Tìm hiểu nguyên nhân đái máu đại thể ở bênh nhân tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

để đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bệnh lýcủa các đài bể thận, niệu quản, bàng quang qua sự hiện hình của thuốc cảnquang ở từng bộ phận trên.Chỉ định tron

lý Thận- Tiết niệu phải nhập viện[1, 2]

Đái máu đại thể là một trong những bệnh lý mà người bệnh có thể tự chẩnđoán được thông qua quan sát nước tiểu Nguyên nhân đái máu đại thể là rất

đa dạng, với việc dễ dàng tiếp nhận thông tin trên các trang web không có tínhchọn lọc hiện nay, điều này làm cho người bệnh cảm thấy lo lắng, hoangmang, ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của người bệnh

Nguyên nhân gây ra đái máu trên lâm sàng rất đa dạng có thể từ bệnh lýlành tính như: viêm, sỏi, tự miễn, lao, chấn thương tới những bệnh lý áctính như: ung thư hệ tiết niệu, ung thư di căn [3, 4] Việc chẩn đoán nguyênnhân đái máu không dễ dàng, do sự đa dạng về nguyên nhân đặc điểm lâmsàng và cận lâm sàng

Vì vậy việc chẩn đoán ra nguyên nhân sớm, điều trị đúng và kịp thời là vôcùng quan trọng với tình trạng sức khỏe, chất lượng cuộc sống của ngườibệnh cũng như việc tiên lượng bệnh

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về những bệnh lý gây ra đái máu,nhưng chưa có nghiên cứu nào về đái máu, sự phân bố các nguyên nhân gây

ra đái máu trên lâm sàng, cũng như các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của từngnguyên nhân

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu nguyên nhân đái máu đại thể ở bênh nhân tại khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với hai

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể

2 Tìm hiểu các nguyên nhân gây đái máu ở bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đái máu

Đái máu là tình trạng nước tiểu có máu, bao gồm đại thể và đái máu vi thể

- Đái máu đại thể: khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt thường

- Đái máu vi thể: mắt thường không nhận thấy, chỉ phát hiện được khi

làm xét nghiệm tế bào học nước tiểu với số lượng hồng cầu > 10.000 hồngcầu/ml [5]

- Sutton J.M (1990) định nghĩa đái máu khi số lượng hồng cầu ≥ 3 trongmột vi trường khi soi dưới kính hiển vi ở vật kính 40x [6]

1.2 Phân loại đái máu

+ Theo màu sắc nước tiểu, người ta chia 2 loại:

- Đái máu đại thể: mắt thường thấy nước tiểu màu đỏ do nước tiểu có máu

- Đái máu vi thể: mắt thường không thấy màu đỏ mà phải nhờ xétnghiệm [6]

+ Phân loại theo sinh lý bệnh:

- Đái máu triệu chứng: hay gặp nhất trong các trường hợp u đường tiếtniệu, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn niệu [6]

- Đái máu biến chứng: ví dụ u tuyến tiền liệt [6]

+ Phân loại theo vị trí tổn thương: thận, niệu quản, bàng quang hay niệuđạo [6]

1.3 Nguồn gốc của hồng cầu trong nước tiểu

Nguồn gốc của tế bào hồng cầu trong nước tiểu có thể xuất xứ từ bất kỳđâu trong hệ tiết niệu từ thận tới niệu đạo Nhưng theo Emerg Med Clinnguồn gốc của tế bào hồng cầu trong nước tiểu được chia làm hai nguồn: xuất

xứ từ cầu thận và xuất xứ ngoài cầu thận [2]

Hồng cầu có nguồn gốc cầu thận:

+ Thường biểu hiện bằng một đái máu vi thể

+ Về hình dạng hồng cầu có nguồn gốc từ cầu thận thường bị biến dạng,méo mó, nhăn nhúm [2] Do hồng cầu bình thường có kích thước 7-8 µm, dàykhoảng 2,5 µm, có hình đĩa lõm 2 mặt, trong khi kích thước lỗ lọc của cầuthận chỉ khoảng 75 A° Nên khi hồng cầu chui qua màng lọc cầu thận sẽ bịbiến dạng, thu nhỏ về kích thước Ngoài ra trong dịch lọc cầu thận áp lựcthẩm thấu của nước tiểu tăng dần sẽ kéo nước từ trong tế bào hồng cầu rangoài làm cho hồng cầu bị méo mó, nhăn nhúm

+ Đái máu vi thể có kèm theo trụ hồng cầu thì chắc chắn nguồn gốc tổnthương là ở cầu thận [2]

+ Đái máu vi thể có kèm protein niệu từ 2g/24h trở nên cũng nhiều khảnăng là tổn thương cầu thận [2]

+ Nguyên nhân của tình trạng đái ra hồng cầu có nguồn gốc cầu thận là

do tổn thương viêm cầu thận như: bệnh thận IgA, hội chứng Alport, bệnh thậnlupus [2]

Hồng cầu có nguồn gốc ngoài cầu thận :

+ Hồng cầu có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào của hệ tiết niệu từ thậncho tớii niệu đạo[2]

+ Cơ chế có thể do rách xước niêm mạc của đường tiết niệu trong sỏi tiếtniệu, do viêm niêm mạc trong bệnh lý viêm đường tiết niệu, tổn thương mạchmáu hoặc khối u hoại tử gây chảy máu, hoặc do chấn thương thận, đường tiếtniệu [2]

+ Có thể biểu hiện bằng một tiểu máu vi thể hoặc đại thể, nhưng gặp tỷ

lệ tiểu máu đại thể cao hơn [2]

+ Hình dáng hồng cậu bình thường không bị biến dạng, không xuất hiệntrụ hồng cầu [2]

+ Protein niệu có xuất hiện nhưng thường không cao tren 2g/24h, vàthường kèm theo có bạch cầu niệu [2]

+ Nguyên nhân thường gặp: chấn thương hệ tiết niệu, ung thư thận, bàngquang, tiền liệt tuyến, sỏi thận, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, laothận [2].

1.4 Giải phẫu hệ tiết niệu

Hình 1.1: Giải phẫu hệ tiết niệu nữ giới [8, 9]

Hình 1.2: Giải phẫu hệ tiết niệu nam giới[9, 10].

