Khảo sát chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

Rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư 1.4.1... Nh ng năm sau đó Robin J.,ữRal J... Các nghiên cứu trong và ngoài nước 1.5.1.Nước ngoài:... +Tăng cholesterol máu 6,5

MỤC LỤC

GFR: Glomerular filtration rate

HATT: Huy t áp tâm thuế

HATTr: Huy t áp tâm trế ương

THA: Tăng huy t ápế

BMI: Body mass index( ch s kh i c th )ỉ ố ố ơ ể

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global OutcomesScr: Serum creatinine

DANH MỤC BẢNG

B ng 2.1 Phân đ tăng huy t áp theo ACC/ AHAả ộ ế

B ng 2.2.Phân đ thi u máu d a trên lả ộ ế ự ượng huy t s c t (Hb)ế ắ ố

B ng 2.3 Các tiêu chu n c a Labo xét nghi m B nh vi n B ch Maiả ẩ ủ ệ ệ ệ ạ

B ng 2.4.Phân đ tuy n giáp theo EU-TIRADS 2017ả ộ ế

B ng 3.10 Phân lo i xét nghi m hormon tuy n giápả ạ ệ ế

B ng 3.11 Các ch s c n lâm sàng khác trong nghiên c u:ả ỉ ố ậ ứ

B ng 3.11 Tả ương quan gi a phân lo i HCTH và ch c năng tuy n giápữ ạ ứ ế

B ng 3.12.Liên quan gi a gi i tính và ch c năng tuy n giápả ữ ớ ứ ế

B ng 3.13 Liên quan gi a m c đ phù và ch c năng tuy n giápả ữ ứ ộ ứ ế

B ng 3.14 Liên quan gi a protein ni u 24h và ch c năng tuy n giápả ữ ệ ứ ế

B ng 3.15 Liên quan gi a protein máu, albumin máu, m c l c c u th n v iả ữ ứ ọ ầ ậ ớ

ch c năng tuy n giápứ ế

B ng 3.16 Tả ương quan gi a FT3,FT4,T3, T4,TSH nhóm nghiên c uữ ở ứ

3.6 Tương quan gi a lữ ượng protein ni u và T3, T4.ệ

3.7 Tương quan gi a protein ni u 24 gi và TSHữ ệ ờ

d n các nầ ở ước đang phát tri n theo t ng năm Vi t Nam, tuy ch a cóể ừ Ở ệ ư

m t s li u th ng kê m t cách đ y d trên c nộ ố ệ ố ộ ầ ủ ả ước, nh ng theo nghiênư

c u c a Đ ng Th Th nh và c ng s , h i ch ng th n h chi m t l l nứ ủ ặ ị ị ộ ự ộ ứ ậ ư ế ỉ ệ ớtrong s nh ng nguyên nhân khi n b nh nhân nh p vi n t i khoa Th n-ố ữ ế ệ ậ ệ ạ ậ

Ti t ni u T l t vong và bi n ch ng do h i ch ng th n h ph thu cế ệ ỷ ệ ử ế ứ ộ ứ ậ ư ụ ộvào tuýp mô b nh h c trong đó có th dao đ ng trong kho ng t 15% đ nệ ọ ể ộ ả ừ ế

50 % sau th i đi m kh i phát 20 năm Trong đó các b nh nhân có proteinờ ể ở ệ

ni u m c th n h dai d ng có th suy th n m n tính sau th i gian 5-10ệ ở ứ ậ ư ẳ ể ậ ạ ờnăm đ , kèm v i đó là các bi n ch ng nhi m trùng, t c m ch có th x y raể ớ ế ứ ễ ắ ạ ể ảngay trong th i gian đi u tr đ l i h u qu n ng n v s c kh e cũng nhờ ề ị ể ạ ậ ả ặ ề ề ứ ỏ ưkinh t v i ngế ớ ườ ệi b nh

M t protein qua đấ ường ni u nhi u là đ c đi m n i b t c a b nh và nó làệ ề ặ ể ổ ậ ủ ệnguyên nhân gây nên nhi u r i lo n trong c th các m c đ khác nhau,ề ố ạ ơ ể ở ứ ộ

nh t là các b nh nhân không đáp ng ho c đáp ng kém v i đi u tr Bênấ ở ệ ứ ặ ứ ớ ề ị

c nh vi c m t albumin qua nạ ệ ấ ước ti u, kèm theo đó b nh nhân còn m tể ệ ấnhi u lo i protein mang đi n tích âm có tr ng lề ạ ệ ọ ượng phân t th p cũng bử ấ ị

m t theo, m t s trong đó có th là protein đ m nh n các vai trò quanấ ộ ố ể ả ậ

tr ng trong c th Đi u này nh họ ơ ể ề ả ưởng đ n kh năng mi n d ch, làm tăngế ả ễ ị

t l nhi m trùng, viêm phúc m c, thi u máu, tăng t o huy t kh i, đ ngỉ ệ ễ ạ ế ạ ế ố ồ

th i gây r i lo n ch c năng tuy n giáp.ờ ố ạ ứ ế [1], [2], [3], [4]

nỞ ước ngoài đã có m t s nghiên c u v v n đ bi n đ i ch c năngộ ố ứ ề ấ ề ế ổ ứtuy n giáp b nh nhân h i ch ng th n h nh nghiên c u c aế ở ệ ộ ứ ậ ư ư ứ ủHareeshababu Karethimmahh và Vijiaya t i Banglore trên 39 b nh nhân,ạ ệhay nghiên c u c a Gilles, M Den Heijer, Ross t i trứ ủ ạ ường đ i h cạ ọRadboud, Hà Lan trên 159 b nh nhân ệ [5], [6] Tuy nhiên, Vi t Nam ch cóở ệ ỉ

m t s nghiên c u v v n đ này, và ch y u là độ ố ứ ề ấ ề ủ ế ược th c hi n trên đ iự ệ ở ố

tượng tr em, v n còn r t h n ch các nghiên c u v s thay đ i ch cẻ ẫ ấ ạ ế ứ ề ự ổ ứnăng tuy n giáp b nh nhân h i ch ng th n h nguyên phát ti n hànhế ở ệ ộ ứ ậ ư ếtrên đ i tố ượng là người trưởng thành. [7], [8] Vì v y, chúng tôi th c hi nậ ự ệnghiên c u ”ứ Kh o sát ch c năng tuy n giáp b nh nhân h i ch ng ả ứ ế ở ệ ộ ứ

th n h nguyên phát đi u tr t i khoa Th n-Ti t ni u B nh vi n ậ ư ề ị ạ ậ ế ệ ệ ệ

B ch Mai ạ ” v i 2 m c tiêu sau:ớ ụ

-M c tiêu 1:Kh o sát s thay đ i n ng đ hormon T3, T4, FT3, FT4, TSHụ ả ự ổ ồ ộtrên b nh nhân h i ch ng th n h nguyên phát đi u tr t i khoa Th n-ệ ộ ứ ậ ư ề ị ạ ậ

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Dịch tễ:

D a theo s li u th ng kê c a các nhà d ch t h c Hoa Kỳ, t l m c m iự ố ệ ố ủ ị ễ ọ ỉ ệ ắ ớ

h i ch ng th n h là 3/100000 ngộ ứ ậ ư ười/ năm, t l này còn cao h n tr emỉ ệ ơ ở ẻchi m 20-50/ 1000000, t l m c chung là 155/1000000 Trong đó ế ỉ ệ ắ ở

người trưởng thành thì t l này có xu hỉ ệ ướng tăng cao th phát do các b nhứ ệkhác gây ra Theo Niaudet P và c ng s , h i ch ng th n h ngộ ự ộ ứ ậ ư ười trưởngthành chi m 27% t ng s b nh nhân b b nh c u th n nguyên phát.ế ổ ố ệ ị ệ ầ ậ [9], [10] Vi t Nam, tuy ch a có th ng kê đ y đ , tuy hiên s b có m t sỞ ệ ư ố ầ ủ ơ ộ ộ ốnghiên c u nh c a Nguy n Th Th nh và c ng s khoa Th n –ti t ni uứ ư ủ ễ ị ị ộ ự ở ậ ế ệ

b nh vi n B ch Mai, HCTH ngệ ệ ạ ười trưởng thành chi m t l 31,5% s b nhế ỉ ệ ố ệnhân b b nh th n ti t ni u; 43,9% t ng s b nh nhân b b nh c u th nị ệ ậ ế ệ ổ ố ệ ị ệ ầ ậ

đi u tr n i trú t i khoa t 1991-1995ề ị ộ ạ ừ [11]

2 Bệnh học hội chứng thận hư

1 Định nghĩa

H i ch ng th n h là m t h i ch ng lâm sàng và sinh hóa xu t hi n khi cóộ ứ ậ ư ộ ộ ứ ấ ệ

t n thổ ương c u th n do nhi u tình tr ng b nh lý khác nhau, đ c tr ng b iầ ậ ề ạ ệ ặ ư ởphù, protein ni u cao, protein máu gi m, r i l an lipid máu và có th gâyệ ả ố ọ ể

ra đái m ỡ [2], [3], [12]

2 Nguyên nhân và các yếu tố bệnh sinh

*HCTH được phân thành 2 nhóm theo nguyên nhân gây b nh: ệ

+HCTH nguyên phát do các b nh lý c u th n nguyên phát bao g m: ệ ầ ậ ồ

-B nh c u thân thay đ i t i thi uệ ầ ổ ố ể

-Viêm c u th n màngầ ậ

-X hóa c u th n -c c b ho c lan t aơ ầ ậ ổ ụ ộ ặ ỏ

-Viêm c u th n màng tăng sinhầ ậ

-Viêm c u th n tăng sinh gian m chầ ậ ạ

+HCTH th phát sau các b nh lý khácứ ệ

-Các b nh lý di truy n nh h i ch ng Alport, HCTH b m sinh ệ ề ư ộ ứ ẩ

-Các b nh lý chuy n hóa nh đái tháo đệ ể ư ường, b nh th n thoái hóa b tệ ậ ộ-Các b nh lý t mi n nh SLE, h i ch ng Scholein –Henoch ệ ự ễ ư ộ ứ

-Các b nh lý ác tính nh đa u t y xệ ư ủ ương, ung th ph i, đ i tràng ư ỏ ạ

-Các b nh nhiêm trùng nh Osler, HIV, viêm gan B, C, s t rét ệ ư ố

-Các nguyên nhân khác nh thu c, có thai, th i ghép ư ố ả [10], [11]

*C ch b nh sinh cho đ n nay v n ch a đơ ế ệ ế ẫ ư ược hi u bi t đ y đ , tuy nhiênể ế ầ ủnhi u ý ki n cho r ng c ch sinh b nh h c c a b nh này là do s r iề ế ằ ơ ế ệ ọ ủ ệ ự ố

lo n đáp ng mi n d ch K t qu c a nghiên c u cho th y có s r i lo nạ ứ ễ ị ế ả ủ ứ ấ ự ố ạ

ch c năng c a t bào lympho, đ c bi t là t bào lympho; hay do s t n t iứ ủ ế ặ ệ ế ự ồ ạ

c a protein tích đi n dủ ệ ương trong huy t tế ương Cùng v i đó là do ho tớ ạ

đ ng c a các cytokin c ch , h th ng kinin,leptin, s thay đ i các phân tộ ủ ứ ế ệ ố ự ổ ửceratin trên b m t chân l i t bào bi u mô t ng Cùng v i đó cũng có m tề ặ ồ ế ể ạ ớ ộ

