ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN bể THẬN tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BTGĐC Bệnh thận giai đoạn cuốiCĐHA Chẩn đoán hình ảnhĐTNC Đối tượng nghiên cứuHST Huyết sắc tốMLCT Mức lọc cầu thậnNKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu PB Áp suất thủy tĩnh của bao Bowman PH Áp su

NÔNG THỊ TRƯNG

§¸NH GI¸ CHøC N¡NG THËN ë BÖNH NH¢N VI£M THËN BÓ THËN T¹I KHOA THËN TIÕT NIÖU

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NÔNG THỊ TRƯNG

§¸NH GI¸ CHøC N¡NG THËN ë BÖNH NH¢N VI£M THËN BÓ THËN T¹I KHOA THËN TIÕT NIÖU

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BTGĐC Bệnh thận giai đoạn cuốiCĐHA Chẩn đoán hình ảnhĐTNC Đối tượng nghiên cứu

HST Huyết sắc tốMLCT Mức lọc cầu thậnNKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

PB Áp suất thủy tĩnh của bao Bowman

PH Áp suất thủy tĩnh của mao mạch thận

PK Áp suất keo của mao mạch thận

PL Áp suất lọcVTBTM Viêm thận bể thận mạn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm cấu trúc, chức năng thận 3

1.1.3 Quá trình lọc ở cầu thận 5

1.1.4 Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận 7

1.2 Các nhóm bệnh lý gây rối loạn chức năng thận 9

1.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận 10

1.3.1 Xét nghiệm nước tiểu thông thường 10

1.3.2 Xét nghiệm máu 10

1.3.3 Các xét nghiệm khác 10

1.4 Khái quát về viêm thận bể thận và rối loạn chức năng thận trong viêm thận bể thận 15

1.4.1 Viêm thận bể thận cấp 15

1.4.2.Viêm thận bể thận mạn 16

1.5 Tình hình nghiên cứu chức năng thận ở bệnh nhân viêm thận bể thận.17 1.5.1 Trên thế giới 17

1.5.2 Tại Việt Nam 18

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1.Địa điểm nghiên cứu 19

2.2 Thời gian nghiên cứu 19

2.3 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3.1.Đối tượng nghiên cứu 19

2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.6 Các thông số nghiên cứu 20

2.7 Quy trình thực hiện nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 27

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 29

3.4 Liên quan giữa MLCT với một số triệu chứng lâm sàng 32

3.5 Liên quan giữa MLCT với một số triệu chứng cận lâm sàng 35

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố tuổi 26

Bảng 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng 27

B¶ng 3.4 Trị số huyết áp của ĐTNC 28

B¶ng 3.5 Lượng nước tiểu 24h của ĐTNC 28

Bảng 3.6 Xét nghiệm máu 29

Bảng 3.7 Phân nhóm ĐTNC theo ure máu và giới 30

Bảng 3.8 Phân nhóm ĐTNC theo creatinin máu và giới 30

Bảng 3.9 Xét nghiệm nước tiểu 31

Bảng 3.10 Kích thước thận trên siêu âm 31

Bảng 3.11 Phân nhóm ĐTNC theo MLCT 31

Bảng 3.12 Liên quan giữa MLCT với một số triệu chứng lâm sàng 32

Bảng 3.13 Liên quan giữa ure với một số triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.14 Liên quan giữa creatinin với một số triệu chứng lâm sàng 34