1.4.1 Giải phẫu thận

Mỗi cơ thể có hai quả thận hình hạt đậu, nằm sau phúc mạc ở hố thắtlưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chậu và theo hướng chếch vào giữangang mức đốt sống thắt lưng 1 đến 3 Thận phải nằm sát xương sườn 12 vàhơi thấp hơn thận trái [11-13]

Thận người lớn dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm và thường nặng chừng130g [11-13]

Thận được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ trong bao quanh thận, cuống thận,trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc

Động mạch thận phải và trái đều tách ra từ động mạch chủ bụng, đoạndưới động mạch mạc treo tràng trên Khi tới rốn thận động mạch thận chialàm các nhánh trước và sau bể thận rồi đi vào thận thực hiện chức năng

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận để hình thành các tĩnhmạch gian thùy và tĩnh mạch cung trước khi đổ vào tĩnh mạch thận Tĩnhmạch thận nằm trước động mạch thận [11, 13]

1.4.2 Đài bể thận

Các đài nhỏ nhận nước tiểu thừ các tháp thận đỏ vào 2 hay 3 đài lớntrước khi nhập vào bể thận Mỗi đài nhỏ có thể nhận từ một, hai hay nhiềutháp thận [11-13]

Bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếpnối với niệu quản thường độ 1cm dưới bờ dưới của rốn thận

Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang) hoặc lộ rangoài thận (bể thận ngoài xoang )

Thành của bể thận rất mỏng dược cấu tạo bởi lớp niêm mạc, lớp dướiniêm mạc, lớp ngoài cùng là lớp sợi chun được cấu tạo bởi các mô liên kết.Mạch máu nuôi thận được tách ra từ các nhánh trước và nhánh sau bểthận của đông mạch thận [10, 12]

1.4.3 Niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng25cm Niệu quản nằm ép vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắtchéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đỏ vàobàng quang Niệu quản chia làm bốn đoạn có liên quan từng đoạn với các bộphận lân cận Theo chiều dài niệu quản có bốn chỗ hẹp sinh lý, chỗ tiếp nối bểthận niệu quản 2mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ nối tiếp niệuquản bàng quang, lỗ niệu quản 3-4mm, các đoạn khác có đường kính lớn hơn.Động mạch niệu quản có nhiều nguồn:

+ Nhánh động mạch từ thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản

+ Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu, mạc treo tràngdưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3giữa niệu quản

+Các nhánh từ động mạch chậu trong, động mạch bàng quang cấp máucho 1/3 dưới niệu quản

Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậudưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên [11-13]

1.4.4 Bàng quang

Bàng quang là một tạng rỗng dưới phúc mạc trong châu hông bé sau gò

mu, trên cơ nâng hậu môn, trước các tạng sinh dục (túi tinh ở nam hay tửcung ở nữ ) và trực tràng

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu có dung tích ở người lớn là 350ml Khi bàng quang đầy nước tiểu bàng quang có hình cầu

250-Về cấu tạo niêm mạc bàng quang được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyểntiếp, lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun Lớp cơ ở đỉnh bàng quangkhá dày gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa và cơ đan chéo ở trong.Lớp ngoài cùng là các mô liên kết xơ Cơ thắt ngoài thuộc loại cơ vân, trongkhi cơ thắt trong là hỗn hợp của cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi dọctrong của niệu đạo sau

Động mạch cấp máu cho bàng quang bao gồm các nhánh động mạchbàng quang trên (từ động mạch rốn), động mạch bàng quang giữa (động mạchthẹn trong), động mạch bàng quang dưới (động mạch hệ sinh dục) xuất phát

từ động mạch chậu trong Ngoài ra còn những nhánh động mạch nhỏ hơn từđộng mạch bịt, cơ mông bé cũng chia nhánh cho bàng quang

Ở phụ nữ, động mạch tử cung và âm đạo cũng chia nhánh cho bàngquang

Đám rối tĩnh mạch trước, xung quanh bàng quang rất phong phú đổ vềtĩnh mạch hạ vị [11-13]

1.4.5 Niệu đạo

Niệu đạo ở nam được chia làm hai phần

+ Niệu đạo sau gồm:

- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 2,5cm

- Niệu đạo màng đi qua cân đáy chậu dài 1-2cm

+ Niệu đạo hành (niệu đạo tâng sinh môn) cố định, nằm trong thể xốpcủa dương vật

Cấu tạo: niệu đạo có 3 lớp

+ Lớp niêm mạc của niệu đạo là lớp tể bào biểu mô tầng Niêm mạc córất nhiều tuyến Littre tiết chất nhờn.

+ Lớp dưới niêm mạc có nhiều sợi xơ chun

+ Lớp cơ dọc trong của niệu đạo kết hợp với cơ vòng của cổ bàng quangtạo nên cơ thắt trong

Động mạch của niệu đạo xuất phát từ động mạch tuyến tiền liệt, độngmạch trực tràng dưới (đoạn niệu đạo màng), động mạch hang và động mạchdương vật (đoạn xốp )

Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch lưng sau dương vật vào đám rối Sanrotini,vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến, sau đó đổ vào tĩnh mạch thẹn trong[11-13]

Niệu đạo ở nữ giới đi từ cổ bàng quang tới âm hộ ở đáy chậu Đường đihơi chếch xuống dưới và ra trước

Có hai đoạn: đoạn chậu hông dài khoảng 3cm từ cổ bàng quang tới cânđáy chậu giữa, đoạn đáy chậu từ cân đáy chậu giữa tới lỗ sáo dài 1cm

Niêm mạc niệu đạo là biểu mô lát, nhưng niêm mạc đoạn niệu đạo gần

cổ bàng quang là biểu mô chuyển tiếp

Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết chun và xoang tĩnh mạch, nằm dướiniêm mạc còn có nhiều tuyến quanh niệu đạo

Lớp cơ dọc và cơ vòng tiếp với cơ thắt trên bàng quang

Động mạch niệu đạo nữ tách ra từ động mạch bàng quang dưới âm đạo

và động mạch thẹn trong Máu tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch thẹn trong [11-13]

1.4.6 Tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là một tuyến tinh dịch ở dưới cổ bàng quang bao quanhniệu đạo dài 2,5cm, tuyến tiền liệt bình thường nặng 20g

Tuyến tiền liệt được cố định ở trước bởi day chằng mu tuyến tiền liệt, ởdưới bởi cân tiết niệu sinh dục, ở sau bởi cân Denonvilliers

Các ống phóng tinh đi qua tuyến tiền liệt từ sau ra trước đỏ vào các lỗhai bên ụ núi.

