Nhóm 5 khoa tiêu hóa

Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập: THBV1: CS NỘI NGOẠI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TÁO BÓN I THU THẬP THÔNG TIN 1 Hành chính Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH THÔNG Sinh ngày: 24122020 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: 1115 đường số 14, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, TpHCM Khoa: Tiêu hoá Giường: 86 Phòng: 7 Ngày giờ vào khoa: 14 giờ 00 phút ngày 812023 2 Lí do vào viện: bé ói và tiêu lỏng

Họ và tên:

Ngày sinh:

Lớp: DD2K13

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn

Môn học thực tập: THBV1: CS Nội - Ngoại

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh

- Họ và tên: NGUYỄN TRẦN MAI LY

- Tuổi: 26/11/2021

- Giới tính: nữ

- Nghề nghiệp: trẻ em

- Khoa: TIÊU HÓA Phòng: 6 Giường số: 80

- Ngày vào viện: 3/1/2023 lúc 16h

2 Lý do nhập viện:

Sốt +tiêu lỏng

3.Bệnh sử:

-Ngày 1: bé sốt từ 9h sáng ngày 1/1, nhiệt độ 38,5oC Ói 5-6 lần/ngày ói ra sữa Tiêu phân nâu đen sệt 4-5 lần/ ngày

-Ngày 2: bé còn sốt, ói 4 lần,, tiêu lỏng sệt màu đen 3-4 lần ,ho khan ít

4 Tiền sử

- Bản thân: Không có tiền sử dị ứng thuốc

Không có tiền sử sốt co giật

- Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường

1.Qúa trình sinh trưởng: là con thứ 2/3

Tiền thai (para):

Tình trạng khi sinh: đẻ thường Cân nặng lúc sinh: 3,2kg

-Phát triển về tâm thần vận động bình thường

5.Chẩn đoán bệnh: tiêu chảy rối loạn chức năng+ viêm phế quản phổi

II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI:

1 Lâm sàng:

Nhận định tình trạng bé ở khoa tiêu hóa ngày 4/1/2023 vào lúc 14h

-Tổng trạng: bé tỉnh,mạch rõ,môi hồng, chi ấm, tiếp xúc được , không dấu xuất huyết da niêm DSH:

+Nhiệt độ: 38.5oC

+Mạch:132l/p

+Nhịp thở :28l/p

+Huyết áp: khóc

Hệ cơ quan:

+Tiêu hóa: bé ói ngày 3 lần, còn tiêu lỏng sệt ngày 3-4 lần, phân có màu đen

+Tuần hoàn: tim đều, rõ

+Hô hấp: bé ho khan,thở đều, êm, phổi không ran

+Thận-tiết niệu- sinh dục: không cầu bàng quang

+Thần kinh:cổ mềm,không dấu thần kinh khu trú

+Xương khớp: không giới hạn

+Tai-mũi-họng-răng-hàm-mặt:chưa ghi nhận bất thường, họng sạch

2 Nhu cầu cơ bản của BN

- Ăn uống: bé ăn được, bú khá, còn ói sau ăn

-Ngủ nghỉ: bé ngủ được

-Đi lại: bé đang tập đi

-Vệ sinh cá nhân: mẹ vệ sinh cho bé sạch sẽ

-Bé tiểu bình thường, còn tiêu lỏng

1 Cận lâm sàng:

-Tổng phân tích tế bào máu bằng laser(4/1/2023,16h50)

Điện giải đồ(Na, K,Cl)

K+ 4,2 (3.5-5.1) mmol/L

- Xét nghiệm hồng cầu bạch cầu trong soi phân tươi:(5/1/2023,10h30)

-X- quang(5/1/2023,11h)

+ Thành ngực : chưa thấy bất thường

+ Màng phổi: chưa thấy bất thường

+ Trung thất:chưa thất bất thường

+ Tim:chưa thấy bất thường

+ Phế quản:dày thành phế quản

+ Cơ hoành: chưa thấy bất thường

+ Phổi: đậm rốn phổi 2 bên và tổn thương nhu mô rải rác

-> viêm phế quản phổi

-Siêu âm bụng(4/1/2023,17h)

+gan: bờ đều, đồng nhất kích thước không to

+mật:túi mật vách mỏng, đường mật trong và ngoài gan không giãn

+lách: đồng nhất kích thước không to

+tụy: chưa thấy bất thường

+thận: thận phải:kích thước chủ mô bình thường, không ứ nước

Thận trái:kích thước chủ mô bình thường, không ứ nước

+niệu quản: hai bên không giản

+bàng quang : vách mỏng

+ruột: các quai ruột dãn nhẹ nhiều dịch

+dịch ổ bụng: không thấy

+dịch màng phổi: không thấy

-> kết luật: các quai ruột dãn nhẹ nhiều dịch

2.Y lệnh điều trị:

- Ciprofloxacin 500mg (savi cipro 500mg) : 1/3v x2 (U)

- AT.zinc 10mg : 1v x 2 (U)

- Hapacol 150mg: 1 gói x4 (U) lúc nhiệt độ 38,5oC trở lên

- Mibezisol 2,5->2 gói: 1 gói+200ml nước chín (U)

