Nhóm 5 k tiêu hóa

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập: THBV1: CS Nội Ngoại KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chánh Họ và tên: NGUYỄN TRẦN MAI LY Tuổi: 26112021 Giới tính: nữ Nghề nghiệp: trẻ em Khoa: TIÊU HÓA Phòng: 6 Giường số: 80 Ngày vào viện: 312023 lúc 16h 2. Lý do nhập viện: Sốt +tiêu lỏng 3.Bệnh sử: Ngày 1: bé sốt từ 9h sáng ngày 11, nhiệt độ 38,5oC .Ói 56 lầnngày ói ra sữa .Tiêu phân nâu đen sệt 45 lần ngày. Ngày 2: bé còn sốt, ói 4 lần,, tiêu lỏng sệt màu đen 34 lần ,ho khan ít.

Họ và tên:

Ngày sinh:

Lớp: DD2K13

Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gòn

Môn học thực tập: THBV1: CS NỘI- NGOẠI

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TÁO BÓN

I THU THẬP THÔNG TIN

1 Hành chính

- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH THÔNG

- Sinh ngày: 24/12/2020

- Giới tính: Nam

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Trẻ em

- Địa chỉ: 11/15 đường số 14, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, TpHCM

- Khoa: Tiêu hoá Giường: 86 Phòng: 7

- Ngày giờ vào khoa: 14 giờ 00 phút ngày 8/1/2023

2 Lí do vào viện: bé ói và tiêu lỏng

3 Quá trình bệnh lí: Ở nhà ăn tiệc bé có ăn hải sản và uống nước ngọt nhiều Sau đó bé đã nôn + đi

ngoài phân lỏng nhiều ngày Đã mua thuốc ngoài uống nhưng không hết nên bố mẹ đưa đi BV Nhi Đồng 2

4 Tiền sử

- Cá nhân: Chưa từng nhập viện trước đây

Bé tiêm đủ vaccine liều cơ bản

- Gia đình: Gia đình khoẻ mạnh bình thường

5 Chẩn đoán của bác sĩ:

Nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn

II NHẬN ĐỊNH

1 Lâm sàng: 12/1/2023

*Toàn trạng: bé tỉnh, chi ấm, mạch rõ, môi hồng, không sốt, mắt trũng, môi bé khô

- Cân nặng: 10 kg

- Chiều cao: 90 cm

- BMI: 12,34

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 126 lần/phút

+ Huyết áp: khóc

+ Nhiệt độ:37 oC

+ Nhịp thở: 30 lần/phút

+ SPO2: 99%

*Hệ cơ quan:

- Tiêu hóa: Bé kêu đau khi sờ phía trên rốn, bé ăn 1 ngày được 1 chén cháo, uống tầm 200ml nước

1 ngày, ói 4-5 lần/1 ngày, cân nặng bé sụt, lúc vào bé được 10,5 kg đến nay bé còn 10 kg

- Tiết niệu: Tiêu phân lỏng nước ngày 5-6 lần/ 1 ngày, tiểu ít, nước tiểu màu vàng trong

- Tuần hoàn: Mạch rõ, nhịp tim ổn định

- Hô hấp: bé thở êm, thở đều, tần số 30 l/p

- Thần kinh: bé ngủ đủ giấc, không quấy khóc vào ban đêm, người nhà lo lắng về tình trạng hiện tại của bé

* Đánh giá độ mất nước:

- Nếp da véo mất chậm

- Cho bé uống nước bằng thìa thì thấy bé uống háo hức

- Thóp: có lõm xuống

=> Bé có mất nước

2 Nhu cầu cơ bản

- Thân nhiệt: Thân nhiệt bình thường

- Ăn uống: bé ăn ngày 1 chén cháo, uống được 200ml nước, mẹ có bổ sung thêm cho bé các bữa ăn phụ, bé còn ói 5-6 lần/ ngày, bé sụt cân

- Bé còn đi tiêu phẩn lỏng nước ngày 5-6 lần, bé tiểu ít nước tiểu có màu vàng trong

- Bé ngủ nghỉ được, đủ giấc, không quấy khóc về đêm

- Mẹ vệ sinh cho bé hàng ngày sạch sẽ

- Người nhà cảm thấy lo lắng về bệnh của bé

III GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN:

1 Cận lâm sàng: 12/1/2023

A) Siêu âm ổ bụng( gan mật, tuỵ, lách, thận, bàng quang, dạ dày, ruột , niệu quản, )

Kết luận: CÁC QUAI RUỘT GIÃN NHIỀU DỊCH, TĂNG NHU ĐỘNG

2 Y lệnh điều trị:

- Degas 3mg( TMC )

- A.T Zinc: 1v x 2lần/ ngày (U)

- Bacuvit-H : 1 gói x 2lần/ ngày (U)

- Mibezisol 2,5: 2gói x 1lần/ ngày (U)

