Nhóm 5 khoa hstc tuần 2

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần 1 ngày 27253 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY 3 I. THU THẬP THÔNG TIN 1. Hành chánh: Họ và tên: MAI VĂN ÚT Tuổi: 1970 Giới tính: Nam Địa chỉ: 148 đường số 18B, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, Tp HCM Khoa: HSCT . Phòng: HS Giường: 2

Họ và tên:

Ngày sinh:

Lớp: DD2k13

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn

Môn học thực tập: TTBV4: CSBN Truyền nhiễm Tuần 2 từ 06/03-12/03

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI

I THU THẬP DỮ KIỆN:

1 Hành chánh:

- Họ và tên: MAI BÍCH LIÊN

- Năm sinh: 1956 Giới tính : Nữ

- Địa chỉ: số 11/22 Đường số 21, phường BHH A, quận Bình Tân, TPHCM

- Ngày vào viện: 3h30 ngày 04/03/2023

- Ngày vào khoa: 4h ngày 04/03/2023

2 Lí do vào viện: mệt, khó thở

3 Bệnh sử:

BN khai cách ngày nhập viện 2 ngày BN bắt đầu sốt, ho đàm trắng, khó thở, nặng ngực, không nôn ói

4 Tiền sử:

Bản thân:

- Không dị ứng thuốc hay thức ăn

- Trước kia BN chưa từng mắc bệnh lý liên quan đến hô hấp

- BN có bệnh tăng huyết áp

- Tiêm đầy đủ vaccine và chưa mắc covid

Gia đình: Chưa ghi nhận

5 Chẩn đoán bệnh: Viêm phổi không phân loại

II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1.Lâm sàng: 10h20 ngày 10/02/2023

- Toàn thân:

+ Bệnh tỉnh , tiếp xúc được

+ Da niêm hồng nhạt, người còn mệt, khó thở nhiều, vật vả, đổ mồ hôi nhiều, thở nhanh, thở rít, phổi ran ngáy

+ Thể trạng trung bình: chiều cao: 172 cm BMI: 20,61 (vừa)

cân nặng: 61kg

- DSH:

+ Mạch : 134 l/p + Nhịp thở : 32 l/p

+ SpO2 : 86% + Nhiệt độ : 37độ C

+ HA : 120/80 mmHg

- Khám hệ cơ quan:

+ Hô hấp: BN khó thở nhiều, cho BN thở oxy qua mask, tần số 32 l/p, SpO2 86% ( thở khí trời) + Tuần hoàn: không đau ngực, mạch nhanh rõ, tần số 134l/p, chi lạnh các đầu chi không tím

+ Tiêu hóa: BN ăn uống kém, chán ăn

+ Thần kinh: BN ngủ ngon, ngủ đủ giấc, tinh thần BN không thỏa mái

+ Tiết niệu - sinh dục: BN tiêu tiểu bình thường, đi qua tả

2 Nhu cầu cơ bản:

- BN khó thở, cho BN thở oxy qua mask, mạch đập nhanh

- BN kém ăn, ăn ngày 3 bữa, mỗi bữa ăn được hơn ½ chén cháo, có bổ sung thêm bữa ăn phụ như trái cây hoặc sữa pha, uống ít nước tầm 800ml nước 1 ngày

- BN ngủ ngon, ngủ thẳng giấc, đủ giấc, ban ngày ngủ 3 tiếng, ban đêm ngủ 8 tiếng

- BN tiêu tiểu bình thường, đi qua tả, đi tiêu ngày 1 lần phân màu vàng

- Tinh thần BN không thỏa mái do lo lắng về tình trạng bệnh

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ có sự hỗ trợ của điều dưỡng

III GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN:

1.Cận lâm sàng: ngày 10/03/2023

HCO3 std 19.2 22.0-28.0 mmol/L

2 Y lệnh điều trị:

- NaCl 0,9% 500ml: 1c*1 (8h) XXX g/p (TTM)

- Preforin 40mg 2 lọ + pha nước cất đủ 50ml TTM bằng bơm tiêm điện

- Dimedrol 10mg 0,5A*3 (8h-16h-2h) (TMC)

- Thở Oxy qua mask 10 l/p

3 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

4.1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra , 5 đối, 5 đúng

- Thực hiện đúng nguyên tắc, vô khuẩn khi tiêm truyền

- Theo dõi DSH trước và sau khi tiêm truyền

- Hướng dẫn BN khi có các dấu hiệu bất thường báo ngay với bác sĩ

- Thực hiện đúng y lệnh

- Theo dõi sinh hiệu trước và sau khi tiêm truyền

- Theo dõi phản ứng trong và sau khi tiêm truyền

4.2 Điều dưỡng thuốc riêng:

Tên thuốc Liều dùng,

đường dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc

NaCl 0,9%

500ml

1c*1 (8h) XXX g/p (TTM)

-chính: cung cấp nước và điện giải -phụ: dùng quá nhiều natri có thể làm tăng natri huyết và lượng chloride nhiều có thể gây mất bicarbonate kèm theo tác dụng toan hóa