Cấu tạo tuyến tiền liệt có một vỏ bọc, tuyến gồm các nang xen lẫn các môliên kết xơ chun Tuyến có các ống tiết chính đỏ vào niệu đạo tuyến tiền liệt Cấp máu có 3 động mạch chính:

+ Động mạch bàng quang tuyến tiền liệt (nhánh động mạch sinh dụcbàng quang)

+ Động mạch tuyến tiền liệt giữa (động mạch thẹn trong)

+ Động mạch tuyến tiền liệt dưới (động mạch trực tràng giữa)

Tĩnh mạch tuyến tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạchsau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Santorini ở trước cổtuyến tiền liệt rất dày đặc, rồi tách ra tĩnh mạch bên, tĩnh mạch thẹn trong đổ

về tĩnh mạch hạ vị [11-13]

1.5 Triệu chứng lâm sàng của đái máu

1.5.1 Tiền sử bệnh tật và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân

Tiền sử về đái máu: bệnh nhân có thể đái máu tái phát với những bệnhnhư ung thư đường tiết niệu, ung thư thận hay tiền liệt tuyến Một số bệnh nộikhoa bệnh nhân cũng thường có đái máu tái phát như bênh thận IgA , bệnhScholein-henloch, lao tiết niệu

Tiền sử về sỏi thận

Tiền sử các bệnh nội khoa: lupus, bệnh máu, các bệnh lý về tim mạch màbệnh nhân đang dùng chống đông

Tiền sử về việc xạ trị vùng chậu

Tiền sử tiếp xúc với hóa chất: Cyclophosphamid, benzen, các amid thơm.Thói quen sinh hoạt nhịn tiểu, hút thuốc lá có thể là nguy cơ của ung thư

hệ tiết niệu [14]

1.5.2 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân có thể đến viện với triệu chứng đau Đau rất đa dạng như:+ Vị trí: bệnh nhân có thể đau hố thắt lưng gặp trong sỏi thận, nhiễmkhuẩn tiết niệu, ung thư thận, thận đa nang Bệnh nhân có thể đau vùng mạngsườn thường gặp trong sỏi niệu quản hoặc ung thư niệu quản Bệnh nhân cóthể đau vùng hạ vị do các nguyên nhân của bàng quang tiền liệt tuyến

+ Tính chất của cơn đau: bênh nhân đau âm ỉ liên tục thường trong bệnh

lý nhiễm trùng, khối u Bệnh nhân có thể đau cơn gặp trong bệnh lý sỏi đườngtiết niệu

+ Hướng lan: bệnh nhân có thể đau không lan hoặc lan theo đường đicủa niệu quản xuống hạ vị, xuông bìu [15]

Sốt là triệu chứng thường gặp:

+ Bệnh nhân có thể sốt cao rét run gặp trong các trường hợp viêm thận

bể thận, áp xe thận [16]

+ Sốt nống liên tục gặp trong các bệnh tự miễn, ung thư [17]

+ Sốt về chiều gặp trong các trường hợp lao đường tiết niệu [18]

+ Bệnh nhân có thể sốt nhẹ trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiếtniệu dưới

Nước tiểu đỏ:

+ Về mức độ có thể gặp nhiều mức độ đỏ khác nhau Nước tiểu có thểchỉ hồng như nước rửa thịt đến đỏ như máu, có thể có lẫn máu cục [3, 5].+ Về thời điểm đái máu:

- Đầu bãi do chảy máu từ niệu đạo hoặc tiền liệt tuyến

- Cuối bãi gặp trong chảy máu bàng quang

- Toàn bãi gặp trong những chảy máu từ thận, chẩy máu lớn [3, 19].Cần phân biệt đái máu với nước tiểu đỏ do các nguyên nhân khác:

Bảng 1.1: Các chất gây nước tiểu đỏ[1].

Chất tạo màu thực phẩm nhân tạo phenolphtalein

Ký ninhChloroquinePhenazopyridineLevodopa

MethyldopaAdriamycinDesferoxamine

+ Đái buốt: Bệnh nhân có cảm giác đau buốt trước lúc đái, trong lúc đáihoặc sau lúc đái, thường gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu đặc biệt là nhiễmkhuẩn đường tiết niệu dưới [20]

+ Đái dắt: bệnh nhân phải đi tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần đi dược ítnước tiểu, gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới [20]

+ Cần hỏi các triệu chứng liên quan đến kinh nguyệt để xác định máu trongnước tiểu từ hệ tiết niệu hay máu do kinh nguyệt lẫn trong nước tiểu Ngoài ra

kinh nguyệt kéo dài là một trong những biểu hiện của bệnh lý tự miễn

1.5.3.Triệu chứng toàn thân

Da và niêm mạc: tùy theo mức độ đái máu, bệnh nhân có thể biểu từkhông thiếu máu tới các mức độ thiếu máu biểu hiện bằng da xanh niêm mạcnhợt

Bệnh nhân có thể có mệt mỏi hoặc không

Gầy sút cân gặp trong bệnh lý ung thư đường tiết niệu hoặc bệnh lý tự miễn

Có thể sờ thấy hạch ngoại vi trong trường hợp bệnh nhân bị ung thư

1.5.4 Triệu chứng thực thể

Thăm khám một cách cẩn thận và đầy đủ có thể phần nào giúp định

hướng chẩn đoán nguyên nhân gây đái máu

Màu sắc nước tiểu đỏ từ đỏ như nước rửa thịt tới như máu, có thể có lẫnmáu cục, đây là triệu chứng giúp chẩn đoán đái máu đại thể [3]

Dấu hiệu vỗ hông lưng dương tính một bên có giá trị trong bệnh lý viêmthận bể thận [16]