- Cháo sữa theo nhu cầu

3 PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG: Cấp III

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra, 5 đối, 6 đúng

- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền

- Thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ

- Hỏi các tiền sử sử dụng thuốc của BN

- Đảm bảo an toàn người bệnh khi dùng thuốc

- Kiểm tra dấu hiệu trước khi tiêm truyền

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trên BN Khi phát hiện bất thường báo ngay bác sĩ

2 Điều dưỡng thuốc chung:

V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

Tên thuốc Liều dùng,

đường dùng

thuốc

D1 A.T Zinc 1v x 2lần (U)

8h-20h

-chính: Tăng tái tạo niêm

mạc ruột Tăng tái hấp thu tại ruột Tăng hệ miễn dịch của ruột Tăng tiết enzyme của tế bào niêm mạc ruột

-phụ: Đau bụng , khó tiêu,

buồn nôn, kích ứng dạ dày

Dùng kẽm gluconat kéo dài với liều cao dẫn đến nguy cơ thiếu đồng, gây thiếu máu

và giảm bạch cầu trung tính.

- Theo dõi BN trước, trong và sau khi dùng thuốc để phát hiện và xử

lí kịp thời các biến chứng

2 Mibezisol 2,5 2gói x 1lần (U) -chính: bổ sung kẽm giúp chóng

phục hồi, tăng cường sức khỏe

- phụ: buồn nôn và tăng natri huyết

- Hướng dẫn người nhà pha 1 gói với 200ml nước sôi để nguội cho bé uống từ từ trong ngày

3 Bacivit-H 1gói x 2lần (U)

8h-20h

-chính: hỗ trợ đường tiêu hóa

-phụ: đầy hơi, khó tiêu, chướng bụng

- Hướng dẫn thân nhân theo dõi và phát hiện những bất thường để báo cho nhân viên y tế kịp thời xử trí

4 Degas 3mg (TMC)

8h-20h

-chính: phòng nôn và buồn nôn -phụ: Sốt, đau đầu, tiêu chảy, táo bón, khô miệng, chóng mặt,

co cứng bụng, tăng men gan

-Theo dõi BN trước, trong và sau khi dùng thuốc để phát hiện và xử

lí kịp thời các biến chứng

STT Nhận định

điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá chăm sóc

1

- Bé đi tiêu

lỏng nước 5-6

lần/ ngày

- Bé đi phân lỏng nước

do nhiễm trùng

- Cải thiện tình trạng tiêu phân lỏng của bé

- Phát hiện bất thường trong phân báo bác sĩ

- Theo dõi màu sắc tính chất,

số lượng phân

- Theo dõi bé đi tiêu 1 ngày mấy lần

- Hướng dẫn người nhà phát hiện các bất thường trong phân báo ngay bác sĩ

- Tình trạng tiêu lỏng của bé được cải thiện

3

- Bé mất cân

bằng điện giải

và nước

- Bé mất nước và chất điện giải do ói + đi tiêu phân lỏng nhiều lần

- Cân bằng lại nước và điện giải cho bé

- Đánh giá mức độ mất nước thông qua dấu véo da và dấu hiệu uống nước của bé

- Thực hiện y lệnh

- Dặn mẹ cho bé uống nhiều nước

- Hướng dẫn mẹ cho bé dùng Mibezesol 2,5 pha với 200ml nước uống sôi để nguội uống

từ từ

- Dặn mẹ cho bé uống nước bằng muỗng đút chậm, không cho bé uống nước bằng cách

bú bình

- Bé được bù nước và điện giải

4 - BN sụt cân - BN sụt cân do nôn + ói

và mất cân bằng điện giải và nước

- Cung cấp đây

đủ chất dinh dưỡng cho bé

- Xây dựng bữa ăn hợp lí đầy đủ chất dinh dưỡng

- Chia nhỏ mỗi bữa ăn

- Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và thức ăn nhiều chất

- Dinh dưỡng của bé được cải thiện

xơ

- Bổ sung thêm cho bé bữa ăn phụ

- Cho bé ăn thêm trái cây để

bổ sung vitamin

- Bé không còn sụt cân

5

- Bố mẹ bé lo

lắng về tình

trạng hiện tại

của bé

- Bố mẹ bé lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

- Cung cấp kiến thức về bệnh cho bố mẹ bé

- Giải đáp thắc mắc của bố mẹ - Hướng dẫn cho bố mẹ bé biết

về các dấu hiệu bất thường

- Trả lời các thắc mắc của bố

mẹ về bệnh

- Hướng dẫn bố mẹ cách phát hiện tác dụng phụ của thuốc, cách chăm sóc bé trong thời gian nằm viện

- Bố mẹ bé được giải đáp thắc mắc và hiểu rõ về bệnh

- Bố mẹ bé gỉam lo lắng về tình trạng của

bé

VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:

1 N ằm viện:

- Ngay khi vào viện cần hướng dