Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu

Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-*** -

Khoa: Thận – Tiết Niệu

Thành viên nhóm 1 - Tổ 5 - A3K75:

Nguyễn Thị Phương Thảo

Vũ Hải Anh

Vũ Thị Kim Cúc Dương Thị Hậu

- 1901645

- 2001046

- 2001097

- 2001212

Hà Nội, ngày 25 tháng 11/ 2022

A – BỆNH ÁN

MÃ BỆNH NHÂN: 220048042

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Tô Thị T

2 Tuổi: 32

3 Giới tính: Nữ

4 Nghề nghiệp: Khác

5 Địa chỉ: Đông Kinh - TP Lạng Sơn - Tỉnh Lạng Sơn

6 Ngày vào viện: 01/11/2022

II HỎI BỆNH

1 Lý do vào viện: Phù, khó thở

2 Bệnh sử:

10 ngày nay bệnh nhân mệt, buồn nôn, khó thở, chủ yếu khi nằm kèm phù toàn thân, tiểu

ít khoảng 500 - 700ml/24h, nước tiểu vàng trong, đại tiện bình thường Đã điều trị tại bệnh viện tỉnh Lạng Sơn (truyền khối hồng cầu, lọc máu cấp cứu, lợi tiểu, hạ áp), chuyển điều trị bệnh viện Bạch Mai xét điều trị thay thế

3 Bệnh tình hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, không sốt

4 Tiền sử:

● Bản thân: Không

● Gia đình: Chưa phát hiện

● Dị ứng thuốc, thức ăn, chất khác: Chưa phát hiện

● Rượu bia, ma túy, thuốc lá, thuốc lào: Không

III KHÁM BỆNH

1 Toàn thân

- Tình trạng: BN tỉnh, không sốt

- Thể trạng:

● Da, niêm mạc: hồng nhạt

● Hạch ngoại vi: không sờ thấy

● Phù nhẹ 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm

● Mạch: 76 l/ph

● HA: 140/80

● Tiểu ít, khoảng 500ml/ngày

2 Khám cơ quan

- Hô hấp: Phổi không rale

- Tiêu hóa: Bụng mềm

- Thần kinh/ Cơ – xương – khớp/ Nội tiết: Chưa phát hiện bất thường

- Dinh dưỡng, bệnh lý khác: Chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh thận mạn gđ 5 do VCTM, THA

IV XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

1 Huyết học (11:07 01/11/2022)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

22 LUC# (Số lượng BC lớn không bắt màu) 0 G/L

KL: BN thiếu máu mức độ vừa (80<HGB<120 g/L )

2 Sinh hóa máu điện giải đồ

STT Yêu cầu xét nghiệm

Kết quả

Khoảng tham chiếu Đơn vị

10:43 01/11/2022

20:46 01/11/2022

5:29 03/11/2022 Sinh hóa

5 Định lượng Calci toàn

8 Định lượng Protein

12 Định lượng Cholesterol toàn phần 4.99 - - < 5.2 mmol/L

Điện giải

15 Điện giải đồ (Na, K, Cl)

KL:

● Urê, Creatinine, Acid uric máu tăng cao => Bn có biểu hiện hội chứng tăng ure

máu

● eGFR(Mức lọc cầu thận ước tính ) = 3.94 ml/ph/1.73m2 theo theo phương pháp Jaffe

=> Đánh giá mức độ suy thận: suy thận độ 5 - giai đoạn cuối

3 Sinh hóa nước tiểu (14:06 01/11/2022)

Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự động)

KL: Có protein niệu, hồng cầu niệu (ERY>10 cells/uL) => Có thể có hội chứng thận hư

4 Xét nghiệm miễn dịch (14:17 02/11/2022)

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TIÊU CHUẨN ĐÁNH

GIÁ Định

lượng

Định tính Đơn vị

Âm tính

Nghi ngờ

Dương tính Định lượng kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép (ANA và Ds DNA)