Ấn điểm niệu quản bệnh nhân thấy đau gặp trong bệnh lý sỏi tiết niệu

Sờ thấy thận to gặp trong bệnh thận đa nang, ứ nước, ứ mủ bể thận dosỏi [21]

Thăm khám vùng hạ vị có thể thấy cầu bàng quang trong trường hợp cómáu cục gây tắc niệu đạo hoặc chảy máu từ u phì đại tiền liệt tuyến gây tắcniệu đạo, sỏi bàng quang

Thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến to [22]

1.6 Triệu chứng cận lâm sàng của đái máu

1.6.1 Xét nghiệm nước tiểu

Là phương pháp được áp dụng thông thường nhất vì thuận tiện đơn giản

và độ chính xác cao [23, 24]

Nước tiểu được lây mẫu vào buổi sáng hoặc bất kỳ thời điểm nào trongngày, nhưng thường lấy mẫu nước tiểu vào buổi sáng vì nước tiểu sẽ được cô

đặc sau một đêm ngủ, các thành phần bất thường bệnh lý kể cả vi khuẩn niệu

sẽ có tỷ lệ cao nên dẽ phát hiện [23, 24]

Chỉ định cho định tính protein niệu, vi khuẩn niệu và các thành phần hữuhình trong nước tiểu

Cách tiến hành: sáng sớm bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục - tiết niệutrước khi lấy nước tiểu Đi tiểu phần đầu bãi bỏ đi, rồi hứng vào 1 hoặc 2 ốngnghiệm từ 5-10ml nước tiểu gửi đi xét nghiệm [23, 24]

Để tìm các thành phần hữu hình trong nước tiểu như: hồng cầu, bạchcầu, các tế bào biểu mô, các loại trụ, tinh thể có hai cách: soi tươi và cặnAddis

+Soi tươi: có thể lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng hoặc bất kỳ thờiđiểm nào trong ngày cho vào ống nghiệm, lấy một giọt nước tiểu soi tươi quakính hiển vi với vật kính 10x [23, 24]

1.6.2 Xét nghiệm máu

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: cần chú ý tới số lượng hồng cầu

và nông độ hemoglobin để xác định mức độ thiếu máu theo phân loại thiếumáu Số lượng bạch cầu giúp xác định tình trạng nhiễm khuẩn, số lượng tiểucầu để đánh giá nguy cơ chảy máu

+ Đông máu cơ bản: cần chú ý tới các thông số về PT, APTTs,Fibrinogen, chỉ số INR đánh giá tình trạng đông máu của bệnh nhân Giúp xácđịnh nguyên nhân chảy máu trong các bệnh do dùng thuốc chống đông vàbệnh lý về máu như Hemophili A, Hemophili B

+ Sinh hóa máu: cần quan tâm tới chức năng gan thận như: Ure ,creatinin , GOT , GPT

1.6.3 Siêu âm hệ tiết niệu

Việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh thân tiết niệu đã trở thànhthường quy Chẩn đoán siêu âm răt nhạy và chính xác với các khối dịch, nên

dễ phân biệt nang thận với khối u hoặc thận ứ nước Ngoài ra còn dễ dàngchẩn đoán sỏi thận với hình ảnh cản âm kèm bóng cản, chẩn đoán thận ứ mủbằng đo độ cản âm của khối dịch

Về kỹ thuật, siêu âm được thực hiện với đầu dò từ 3,5 - 5 MHZ dành chongười lớn [25, 26]

Trên hình siêu âm kích thước thận bình thường là 10x4cm, đường bờđều, bên trái có lách đè vào, bên phải có gan phải đè vào [25, 26]

Siêu âm có thể thăm khám hình ảnh thận, nhu mô thận, sỏi thận và cácđài bể thận Qua đó phát hiện các tổ thương như thận to, thận teo nhu mô tăng

âm, các khối trong thận, giãn đài bể thận, sỏi thận [25, 26]

Để siêu âm bàng quang bệnh nhân cần nhịn tiểu, có thể thấy nước tiểutrong bàng quang bằng hình rỗng âm, bờ bàng quang đậm âm và đều, có thểphát hiện máu hoặc mủ trong bàng quang, các khối u bàng quang, túi thừa Trên hình siêu âm có thể thấy hình ảnh tiền liệt tuyến cùng với đậm độnhu mô và kích thước của nó Từ đó có thể phát hiện một số bệnh như phì đạitiền liệt tuyến, u tuyến [25, 26]

1.6.4.Thăm khám điện quang hệ tiết niệu

1.6.4.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Cần thụt đại tràng cho bệnh nhân trước khi chụp để tránh các hình ảnhnhầm lẫn do bã thức ăn hoặc sỏi phân

Kỹ thuật được chỉ định trong các trường hợp: cơn đau quặn thận, suythận cấp, suy thận mạn, đau bụng chưa rõ nguyên nhân

Tổn thương có thể thấy: bóng thận to, hình ảnh thận mát-tít rong laothận, hình ảnh cản quang của sỏi [26, 27]

1.6.4.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV )

Cho đến nay phương pháp này vẫn là phương pháp đơn giản và cơ bản

để đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bệnh lýcủa các đài bể thận, niệu quản, bàng quang qua sự hiện hình của thuốc cảnquang ở từng bộ phận trên.

Chỉ định trong các trường hợp: sỏi đường tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệutái phát nhiều lần, đái máu chua rõ nguyên nhân, thận to [26, 27]

1.6.4.3 Chụp CT scanner hệ tiết niệu

Trong những trường hợp các phương pháp chụp X quang tren chưa xácđịnh được nguyên nhân của bệnh lý có thể cho chụp CT scanner kết hợp tiêmthuốc cản quang hoặc không

Cho phép hát hiện những tổn thương thận như u thận, nang thận, u sauphúc mạc xâm lấn thận, tắc mạch Hoặc các tổn thương bàng quang như ubàng quang, ung thư tiền liệt tuyến, u đại tràng di căn chèn ép niệu quản vàcác tạng lân cận [26, 27]

Soi bàng quang giúp chẩn đoán các bệnh lý về bàng quang, ngoài ra cóthể tiến hành sinh thiết khi có chỉ định, hoặc tiến hành một số can thiệp nhưlấy sỏi bàng quang, lấy sỏi niệu quản đoạn sát thành bàng quang [28, 29]