Bảng 3.15 Liên quan giữa MLCT với trị số huyết áp 35

Bảng 3.16 Liên quan giữa MLCT với xét nghiệm nước tiểu 35

Bảng 3.17 Liên quan giữa ure với xét nghiệm nước tiểu 36

Bảng 3.18 Liên quan giữa Creatinin với xét nghiệm nước tiểu 36

Bảng 3.19 Liên quan giữa MLCT với cấy nước tiểu 37

Bảng 3.20 Liên quan giữa Ure với cấy nước tiểu 37

Bảng 3.21 Liên quan giữa Creatinin với cấy nước tiểu 37

Hình 1.1 Cấu trúc Nephron 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trongcộng đồng dân cư, xảy ra ở mọi lứa tuổi Ước tính có khoảng 150 triệu bệnhnhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu mỗi năm trên thế giới [1] Theo tác giảĐoàn Văn Thoại (2009) nghiên cứu trên 89 BN điều trị nội trú tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì thấy có 7% số BN bị NKTN [2] Tình trạngnhiễm trùng có thể là cấp tính hay mạn tính Theo vị trí giải phẫu chia làm 2 loạinhiễm khuẩn tiết niệu: Nhiễm khuẩn tiết niệu cao (Viêm thận bể thận) và nhiễmkhuẩn tiết niệu thấp (viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt) [3].Viêm thận bể thận là nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu cao gồm nhu môthận, bể thận Trên toàn thế giới ước tính có khoảng 250.000 trường hợpVTBT cấp mỗi năm, trong đó có hơn 100.000 trường hợp nhập viện [4] Viêmthận bể thận cấp không biến chứng thường có tiến triển thuận lợi nếu đượcđiều trị đúng và đủ Tuy nhiên, khi có các yếu tố thuận lợi, bệnh thường cóbiến chứng và hay tái phát, bệnh nhân có thể tử vong khi có nhiễm trùng nặnggây nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và suy thận nặng [3] Trong viêmthận bể thận mạn, tổn thương thận là do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng hoặctái đi tái lại nhiều lần Viêm thận bể thận mạn tính đi kèm quá trình xơ hóathận từ từ và có thể dẫn đến tình trạng suy thận mạn tính giai đoạn cuối TheoPhan Thị Bích Hồng (2001) nghiên cứu tại khoa thận - tiết niệu bệnh việnBạch Mai trong 3 năm 1997 - 2000 trong 974 số bệnh nhân suy thận mạn thì17% có nguyên nhân viêm thận bể thận mạn [5]

Bệnh thận mạn diễn biến qua nhiều giai đoạn và nhiều năm ảnh hưởnglớn sức khỏe và chất lượng cuộc sống người bệnh Các biểu hiện lâm sàng,sinh hóa tương ứng với sự giảm số lượng nephron chức năng và mức lọc cầuthận Việc đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân viêm thận bể thận là rất cần

thiết để quyết định can thiệp điều trị tích cực nhờ đó có thể bảo tồn hoặc cảithiện chức năng cho thận.

Trong thực hành lâm sàng hiện nay có nhiều phương pháp để đánh giáchức năng thận: Đo độ thanh thải creatin, độ thanh thải ure, định lượngCystatin C… .Xác định độ thanh thải là kỹ thuật chuẩn mực dể đánh giá mứclọc cầu thận [6]

Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào việc điều trị và dự phòngviêm thận bể thận có hiệu quả chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánhgiá chức năng thận ở bệnh nhân viêm thận bể thận khoa thận tiết niệu bệnhviện Bạch Mai " nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá chức năng thận (ure, creatinin, MLCT) ở bệnh nhân viêm thận bể thận tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chức năng thận ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm cấu trúc, chức năng thận [7]

1.1.1 Sơ lược cấu trúc nephron

Hình 1.1 Cấu trúc Nephron

Đơn vị giải phẫu và chức năng của thận là nephron, khi mô tả chức năngcủa một nephron cũng là mô tả chức năng thận [7] Mỗi thận chứa khoảng 1triệu nephron Nephron gồm cầu thận và các ống thận Cầu thận gồm bọcBowman là một túi lõm trong có búi mạch, bọc Bowman thông với ống lượngần Búi mạch gồm khoảng 20 - 40 mao mạch xuất phát từ tiểu động mạchđến cầu thận và ra khỏi bọc Bowman bằng tiểu động mạch đi Ống thận gồmống lượn gần là đoạn tiếp nối với bọc Bowman, quai Henle là phần tiếp theo

ống lượn gần, ống lượn xa tiếp nối quai Henle và ống góp Cầu thận và ốnglượn gần, ống lượn xa nằm ở vùng vỏ của thận Quai Henle nằm sâu trongkhối thận Nephron được chia thành 2 loại: nephron vỏ có cầu thận nằm ởphần vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào phần ngoài của tủy thận,khoảng 85% số nephron là loại nephron này Nephron cận tủy có cầu thậnnằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy thận, có quai Henle dài và cắm sâuvào vùng tủy thận, các nephron này rất quan trọng đối với việc cô đặc nướctiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dòng Động mạch thận ngắn và xuấtphát từ động mạch chủ, chia nhánh dần và nhánh nhỏ nhất chia thành các tiểuđộng mạch đến Thận có hai mạng mao mạch nối tiếp Mạng thứ nhất nằmgiữa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, ảnh hưởng lên sự cấp máu chovùng vỏ và quyết định áp suất lọc Mạng thứ hai xuất phát từ tiểu động mạch