s nghiên c u ch ra vai trò c a y u t di truy n trong c ch sinh b nhố ứ ỉ ủ ế ố ề ơ ế ệ

h c.ọ

Qua c ch thay đ i tính th m cũng nh thay đ i kích thơ ế ổ ấ ư ổ ước các khe l cọ

v i s tham gia c a màng đáy c u th n gây ra h u qu m t nhi u albuminớ ự ủ ầ ậ ậ ả ấ ề

ra nước ti u gây gi m albumin máu và gi m protein huy t tể ả ả ế ương Lượng

nước thoát kh i lòng m ch sẽ gây ra hi n tỏ ạ ệ ượng phù đ ng th i gi m thồ ờ ả ểtích tu n hoàn gây ra các h u qu nghiêm tr ng nh làm gi m l u lầ ậ ả ọ ư ả ư ượngmáu t i th n, ho t hóa h th ng renin-angiotensin, cùng v i tăng ADH gâyớ ậ ặ ệ ố ớtăng h p thu Natri và nấ ước trong ng th n gây gi nố ậ ữ ước, đái ít và thêm các

r i lo n v nố ạ ề ước và đi n gi i, các hormone trong c th , các protein đóngệ ả ơ ểvai trò mi n d ch trong c th ễ ị ơ ể

Tình tr ng r i lo n lipid máu trong c th ch y u do quá trình d hóa,ạ ố ạ ơ ể ủ ế ịtăng triglycerid có th là do m t ch t đi u hòa quá trình chuy n hóa lipidể ấ ấ ề ểqua nước ti u.ể [13]

3 Giải phẫu bệnh

Có 6 typ t n thổ ương chính v mô b nh h c nh sau:ề ệ ọ ư

-B nh c u th n thay đ i t i thi uệ ầ ậ ổ ố ể

-X c u th n -c c b ho c lan t aơ ầ ậ ổ ụ ộ ặ ỏ

-Viêm c u th n tăng sinh gian m chầ ậ ạ

-Viêm c u th n màngầ ậ

-Viêm c u th n màng-tăng sinhầ ậ

-Viêm c u th n tăng sinh ngo i m ch ầ ậ ạ ạ [14]

Xét nghi m cho th y t l protein ni u có th r t cao và có th th y trệ ấ ỉ ệ ệ ể ấ ể ấ ụ

m trong nỡ ước ti u V i 1 m u nể ớ ẫ ước ti u c t ngang b t kì có th tính t lể ắ ấ ể ỉ ệprotein/ creatinin Ngoài ra có th phát hi n h ng c u,tr ni u và s gi mể ệ ồ ầ ụ ệ ự ảNatri ni u dệ ưới 20mEq/ lít

- Máu: Protein gi m dả ưới 60g/lít, albumin máu dưới 30g/lít, đi n diệprotein máu có tăng t l alpha2-globulin.ỉ ệ

6 Chẩn đoán xác định:

Bao g m: ồ

-Phù

-Protein ni u> 3,5g/24 gi /1,73 di n tích b m t c th ệ ờ ệ ề ặ ơ ể

-Protein máu gi m dả ưới 60g/lít, Albumin máu gi m dả ưới 30g/ lít

-Tăng cholesterol máu >= 6,5 mmol/l

-Có h t m lạ ỡ ưỡng chi t, tr m trong nế ụ ỡ ước ti uể

Trong đó tiêu chu n 2,3 là tiêu chu n b t bu c, các tiêu chu n khác có thẩ ẩ ắ ộ ẩ ểkhông đ y đ ầ ủ

7 Biến chứng

M t s b nh nhân th n h nguyên phát có th t n đ nh không c n đi uộ ố ệ ậ ư ể ự ổ ị ầ ề

tr , hay g p nh t là nhóm thay đ i t i thi u c u th n và viêm c u th nị ặ ấ ổ ố ể ầ ậ ầ ậ

màng Tuy nhiên bi n ch ng v n x y ra và có m i liên quan ch t chẽ v iế ứ ẫ ả ố ặ ớtyp t n thổ ương mô b nh h c, bao g m: Suy th n c p, viêm th n kẽ và suyệ ọ ồ ậ ấ ậ

th n m n, cùng v i đó là tăng huy t áp, suy dinh dậ ạ ớ ế ưỡng, viêm phúc m c,ạnhi m trùng, huy t kh i, thi u máu và r i lo n ch c năng tuy n giápễ ế ố ế ố ạ ứ ế Ngoài ra, h i ch ng th n hộ ứ ậ ư còn gây ra các bi n c tim m ch do quá trìnhế ố ạtăng lipid máu m n tính.ạ

Các bi n ch ng có liên quan đ n đi u tr khi s d ng các thu cế ứ ế ề ị ử ụ ốcorticosteroid và cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporine như gây đ cộ

t y xủ ương, loãng xương, tăng huy t áp, tăng đế ường máu, r i lo n m mố ạ ỡ áu,

đ c th y tinh th , viêm lóet d dày, tá tràng ụ ủ ể ạ

8 Điều trị

1.2.8.1 Đi u tr tri u ch ngề ị ệ ứ

-Gi m phù: Đ đ t s lả ể ạ ố ượng nước ti u mong mu n,làm gi m tình tr ngể ố ả ạ

th a nừ ước và gi mu i trong c th , c n cho các thu c l i ti u nhóm l iữ ố ơ ể ầ ố ợ ể ợ

ti u quai hay nhóm kháng aldosterol, đ i v i b nh nhân suy th n thể ố ớ ệ ậ ườngdùng furosemid

-Đ m b o đ th tích tu n hoàn hi u d ng:ả ả ủ ể ầ ệ ụ

+ Đi u ch nh lề ỉ ượng protein trong ch đ ăn b ng t ng nhu c u c ng thêmế ộ ằ ổ ầ ộ

lượng m t ra qua nấ ước ti uể

+ Truy n các lo i d ch nh plasma, dung d ch keo và mu i sinh lýề ạ ị ư ị ố

-Đi u ch nh huy t áp: u tiênề ỉ ế ư ch nọ nhóm thu c c ch men chuy nố ứ ế ểangiotensinogen II

