KHCS-BN-CHẤN-THƯƠNG-NGỰC-NHOM-3.2

3 Chẩn đoán: Tuyến trước: Chấn thương ngực kín, theo dõi tràn máu màng phổi T Cấp cứu: Chấn thương ngực kín, tràn máu màng phổi T Hiện tại: Chấn thương ngực 4 Bệnh sử: Tối ngày 1

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY KHOA ĐIỀU DƯỠNG-KỸ THUẬT Y HỌC

………… o0o…………

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BN

CHẤN THƯƠNG NGỰC

Giáo viên HD: Trần Mỹ Bình Sinh viên thực hiện:

1. Ngô Thị Bích Nương

2. Võ Thanh Phong

3. Phạm Ngọc Phương Quyên

I. THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

- Họ và tên: Nguyễn Kim Trung -Giường: 20

- Năm sinh: 1994 (21 tuổi) -Phòng: 04

- Giới tính: Nam

- Địa chỉ: Ấp 1, Tiền Thành, Đồng Xoài, Bình Phước

- Nghề nghiệp:công nhân gia công các biển quảng cáo bằng nhựa

- Bảo hiểm y tế: không

- Số nhập viện: 40753

- Ngày nhập viện: 7h30, ngày 17/5/2015

2 Lý do nhập viện: BN chấn thương ngực kín nặng nên được BV Đa Khoa tỉnh Bình

Phước chuyển do vượt quá khả năng điều trị

3 Chẩn đoán:

Tuyến trước: Chấn thương ngực kín, theo dõi tràn máu màng phổi (T)

Cấp cứu: Chấn thương ngực kín, tràn máu màng phổi (T)

Hiện tại: Chấn thương ngực

4 Bệnh sử:

Tối ngày 16/5/2015, BN được bạn chở trên xe máy lưu thông trên đường thì đâm vào con lươn trên đường, bạn BN văng ra khỏi xe, BN bị va đập mạnh phần ngực (T) vào phần đầu xe máy Sau ngay khi va chạm, BN cảm thấy không thở được trong vòng 1,2 phút đầu sau đó thì thở dốc, nhanh, nông và chỉ cảm thấy đau nhói

ở vùng ngực (T) BN được nhập bệnh viện Bình Phước ngay trong đêm và được chụp X- quang ngực thẳng thấy mờ hết phế trường phổi (T) với chẩn đoán dập phổi (T) và được truyền NaCl 0,9%, tiêm bắp Diclofenac Sáng sớm 17/7/2015,

BN được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng khẩn để điều trị tiếp

5 Tiền sử:

-Bản thân :

+ Bị suyễn lúc nhỏ, không rõ tác nhân kích thích, điều trị bằng thuốc không

rõ loại khi BN lên cơn và bệnh không tái phát lại cách đây khoảng 15 năm

+ BN bị viêm xoang sàng, thường hay bị đau đầu, đã điều trị bằng cách phẫu thuật tại bệnh viện tỉnh cách đây 1 năm và hiện giờ chưa tái phát

+ BN được chẩn đoán viêm dạ dày cách đây một năm tại bệnh viện tỉnh và được dùng thuốc kháng viêm, kháng sinh điều trị, đã khỏi bệnh

+ BN không có hút thuốc lá

-Gia đình:

+ Bà ngoại bị suyễn và không điều trị

6 Hướng điều trị:

• Ngoại khoa: phẩu thuật dẫn lưu màng phổi (T)

• Tường trình phẫu thuật:

 Ngày 17/05/2015 :

Phương pháp vô cảm: Tê Phương pháp: dẫn lưu màng phổi (T) Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí – máu màng phổi (T) nhiều

 Bắt đầu mổ lúc 9 giờ 20 phút đến 9 giờ 30 phút

 BN nằm ngửa

 Gây tê

 Rạch da

 Bóc tách cân cơ

 Đặt dẫn lưu ống 32 Fr ở liên sườn V, đường nách giữa ngực (T)

 Cố định ống

 Nối với bình dẫn lưu

 Dẫn lưu ra nhiều khí + khoảng 500ml máu đỏ tươi

 Khâu da

• Y lệnh thuốc

 NaCl 9 o/oo 500ml, 1 chai, TTM, XL g/p

 Paracetamol 1g/100ml, 1 chai x 3, TTM, LX g/p

 Koact 1,2g, 1 lọ x 2, TMC

 Anpha Choay 2v x 3 (U)