1 Kháng thể kháng nhân

(anti-ANA) bằng kỹ thuật ELISA 0.6 Âm tính Ndx < 0,8 0.8 - 1.2 > 1.2

2 Kháng thể kháng dsDNA

(anti-Ds DNA) bằng kỹ thuật ELISA 10.9 Âm tính IU/mL < 20 20 - 30 > 30

3 ĐL MPO (pANCA) <3.0 Âm tính AU/mL < 12 12 - 18 > 18

4 ĐL PR3 (cANCA) <3.0 Âm tính AU/mL < 12 12 - 18 > 18

5 Xét nghiệm khác (11:35 01/11/2022)

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Thời gian prothrombin bằng máy tự động

6 Siêu âm

- Gan: không to, nhu mô gan tăng âm, không thấy khối khu trú

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối

- Đường mật: trong gan không dãn, không có sỏi OMC không giãn

- Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, không có sỏi

- Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn

- Lách: không to, nhu mô đều

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, kém phân biệt tủy vỏ Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, kém phân biệt tủy vỏ Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi

- Buồng trứng hai bên có vài nang, bên phải 21x22mm, bên trái 17x16mm

- Có ít dịch tự do ổ bụng

KL: Hình ảnh gan nhiễm mỡ Bệnh thận mạn hai bên Ít dịch tự do ổ bụng Nang buồng trứng hai bên

7 X-quang: Ngực thẳng, bình thường

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 32 tuổi vào viện vì phù, khó thở 10 ngày nay bệnh nhân mệt, buồn nôn, khó thở, chủ yếu khi nằm kèm phù toàn thân Vào viện tỉnh được điều trị truyền khối hồng cầu, lọc máu cấp cứu, lợi tiểu, hạ áp Chuyển Bạch Mai xét điều trị thay thế Sau thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một

số hội chứng và triệu chứng sau:

+ Phù nhẹ 2 chi dưới, tiểu ít, khoảng 500ml/1 ngày

+ Nước tiểu vàng trong, đại tiện bình thường

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Xét nghiệm:

● Huyết học

 HGB: 100g/L <bình thường

 RBC: 2,96 T/l <bình thường

● Sinh hóa máu điện giải đồ:

 Albumin: 37,4

 Urê, creatinine, acid uric rất cao

 Protein toàn phần giảm

 Tăng K+ máu

● Sinh hóa nước tiểu:

 Protein niệu

 Hồng cầu niệu (ERY >10 cells/uL)

● Hình ảnh bệnh thận mạn

2 Chẩn đoán xác định: Bệnh thận mạn giai đoạn 5 do Viêm cầu thận mạn có Hội chứng thận hư

và tăng huyết áp

3 Tiên lượng: Dè dặt

4 Điều trị

a, Hướng điều trị:

● Chế độ ăn uống

 Xây dựng thực đơn cho bệnh nhân với đầy đủ chất dinh dưỡng, rau xanh, vitamin,trái cây

 Ăn uống đầy đủ, bổ sung thêm thực phẩm chứa sắt,vitamin B12 từ thực phẩm

 Chế độ ăn giảm muối, hạn chế ăn thực phẩm chứa nhiều kali như quả khô, sầu riêng, mơ, cam, bơ, rau muống,

● Chế độ nghỉ ngơi

 Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường bệnh trong thời gian điều trị

 Tránh nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh

 Chăm sóc cấp II

● Điều trị:

 Lọc máu cấp cứu

 Bù Albumin

 Tìm nguyên nhân suy thận

 Điều trị triệu chứng: Phù, tăng huyết áp, hội chứng ure máu cao, thiếu máu

b, Điều trị cụ thể:

01/11/2022 Uống 10h: Amlor 5mg x 01 viên CSC2

TD mạch, nhiệt độ, HA, nước tiểu, cân nặng

Cơm tự túc Chờ kết quả xét nghiệm xử trí tiếp 02/11/2022 Eprex 2000 IU/0,5ml x 1 Ống

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, BQ 2-8˚C, 14h

Ferlatum 800mg/15ml x 1 Lọ Thuốc uống chia làm 1 lần, 14h BRIOZCAL x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 14h Amlor 5mg (Pháp) x 1 Viên Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h

Chăm sóc cấp II Theo dõi M, HA, nhiệt độ

03/11/2022 Ferlatum 800mg/15ml x 1 Lọ

Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h BRIOZCAL x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h Amlor 5mg (Pháp) x 1 Viên Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