đi, tạo thành mạng mao mạch bao quanh các ống thận, có chức năng dinhdưỡng và trao đổi chất Mỗi tiểu động mạch đến tạo thành một búi mao mạchnằm trong bọc Bowman, các mao mạch trong bọc Bowman hợp lại và tạothành tiểu động mạch đi Sau khi ra khỏi bọc Bowman một đoạn ngắn, cáctiểu động mạch đi lại phân chia và tạo thành các mao mạch bao quanh nhiềuđoạn của các ống thận Các mao mạch quanh ống thận xuất phát từ tiểu độngmạch đi của nephron vỏ nối thông với mao mạch của nephron khác nhau tạothành một mạng lưới mao mạch có chức năng hấp thu nước và các chất khuyếchtán từ các ống thận Các tiểu động mạch đi của các nephron tủy tạo thành cácmạch thẳng (vasa recta) chạy theo quai Henle vào tủy thận rồi quay lại vùng cầuthận Trên đường đi, các mao mạch này tạo nhiều mạng mao mạch bao quanhquai Henle Tĩnh mạch thận được tạo thành từ các mao mạch quanh ống thận, rakhỏi thận ở rốn thận và đổ vào tĩnh mạch chủ Giữa các tĩnh mạch có nhiều chỗnối thông nhau Bộ máy cận cầu thận gồm các tế bào cạnh cầu thận ở thành tiểuđộng mạch đến và các tế bào biểu mô đậm đặc gọi là macula densa ở đoạn đầu

ống lượn xa Tế bào cạnh cầu thận có các hạt sẫm màu chứa renin, được phóngthích khi thay đổi áp lực tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi.

1.1.2 Các chức năng sinh lý chính của thận [7]

- Điều chỉnh cân bằng nội môi qua duy trì nước, điện giải và toan kiềm

- Loại trừ sản phẩm cặn bã của chuyển hoá và chất độc nội, ngoại sinh khác

- Điều chỉnh huyết áp qua hệ renin-angiotensin-aldosteron và

prostaglandin

- Sản xuất erythropoietin giúp tạo hồng cầu

- Tham gia điều hoà chuyển hoá calci, phospho qua sản xuất 1,25dihydroxy cholecalciferol và tân tạo glucose từ acid amin và từ các tiền chấtkhác [7], [8]

Để thực hiện chức năng tạo nước tiểu tại các nephron luôn xảy ra hai quátrình: quá trình lọc ở cầu thận và quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận [7]

1.1.3 Quá trình lọc ở cầu thận [7]

Dịch lọc có thành phần tương tự như của huyết tương nhưng có rất ítprotein (bằng 1/24 protein trong huyết tương) Lưu lượng lọc cầu thận (mứclọc cầu thận) là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở toàn bộ nephroncủa cả hai thận Ở người bình thường, lưu lượng này vào khoảng 125 ml/phút

1.1.3.1 Cơ chế lọc qua màng cầu thận

Quá trình lọc ở cầu thận chịu ảnh hưởng của những lực sau:

- Áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (PH), có trị số bằng

60 mm Hg, có tác dụng đẩy dịch vào bao Bowman

- Áp suất thuỷ tĩnh của bao Bowman (PB) vào khoảng 18 mm Hg, có tácdụng đẩy dịch vào mao mạch, do đó ngăn cản sự lọc

- Áp suất keo của mao mạch cầu thận (PK): ngăn cản sự lọc, có giá trịtrung bình vào khoảng 32 mm Hg

- Áp suất lọc (PL) là áp suất có tác dụng đẩy dịch lọc qua màng cầu thận.

PL = PH – (PB +PK) = 60 – (18 + 32) = 10mmHg

Hệ số lọc là tỷ lệ giữa lưu lượng lọc và áp suất lọc

Kf = 125ml/phút/10mmHg = 12,5ml/phút/mmHg

1.1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc

Từ công thức của áp suất lọc ta thấy ba yếu tố quyết định lưu lượng lọc

là áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận, áp suất của huyết tương và ápsuất thuỷ tĩnh trong bao Bowman Tất cả những điều kiện nào ảnh hưởng đến

3 yếu tố trên sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng lọc Đó là:

- Ảnh hưởng của lưu lượng máu qua thận: Lưu lượng máu qua thận tăngthì lưu lượng lọc cũng tăng và ngược lại

- Ảnh hưởng của sự co tiểu động mạch đến: Sự co tiểu động mạch đến làmgiảm áp suất trong mao mạch cầu thận do đó làm giảm lưu lượng lọc cầu thận

- Ảnh hưởng của sự co tiểu động mạch đi: Co tiểu động mạch đi mạnh vàkéo dài làm huyết tương bị giữ lại ở cầu thận và bị lọc nhiều hơn làm áp suấtkeo trong mao mạch cầu thận tăng cao, kết quả là lưu lượng lọc giảm dù ápsuất mao mạch cầu thận tăng

1.1.3.3 Điều hoà lưu lượng lọc cầu thận và lưu lượng máu thận

Lưu lượng máu đến thận và lưu lượng lọc cầu thận luôn được giữ hằngđịnh nhờ những cơ chế điều hoà ngược tại chỗ ở bên trong thận

- Cơ chế làm giãn tiểu động mạch đến: Khi lưu lượng lọc cầu thận giảmthấp, sự tái hấp thu Na+ và Cl- ở quai Henle tăng, làm cho nồng độ các ion này