• Y lệnh chăm sóc:

o Theo dõi dấu sinh hiệu đặc biệt là nhịp thở ít nhất 2 lần/ngày

o Theo dõi sự hoạt động của ống dẫn lưu ít nhất 1 lần/ngày

o Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu

o Thay băng, thay bình dẫn lưu mỗi ngày

o Hỗ trợ dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cho BN

o Hỗ trợ xoay trở, tư thế thích hợp ngăn ngừa loét

7 Tình trạng hiện tại (lúc 10h ngày 21/05/2015) Hậu phẫu ngày 4.

• Tổng trạng: hơi gầy, BMI = 18,02 (cân nặng = 45kg, chiều cao = 1m58)

• Tri giác: BN tỉnh , tiếp xúc tốt

• Da niêm:

o Da ẩm, ấm, dấu véo da (-)

o Niêm hồng nhạt

• Dấu sinh hiệu:

• HA: 110/70 mmHg

• Mạch: 88 lần/phút, rõ, dễ bắt

• Nhịp thở: 24 l/p, đều

• Nhiệt độ: 36,7 ⁰C

Các vấn đề của BN

o BN than đau ở vùng hạ sườn (T), mức độ đau 3/10, đau tăng khi hít thở sâu hay xoay chuyển tại giường => mức độ đau 3/10 nên không cần can thiệp vấn đề đau

o BN được đặt dẫn lưu màng phổi (T) ngày 17/5/2015, hệ thống dẫn lưu kín, không bị gập, hở Dẫn lưu hoạt động tốt, dịch trong ống di chuyển nhịp nhàng theo nhịp thở của BN, dịch ra nhiều khoảng 300ml màu đỏ tươi/24h, khi BN ngồi dậy thì thấy dịch chảy ra nhiều nên BN và người nhà sợ không dám cho BN ngồi nhiều

o Vết mổ quanh chân ống dẫn lưu ướt, thấm ít dịch, kích thước 4 x 4

cm, da xung quanh hơi đỏ

o BN có kim luồn trên cẳng tay (T) được đặt ngày 19/5/2015, kim thông tốt, vùng da xung quanh không sưng, đỏ, đau

o BN gầy, cần được nâng cao tổng trạng và có chế độ dinh dưỡng phù hợp

o BN thiếu máu (Kết quả CLS ngày 19/5/2015: RBC giảm, HGB giảm, HCT giảm) và đã được truyền 2 túi máu vào ngày 19/5/2015 nên cần được làm thêm xét nghiệm để theo dõi công thức máu

Các hệ khác

 Hô hấp:

 BN tự thở, thở nông, không đều, không co kéo cơ hô hấp phụ

 Âm phế bào bên phổi (T) giảm

 Lồng ngực không cân đối, ngực bên (T) dãn nở kém hơn so với ngực (P)

 Tuần hoàn:

 Mạch quay đều, rõ, tĩnh mạch mềm, dễ bắt, nảy mạnh

 Mạch quay ở cánh tay đều với mạch ở mỏm tim

 CRT < 2s

 Tiêu hóa:

 Bụng mềm, ấn không đau

 Gan, lách không sờ chạm

Dinh dưỡng

 BN ăn cơm bệnh viện, ăn được ¼ phần cơm/buổi, cảm thấy ăn không ngon miệng, không hợp khẩu vị

 BN ăn thêm trái cây như: cam, nho, táo,…ăn thêm 1 hũ sữa chua/ngày

 Uống: khoảng 1000 ml nước/ngày, uống thêm khoảng 119ml sữa Ensure/ngày

 BN dễ bị chướng bụng, đầy hơi khi ăn nhiều thức ăn trong một lần

ăn nên thân nhân cho BN ăn mỗi lần một ít và chia ra nhiều bữa

 Chế độ dinh dưỡng của BN chưa cung cấp đủ năng lượng và dinh dưỡng cần thiết trong một ngày cho BN ở lứa tuổi 21

Bài tiết:

 Tiểu: BN tiểu hơi buốt, tiểu 5, 6 lần/ngày, mỗi lần khoảng 300ml (1600ml/ngày), nước tiểu vàng trong

 Tiêu:BN chưa đi tiêu

 Bilance = Tổng lượng dịch nhập – Tổng lượng dịch xuất

Tổng lượng dịch nhập = Nước lọc + Sữa + dịch truyền + nước từ thức ăn (canh, rau, )

=1000 + 119 + 800 + 200= 2919 ml Tổng lượng dịch xuất = Nước tiểu + (mồ hôi, hơi thở, dịch tiết, phân) + lượng nước mất qua da + dịch qua dẫn lưu