-Dặn BN khi có bất thường báo ngay bác sĩ

-Theo dõi BN trong lúc truyền dịch

Preforin 40mg 2 lọ pha với

nước cất đủ 50ml TTM bằng bơm tiêm điện

-chính : chống viêm , chống dị ứng và ức chế miễn dịch rõ rệt -phụ: đau bụng, tăng lượng đường trong máu, ăn khó tiêu, khó ngủ,

-Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

-Báo ngay bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, phát ban da

Dimedrol 10mg 0,5A*3

(8h-16h-2h) (TMC)

-chính: điều trị các bệnh dị ứng

và hỗ trợ Adrenalin cùng thuốc khác trong chống sốc phản vệ

- phụ:buồn ngủ, khô miệng, đau đầu,hoa mắt, đánh trống ngực, táo bón

-Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi BN trước và sau khi dùng thuốc

V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

ST

T

Nhận định

điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá chăm sóc

1 BN khó thở,

thở nhanh,

mạch nhanh

BN khó thở

do bệnh lý viêm phổi

Giảm khó thở cho BN

- Thực hiện y lệnh

- Tư thế nằm cho BN

- Theo dõi sinh hiệu

BN 2h/l

- Nghỉ ngơi hợp lý

- Cho BN nằm đầu cao

- Cho BN thở Oxy qua mask 10 l/p

- Làm thông thoáng đường thở

- Mặc quần áo rộng rãi , nằm phòng thoáng

- Uống nước ấm, giữ ấm cơ thể

- Cho BN nghỉ ngơi tại giường

- Vận động nhẹ nhàng, tránh va đập mạnh

- Điều dưỡng thường xuyên theo dõi sinh hiệu BN

-BN giảm khó thở

-Nhịp thở và mạch BN dần

ổn định

2 BN đổ mồ hôi

nhiều, uống ít

nước

Nguy cơ mất nước

và điện giải

do đổ mồ hôi nhiều

Tăng cường nước và điện giải

-Thực hiện y lệnh thuốc -Bổ sung nước cho

BN

- Thực hiện y lệnh thuốc: NaCl 0,9 % 500ml x 1 XXX g/p TTM

- Cho BN uống nhiều nước ấm

- Bổ sung thêm nước trái cây như nước cam

- Theo dõi lượng nước nhập, xuất

BN cân bằng lượng nước và điện giải

3 BN chán ăn,

ăn uống kém

BN ăn uống kém

do tình trạng bệnh làm BN ăn không ngon

Cải thiện tình trạng kém ăn của BN

-Hướng dẫn chế độ

ăn hợp lý, đầy đủ chất dinh dưỡng

-Hướng dẫn BN

ăn uống hợp lý,

ăn uống dễ tiêu, không ăn đồ ăn khó tiêu, đồ ăn cứng khó nhai,

-Tình trạng kém ăn của

BN được cải thiện

miệng không sử dụng

chất kích thích -Ăn đồ ăn mềm lòng dễ tiêu như cháo, soup,

-Uống nhiều nước từ 1,5- 2l nước 1 ngày, uống thêm sữa, nước trái cây, bổ sung thêm trái cây tươi

- Hạn chế ăn mặn, tăng cường rau xanh

-Chia nhỏ bữa ăn cho BN

-BN ăn ngon miệng hơn, bổ sung đủ chất dinh dưỡng

4 Tinh thần BN

không thỏa

mái, lo lắng

về bệnh

Tinh thần

BN không thỏa mái ,lo lắng về bệnh do thiếu kiến thức

Giảm lo lắng cho BN, giúp tinh thần BN thỏa mái

-Giải đáp thắc mắc của BN về bệnh, động viên tinh thần

BN

- Khuyến khích

BN giải bày những lo lắng

- Giải thích cho

BN về tình trạng bệnh tật để chăm sóc BN tốt hơn

- Giải đáp các thắc mắc về bệnh của BN được biết

và hiểu, nói về quá trình, diễn biến và hướng điều trị cho BN

- Động viên tinh thần BN an tâm điều trị

- Sau khi được nghe giải thích tinh thần

BN thỏa mái hơn

VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:

* Khi nằm viện:

- Hướng dẫn BN tuân thủ nội qui khoa phòng

- Dùng đúng thuốc và đúng giờ theo y lệnh

- Hướng dẫn BN vận động nhẹ nhàng tại giường

- Tuân thủ chế độ điều trị

- Hướng dẫn BN tập thở, tập ho , khạc đàm

- Ăn uống kỹ, ăn nhạt, ăn dễ tiêu, ăn nhiều rau xanh và trái cây, uống nhiều nước, không ăn chất béo, cay, nóng hay sử dụng thức uống có chất kích thích

- Khuyên BN ngủ đúng giờ đủ giấc

- Theo dõi màu sắc phân, lượng nước tiểu

- Vệ sinh thân thể BN sạch sẽ nhất là vùng dễ ẩm ướt : vùng mông, vùng lưng, bộ phận sinh dục

* Khi xuất viện: BN chưa xuất viện

Sinh viên thực hiện

(ký, ghi rõ họ tên)