-R i lo n m máu: Còn nhi u cân nh cố ạ ỡ ề ắ trong đi u tr ề ị

-D phòng viêm loét d dày tá tràng.ự ạ

-Đi u tr kháng sinh cho các nhi m trùng.ề ị ễ

1.2.8.4 Đi u tr nguyên nhânề ị

Trong trường h p h i ch ng th n h th phát c n đi u tr n đ nh các đ tợ ộ ứ ậ ư ứ ầ ề ị ổ ị ợ

b nh tránh tái phát.ệ [15]

1.4 Rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

1.4.1 Giải phẫu, sinh lý chức năng tuyến giáp

-Đ i th : Tuy n giáp là m t tuy n n i ti t có v trí gi i ph u n m vùngạ ể ế ộ ế ộ ế ị ả ẫ ằ ở

c trổ ước, trong vùng dưới móng gi a, áp sát vào các đ t khí qu n đ u tiênữ ố ả ầ

và các ph n c a thanh qu n Tuy n g m 2 thùy( thùy trái và thùy ph i),ầ ủ ả ế ồ ả

n i v i nhau b ng m t l p mô m ng g i là eo tuy n giáp Eo n m s nố ớ ằ ộ ớ ỏ ọ ế ằ ở ụ

nh n th 2-4 c a khí qu n,m t s có th n m kho ng v trí th p h n,ẫ ư ủ ả ộ ố ể ằ ở ả ị ấ ơ

t i t n s giáp, eo r ng 1 cm và cao 1,5 cm Các thùy bên n m phía dớ ậ ụ ộ ằ ở ưới

m t bên c a s n giáp, s n nh n và khí qu n, c c dặ ủ ụ ụ ẫ ả ự ướ ủi c a tuy n có thế ể

xu ng t i vòng s n V-VI c a khí qu n Thùy ph i thố ớ ụ ủ ả ả ường to h n thùy trái.ơChi u cao m i thùy kho ng 5-6cm, chi u r ng kho ng 3-4 cm, dày 1-2 cm.ề ỗ ả ề ộ ả

ng i l n, tuy n giáp n ng kho ng 20-25g ph n , tr ng l ng tuy n

giáp thay đ i theo chu kỳ kinh nguy t, cho con bú và đ c bi t tùy thu c vàoổ ệ ặ ệ ộ

s thu th p iod c a c th ự ậ ủ ơ ể

Tuy n giáp có liên h m t thi t v i các m ch máu, dây th n kinh qu tế ệ ậ ế ớ ạ ầ ặ

ngược và các tuy n c n giáp Cung c p máu cho tuy n giáp có 4 đ ngế ậ ấ ế ộ

m ch chính: hai đ ng m ch giáp trên và 2 đ ng m ch giáp dạ ộ ạ ộ ạ ưới Tuy nếgiáp tưới máu r t d i dào, l u lấ ồ ư ượng máu qua tuy n 4-6ml/ phút/ 1g nhuế

mô giáp [16], [17], [18]

Hình 1.4.1.1 Gi i ph u tuy n giápả ẫ ế

-V m t vi th : Tuy n giáp đề ặ ể ế ược c u t o t các đ n v ch c năng là cácấ ạ ừ ơ ị ứnang giáp Các nang hình c u, lòng nang ch a đ y ch t keo, thành là các tầ ứ ầ ấ ếbào ch ti t Hình th nang thay đ i theo ch c năng tuy n giáp trong kỳế ế ể ổ ứ ế

ho t đ ng, dạ ộ ưới kích thích c a TSH, chi u cao các t bào tuy n tăng lên vàủ ề ế ếcác khoang nang h p l i Các nang không ho t đ ng nh t lo t trong cùngẹ ạ ạ ộ ấ ạ

m t giai đo n.ộ ạ [19]

Hình 1.4.1.2 C u t o vi th tuy n giápấ ạ ể ế

1.4.2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

1.4.2.1 Nhu c u Iod và phân b iod trong tuy n giáp:ầ ố ế

Iod c a tuy n giáp đủ ế ược cung c p t th c ăn Nhu c u Iod c n vào kho ngấ ừ ứ ầ ầ ả

1 mg/ tu n, tr em và ph n có thai nhu c u Iod cao h n bình thầ ở ẻ ụ ữ ầ ơ ường

Đ ngăn ng a tình tr ng thi u Iod, trong mu i và th c ăn có th thêm 1ể ừ ạ ế ố ứ ể

lượng iod v i t l NI/ NaCl là 1/100000.ớ ỉ ệ

Iod c a th c ăn đủ ứ ược h p thu qua đấ ường tiêu hóa vào máu theo phương

th c gi ng ion clo Bình thứ ố ường, h u nh chúng đầ ư ược bài xu t r t nhanhấ ấqua đường nước ti u Ch kho ng 1/5 lể ỉ ả ượng iod th c ăn đứ ược đ a t máuư ừvào tê bào nang giáp đ t ng h p hormon tuy n giáp T ng lể ổ ợ ế ổ ượng iod ch aứtrong tuy n giáp kho ng 10mg ế ả [16]

1.4.2.2.Các giai đo n t ng h p hormon tuy n giápạ ổ ợ ế

Tuy n giáp t ng h p và bài ti t hormon chính là Triiodothyronin(T3) vàế ổ ợ ếThyroxin (T4) Các hormon tuy n giáp đế ượ ổc t ng h p t i t bào nang giáp.ợ ạ ếQuá trình này g m nhi u giai đo n và ph thu c vào chu trình chuy n hóaồ ề ạ ụ ộ ểIod, vào sinh t ng h p Thyroglobulin Tòan b quá trình này ch u s ki mổ ợ ộ ị ự ểsoát c a TSH và tr i qua 4 giai đo n:ủ ả ạ