= 1600 + 300 + 500 + 300 = 2700 ml

 Bilance = 2919 - 2700 = + 219 ml/24h

Ngủ nghỉ: BN ngủ không ngon giấc, ngủ chập chờn, ngủ khoảng 4

giờ/ngày do môi trường bệnh viện (nóng, ồn ào) và do đau

Vận động: xoay trở hạn chế tại giường do đau, do vướng dịch truyền, ống

dẫn lưu, ngồi dậy và đi vệ sinh được với sự giúp đỡ của người nhà

Vệ sinh cá nhân:sạch, nhờ sự hỗ trợ của người nhà

Tâm lý: BN lo lắng về bệnh

Kiến thức: BN và người nhà có kiến thức về bệnh và cách chăm sóc

nhưng còn hạn chế

8 .Phân cấp điều dưỡng: cấp 2

II. BỆNH HỌC:

1 Chấn thương ngực kín

a) Định nghĩa: Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, đây là một cấp cứu phổ biến trong chiến tranh cũng như thời bình

b) Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70% trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn

c) Sinh lý bệnh:

Chấn thương trực tiếp khi lồng ngực cố định

Chấn thương trực tiếp khi lồng ngực di động

Chấn thương do chèn ép

d) Các thương tổn thường gặp trong chấn thương trực tiếp và chèn ép Gãy xương sườn thường gặp từ xương sườn thứ 3 đến xương sườn thứ 10: Đau ngực tăng lên khi chuyển động hô hấp, thăm khám lâm sàng xác định điểm đau chói khi sờ vào ổ gãy

Vỡ cơ hoành là do tăng áp lực trong ổ bụng 80% là vỡ cơ hoành bên trái: Nghe phổi có âm ruột X quang ngực thấy mất liên tục của cơ hoành và mức hơi nước trong lồng ngực hoặc chụp dạ dày tá tràng có cản quang Siêu âm bụng có thể thấy được sự mất liên tục của cơ hoành

Đụng giập cơ tim là thương tổn chính của tim, thường do chèn ép hoặc đè

ép tim vào xương ức

Nhu mô phổi có thể bị đụng giập gây tụ máu và khí tại vùng thương tổn: đau ngực, khó thở, gõ vang, rì rào phế nang (RRPN) giảm X quang ngực thấy hình ảnh quá sáng ở phổi bị thương tổn

 BN sau này được chẩn đoán bị biến chứng tràn máu màng phổi do chấn thương ngực kín và hiện đang được đặt dẫn lưu màng phổi (T)

SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG HỌC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NHẬN XÉT

Chấn thương ngực kín

-Đau ngực

-Khó thở

-X-Quang: X-Quang ngực

thấy hình ảnh quá sáng ở

phổi bị thương tổn

Triệu chứng ngay sau khi BN

bị tai nạn

-BN chỉ đau ngay chỗ va đập mà không có lan sang những vị trí khác

- BN cảm thấy không thở được trong vòng 1,2 phút đầu sau đó thì thở dốc, nhanh, nông

- Chụp X- quang ngực thẳng thấy mờ hết phế trường phổi (T)

-BN chỉ bị chấn thương tại một ví trí trên cơ thể

-BN khó thở do va đập mạnh và do đau

-BN có nguy cơ xảy ra biến chứng tràn máu màng phổi

III. CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu ngày 19/05/2015

giảm, HCT giảm ->BN thiếu máu

tình trạng nhiễm trùng, viêm

khuẫn cấp tính

trùng cấp tính

khuẩn cấp tính

sau phẫu thuật Cần theo dõi thêm

Siêu âm bụng ngày 05/05/2015

Kết luận:

Theo dõi tràn máu màng phổi (T)

KẾT LUẬN:

truyền 2 đơn vị máu và tình trạng viêm đã giảm, cần theo dõi thêm các cận

lâm sàng.

(T).

