi tiêm chất cản quang, dòng máu chảy tại thận tăng nhanh

thoáng qua Sau đó sự co mạch ở thận sẽ làm giảm kéo dài tình trạng trên, đưa ra giả thuyết là thiếu máu tại thận là cơ chế bệnh sinh chính của

thuốc cản quang

- Bệnh nhân ăn uống kém dẫn đến tình trạng thiếu các nguyên liệu tạo máu như: thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu acid folic cũng gây nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân

- Do ứ đọng các chất độc trong cơ thể làm giảm hấp thu các nguyên liệu tạo máu như Fe, vitamin B12, acid folic,

Câu 5: Tại sao protein máu, albumin máu của bệnh nhân giảm?

Do tình trạng sức khỏe của bệnh nhân: tuổi già (89 tuổi), ăn uống kém, thể trạng suy kiệt, suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến tiêu hoá, hấp thụ kém, và hạn chế nguồn protein từ thực phẩm dẫn đến việc không cung cấp đủ protein

Xuất hiện một lượng protien trong nước tiểu, làm giảm protein máu Câu 6: Tại sao bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân này lọc máu cấp cứu?

- Do sau chụp phim MRI tiền liệt tuyến có tiêm thuốc cản quang mà thuốc cản quang có nguy cơ làm suy thận nặng lên.Các chất cản quang đặc biệt

là nhóm cản quang iod không ion hóa, gây bệnh thận chủ yếu theo cơ chế thiếu máu tại thận hoặc có thể là gây độc trực tiếp các tế bào ống lượn gần và mô kẽ Nếu bệnh nhân bị bệnh thận càng nặng thì khả năng bị tổn thương thận do dùng thuốc cản quang càng cao, tuy nhiên trường hợp bất

kỳ có GFR < 60 mL/phút cũng tồn tại nguy cơ này

- Do ure máu tăng cao: 43.8 ml/L

Trang 20

Câu 7: Vai trò các thuốc điều trị trên BN này, và nhận xét hướng điều trị?

Ngày 1:

- Natribicarbonat 1,4% 250ml: dùng để hạn chế K+ ra ngoài TB => giảm

K+ máu

( do K+ máu tăng 5.8 mmol/L ), chống toan máu

- Adalat LA 30mg : điều trị tăng HA ( do HA tăng cao 167/100 mmHg )

- Actrapid 100UI/ml + Glucose 10% : dẫn K+ vào vào TB => giảm K+

máu

Ngày 2:

- Vẫn sử dụng Actrapid 100UI/ml + Glucose 10% 5: giảm K+ máu, cân

bằng nước- điện giải

- BRIOZCAL: cung cấp Ca+ (do Ca+ máu thấp: 1.92 mmol/L)

- Kidmin 7,2% (thành phần chính acid amin): cung cấp acid amin (do

protein máu giảm 58.4 g/L, bệnh nhân ăn uống kém) nhằm bổ sung

protein cho cơ thể

Ngày 3:

- Tiếp tục dùng BRIOZCAL, Kidmin 7,2%

- Lipidem 20% (thành phần chính lipid): Bổ sung lipid, acid béo cho cơ

thể (do bệnh nhân suy dinh dưỡng) giúp nuôi dưỡng cơ thể

Ngày 4:

- Tiếp tục dùng Kidmin 7,2%, Lipidem 20%, Actrapid 100UI/ml + Glucose 10%, BRIOZCAL

- Amlor 5mg : điều trị tăng HA (nhẹ hơn Adalat) do huyết áp của bệnh

nhân đã không còn tăng cao như những ngày đầu

- Ngày 5,6: điều trị tương tự ngày 4

- Tiếp tục dùng Kidmin 7,2%, Lipidem 20%, BRIOZCAL, Amlor 5mg

- Glucose 10% (không dùng kèm Actrapid: do K+ máu đã về mức bình

Trang 21

ở mức độ trung bình

- Kalium chloratum biomedica: bổ sung K+ (do K+ máu giảm còn 2.9

mmol/L) , giúp điều hoà, cân bằng nước điện giải cho cơ thể

=> Nhận xét: Bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp, theo dõi thường xuyên để

duy trì huyết áp ổn định, điều hoà cân bằng nước - điện giải, chống toan máu, điều chỉnh các chỉ số cơ thể về mức bình thường, bổ sung chất dinh dưỡng cho

cơ thể

Câu 8: Với BN suy thận mạn trong chế độ ăn thường hạn chế protein,

muối Vậy với BN này thì có nên hạn chế protein, muối không?

Đầu tiên chúng ta phải xem từng nền văn hóa của từng dân tộc, vốn dĩ người VN có thói quen ăn giảm đạm rồi Do đó đối với một người thầy thuốc cần phải tìm hiểu kỹ để điều trị dinh dưỡng cho BN suy thận mạn là cực kỳ phức tạp Có hai ranh giới, là nếu không đúng cách là khi ăn quá nhiều protein thận sẽ tiến triển nặng hơn ngược lại cho BN kiêng ăn quá ít protein bệnh thận cũng sẽ tiến triển và còn có thêm suy dinh dưỡng BN suy thận mạn thì chức năng thận đã suy sụp, khẩu vị ăn cũng đã cạn, ăn uống khó, nếu kiêng thì làm sao cơ thể có thể sinh tồn được

Khi nào ăn trên 1,3g đạm cho mỗi kg cận nặng trở lên mới gọi là ăn nhiều đạm, còn trung bình thì từ 0,8 - 1g cho mỗi kg cân nặng là bình thường, còn đối với BN suy thận thường ứng dụng chế độ ăn giảm đạm từ 0,6 - 0,8g tùy bệnh lý kết hợp và giai đoạn suy thận

Với BN suy thận thì nên giảm muối hoặc có thể cắt hẳn khẩu phần chứ không cần thiết phải giảm đạm Tóm lại chế độ giảm đạm không nên ứng dụng cho tất cả BN suy thận tùy vào bệnh thận ở giai đoạn nào hoặc các bệnh kết hợp,

Còn việc ăn muối rất hại thận bởi muối có đường bài tiết duy nhất ra khỏi

cơ thể là thận nhưng khả năng của thận không vô hạn, thận không thể bài tiết được làm ứ lại trong cơ thể gây giữ nước, phù và tăng huyết áp Muối còn kích

Tiêu đề	Bệnh Án Và Case Lâm Sàng: Đợt Cấp Của Suy Thận Mạn Khoa Thận - Tiết Niệu
Tác giả	Bùi Thị Cẩm Ly, Lưu Thảo Ly, Lê Khánh Minh
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y Học Cơ Sở
Thể loại	bệnh án
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	23
Dung lượng	764,69 KB