ở macula densa giảm đi Các tế bào macula densa phát ra tín hiệu làm giãntiểu động mạch đến làm cho lưu lượng lọc tăng trở lại mức bình thường

- Cơ chế co tiểu động mạch đi: Sự giảm nồng độ Na+, Cl- ở macula densacũng làm cho các tế bào cạnh cầu thận giải phóng ra renin hoạt động Renin

xúc tác quá trình tạo angiotensin II Angiotensin II làm co các tiểu động mạch

đi và cũng làm tăng lưu lượng lọc cầu thận trở lại mức bình thường

Hai cơ chế trên hoạt động đồng thời làm cho lưu lượng lọc cầu thận duytrì ở mức hằng định, mặc dù huyết áp (HA) có thể thay đổi từ 75-160 mmHg.Tuy nhiên khi HA tăng hay giảm quá nhiều sẽ làm tăng hoặc giảm lưulượng lọc cầu thận, trong khi đó quá trình tái hấp thu dịch ở ống thận ít bị ảnhhưởng, kết quả là lưu lượng nước tiểu cũng sẽ tăng hoặc giảm theo Ví dụ khi

HA trung bình giảm từ 100 mmHg xuống còn 50 mmHg, thì bệnh nhân (BN)

sẽ bị vô niệu Ngược lại khi HA trung bình tăng gấp đôi (200 mmHg) thìlượng nước tiểu sẽ tăng gấp 7-8 lần Hiện tượng này gọi là lợi tiểu do HA

Thần kinh giao cảm cũng ảnh hưởng đến lưu lượng lọc cầu thận Khikích thích nhẹ thần kinh giao cảm không gây tác dụng vì cơ chế điều hoàmạnh hơn kích thích thần kinh Nếu kích thích rất mạnh thần kinh giao cảm sẽlàm co các tiểu động mạch thận đễn nỗi lưu lượng máu thận giảm xuống mứcbằng 10-30% giá trị bình thường và lượng nước tiểu bằng không Nếu kíchthích tiếp tục duy trì thì lưu lượng lọc cầu thận và lượng nước tiểu sẽ trở vềbình thường trong vòng 20-30 phút do sự giải phóng noadrenalin giảm đi, mộtphần do tác dụng của các hormon, sự điều chỉnh của các ion và chất hoà tantrong thận

1.1.4 Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận [7]

1.1.4.1 Sự tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống lượn gần

- Tái hấp thu ion Na+: khoảng 67% ion Na+ được tái hấp thu ở ống lượngần: Bơm Na+, K+- ATPase khu trú ở mặt bên và mặt đáy tế bào biểu mô cótác dụng bơm Na+ từ tế bào ra dịch kẽ và bơm K+ từ dịch kẽ vào tế bào Na+

được đồng vận chuyển với glucose, acid amin từ lòng ống vào trong tế bàobiểu mô nhờ các protein mang Sự bài tiết tích cực của H+ ngược chiều với táihấp thu ion Na+: ion H+ gắn với đầu này của protein mang trong khi ion Na+

gắn với đầu kia Khi Na+ vận chuyển vào bên trong tế bào thì ion H+ bị đẩy ralòng ống.

- Ion Cl- được tái hấp thu theo bậc thang điện tích

- Ion K+ được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần theo cơ chế vậnchuyển tích cực

- Ion HCO3- được tái hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực thông qua

sự khuyếch tán của CO2 được tạo thành từ ion bicarbonat ở lòng ống

- Urê được tái hấp thu thụ động cùng nước, một nửa còn lại bài xuất theonước tiểu

- Nước được tái hấp thu thụ động theo Na+ và Cl- theo lực thẩm thấu.Khoảng 65% nước được tái hấp thu ở ống lượn gần

- Các chất dinh dưỡng: glucose, protein, acid amin, ion acetoacetat vàcác vitamin được tái hấp thu gần hoàn toàn ở ống lượn gần theo cơ chế vậnchuyển tích cực

- Urê, ion urat, sulphat, phosphat, nitrat một phần được tái hấp thu, mộtphần bài xuất ra nước tiểu

- Ion H+ và creatinin không được tái hấp thu, chỉ có bài tiết

1.1.4.2 Sự tái hấp thu ở quai Henle

Khoảng 25% ion Na+ và 15% nước được tái hấp thu ở quai Henle

1.1.4.3 Sự tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa

- Tái hấp thu Na+: tốc độ tái hấp thu Na+ được kiểm soát bởi nồng độaldosteron trong máu