A Điều dưỡng thuốc chung

- Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 6 đúng khi cho BN dùng thuốc

- Mang theo hộp thuốc chống sốc khi tiêm

- Kiểm tra tiền sử dị ứng của BN trước khi dùng thuốc

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Hỏi người bệnh tiền sử dùng thuốc

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ

- Lấy DSH của BN trước khi dùng thuốc

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm truyền

- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm trong khi tiêm

- Quan sát và theo dõi BN trước, trong và sau khi tiêm

- Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho BN

B Điều dưỡng thuốc riêng

NaCl 9 o/oo

500ml, 1

chai, TTM,

Bù dịch cơ thể, cân bằng điện giải

Suy tim xung huyết Bệnh thận nặng Phù

Xơ gan

Theo dõi cân nặng cơ thể và lượng nước tiểu của bệnh nhân Theo dõi ion đồ

XL g/p

Paracetamol

1g/100ml, 1

chai x 3,

TTM, LX

g/p

-Điều trị ngắn ngày các cơn đau trung bình (đặc biệt là sau mổ) và các cơn sốt

Nhiều lần thiếu máu hoặc có bệnh tim, phổi, thận, gan

Quá mẫn với Paracetamol và các thành phần thuốc

Thiếu hụt G6PD

Phản ứng huyết học: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu,

3 dòng tế bào máu ngoại vi

Phát ban và phản ứng dị ứng

Theo dõi xét nghiệm máu, tình trạng đông máu

Theo dõi chức năng gan

Không uống rượu vì gây tăng độc tính với gan

Theo dõi da niêm

Dặn dò bệnh nhân báo ngay khi có dấu hiệu của các tác dụng phụ trên

Koact 1,2g,

1 lọ x 2,

TMC

Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp

Dự phòng nhiễm khuẩn vết

thương do phẫu thuật

Mẫn cảm với Penicilin

Tiền sử rối loạn chức năng gan hay vàng da

có liên quan đến Amoxicillin và Kali Clavulanate hoặc Penicillin

Tiêu chảy, khó tiêu, buồn nôn, ói mửa, nhiễm nấm Candida

Phản ứng quá mẫn

Viêm tĩnh mạch huyết khối tại vị trí viêm

Theo dõi tình trạng tiêu hóa, vệ sinh răng miệng

Theo dõi da niêm

Theo dõi vị trí tiêm: sưng, nóng, đỏ, đau

Thuốc tiêm tĩnh mạch không nên hòa trộn với các chế phẩm máu, dung dịch chứa protein hoặc các hỗn dịch chứa lipid (nếu có)

Pha thuốc trong 10ml nước cất pha tiêm Dặn dò bệnh nhân báo ngay khi có dấu

hiệu của các tác dụng phụ trên

Anpha

Choay 2v x

3 (U)

Điều trị các trường hợp phù

nề sau chấn thương hay sau phẫu thuật

Dị ứng với thành phần thuốc

Bệnh nhân giảm alpha-1 antitrypsine

Thay đổi sắc da, cân nặng, mùi phân, đầy hơi, nặng bụng, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn

Liều cao: dị ứng nhẹ (đỏ da)

Theo dõi da niêm, cân nặng, tiêu hóa, bài tiết

Hướng dẫn bệnh nhân cách làm gia tăng hiệu quả điều trị: chế độ ăn cân đối, bổ sung vitamin & muối khoáng

Dặn dò bệnh nhân báo ngay khi có dấu hiệu của các tác dụng phụ trên

V. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1. Hô hấp chưa hiệu quả do đau vùng hạ sườn (T) biểu hiện BN thở nhanh, nông nhịp thở 24 lần/phút, lồng ngực không cân đối, ngực bên (T) dãn nở kém hơn so với ngực (P)

2 BN thiếu máu do mất máu nhiều sau phẫu thuật và thể trạng gầy biểu hiện kết quả CLS ngày 19/5/2015 có RBC giảm, HGB giảm, HCT giảm và BMI

= 18,02

3 Dinh dưỡng hạn chế do BN chưa có chế độ ăn phù hợp với tổng trạng biểu hiện BN ăn không ngon miệng, ăn được ¼ phần cơm/buổi, dễ chướng bụng, đầy hơi khi ăn nhiều trong một bữa và tổng trạng hơi gầy (BMI = 18,02)

4 BN ngủ không ngon giấc do môi trường bệnh viện ồn ào, nóng, đau ở vết

mổ biểu hiện ngủ chập chờn, khoảng 4 giờ/ngày

5 BN vận động hạn chế do đau, có ống dẫn lưu biểu hiện BN ít xoay trở tại giường, cần có người hỗ trợ khi di chuyển

6 BN và thân nhân còn hạn chế kiến thức về bệnh và cách chăm sóc

7 Nguy cơ nhiễm trùng chân ống dẫn lưu, nhiễm trùng vết mổ

8 Nguy cơ xảy ra các biến chứng do đặt ống dẫn lưu như tuột ống dẫn lưu, xẹp phổi, nhiễm trùng ngược dòng, chảy máu thứ phát, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, thủng nhu mô phổi,…