1.6.6 Sinh thiết thận

Sinh thiết thận là phương pháp chẩn đoán mô học được Yversen và Bruntiến hành đầu tiên năm 1950

Sinh thiết thận giúp chẩn đoán những bệnh có tổn thương cầu thận từ đó

sẽ có chẩn đoán tổn thương mô bệnh học của cầu thận và đưa ra phác đồ điều

trị thích hợp hơn

Sinh thiết thận được chỉ định trong các trường hợp: hội chứng thận hư,bệnh thận lupus, bệnh thận đái tháo đường, hội chứng đái máu kéo dài đơnđộc, protein niệu, nghi ngờ thải ghép thận [30]

1.7 Các nguyên nhân gây đái máu

1.7.1 Sỏi thận - tiết niệu

Sỏi thận là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đái máu ở ngườitrưởng thành

Sỏi thận - tiêt niệu là một bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 3% dân số

ở các nước phương Tây Ở Việt Nam chưa có con số thống kê trong dân số.Tại khoa Thận - Tiết Niệu bênh viện Bạch Mai, trong 5 năm (1991 - 1996) có216/2256 bệnh nhân nằm viện có viêm thận bể thận do sỏi chiếm tỷ lệ 9,5%.Các loại sỏi thường gặp:

+ Sỏi calci chiếm 90% trường hợp

+ Sỏi Uric do tăng acid uric máu gây nước tiểu quá bão hòa acid uric vàtạo sỏi

+ Sỏi Truvit do nhiễm khuẩn tiết niệu Vi khuẩn tiết ra men urease làmthủy phân tạo thành amoniac (NH4OH) Amoniac thủy phân gây kiềm hóanước tiểu tạo điều kiện hình thành sỏi Truvit (MgNH4PO4.6H2O)

+Sỏi oxalat nguồn gốc có thể do di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thểthường gây loạn dưỡng oxalat Tăng oxalat niệu tạo điều kiện tạo sỏi oxalatcalci ngậm một phân tử nước

+Sỏi cystin do rối loạn vận chuyển cystin ở ống thận và niêm mạc ruộtnguyên nhân do rối loạn di truyền gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể số 14

Lâm sàng thường biểu hiện với cơn đau quặn thận có kèm theo đái máuđại thể hoặc vi thể, kèm theo đái buốt, đái dắt

Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc chụp X quang hệ tiết niệu thấy hình ảnh

sỏi [15, 31].

1.7.2 Ung thư hệ tiết niệu

Ung thư tế bào thận chiếm khoảng 3% của toàn bộ các loại ung thư củangười lớn Bệnh thường gặp ở những người lớn trên 50 tuối với tỷ lệ nam gặpnhiều gấp 2 lần nữ [17]

Sự phân bố của ung thư tế bào thận trên thế giới rất khác nhau Theo cơquan nghiên cứu ung thư thế giới (IARC) năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trên100.000 người thì ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở Nhật là 5,4% và ỞViệt Nam là 1,13% [17]

Ung thư đường tiết niệu trên là một bệnh ít gặp, nó chiếm 5-7% tổng sốnhững khối u thận và đường tiết niệu trên Những khối u đài bể thận nhiềugấp hai lần những khối u niệu quản (65%/35%), trong những khối u niệu quản

các tổn thương của đầu xa niệu quản chiếm ưu thế (75% u niệu quản ở 1/3

dưới, 20% u niệu quản ở 1/3 giữa, 5% u niệu quản ở 1/3 trên) [32]

Ung thư bàng quang là loại ung thư thường gặp trong các ung thư đườngtiết niệu, trên thế giới ung thư bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiềnliệt tuyến Ở nam giới nó xép thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trựctràng , ở phụ nữ nó đứng thứ tám trong các ung thư [33]

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là bệnh rất phổ biến và tần số ngàycàng tăng UTTTL có biểu hiện lâm sàng từ 50 tuổi trở lên và tần số tăng lênnhanh cùng với tuổi thọ [22]

UTTTL đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư trên thế giới (Parkin1994) Tuy nhiên sự phân bố rất khác nhau trên thế giới Ở Hoa Kỳ và châu

Âu , UTTTL là ung thư hay gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ởnam giới Tần số mắc bệnh thấp nhất ở châu Á [22]

Tất cả các ung thư đường tiết niệu đều biểu hiện triệu chứng đái máu với

tỷ lệ từ 80-90%, với đặc điểm là tự nhiên, tự phát, tái phát và tự cầm Và

thường là đái máu đại thể toàn bãi [17].

Ngoài ra bệnh nhân thường có đau ở vị trí khối u, và các triệu chứngchung khác của ung thư như mệt mỏi, gầy sút cân, sốt [17], [22]

Chẩn đoán bằng sinh thiết làm mô bệnh học

1.7.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp, đặc biệt là ở nữ Theonhiều thống kê thì có khoảng 20% có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu cótriệu chứng Nếu kiểm tra định kỳ còn phát hiện thêm một tỷ lệ có vi khuẩnniệu mà không có triệu chứng Tỷ lệ này nữ/nam vào khoảng 9/1 [16]

Nguyên nhân do vi khuẩn [16]

+ Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng trên 90%, thường gặp là:

+ Vi khuẩn Gram (+) chỉ chiếm dưới 10%

- Enterococcus chiếm khoảng 2%

- Staphylococus chiếm khoảng 1%

- Các vi khuẩn Gram (+) khác chiếm 3-4%

Các yếu tố thuận lợi [16]

+ Sỏi tiết niệu

Lâm sàng thường biểu hiện hội chứng nhiễm trùng có kèm đái máu vàthường là đái máu vi thể [16].