- Bài tiết H+: các tế bào nâu của ống lượn xa có khả năng bài tiết H+ theo

cơ chế vận chuyển tích cực nguyên phát

- Bài tiết K+: ở đoạn cuối của ống lượn xa và ống góp vùng vỏ có các tếbào chính có khả năng bài tiết một lượng rất lớn ion K+ Bơm Na+, K+-ATPase

bơm Na+ từ tế bào vào dịch kẽ, đồng thời bơm K+ vào trong tế bào, khi nồng

độ K+ tăng cao trong tế bào thì K+ sẽ nhanh chóng khuếch tán vào lòng ống

- Tái hấp thu nước: phụ thuộc nồng độ ADH (antidiuretic hormone) củahuyết tương ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp.Khoảng 10% nước của dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở ống lượn xa

1.1.4.4 Tái hấp thu và bài tiết ở ống góp

- Tái hấp thu nước khoảng 9% nước của dịch lọc cầu thận, phụ thuộcnồng độ ADH huyết tương

- Tế bào biểu mô ống góp có khả năng bài tiết ion H+ theo cơ chế vậnchuyển tích cực nguyên phát, do vậy có vai trò trong việc điều hoà cân bằngtoan kiềm của cơ thể

1.2 Các nhóm bệnh lý gây rối loạn chức năng thận

Về mặt sinh lý học [7], người ta chia các bệnh thận thành năm loại:

- Suy thận cấp: thận ngừng hoạt động hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn

- Suy thận mạn: các nephron bị phá huỷ dần dần cho đến khi thận khôngthể thực hiện được mọi chức năng

- Bệnh thận có kèm theo tăng huyết áp: các tổn thương của cầu thận hoặctổn thương mạch máu gây tăng huyết áp nhưng không gây suy thận

- Hội chứng thận hư: màng cầu thận trở nên thấm hơn bình thường làmmột lượng lớn protein bị mất theo nước tiểu

- Những bất thường của thận gây rối loạn tái hấp thu một số chất

Về mặt bệnh học [9], người ta chia các bệnh thận thành sáu nhóm bệnhchính sau:

- Bệnh cầu thận: thường là mắc phải, đặc trưng ở sự tổn thương màng lọccủa cầu thận

- Bệnh ống thận: tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải của ống thận

- Bệnh thận do nghẽn tắc: do sỏi, do viêm hoặc u từ ngoài chèn vào

- Tổn thương mô kẽ: do nhiễm độc, do thuốc, miễn dịch hoặc nhiễm khuẩn.

- Tổn thương mạch máu: có thể là ngoài thận hoặc trong thận và kèmtheo tăng huyết áp động mạch

- Khối u lành tính hoặc ác tính, bị dị dạng thận hoặc đường bài tiết

1.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận [6]

1.3.1 Xét nghiệm nước tiểu thông thường

Tổng phân tích nước tiểu cho phép đánh giá được chức năng thận Kỹthuật phân tích nước tiểu cho phép xác định các đặc tính lý học, hóa học vàkiểm tra cặn mẫu của nước tiểu

- Thể tích nước tiểu: bình thường (1000 - 1500 ml), thiểu niệu (<500ml), vô niệu (< 100ml)

- Các tính chất vật lý của nước tiểu: (màu sắc, độ sánh, mùi, sức căng bềmặt, tỷ trọng, pH)

- Các tính chất hóa học của nước tiểu (vô cơ, hữu cơ)

- Các chất bất thường trong nước tiểu: Protein, hồng cầu vàhemoglobin,nitrit, cặn nước tiểu, tế bào…)

1.3.2 Xét nghiệm máu

- Xét nghiệm hoá sinh máu: urê, creatinin, điện giải đồ, pH máu

- Xét nghiệm huyết học: ít có giá trị trong thăm dò chức năng thận, tuynhiên vì thận có chức năng sản xuất erythropoietin để tạo hồng cầu do đó cáctrị số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite vẫn là những thông số tham khảotrong đánh giá chức năng thận [10]

1.3.3 Các xét nghiệm khác

- Chụp thận thuốc (UIV: urographie intraveneuse): cho thấy sự ngấmthuốc của đài, bể thận qua đó có thể cho phép đánh gía định tính về tình trạngchức năng của từng thận

- Soi bàng quang bằng chất màu: hiện nay ít được dùng vì gây phiền hàcho bệnh nhân và dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn [10], [11].