Chăm sóc cấp II Theo dõi M,HA, nhiệt độ

04/11/2022 Ferlatum 800mg/15ml x 1 Lọ

Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h BRIOZCAL x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 10h Amlor 5mg (Pháp) x 1 Viên Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

Chăm sóc cấp II Theo dõi M,HA, nhiệt độ

Thông tin về các thuốc được sử dụng:

Amlor 5mg

● Thành phần : Amlodipine (thuốc chẹn kênh canxi)

● Tác dụng: làm giảm huyết áp, chống giãn mạch, giảm nguy cơ bệnh mạch vành, giảm nguy cơ đột quỵ

Eprex 2000 IU/0,5ml

● Thành phần : Epoetin alfa

● Tác dụng: Điều trị thiếu máu có liên quan đến suy thận mạn

Ferlatum 800 mg/15ml

● Thành phần : Hợp chất sắt ferlatum fol

● Tác dụng: Điều trị thiếu sắt

BRIOZCAL

● Thành phần: Canxi carbonate, cholecalciferol

● Tác dụng: Bổ sung calci, vitamin D

B - CASE LÂM SÀNG

I NỘI DUNG CASE LÂM SÀNG

BN nữ, 32 tuổi, vào viện vì lý do phù, khó thở Đã từng được chẩn đoán viêm cầu thận mạn 10 ngày nay bệnh nhân mệt, buồn nôn, khó thở, chủ yếu khi nằm kèm phù toàn thân Sau khi khám phát hiện:

● BN tỉnh, không sốt

● Phù 2 chi dưới

● Tiểu ít khoảng 500 ml/24h

● Urê/ Creatinine/Acid uric: 31,5/1048/514

● HA: 140/80

Câu 1: Theo A/C, BN có hội chứng ure máu cao không ?

A Có

B Không

Trả lời: Có Vì chỉ số ure/ creatinin máu tăng cao so với bình thường là ure: 2,5 - 6,1 mmol/L; creatinin : 45 - 90 µmol/L Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có các triệu chứng khác như: buồn nôn, khó thở, huyết áp tăng

Ngoài ra, sau khi siêu âm ổ bụng và làm một số xét nghiệm lâm sàng phát hiện:

1 Hình ảnh thận trái và phải có kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, kém phân biệt tủy

vỏ Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

2 Kết quả xét nghiệm:

+ RBC (Số lượng hồng cầu): 2,96 T/L

+ HGB (Hemoglobin): 100 g/L

+ HCT (Hematocrit): 0,28 L/L

+ Sinh hóa máu - điện giải đồ: Protein toàn phần = 62,9 g/L

Albumin = 37,4 g/L Kali (P) = 5.8 mmol/L + Sinh hóa nước tiểu: Protein = 6,2 g/L;

ERY = 80 cells/uL

II THẢO LUẬN

Dựa vào các thông tin phía trên, A/C hãy trả lời các câu hỏi sau Biết công thức tính mức lọc cầu thận ước tính theo phương pháp Jaffe:

𝑒𝐺𝐹𝑅 =186 × 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑚á𝑢(µm𝑜𝑙/𝐿)

88,4

−1,154

× 𝑡𝑢ổ𝑖−0,203 × 0,742

Câu 2: Ý nào sau đây đúng ?

A BN trên có tăng huyết áp

B BN trên có triệu chứng thiếu máu

C BN trên có hội chứng thận hư

D A và B đều đúng

E Tất cả các đáp án trên đều đúng

Trả lời:

E là đáp án đúng vì:

+ A BN có HA: 140/80 => 140 < HA tâm thu < 159 mmHg => BN tăng huyết áp độ I theo ISH 2020

+ B BN có RBC, HGB, HCT đều giảm dưới mức bình thường => BN có triệu chứng thiếu máu + C Ở BN, xuất hiện triệu chứng lâm sàng phù nặng toàn thân, protein niệu cao (6,2 g/L), protein máu giảm tương đối thấp (62,9 g/L), albumin máu tương đối thấp (37,4 g/L) do tổn thương cầu thận gây thay đổi thước khe lọc cầu thận do bệnh viêm cầu thận mạn => BN có hội chứng thận

hư

Câu 3: Bệnh nhân có bị suy thận không ? Nếu có thì là suy thận mạn hay cấp ?