Chẩn đoán bằng xét nhiệm máu, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm nướctiểu soi tươi tìm vi khuẩn niệu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ [16]

1.7.4 Lao hệ tiết niệu

Lao thận là một bệnh thường gặp, là giai đoạn hai khi cơ thể nhiễm trựckhuẩn lao Hiện nay ở các nước Âu Mỹ và các nước đang phát triển, lao phổicùng với lao tiết niệu sinh dục đang có chiều hướng tăng [34]

Lao thận gây tổn thương hai thận ,có thể bên nặng bên nhẹ, nhưng rất ítkhi gặp lao thận một bên [34]

Lao thận gặp ở lúa tuổi từ 20-40, nam nhiều hơn nữ Trước đây điều trịlao thận bằng ngoại khoa là chính Ngày nay nhờ có các thuốc chống lao hữuhiệu, nên điều trị nội khoa đóng vai trò quan trọng, song việc chẩn đoán laovẫn còn khó khăn [34]

Nguyên nhân do nhiễm trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis

Về lâm sàng bệnh nhân biểu hiện tam chứng (Triade): đái nhiều, đái khó

và đái ra máu Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện hội chứng bàng quang, đauvùng hố thắt lưng, sốt về chiều, gầy sút cân [18, 34]

Chẩn đoán bằng chụp X quang, siêu âm thận, soi bàng quang, xétnghiệm nước tiểu tìm vi khuẩn lao trong nước tiểu [18, 34]

Thận gồm rất nhiều nang ở cả hai thận, kích thước của nag to nhỏ khôngđều, từ 1-2cm đường kính dến những nang to 4-5cm đường kính hoặc lớnhơn Dịch trong nang thường đòng nhất đôi khi có máu do hiện tượng chảymáu trong nang [21, 35]

Lâm sàng sờ thấy thận to, bệnh nhân có thể đau trong những lần chảymáu nang thận hoặc nhiễm trùng nang thận [21, 35]

Chẩn đoán bằng siêu âm

1.7.5.2 Nang đơn thận

Nang đơn thận được định nghĩa là chỉ ở một thùy thận, không thông vớiđài bể thận Thành nang là một lớp xơ và các tế bào biểu mô Đây là bệnhlành tính [36]

Nang đơn thận gia tăng theo lứa tuổi, hiếm khi gặp ở lứa tuổi trước 20.Kissane và Smith (1975) khi mổ tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷ lệ nang đơnthận chiếm trêm 50% Laucks và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp

vi tính tỷ lệ 20% người có nang đơn thận ở tuổi 40 và 33% ở tuổi 60 [36]

Lâm sàng có thể bệnh nhân đau tức vùng thắt lưng, sờ thấy thận to, tănghuyết áp, đái máu đại thể [36]

Các phương pháp thăm dò hình ảnh giúp chẩn đoán nang đơn thận: siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính [36]

1.7.6 Nhóm bệnh lý cầu thận

Nhóm bệnh lý cầu thận thường gây ra đái máu vi thể dai dẳng, có thể cóđái máu đại thể, kèm theo protein niệu

Bệnh được chẩn đoán mô bệnh học bằng sinh thiết thận

Bao gồm các bệnh cầu thận nguyên phát (bệnh thận IgA, bệnh thậnmàng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ ), bệnh cầuthận thứ phát (hội chứng Scholein- Henoch, viêm thận Lupus, viêm mạch

ANCA ) [37, 38].

1.7.8 Các nghiên cứu về nguyên nhân gây đái máu đại thể

Chưa có 1 nhiên cứu nào về nguyên nhân gây đái máu đại thể ở cả trongnước và nước ngoài, nhưng đã có rất nhiều nghiên cứu về từng nguyên nhângây đái máu đại thể

Nghiên cứu trong nước:

Theo nghiên cứu của Lâm Thị Kim Oanh về nhiễm khuẩn tiêt niệu ởcộng đồng có 3.2% bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu ( bao gồm viêm bàngquang và viêm thận bể thận) có đái máu đại thể, độ tuổi hay gặp nhất là 40-49chiếm 39.4%, tỷ lệ nữ/nam là 1.22[41]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuần về đặc điểm lâm sàng của viêm bàngquang mạn có tới 41.66% bệnh nhân viêm bàng quang mạn có đái máu đạithể, tỷ lệ này gặp ở nữ là 83.33% [44]

Theo nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển về sỏi tiết niệu và biến chứng củasỏi tiết niệu năm 2010 tại khoa Thận - Tiết Niệu có 17% bệnh nhân sỏi tiếtniệu có đái máu đại thể, tỷ lệ gặp sỏi ở nữ là 62%, ở nam là 38% [42]

Nghiên cứu của Lê Văn Hốt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kếtquả điều trị vô niệu do sỏi tiết niệu tại bệnh viện Việt Đức năm 2001 có3.64% bệnh nhân sỏi tiết niệu có đái máu đại thể[48]

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hiếu 2014 về ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức thấy

Trong nghiên cứu chưa nói về tiền sử đái máu của bệnh nhân.[43]

Nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương về ung thư bàng quang tại viên Knăm 2008 có tới 77.6% bệnh nhân có biểu hiện đái máu, trong khi đó chỉ có8.2% bệnh nhân có đái buốt, đái rắt Tỷ lệ nam giới gặp ung thư bàng quang

là 67.3%[45]

Nghiên cứu của Phạm Văn Yên về ung thư bàng quang tại bệnh viện ViệtĐức năm 2008 có 40% bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá, 98.9% bệnhnhân vào viện vì đái máu đại thể[49]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàbiến chứng của thận đa nang năm 2014 có 12,5% bệnh nhân thận đa nang cóbiến chứng đái máu đại thể, và 84.8% bệnh nhân trên 45 tuổi có suy thận giaiđoạn V[46]

Nghiên cứu của Đinh Gia Hưng năm 2008 về thận đa nang tại khoa Thậnbệnh viện Bạch Mai thấy có 22% bệnh nhân có đái máu đại thể, 76% bệnhnhân có suy thận giai đọan cuối[51]

Nghiên cứu của Đậu Minh Quang về lao tiết niệu năm 2006 cho thấy laotiết niệu sinh dục chiếm 0.7% lao các loại Với biểu hiện gặp chủ yếu ở lứatuổi dưới 50, tỷ lệ nam/nữ là 1/1 và có 39.1% bệnh nhân có đái máu đại thể là

lý do chủ yếu khiến bệnh nhân nhập viện điều trị[47]