Giai đo n 1: B t gi Iod t i tuy n giápạ ắ ữ ạ ế

Iod c a th c ăn đủ ứ ược đ a đ n t bào tuy n giáp nh c ch b m Iod.ư ế ế ế ờ ơ ế ơ

Giai đo n 2: Oxy hóa ion Iod thành d ng oxy hóa c a Iod nguyên t nhạ ạ ủ ử ờmen peroxidase và ch t ph i h p v i men này là hydrogenperoxidase.ấ ố ợ ớ Giai đo n 3: G n Iod nguyên t d ng oxy hóa vào tyrosin đ t o thànhạ ắ ử ở ạ ể ạMIT,DIT và hai ti n hormon tuy n giáp là T3,T4, dề ế ưới d ng g n v iạ ắ ớthyroglobulin và được d tr lòng nang.ự ữ ở

Ph n ng trùng h p đ t o ra T3,T4 di n ra nh sau:ả ứ ợ ể ạ ễ ư

MIT+ DIT=T3

DIT+DIT= T4

Ngay sau khi t o thành acr MIT,ạ DIT, T3, T4 đ u g n v i Thyroglobulin vàề ắ ớ

được v n chuy n qua màng đ nh t bào nang giáp đ d tr trong lòngậ ể ỉ ế ể ự ữnang M i phân t Thyroglobulin thỗ ử ường g n 1-3 phân t Thyroxin Lắ ử ượnghormon d tr trong tuy n giáp đ đ cung c p trong 2-3 tháng Vì v y,ự ữ ế ủ ể ấ ậkhi ng ng tr sinh t ng h p hormon tuy n giáp, nh hư ệ ổ ợ ế ả ưởng c a thi uủ ếhormon tuy n giáp ch có th quan sát sau vài tháng.ế ỉ ể

Giai đo n 4: Gi i phóng hormon tuy n giáp T3, T4 vào máu dạ ả ế ưới tác d ngụ

c a các men phân gi i proteinủ ả (Endo và Exopeptidase)

Ph n l n hormon tuy n giáp l u hành trong máu đầ ớ ế ư ược g n v i proteinắ ớ

v n chuy n, các hormon g n này không có tác d ng Hormon t do chậ ể ắ ụ ự ỉchi m 1% các hormon l u hành có tác d ng.ế ư ụ

1.4.2.3.V n chuy n và bài xu t hormon tuy n giápậ ể ấ ế

Hormon tuy n giáp đế ược gi i phóng vào máu 93% là T4, ch có 7% là T3.ả ỉTuy nhiên ch sau vài ngày h u h t T4 sẽ d n b m t m t nguyên t iod đỉ ầ ế ầ ị ấ ộ ử ể

t o thành d ng T3 Nh v y T3 chính là d ng ho t đ ng t i t bào M iạ ạ ư ậ ạ ạ ộ ạ ế ỗngày kho ng 35ug T3 đả ượ ử ục s d ng t i các mô ạ

1.4.2.4 Đi u hòa hormon tuy n gíapề ế

Ho t đ ng ch c năng c a tuy n giáp đạ ộ ứ ủ ế ược đi u hòa b i nh ng c ch r tề ở ữ ơ ế ấ

ph c t p thông qua tr c dứ ạ ụ ướ ồi đ i-tuy n yên-tuy n giáp-mô đích:ế ế

Lượng hormon tuy n giáp t do l u hành trong máu có tác d ng đi u hòaế ự ư ụ ề

ngược âm tính lên s n xu t và bài ti t hormon tuy n giáp (TSH) vàả ấ ế ếhormon tuy n dế ướ ồi đ i (TRH)

1.4.3.Rối loạn chức năng tuyến giáp ở hội chứng thận hư

Trong máu ch có m t lỉ ộ ượng r t nh hormon n m dấ ỏ ằ ướ ại d ng t do(0.05%ựT4 và 0,5% T3) ph n l n g n v i protein huy t tầ ớ ắ ớ ế ương(99,95% T4 và99,5% T3) trong đó ch y u g n v i globulin(thyroxin binding globulin) vàủ ế ắ ớ

m t ph n nh g n v i pre albumin (TBTA).ộ ầ ỏ ắ ớ

Năm 1952 Gordon và c ng s phát hi n th y r ng ph n l n Thyroxinộ ự ệ ấ ằ ầ ớtrong máu tu n hoàn đầ ược g n v i ắ ớ α globulin Nh ng năm sau đó Robin J.,ữRal J E và m t s tác gi khác cũng có nh n xét tộ ố ả ậ ương t Nh ng đ n nămự ư ế

1969 Pensky J., Marshall J.S m i tách đớ ược Globulin(TBG), m t lo i protein đ m nhi m vai trò v n chuy n T3,T4.ộ ạ ả ệ ậ ểNăm 1958 Ingbar S.H phát hi n th y r ng ngoài TBG thì Prealbumin cũngệ ấ ằ

Thyroxin-Binding-có vai trò c a m t protein g n v i thyroxin và tham gia vào quá trình v nủ ộ ắ ớ ậchuy n T3, T4 trong máu.ể

Sau khi tác d ng T3,T4 đụ ược chuy n hóa b ng cách tách iod, tách acidể ằamin r i k t h p v i acid glucoronic và đồ ế ợ ớ ược bài xu t qua đấ ường m t vàoậ

ru t r i th i ra ngoài theo phân, ch m t lộ ồ ả ỉ ộ ượng nh đỏ ược th i qua nả ước

ti u.ể

H i ch ng th n h là b nh độ ứ ậ ư ệ ược đ c tr ng b i tình tr ng m t m t sặ ư ở ạ ấ ộ ố

lượng l n protein trong nớ ước ti u nh protein g n hormon tuy n giáp,ể ư ắ ếprotein g n corticosteroid hay protein g n v i vitamin D S m t TBG quaắ ắ ớ ự ấ