9 Nguy cơ xảy ra các tai biến sau truyền máu như sốt, rét run, dị ứng, nhiễm khuẩn huyết, tan máu miễn dịch,…

VI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

ST

T Chẩn đoán Điều dưỡng Mục tiêu Can thiệp Giải thích Lượng giá

1 Hô hấp chưa

hiệu quả do

đau vùng hạ

sườn (T) biểu

hiện BN thở

nhanh, nông

nhịp thở 24

lần/phút, lồng

ngực không

cân đối, ngực

bên (T) dãn nở

kém hơn so

với ngực (P)

-Nhịp thở 20 lần/phút -Da niêm hồng hào, không xanh tím

-BN thở sâu, êm

-Lồng ngực

2 bên co dãn cân xứng

-Đánh giá tình trạng, mức độ đau của BN

- Theo dõi Sp02 và nhịp thở, kiểu thở, tình trạng tím tái môi

và đầu chi

-Giải thích cho BN biết nguy

cơ của việc thở nông: xẹp phổi, hệ thống dẫn lưu hoạt động kém,

-Giải thích cho BN hiểu được

lý do của việc đau: do đặt ống DLMP

-Cho BN nằm tư thế Fowler

-Hướng dẫn BN cách hít thở sâu: hít sâu bằng mũi, thở ra chậm và từ từ qua đường miệng Khuyến khích người bệnh tập ho, hít thở sâu Tập thở 5-6 lần/ 2 giờ

-Cho BN thở oxy theo y lệnh

-Cho bệnh nhân tập dang tay 3 lần/ ngày, nằm đầu cao, nghiêng về phía ống dẫn lưu

-Để đưa ra can thiệp phù hợp:

dùng thuốc giảm đau, hướng dẫn cách thở

- Nhận định được một cách chính xác tình trạng hô hấp của bệnh nhân để có xử trí kịp thời

-BN hợp tác trong việc tập thở sâu

-BN an tâm và hợp tác trong việc tập thở

-BN dễ dàng tập thở

- Giúp dãn nở lồng ngực để phổi dãn nở hoàn toàn tránh nguy cơ xẹp phổi

-Cung cấp oxy kịp thời cho BN -Dẫn lưu dịch tốt,

-Nhịp thở

20 lần/phút -Da niêm hồng hào, không xanh tím -BN thở sâu, êm -Lồng ngực 2 bên co dãn cân xứng

-Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

tránh làm căng ống dẫn lưu gây đau cho bệnh nhân

-Giảm đau và tập thở

2 BN thiếu máu

do mất máu

nhiều sau phẫu

thuật và thể

trạng gầy biểu

hiện kết quả

CLS ngày

19/5/2015 có

RBC giảm,

HGB giảm,

HCT giảm và

BMI = 18,02

-Da niêm

BN bớt trắng xanh -RBC, HCT, HGB trở về mức bình thường

Theo dõi kết quả công thức máu, DSH, tình trạng da niêm, choáng…

Khuyến khích BN nghỉ ngơi, tránh vận động mạnh

Thực hiện đúng và đầy đủ kỹ thuật truyền máu khi có y lệnh

Theo dõi kết quả công thức máu của BN sau khi thực hiện truyền máu

Giải thích và trấn an bệnh nhân khi thực hiện truyền máu

Khuyến khích BN ăn theo khẩu phần ăn của bệnh viện theo bệnh lý

Khuyến khích BN bổ sung nhiều thực phẩm giàu sắt (thịt

bò, củ dền,…) và vitamin C (bưởi, cam, quýt, )

Báo BS để có xử trí tiếp theo kịp thời

Tránh té ngã do choáng thiếu máu

Hạn chế tối đa biến chứng do tryền máu gây ra

Bệnh nhân an tân

và phối hợp điều trị

Nâng cao thể trạng có lợi cho quá trình tạo máu

-Da niêm

BN hồng hào -RBC, HCT, HGB trở

về mức bình thường

3 Dinh dưỡng

hạn chế do BN

chưa có chế độ

ăn phù hợp với

tổng trạng biểu

hiện BN ăn

BN ăn ngon miệng

BN tăng được 1kg trong vòng

Hướng dẫn BN vệ sinh răng miệng thường xuyên, sạch sẽ

Thức ăn có đầy đủ 4 chất dinh dưỡng cần thiết, ngon, hợp

Kích thích vị giác , giúp BN cảm thấy ngon miệng

Giúp cung cấp đầy đủ chất cho

BN ăn hết khẩu phần ăn

BN tăng 1kg trong