Trả lời

● Bệnh nhân có suy thận, biểu hiện: ure, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận <60ml/ph Theo công thức tính mức lọc cầu thận ước tính theo phương pháp Jaffe:

Mức lọc cầu thận của bệnh nhân là: eGFR = 3.94 ml/ph/1.73m2

● BN suy thận mạn vì:

+ BN được chẩn đoán viêm cầu thận mạn trước đó nên suy thận mạn có thể là biến chứng của viêm cầu thận mạn do sự tổn thương không hồi phục các đơn vị cầu thận hay các nephron theo thời gian khiến các nephron dần mất chức năng sinh lý dẫn đến suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục

+ Mức lọc cầu thận của BN giảm dưới 15 ml/ph => Thận tổn thương nghiêm trọng + Các triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, buồn nôn, khó thở, phù toàn thân, tiểu ít

+ Hình ảnh siêu âm ổ bụng cho thấy thận có nhu mô tăng âm, kém phân biệt tủy vỏ

=> Hình ảnh bệnh thận mạn

+ BN có hội chứng ure máu tăng là triệu chứng điển hình của suy thận mạn do ứ đọng sản phẩm chuyển hóa

+ BN có triệu chứng thiếu máu do thiếu erythropoietin (Trong nước tiểu: ERY=80>10 cells/uL)

Câu 4: Nêu nguyên nhân, đặc điểm, cách điều trị thiếu máu trong suy thận mạn ?

Trả lời:

● Nguyên nhân:

+ STM làm giảm tổng hợp Erythropoietin => Giảm biệt kích hồng cầu => Hồng cầu chín sớm => Thiếu hồng cầu trong máu ngoại vi

+ Ứ đọng sản phẩm chuyển hóa đặc biệt là tăng ure máu => Ức chế tủy xương => Giảm tạo hồng cầu

+ BN bị STM => Đời sống hồng cầu giảm (còn khoảng 60 ngày)

+ Thiếu Fe3+

● Đặc điểm:

+ Thiếu máu không hồi phục vì là thiếu máu từ trong tủy xương

+ Thiếu máu mạn tính (từ từ từng ngày)

+ Mức độ thiếu máu tỷ lệ thuận với mức độ suy thận

● Điều trị:

+ Bù Erythropoietin: Phải đưa từ ngoài vào

+ Tăng hấp thu sắt: Thức ăn, thuốc, thực phẩm,

+ Điều trị tăng ure máu: chế độ ăn giảm đạm (0,4g/kg/ngày); loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn; bổ sung viên Ketosteril (uống); lọc máu ngoài thận

+ Không điều trị được đời sống hồng cầu giảm

Câu 5: Như vậy, thiếu máu trong suy thận mạn, bệnh nhân có thể điều trị bằng thuốc gì trong các thuốc sau ?

A, Amlor

B, Eprex 2000 IU

C, BRIOZCAL

Trả lời: đáp án B

Trong Eprex 2000 IU có Epoetin alfa là một hormon glycoprotein được sản xuất chủ yếu ở thận

để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy ở mô, là yếu tố điều hòa chính trong việc sản sinh tế bào hồng cầu=> thuốc chỉ định cho người thiếu máu trong suy thận mạn

Câu 6: Bệnh nhân có cần lọc máu hay không? Tại sao? Nêu các dấu hiệu cần chỉ định để lọc máu?

Trả lời: Bệnh nhân cần lọc máu do mức độ lọc cầu thận của bệnh nhân thấp dưới 15 mmol/L (3.94 ml/ph)

Người bệnh được chỉ định lọc máu khi có các điều kiện sau đây:

+ Ure máu cao

+ Kali trong máu cao hơn 6.5 mmol/L và xuất hiện rối loạn điện giải, tan máu nặng, phù phổi + Độ lọc cầu thận thấp <15 ml/phút

Câu 7: Biết BN đã điều trị tại bệnh viện tỉnh Lạng Sơn (truyền khối hồng cầu, lọc máu cấp cứu, lợi tiểu, hạ áp) trước khi chuyển lên Bạch Mai A/C hãy cho biết: Lọc máu cấp cứu là

gì ? Khi nào thì BN được chỉ định lọc máu cấp cứu ? Phương pháp này có ưu, nhược điểm

gì ?