đường ti u liên quan v i s m t hormon T4 và T3 d n đ n s gi m n ngể ớ ự ấ ẫ ế ự ả ồ

đ T3 và T4 trong máu và kích thích tuy n giáp ph i tăng s n xu t, đi uộ ế ả ả ấ ềnày được ph n ánh qua c ch feedback ngả ơ ế ược làm tăng s n xu t TSH,ả ấ

m c dù không ph i bao gi cũng tăng trên ngặ ả ờ ưỡng gi i h n trên ớ ạ [1], [13],[19]

R t nhi u nghiên c u ch ra r ng có s b t bình thấ ề ứ ỉ ằ ự ấ ường v ch c năngề ứtuy n giáp nh ng b nh nhân tr em m c h i ch ng th n h tr em,ế ở ữ ệ ẻ ắ ộ ứ ậ ư Ở ẻ

s thay đ i ch c năng tuy n giáp giúp cho vi c ch n đoán s m tình tr ngự ổ ứ ế ệ ẩ ớ ạ

b nh Đ c bi t, s tăng hormon TSH tr s sinh thệ ặ ệ ự ở ẻ ơ ường đ n đ n ch nẫ ế ẩđoán h i ch ng th n h b m sinh Tuy nhiên còn r t h n ch nh ngộ ứ ậ ư ẩ ấ ạ ế ữnghiên c u v h i ch ng th n h trên ngứ ề ộ ứ ậ ư ườ ới l n Có m t s khuy n cáoộ ố ế

r ng s b t thằ ự ấ ường v ch c năng tuy n giáp c n đề ứ ế ầ ược đi u tr b ng li uề ị ằ ệpháp thay th hormon L-thyroxine, tuy nhiên m t s nghiên c u khác l iế ộ ố ứ ạ

ch ra r ng s b t thỉ ằ ự ấ ường này ch có tính ch t t m th i và không nh tỉ ấ ạ ờ ấthi t ph i đi u tr thay th Vì v y, ch a có m t khuy n cáo nào rõ ràng vế ả ề ị ế ậ ư ộ ế ề

vi c đi u tr các b nh nhân có h i ch ng th n h kèm theo suy giáp dệ ề ị ệ ộ ứ ậ ư ưới

lâm sàng [15]

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1.Nước ngoài:

-Nghiên c u c a Hareeshababu Karethimmaah và Vijaya Sarathi v b tứ ủ ề ấ

thường ch c năng tuy n giáp b nh nhân h i ch ng th n h v i s lứ ế ở ệ ộ ứ ậ ư ớ ố ượng

đ i tố ượng nghiên c u là 39 đ i tứ ố ượng Nghiên c u này đứ ược th c hi n ự ệ ởKhoa Th n thu c Trung tâm chăm sóc s c kh e c ng đ ng Banglore trongậ ộ ứ ỏ ộ ồ

th i gian t tháng 1/2012 đ n tháng 12/2015 Đ tu i trung bình c aờ ừ ế ộ ổ ủ

b nh nhân nhóm nghiên c u là 34,89 ± 9,14 tu i Khi so sánh v i nhómệ ứ ổ ớ

ch ng tứ ương đương v tu i và gi i tính, cho th y b nh nhân h i ch ngề ổ ớ ấ ệ ộ ứ

th n h có ch s TSH cao h n đáng k và th p h n rõ các ch s T4, T3,ậ ư ỉ ố ơ ể ấ ơ ở ỉ ốFT4, FT3 nhóm b nh nhân, 16 ngỞ ệ ười (41,02%) có ch s TSH bìnhỉ ố

thường t 0,4-4,2 uIU/ml, 4 trừ ường h p (10,25%) có ch s này cao h nợ ỉ ố ơ10uIU/ml và còn l i, t c kho ng 19,48% có TSH n m trong kho ng 4,2-ạ ứ ả ằ ả10uIU/ml 14 b nh nhân (35,89%)ngệ ườ ởi nhóm nghiên c u có lứ ượng T4

th p và 9BN (23,07% ) có lấ ượng T3 th p h n Nghiên c u cũng cho th y sấ ơ ứ ấ ự

bi n đ i v lế ổ ề ượng hormon FT3 và FT4 nhóm nghiên c u ít rõ rêt h n soở ứ ơ

v i s bi n đ i lớ ự ế ổ ượng T3, T4 toàn ph n Đ c bi t không có b nh nhân nàoầ ặ ệ ệtrong nhóm nghiên c u có TSH trên 15 uIU/ml và các b nh nhân đ uứ ệ ềkhông có ch đ nh đi u tr hormon thay th Nghiên c u này cũng đánh giáỉ ị ề ị ế ứthêm ch s anti-TPO cho nh ng b nh nhân có lỉ ố ữ ệ ượng TSH tăng cao,và anti-TPO tăng cao có nhi u g i ý liên quan đ n s gi m kéo dài hormon tuy nề ợ ế ự ả ếgiáp và c n đi u tr thay th hormon ầ ề ị ế [20]

- Nghiên c u v ch c năng tuy n giáp b nh nhân h i có protein ni u c aứ ề ứ ế ở ệ ộ ệ ủ

R Gilles, M Den Heijer, A H Ross, F.C.G.J Sweep, A.R.M.M Hermus, J.F.MWetzels ti n hành t i Trung tâm Y t thu c trế ạ ế ộ ường Đ i h c Radboud, Hàạ ọLan trên 159 b nh nhân bao g m 111 nam và 58 n Nh ng b nh nhân nàyệ ồ ữ ữ ệ