- Ho ASLTEX 5ml x 3 (uống)

- 2BT sữa cháo

3 Phân cấp điều dưỡng:: III

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

4.1.Điều dưỡng thuốc chung:

-Thực hiện 3 tra ,5 đối,5 đúng

-Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền dịch

-Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi tiêm

-Hướng dẫn thân nhân người bệnh cho bé uống thuốc đúng giờ đúng liều theo chỉ định và không dùng thuốc ngoài

-Khi có các triệu chứng bất thường thì báo ngay cho bác sĩ

4.2.Điều dưỡng thuốc riêng

Tên thuốc Liều dùng, đường

Ciprofloxacin 500mg

(savi cipro 500mg) 1/3v x2(U)

14h

Chính:điều trị nhiễm trùng từ nhẹ đén trung bình do vi khuẩn nhạy cảm với azithromycin gây ra

Phụ: gây tiêu chảy,buồn nôn nôn mửa,trướng bụng,đau

dạ dày,đau đầu

Theo dõi phản ứng khi dùng thuốc

A.T.Zinc 10mg 1v x 2 ( U)

8h-20h

Chính: bổ sung kẽm Phụ: đau bụng,khó tiêu, buồn nôn, kích ứng dạ dày

Uống sau ăn Theo dõi phản ứng khi dùng thuốc

Hapacol 150mg 1 gói x 4( U)

Chính: hạ sốt, giảm đau Phụ: gây suy gan, mề đay, nôn ói, chóng mặt

Theo dõi các phản ứng của thuốc

Khi nào bé sốt 38,5 độ

C trở lên mới cho bé uống

Mibezisol 2,5 2 gói x 1 (U)

15h

Chính: bổ sung kẽm, hỗ trợ điều trị mất nước

và chất điện giải trong tiêu chảy

Phụ: nôn nhẹ

Hướng dẫn người nhà khi có phản ứng lạ báo ngay bác sĩ

Ho asltex 5ml x 3 (U)

8h-14h-20h

Chính: điều trị ho, viêm phế quản

Phụ: chưa có phản hồi

về tác dụng phụ của thuốc

Thực hiện 3 tra 5 đối, 5

đúng

V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

STT Nhận định

điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá chăm sóc

1

Bé sốt cao 38.5 độ C Bé sốt do nhiễm trùng

đường ruột

Hạ sốt cho bé Lau mát

Thực hiện y lệnh thuốc

Lau mát cho bé bằng nước ấm

Cho bé uống nhiều nước Mặc quần áo thoáng mát Cho bé uống Hapacol 150mg

Theo dõi thân nhiệt của

bé 1h/l

Sau 2h kiểm tra lại thân nhiệt bé

hạ còn 37.8 độ C

2

Bé tiêu lỏng sệt màu

đen 3-4l/ngày, ói 3

lần/ngày

Mất nước và điện giải

do ói, tiêu chảy nhiều lần

Bù nước và điện giải cho bé

Theo dõi tình trạng mất nước

Theo dõi màu sắc, số lượng phân, dịch nôn

Cho bé uống nhiều nước tầm 1l/ngày

Cho bé uống bằng muỗng, đút chậm

Thực hiện y lệnh Mibezisol 2,5 2 gói pha với 400ml nước sôi để nguội cho bé uống từ từ

Bé được bù nước

và điện giải

Bé ho khan Bé ho do viêm phế

quản

Giảm ho cho bé Theo dõi bé ho có đàm

hay ho ra máu không Theo dõi bé ho nhiều vào lúc nào

Thực hiện y lệnh thuốc

Hướng dẫn người nhà tập vỗ rung đàm cho bé Giữ ấm cổ cho bé Cho bé uống thuốc ho astex ngày 3 lần Uống nhiều nước ấm, tránh ăn đồ lạnh

Bé giảm ho, ho không còn đàm

4

Người nhà bé còn lo

lắng về bệnh

Người nhà bé thiếu kiến thức về bệnh

Giảm lo lắng cho người nhà bé

Cung cấp kiến thức về bênh cho người nhà hiểu rõ

Giải đáp các thắc mắc của người nhà

Hướng dẫn cách xử trí khi bé mắc bệnh

Chỉ ra các triệu chứng của bệnh để người nhà theo dõi

Vệ sinh cá nhân cho trẻ đúng cách

Người nhà được cung cấp kiến thức về bệnh và giảm lo lắng

VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:

1 Tại viên:

-Hướng dẫn nội quy khoa phòng

-Hướng dẫn cách chăm sóc , cách vệ sinh cho trẻ

-Bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng, bù nước cho trẻ

-Cho trẻ uống thuốc đúng giờ, đúng liều

-Khi có bất thường thì báo ngay bác sĩ

2 Tại nhà:

-Cho trẻ ăn những đồ ăn dễ tiêu, chia ra từng bữa nhỏ, đút bằng thìa

-Bổ sung đầy đủ dưỡng chất cho bé

-Cho trẻ uống thuốc đúng giờ

-Khi có các dấu hiệu bất thường thì gặp bác sĩ

-Tránh tự điều trị ở nhà

-Tái khám đúng hẹn

Sinh viên thực hiện

(Ký, ghi rõ họ tên)