Trả lời:

● Là phương thức lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, thực hiện từ từ liên tục trong

24 giờ/ngày để đào thải nước và các chất hòa tan dựa trên cơ chế đối lưu và siêu lọc

● BN được chỉ định lọc máu cấp cứu khi:

+ Nồng độ ure máu vượt quá 30 mmol/l

+ Tăng Kali máu > 6,5 mmol/L

+ Quá tải thể tích, đe dọa đến tính mạng (Vd: Phù phổi cấp)

+ Rối loạn chuyển hóa acid-base nặng

+ Các trường hợp ngộ độc thuốc (Vd: Thuốc ngủ (barbiturat)…)

+ Suy thận mạn giai đoạn cuối diễn biến đột ngột nên chưa kịp chỉ định nối thông động-tĩnh mạch Các buổi lọc máu đầu tiên phải sử dụng đường vào mạch máu tạm thời

● Ưu, nhược điểm:

+ Ưu điểm: tỷ lệ thành công trên 95%, giải độc nhanh, an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh sớm hồi phục sức khỏe, hạn chế nguy cơ tử vong

+ Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng, thời gian để được ngắn

Câu 8: Hãy phân tích các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh nhân có giá trị chẩn đoán suy thận mạn ?

Trả lời:

● Bệnh nhân bị thiểu niệu, điển hình là lượng nước tiểu trong ngày hơi ít, khoảng 500 ml/ngày

là biểu hiện thận có tổn thương

● Bệnh nhân phù chân do rối loạn cân bằng nước - điện giải, là biểu hiện của viêm cầu thận, thường chỉ có phù ở giai đoạn suy thận nặng

● Huyết áp: 140/80 cao, thường gặp ở 80-90 % bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, làm cho chức năng thận suy sụp rất nhanh

● Bệnh nhân mệt mỏi, buồn nôn do thận không thể hoặc không đào thải hết kali dư thừa gây tăng kali máu Ngoài ra, hội chứng ure máu cao còn ảnh hưởng đến sức khỏe đường tiêu hóa làm cho bệnh nhân cảm thấy đầy bụng, ăn không ngon và dễ bị nôn Thiếu máu cũng khiến bệnh nhân thấy mệt mỏi

● Bệnh nhân khó thở do thận không lọc thải hiệu quả gây ứ dịch và làm giảm chức năng phổi Tiếp đó, việc thiếu hụt lượng hồng cầu gây ảnh hưởng đến quá trình cung cấp oxy cho cơ thể và gây nên chứng khó thở

Câu 9: Hãy phân tích các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán bệnh thận mạn của bệnh nhân ?

Trả lời:

● Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu (RBC), hemoglobin (HGB) đều thấp hơn bình thường => Bệnh nhân thiếu máu rõ rệt do chức năng của thận bị suy giảm, thận không có

đủ khả năng sản sinh ra erythropoietin (yếu tố kích thích tủy xương sản sinh ra hồng cầu)

=> hồng cầu không thể biệt hóa được thành hồng cầu trưởng thành => thiếu hụt hồng cầu

=> thiếu máu không hồi phục

● Xét nghiệm Sinh hóa máu và điện giải đồ:

+ Ure, creatinine, acid uric máu rất cao => hội chứng ure máu cao trên lâm sàng => triệu chứng của suy thận mạn tính (Ure, creatinine, acid uric là các sản phẩm sinh

ra trong quá trình chuyển hóa được đào thải chủ yếu qua thận Do đó, trong suy thận mạn, thận tổn thương nghiêm trọng làm giảm khả năng đào thải các chất) + Protein máu giảm tương đối thấp (62,9 g/L), albumin máu tương đối thấp (37,4 g/L)

=> có tổn thương màng lọc cầu thận

● K+ tăng (5.8 mmol/L) do chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn Khi các nephron của thận bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ để duy trì hằng định nội môi sẽ gây rối loạn về nước, điện giải

● Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu (6,2 g/L), hồng cầu niệu (ERY = 80 cells/uL) do các bệnh lý như viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư gây gây thay đổi thước khe lọc cầu thận dẫn tới để lọt các tế bào có kích thước lớn qua lỗ lọc cầu thận như hồng cầu, các phân tử protein