Trong thực hành lâm sàng hiện nay người ta thường sử dụng cácnghiệm pháp thăm dò chức năng thận như: đo mức lọc cầu thận, đo khả năng

cô đặc của ống thận [10]

* Đo mức lọc cầu thận

Người ta thường đo mức lọc cầu thận thông qua việc xác định độ thanhthải (clearance) của một chất qua thận Clearance huyết tương của một chất làkhả năng thận có thể lọc sạch chất đó khỏi huyết tương trong thời gian mộtphút Công thức tính độ thanh thải như sau [7], [12]:

C = U / Px V

Và được hiệu chỉnh từ diện tích da của bệnh nhân (S m2) về diện tích dacủa người chuẩn (1,73 m2)theo công thức:

C hiệu chỉnh = C x (1,73 / Sm2)Với C là độ thanh thải của một chất (ml/phút), U là nồng độ chất đótrong nước tiểu (mg/dl hoặc mmol/l), P là nồng độ chất đó trong huyết tương(mg/dl hoặc mmol/l), V là lưu lượng nước tiểu ml/phút, S m2 là diện tích dacủa bệnh nhân được tính từ chiều cao và cân nặng

Một chất lý tưởng dùng để đo mức lọc cầu thận (lưu lượng lọc cầuthận) cần đáp ứng các tiêu chuẩn sau: dễ lọc, không độc, trơ không chuyểnhoá, không bị tái hấp thu và bài tiết, dễ đo trong huyết tương và nước tiểu với

ở nam, 110 ± 15 ml/phút ở nữ và giảm theo tuổi (giảm 1ml/phút/tuổi kể từsau 30 tuổi).

+ Độ thanh thải creatinin nội sinh (Ccr): là xét nghiệm cơ bản thăm dòchức năng thận trong lâm sàng Ccr đánh giá mức lọc cầu thận nhất là trongphạm vi mà tăng creatinin huyết tương không tương xứng với giảm Ccr Tuynhiên, Ccr có những hạn chế mà chủ yếu là cao hơn mức lọc cầu thận và cần

đo chính xác nước tiểu Ccr bình thường hơi cao hơn Cin vì ống lượn gần bàitiết 10-15% creatinin Ccr càng cao hơn mức lọc cầu thận khi suy thận càngnặng do tăng bài tiết creatinin qua ống thận và đường tiêu hoá

Creatinin là chất chuyển hoá cuối cùng của creatin và phosphocreatin cơ.Sản xuất creatinin hằng định, chỉ phụ thuộc ít nhiều vào lượng cơ vân, ít bị ảnhhưởng bởi hoạt động, chế độ ăn, dị hoá protein và lượng nước tiểu Một số tácgiả dùng trị số hàm lượng creatinin huyết tương để phát hiện tổn hại chức năngthận trước và sau phẫu thuật Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không nhạy (chỉ pháthiện 30% BN bị tổn hại chức năng thận sau mổ) vì khi creatinin huyết tươngtăng đến giới hạn bệnh lý thì mức lọc cầu thận đã giảm 50-70%

eGFR (Estimaed Glomerular Filtration Rate): mức lọc cầu thận ước đoán

PCr(Plasma Creatinin): nồng độ Creatinin huyết tương

Age: tuổi của bệnh nhân

F1 (Factor 1): yếu tố giới tính (nữ = 0,742; nam = 1)

F2 (Factor 2): yếu tố màu da (da đen = 1,210; da màu khác = 1)

- Mức lọc cầu thận ở những độ tuổi khác nhau

- Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính[14]

Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m 2

V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

* Đo khả năng cô đặc của ống thận

+ Đo tỷ trọng nước tiểu: Tỷ trọng nước tiểu dao động trong khoảng1,003 – 1,035, bình thường 1,015 – 1,025, phụ thuộc vào tình trạng nước của

cơ thể Khi chức năng ống thận tổn hại nặng, tỷ trọng nước tiểu sẽ bằng tỷtrọng dịch lọc cầu thận, khoảng 1,010 Đo tỷ trọng bằng tỷ niệu kế(refractometer) thường có nhiều yếu tố gây sai số Cần chỉnh độ chính xáctrước khi đo ở giá trị thấp bằng nước cất (tỷ trọng = 1,000) và ở giá trị caobằng hỗn hợp xilen với bromobenzen (tỷ trọng = 1,030)

+ Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu: áp suất thẩm thấu được đo bằngosmometer theo nguyên lý mức độ hạ băng điểm (freezing point) của mộtdung dịch dưới điểm đông lạnh của nước phụ thuộc vào số lượng các phân tửtan trong dung dịch đó Người bình thường có áp suất thẩm thấu nước tiểutrung bình 600 mosm/kg H2O (có thể cô đặc tới 1200 msom/kg H2O hoặc phaloãng tới 10 mosm/kg H2O) để duy trì áp suất thẩm thấu huyết tương hằngđịnh trong phạm vi 280 – 295 mosm/kg H2O So với tỷ trọng nước tiểu, ápsuất thẩm thấu nước tiểu phản ánh chính xác và đúng hơn bản chất quá trình

cô đặc của ống thận Đo áp suất thẩm thấu dễ thực hiện bên giường, nhanhtrong vài phút, chỉ cần một giọt mẫu thử, chính xác (sai số ± 0,01 mosm/kg