Nghiên cứu của Phạm Thị Hương năm 2016 về đặc điểm dịch tễ học lâmsàng đái máu ở trẻ em có 50% bệnh nhân viêm thận IgA có đái máu đại thểtừng đợt xuất hiện sau các đợt viêm đường hô hấp trên, với đặc điểm đái máuđại thể nước tiểu màu hồng hoặc sẫm màu, không có máu cục, bệnh nhânkhông có biểu hiện đường tiết niệu dưới[50]

Nghiên cứu của Kim Ngọc Thanh năm 2013 về viêm thận Lupus thấy có2.4% bệnh nhân có đái máu đại thể với đặc điểm nước tiểu màu hồng hoặcsẫm màu, không có máu cục, bệnh nhân không có biểu hiện dường tiết niệudưới[52]

Nghiên cứu của Đào Xuân Hải năm 2016 về hiệu quả can thiệp nội mạchđiều trị thông động tĩnh mạch thận cho thấy gặp chủ yếu ở bệnh nhân trên 50tuổi và tỷ lệ gặp ở nữ/nam = 3/1, đái máu đại thể gặp ở 90% bệnh nhân vớiđặc điểm đái máu đại thể số lượng lón lẫn máu cục[53].

Nghiên cứu ngoài nước:

Nghiên cứu của Gabow PA 1993 về thận đa nang thấy có 30-50% bệnhnhân có đái máu đại thể do chảy máu nang thận, đặc điểm chảy máu đí máu

đỏ tươi có thể lẫn máu cục, thường kèm nhiễm trùng nang thận[59]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân khám và điều trị tạikhoa Thận - Tiết niệu bênh viện Bạch Mai được chẩn đoán là có đái máu đạithể (quan sát thấy bằng mắt thường)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân trên 16 tuổi vào khám và điều trị tại khoa Thận - Tiết Niệubệnh viện Bạch Mai

Bệnh nhân được chẩn đoán là đái máu đái máu đại: nước tiểu có màu đỏ,xét nghiệm có hồng cầu trog nước tiểu

Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân dưới 16 tuổi

Bệnh nhân có các bệnh về rối loạn đông máu toàn thân như: Hemophyli A ,Hemophyli B, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan tiến triển mất bù

Bệnh nhân đang điều trị các bệnh về tim mạch có sử dụng thuốc chốngđông và bị đái máu do quá liều thuốc chống đông

Bệnh nhân sau các can thiệp thủ thuật trên hệ tiết niệu

Bệnh nhân đái máu do các nguyên nhân chấn thương

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu của chúng tôi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đươc thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Dự kiến thực hiện nghiên cứu của mình trong thời gian từ tháng 9 năm

2016 đến tháng hết tháng 8 năm 2017, trong vòng 1 năm

Do nghiên cứu chỉ được thực hiện ở bệnh nhân nhân khám và điều trịtại khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai nên chúng tôi chọn mẫu theophương pháp chọn mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoánđái máu đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và không nằm trong tiêu chuẩloại trừ

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Số liêu được thu thập bằng cách lập mẫu bệnh án nghiên cứu: thông tin củatất cả các bệnh nhân được ghi vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất

Thông tin được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp và khám lâm sàng.Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại khoa xét nghiệm, khoa chẩnđoán hình ảnh, khoa giải phẫu bệnh và tại khoa Thận bệnh viện Bạch Mai

Kết quả xét nghiệm được lấy trong hồ sơ bệnh án

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Lâm sàng

+ Các thông tin chung : Tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp

+ Tiền sử và thói quen sinh hoạt: tiền sử đái máu , hút thuốc lá, thói quennhịn tiểu

+ Các chỉ số lâm sàng

Màu sắc nước tiểu: trong, hồng , đỏ

Sốt: sốt cao rét run, sốt nhẹ < 38,5 độ, không sốt

Đau: hố thắt lưng , mạng sườn , hạ vị

Tiểu buốt, tiểu dắt

Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt

Siêu âm hệ tiêt niệu: đánh giá viêm thận bể thận , sỏi tiết niệu , các khối

u hệ tiết niệu, phì đại TTL

2.2.5.4 Nội soi bàng quang

Nguồn chảy máu

2.2.5.6 Các nguyên nhân gây đái máu

Khối u ở hệ tiết niệu, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao hệ tiết niệu,thận đa nang , bệnh lý cầu thận , không rõ nguyên nhân

2.2.6 Quy trình nghiên cứu

Lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán đái máu đại thể có đủ tiêu chuẩnvào nghiên cứu: Bệnh nhân đi tiểu nước tiểu màu đỏ nhìn được bằng mắtthường, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có hông cầu niệu >90HC/ulBệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản: XN công thức máu, sinhhóa máu, đông máu cơ bản, XN nước tiểu: HC, BC, Protein niệu, vi sinh: VKlao, VK thường, X_quang hệ tiết niệu, siêu âm hệ tiết niệu nếu tìm đượcnguyên nhân thì dừng tại đây

Nếu chưa tìm được nguyên nhân:

+ Nghi ngờ bệnh lý cầu thận: Đái máu toàn bãi không có máu cục,không sốt, không đái buốt đái dắt, không có cơn đau quặn thận, bạch cầu thấphoặc âm tính, nitrit âm tính, có protein niệu Theo dõi xét sinh thiết thận nếu

có chỉ định, hoặc nội soi bàng quang

+ Nghi ngờ bệnh lý tiết niệu: đái máu đầu bãi, cuối bãi hoặc toàn bãi, cóthể có máu cục, sốt, đau hố thắt lưng, đau bụng, đái buốt đái dắt, nước tiểuđục, XN nước tiểu có bạch cầu niệu cao, nitrit dương tính Bệnh nhân đượcnội soi bàng quang và sinh thiết nếu cần

Nếu vẫn chưa tìm được nguyên nhân tiếp tục cho bệnh nhân chụp CT hệtiết niệu, hoặc các thăm dò khác nếu cần

Đã tiến hành hết các thăm dò mà chư tìm được nguyên nhân bệnh nhânđược xếp vào nhóm đái máu đại thể không rõ nguyên nhân, và bệnh hân đượctheo dõi tái khám định kỳ

2.2.7 Phương tiện nghiện cứu

+ Lâm sàng: bệnh nhân được khám lâm sàng tại khoa Thận - Tiết niệubệnh viên Bạch Mai