đ u có protein ni u và âm tính v i xét nghi m thyroxine peroxidaseề ệ ớ ệantibodies( anti-TPO).Nh ng k t qu xét nghi m hormon TSH, T3,T4 đư ế ả ệ ược

so sánh v i các b nh nhân cùng gi i, cùng l a tu i Đ tu i trung bình c aớ ệ ớ ứ ổ ộ ổ ủ

b nh nhân trong nhóm nghiên c u này là 52, n ng đ creatinin huy tệ ứ ồ ộ ếthanh trung bình là 99 umol/l, albumin máu l 29g/l và lầ ượng protein ni uệ

trung bình là 6.6/10 mmol creatinin N ng đ TSH trung bình nhómồ ộ ơnghiên c u cao h n đang k so v i nhóm ch ng, c th , nhóm ch ng TSHứ ơ ể ớ ứ ụ ể ở ứ

là 1.34mU/l, trong khi c a nhóm b nh nhân là 1.81mU/l, p<0.0001 ủ ệ Ởnhóm b nh, nh n th y có s liên quan gi a TSH v i lệ ậ ấ ự ữ ớ ượng albumin máu

v i r= -0.21, p<0.01 Tình tr ng suy giáp dớ ạ ưới lâm sàng cao g p 6 l n soấ ầ

v i nhóm ch ng M t khác, TSH không liên quan đ n m c l c c uớ ở ứ ặ ế ứ ọ ầ

th n.Tuy nhiên, n ng đ T4 l i liên quan đ n lậ ồ ộ ạ ế ượng Albumin, tương t v iự ớFT4 Nh ng l i có m i liên quan gi a T3 và m c l c c u th n cùng albuminư ạ ố ữ ứ ọ ầ ậ

máu [6]

-Nghiên c u c a Adlkofer F, F Hain H, Meinhold v ch c năng tuy n giáp ứ ủ ề ứ ế ở

b nh nhân có protein ni u cho th y ch c năng tuy n giáp c a 13 b nhệ ệ ấ ứ ế ủ ệnhân có protein ni u và m c đ creatinine huy t thanh bình thệ ứ ộ ế ường(Nhóm 1) và 15 b nh nhân có protein ni u và tăng m c đ creatinineệ ệ ứ ộ(Nhóm 2) đã được nghiên c u S bài ti t T4-và T3 trong nứ ự ế ước ti u hàngểngày b nh nhân nhóm 1 cao h n nhi u so v i b nh nhân nhóm 2 (l nở ệ ơ ề ớ ệ ầ

lượt là 37,1 ± 25,9nmol T4 so v i 17,5 ± 8,7nmol T4, 3,3 ± 1,6nmol T3 soớ

v i 1,1 ± 0,8nmol T3) c hai nhóm b m t protein Không ai trong s cácớ ả ị ấ ố

b nh nhân b suy giáp do h u qu c a vi c m t hormone này M c dùệ ị ậ ả ủ ệ ấ ặ

n ng đ trung bình T4-, T3-, FT4-, FT3-, TBG-và TBPA trong huy t thanh ồ ộ ế ở

c hai nhóm b nh nhân đ u n m trong ph m vi bình thả ệ ề ằ ạ ường, s m t n iự ấ ộ

ti t t nế ố ước ti u dể ường nh nh hư ả ưởng đáng k đ n các giá tr này Đi uể ế ị ềđáng chú ý là n ng đ rT3 nh ng b nh nhân b m t n i ti t t cao nh tồ ộ ở ữ ệ ị ấ ộ ế ố ấ

thường dưới 0,08nmol / l, gi i h n phát hi n th p h n N ng đ TSH cớ ạ ệ ấ ơ ồ ộ ơ

b n trong huy t thanh c a b nh nhân th n h tả ế ủ ệ ậ ư ương t nh ngự ư ở ười bình

thường Ch c năng tuy n giáp c a b nh nhân m c b nh protein ni u kèmứ ế ủ ệ ắ ệ ệtheo gi creatinine do suy th n khó đánh giá h n vì các c ch b nh lýữ ậ ơ ơ ế ệkhác nhau có th nh hể ả ưởng đ n s ti t hormone tuy n giáp cũng nhế ự ế ế ưchuy n hóa hormone ngo i biên ể ạ [21]

1.5.2 Trong nước:

- Nghiên c u c a Ph m Th Phứ ủ ạ ị ương và Lê Vi t Th ng BV 103 v i 61ệ ắ ở ớ

b nh nhân năm 2013 v i đ tu i trung bình là 35,5± 14 tu i, t l nam/ệ ớ ộ ổ ổ ỷ ệ

n là 2,4.Trong đó, n ng đ FT3, FT4 trung bình nhóm nghiên c u th pữ ồ ộ ở ứ ấ

h n nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê p<0,05( FT3: 1,86± 0,70pg/ml so v iở ứ ố ớ2,06± 0,60 pg/ml, FT4:0,75±0,24ng/dl so v i 1,17±0,16 ng/dl), n ng đớ ồ ộTSH trung bình nhóm b nh nhân nghiên c u cao h n so v i nhóm ch ngở ệ ứ ơ ớ ứ

có ý nghĩa th ng kê p<0,01(3,96±2,45 UI/ml so v i 1,58±1,17 UI/ml) Cóố ớ29,5% b nh nhân gi m FT3, 27,9% b nh nhân gi m FT4 và 21,3% tăngệ ả ệ ảTSH N ng đ FT3 tồ ộ ương quan thu n v i TSH v i h sô tậ ớ ớ ệ ương quan r=0,497,-0,33,p<0,05 N ng đ FT4 tồ ộ ương quan ngh ch v i TSH,r=-ị ớ

0,31,p<0,05 [8]