H2O) và không bị ảnh hưởng nhiều bởi glucose, protein, thuốc cản quang cótrong nước tiểu

+ Độ thanh thải thẩm thấu (Cosm) và độ thanh thải nước tự do (C H2O):lưu lượng nước tiểu V được coi là tổng của hai lưu lượng riêng phần: V1 (tứcCosm và là khả năng thải các chất hoà tan của thận) là lưu lượng nước lýthuyết cần thiết để đảm bảo áp suất thẩm thấu nước tiểu và huyết tương bằngnhau; V2 (Tức CH2O và là khả năng thải nước tự do) là lưu lượng nước đượcthêm vào hoặc bớt đi khỏi lưu lượng V1 Như vậy, nước tự do là lượng nướckhông có chất hoà tan phải rút bớt hay thêm vào nước tiểu, để áp suất thẩmthấu nước tiểu và huyết tương bằng nhau Giá trị CH2O = 0 khi nước tiểu đẳngtrương, dương khi nước tiểu nhược trương và âm khi nước tiểu ưu trương.V(ml/giờ) = V1 + V2= Cosm + CH2O

Cosm (ml/giờ) = Uosm x V/Posm

CH2O (ml/giờ) = V – Cosm

V: nước tiểu ml/giờ, Uosm và Posm: áp suất thẩm thấu nước tiểu vàhuyết tương, bình thường CH2O từ -25 đến -100 ml/giờ, nhưng sẽ ít âm hơnhoặc thậm chí dương khi suy thận

1.4 Khái quát về viêm thận bể thận và rối loạn chức năng thận trong viêm thận bể thận

Bệnh viêm tổ chức kẽ của thận do nguyên nhân nhiễm khuẩn được gọi

là viêm thận bể thận Viêm thận bể thận có thể là cấp tính hay mạn tính Viêmthận bể thận mạn (VTBTM) là hậu quả của các trường hợp nhiễm khuẩn tiếtniệu kéo dài, tái phát nhiều lần, điều trị không dứt điểm [4]

Theo Czaja (2007): Ở nữ giới, tỷ lệ viêm bể thận ngoại trú và nội trú là12-13 trường hợp trên 10.000 dân và 3-4 trường hợp trên 10.000 dân; ở namgiới, tỷ lệ này là 2-3 trường hợp trên 10.000 dân và 1-2 trường hợp trên10.000 dân Tỷ lệ này tương đối ổn định từ năm này sang năm khác Tỷ lệ mắccao nhất ở phụ nữ trẻ, tiếp theo là trẻ sơ sinh và người cao tuổi Escherichia coligây ra 80% trường hợp viêm bể thận cấp tính ở phụ nữ và 70% trường hợp ởnam giới [15]

1.4.1 Viêm thận bể thận cấp [4]

* Triệu chứng lâm sàng :

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn: Có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, từ nhẹ chođến hội chứng nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng thường xuất hiện rầm rộ,bệnh nhân sốt cao kèm theo rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng, suy sụp Tuynhiên có trường hợp bệnh nhân không sốt nhất là ở người già

- Đau vùng hông lưng, góc sườn - cột sống một hoặc cả hai bên, đau dữdội hoặc âm ỉ

- Các triệu chứng của đường tiết niệu như đái khó, đái buốt, đái rắt… cóthể cùng xuất hiện cùng với viêm thận bể thận cấp hoặc đến trước vài ngày.Nước tiểu đục…

 Khám lâm sàng:

+ Vỗ hông lưng đau

+ Có thể sờ thấy thận to

* Cận lâm sàng :

 Xét nghiệm nước tiểu:

+ BC niệu: Tăng BC trong mẫu nước tiểu

+ Cấy nước tiểu: ≥ 105 VK/ml

 Siêu âm, chụp X quang hoặc CT Scan có thể thấy thận to, ứ nướcthận hoặc các hình ảnh tổn thương thận

* Chẩn đoán xác định VTBTC [16]

- Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng gợi ý gồm sốt, rét run, đau hông lưng, đaugóc sườn cột sống, có thể kèm buồn nôn, nôn Có thể đái buốt, đái rắt, đái đục

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu và có protein niệu

+ Cấy nước tiểu có nhiều vi khuẩn

1.4.2.Viêm thận bể thận mạn [4]

* Tiền sử

- Có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại nhiều lần.

* Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng của một đợt viêm thận bể thận cấp: sốt, mệt mỏi, đau lưng…

- Vùng hông lưng ấn đau Các dấu hiệu của suy thận mạn tính: thiếu máu,phù…

* Cận lâm sàng

- Nước tiểu có bạch cầu hoặc tế bào mủ

- Cấy nước tiểu thường có vi khuẩn gram âm E.coli…

- Siêu âm kích thước thận có thể teo nhỏ

* Chẩn đoán xác định VTBT mạn [16]

- Tiền sử có nhiều đợt bệnh tái đi tái lại

- Đợt bệnh có các triệu chứng trên lâm sàng: dấu hiệu của viêm thận bểthận cấp hoặc viêm bàng quang cấp

- Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ, vi khuẩn niệu, protein niệu

- Thăm dò hình ảnh thấy bờ thận gồ ghề, biến dạng hệ thống đài bể thận,kích thước thận nhỏ hơn bình thường nhưng không đồng đều 2 bên.

Rối loạn chức năng thận trong viêm thận bể thận mạn là một quá trìnhdiến biến lâu dài mà hậu quả cuối cùng là dẫn đến suy thận mạn Một số yếu

tố ảnh hưởng đến tiến triển suy thận của bệnh nhân là có: nhiều đợt kịch phát;huyết áp cao; dùng kháng sinh độc cho thận; không loại bỏ được các yếu tốbệnh nguyên như sỏi, u tuyến tiền liệt [4]

1.5 Tình hình nghiên cứu chức năng thận ở bệnh nhân viêm thận bể thận

-RS Arze và cộng sự nghiên cứu trên 130 bệnh nhân VTBTM cho thấy

84 bệnh nhân có tổn thương 1 bên và 46 bệnh nhân có tổn thương 2 bên thận.Các bệnh nhân được theo dõi từ 6 tháng đến 240 tháng về vi khuẩn niệu,huyết áp và chức năng thận Chụp UIV được nhắc lại sau 5 năm ở hầu hết cácbệnh nhân Số liệu quan sát cho thấy: nhiễm trùng đường niệu, tăng huyết áp

và suy thận là những biểu hiện thường gặp, protein niệu thường ít và xuấthiện cùng với tăng huyết áp[18]

- TH Goodship và cộng sự nghiên cứu trên 255 bệnh nhân VTBTMvới trung vị thời gian theo dõi là 95 tháng (khoảng tin cậy 95%: 82,3-109,3)

Ở thời điểm quan sát có 138 bệnh nhân có creatinin máu 90 µmol/l Tác giảcho thấy ở nhóm có creatinin 90 µmol/l có tỷ lệ tăng huyết áp, bệnh thận 2bên và protein niệu thấp hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại (Tăng HA là19% so với 32%, p <0,05; bệnh thận hai bên là 25% so với 70%, p <0,001;

protein niệu là 18% so với 60%, p <0,001) Theo dõi lâu dài cho thấy cácbệnh nhân VTBTM trên 18 tuổi có creatinin 90 µmol/l có nguy cơ dẫn đếnsuy thận giai đoạn cuối là rất thấp [19].

- K Holmgren và cộng sự nghiên cứu trên 481 bệnh nhân bệnh thậngiai đoạn cuối (BTGĐC) Trong đó 8 bệnh nhân VTBTM là nguyên nhân củaBTGĐC có sỏi san hô là yếu tố dẫn đến suy thận Thời gian trung bình dẫnđến BTGĐC tính từ dấu hiệu đầu tiên của suy thận là 7,4 ± 2,9 năm Sỏi san

hô, nhiễm trùng đường tiết niệu là những nguy cơ gây tăng urê máu ở nhữngbệnh nhân này [20]

- A Kochev và cộng sự nghiên cứu trên 40 bệnh nhân tăng HA độngmạch giai đoạn II, 51 bệnh nhân VTBTM và nhóm chứng gồm 10 người khoẻmạnh được thăm khám trong giai đoạn không dùng thuốc bởi một nhóm cácxét nghiệm đo độ thanh thải để đánh giá chức năng bài xuất và mức độ ảnhhưởng của nó đến giai đoạn sớm của các bệnh được nghiên cứu [21]

1.5.2 Tại Việt Nam

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về chức năng thận ởbệnh nhân viêm thận bể thận được công bố

- Theo Phan Thị Bích Hồng nghiên cứu tại khoa thận - tiết niệu bệnhviện Bạch Mai trong 3 năm 1997 - 2000 trong 974 số bệnh nhân suy thận mạnthì 17% có nguyên nhân viêm thận bể thận mạn [5]

- Nguyễn Thị Bích Ngọc và cộng sự nghiên cứu trên 142 bệnh nhânVTBTM, thống kê ở nhóm bệnh nhân có trào ngược bàng quang - niệu quảncho thấy có 64,29% bệnh nhân suy thận ở các giai đoạn khác nhau [22]

- Theo Nguyễn Văn Mùi có 76,92 % bệnh nhân suy thận các giai đoạntrong 39 bệnh nhân viêm thận bể thận mạn tại khoa thận tiết niệu bệnh việnBạch Mai [23]