- Xét nghiệm vi sinh tại khoa Vi Sinh bệnh viện Bạch Mai

- Chụp X- quang, CT scanner tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh việnBạch Mai

- Siêu âm, nội soi bàng quang, sinh thiết thận tại khoa Thận-Tiết niệubệnh viện Bạch Mai

- Giải phẫu bệnh tại khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Bạch Mai

2.2.8 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái máu đại thể

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận-tiết niệunăm 2015” Bộ Y Tế [39]

Lâm sàng: nước tiểu có màu từ hồng tới đỏ như máu

Cận lâm sàng: XN tế bào trong nước tiểu có hồng cầu trên mức đái máu

vi thể > 10 HC/uL

2.2.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư hệ tiết niệu

Theo tiêu chuẩn của hội ung thư hế giới [40]

Ung thư được chẩn đoán xác định bằng tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh 2.2.8.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cầu thận

Dựa theo phân loại của WHO về tổn thương cầu thận [38]

Tổn thương cầu thận được xác định bằng sinh thiết thận

2.2.8.4 Tiêu chuẩn chẩn đoàn lao tiết niệu[34]

BK(+)

BK(-) , giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định

2.2.8.5 Tiêu chuẩn chẩn đoàn thiếu máu

Định nghĩa thiếu máu theo WHO

độ lệch chuẩn (X ± SD), biến định tính dưới dạng tỷ lệ phần trăm

So sánh sự khác biệt của hai biến liên tục bằng kiểm định t – student so

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu y học

Nghiên cứu được tiến hành sau khi đã thông qua hội đồng đề cươngtrường Đại học Y hà Nội

Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích nghiên cứu vàkhông bị ép buộc tham gia nghiên cứu

Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật

Toàn bộ số liệu chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu nghiên cứu khoa học

2.3 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN được chẩn đoán đái máu

đại thể

XN máu, nước tiểu (HC, BC, Protein, vi sinh: vk lao, vk thường)

Siêu âm , chụp X-quang hệ tiết niệu

sinh thiết nếu cần

nguyên nhân

Không tìm được nguyên

nhân, theo dõi tái khám

Chụp CT và các thăm dò khácTìm được

nguyên nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 120 bệnh nhân đái máu đại thể đượckhám và điều trị tại khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9năm 2016 đến hết tháng 4 năm 2017, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của những bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: mỗi nhóm nguyên nhân có tuổi trung bình khác nhau

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi

3.1.2 Phân bố giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới

Nhận xét: Nhóm nữ giới chiếm nhiều hơn nam giới, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05)

Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố giới theo từng nhóm tuổi

Nhận xét: trong nhóm nhỏ hơn 50 tuổi nữ gặp nhiều hơn nam có ý nghĩathống kê p < 0.05, trong nhóm trên 50 tuổi tỷ lệ nam nữ là như nhau

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân

Bảng 3.4 Nguyên nhân vào viện của bệnh nhân

Đau thắt lưng hoặc hạ vị, nước tiểu hồng 22.5%

Nhận xét: Gặp nhiều nhất là tỷ lệ đi khám vì đái máu đỏ tươi lẫn máu cục

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % các triệu chứng thường gặp của bệnh nhân

Nhận xét: triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân là đau hố thắt lưng hoặc hạ vị 59.2%, triệu chứng ít gặp nhất là ấn điểm niệu quản đau 1.7%

Bảng 3.5 Tỷ lệ mức độ đái máu

Số lượng Tỷ lệ %

Nước tiểu đỏ như máu, lẫn máu cục 45 37.5

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có nước tiểu màu hồng chiếm cao hơn với p < 0.05

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4 Giá trị các xét nghiệm của bệnh nhân đái máu đại thể

Nhận xét: 72% bệnh nhân có bạch cầu niệu > 70, 14.2% bệnh nhân có PT <70% nhưng PT nhỏ nhất là 51% không có rối loạn đông máu nặng, 14.2%bệnh nhân có tiểu cầu < 150 nhưng tiểu cầu nhỏ nhất là 51G/l

Bảng 3.4 Protin niệu trung bình của từng nhóm nguyên nhân

Đái máu do nhiễm khuẩn tiết niệu 1.4 ± 1.1

Nhận xét: Nguyên nhân cầu thận có protein niệu trung bình cao nhất, nguyênnhân do sỏi tiết niệu có protein niệu trung bình thấp nhất

Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng của các thăm dò chẩn đoán hình ảnh và

3.3 Phân tích các nguyên nhân gây đái máu đại thể

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố của các nguyên nhân gây đái máu đại thể

Nhận xét: nhiễm khuẩn tiết niệu là nhóm gặp cao nhất 34.17%, nhóm gặpthấp nhất là lao tiết niệu 1.67%

Bảng 3.6 Nguyên nhân gây đái máu và lý do đi khám bệnh

Nguyên nhân Lý do đi khám hoặc nhập viện

Sỏi tiết

niệu

20(16.67%)

Đái ra máu đỏ tươi lẫn máu cục 10%Ung thư

tiết niệu

13(10.83%)

Đái ra máu đỏ tươi lẫn máu cục 46.1%Đau hạ vị hoặc thắt lưng, nước tiểu

Nước tiểu màu hồng tái phát 50%Đái ra máu đỏ tươi, gày sút cân, tiền sử

Chảy máu

nang thận

18(15%)

Đái máu, đau thắt lưng, sốt 38.9%Bệnh lý

cầu thận

14(11.67%)

Nước tiểu màu hồng tái phát 57.1%Nước tiểu màu hồng và protein niệu

Đái máu đỏ tươi lẫn máu cục 83.3%

Không rõ

nguyên

nhân

6(5%)

Đái mú dổ tươi lẫn máu cục 33.3%

Nhận xét: Có 7 nhóm nguyên nhân, bên cạnh đó một số bệnh nhân không tìmđược nguyên nhân đái máu.Tỷ lệ gặp nhiều nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu(34.17%), ít nhất là lao tiết niệu 1.67% Mỗi nhóm nguyên nhân có một vài lý

do đi khám đặc trưng