-Nghiên c u c a H Quang Ti n( B nh vi n đa khoa Thi n H nh) vứ ủ ồ ế ệ ệ ệ ạ ề

ch c năng tuy n giáp 40 b nh nhân tr em m c h i ch ng th n h ti nứ ế ở ệ ẻ ắ ộ ứ ậ ư ếhành khoa Th n-N i ti t trung tâm Nhi khoa B n vi n trung Hu vàở ậ ộ ế ệ ệ ếKhoa Nhi B nh vi n Trệ ệ ường Đ i h c Y dạ ọ ược Hu Trong đó t l b nh nhiế ỷ ệ ệ

có suy giáp chi m 35%( 14/40 BN), trong đó 7,5% (3/40BN) suy giáp,ề27,5% (11/40 Bn) là suy giáp dưới lâm sàng Nhóm b nh nhân h i ch ngệ ộ ứ

th n h đ n thu n có t l suy giáp cao h n có ý nghĩa th ng kê p<0,05.ậ ư ơ ầ ỷ ệ ơ ốNòng đ protid c a nhóm có suy giáp là 42,38± k4,30g/l th p h n nhóm cóộ ủ ấ ơ

ch c năng giáp bình thứ ường là 48,82±9,81g/l,p<0,05g/l Đ ng th i n ngồ ờ ồ

đ albuin trong máu nhóm có suy giáp là 12,03±2,32 g/l th p h n nhóm cóộ ấ ơ

ch c năng giáp bình thứ ường là 15,03±3,04 g/l v i s khác bi t có ý nghĩaớ ự ệ

th ng kê p<0,05.ố [7]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

1 Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bao g m ồ các b nh nhân đệ ược ch n đoán h i ch ng th n h nguyên phát,ẩ ộ ứ ậ ư

t 18 tu i tr lên đừ ổ ở ược đi u tr n i trú t i khoa Th n Ti t ni u Bênh vi nề ị ộ ạ ậ ế ệ ệ

B ch Mai t tháng 8/2019 đ n tháng 5/2020.ạ ừ ế

-Tiêu chu n ch n đoán h i ch ng th n h bao g m:ẩ ẩ ộ ứ ậ ư ồ

+ Phù

+ Protein ni u > 3,5 g/24 gi / 1,73ệ ờ di n tích b m t c thệ ề ặ ơ ể

+Protein máu gi m dả ưới 60g/lít, albumin máu gi m dả ưới 30g/lít

+Tăng cholesterol máu 6,5 mmol/l

+Có h t m lạ ỡ ưỡng chi t , tr m trong nế ụ ỡ ước ti u.ể

Trong đó tiêu chu n 2 và 3 là b t bu c, các tiêu chu n khác có th cóẩ ắ ộ ẩ ể

nh ng không đ y đ ư ầ ủ [14], [15]

-Ch n đoán th lâm sàng:ẩ ể

+H i ch ng th n h th đ n thu n: Có đ y đ tiêu chu n ch n đoán h iộ ứ ậ ư ể ơ ầ ầ ủ ẩ ẩ ộ

ch ng th n h , không có tăng huy t áp, đái máu ho c suy th n kèm theo.ứ ậ ư ế ặ ậ+H i ch ng th n h th không đ n thu n: ngoài các tiêu chu n ch n đoánộ ứ ậ ư ể ơ ầ ẩ ẩ

h i ch ng th n h , còn ph i h p v i tăng huy t áp, đái máu đ i th ho cộ ứ ậ ư ố ợ ớ ế ạ ể ặ

vi th , ho c suy th n kèm theo.ể ặ ậ

-Ch n đoán nguyên nhân:ẩ

+Nguyên nhân h i ch ng th n h nguyên phát:ộ ứ ậ ư

B nh c u th n thay đ i t i thi u, viêm c u th n màng là nguyên nhân gâyệ ầ ậ ổ ố ể ầ ậ

h i ch ng th n h thộ ứ ậ ư ường g p ngặ ở ười trưởng thành, nh t là các nấ ở ướcđang phát tri n, x hóa c u thân c c b , viêm c u th n màng tăng sinh,ể ơ ầ ổ ụ ộ ầ ậviêm c u th n màng tăng sinh gian m ch, viêm c u th n màng tăng sinhầ ậ ạ ầ ậngo i m ch.ạ ạ

+ Nguyên nhân gây h i ch ng th n h th phát:B nh lý di truy n, b nh lýộ ứ ậ ư ứ ệ ề ệchuy n hóa t mi n, b nh ác tính, b nh nhi m trùng, nhi m ký sinh trùng,ể ự ễ ệ ệ ễ ễthu c, đ c ch t.ố ộ ấ

2 Tiêu chuẩn loại trừ

-B nh nhân h i ch ng th n h th phát, thệ ộ ứ ậ ư ứ ường g p là do đái tháo đặ ường,lupus

-B nh nhân có r i lo n ch c năng tuy n n i ti t: R i lo n ch c năng vùngệ ố ạ ứ ế ộ ế ố ạ ứ

dướ ồi đ i- tuy n yên, r i lo n ch c năng tuy n giáp.ế ố ạ ứ ế

-B nh nhân đã và đang đi u tr tia x ho c hóa li u phápệ ề ị ạ ặ ệ

-B nh nhân đang s d ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p.ệ ử ụ ố ạ ổ ợ

- B nh nhân đang mang thaiệ

-B nh nhân không h p tác nghiên c u.ệ ợ ứ

2 Phương pháp nghiên cứu

1 Thời gian

2.2.1.1.Th i gian l y s liêu:ờ ấ ố T tháng 08/2019 đ n tháng 5/2020ừ ế2.2.1.2 Th i gian x lý s li u: ờ ử ố ệ T tháng 05/2020 đ n tháng 08/2020ừ ế

2 Địa điểm

Khoa Th n- Ti t ni u B nh vi n B ch Maiậ ế ệ ệ ệ ạ

3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên c u mô t c t ngang ti n c uứ ả ắ ế ứ

B nh nhân đệ ược làm b nh án, thăm khám lâm sàng và c n lâm sàng đệ ậ ể

ch n đoán xác đ nh b nh, phù h p v i tiêu chí l a ch n b nh nhân.ẩ ị ệ ợ ớ ự ọ ệ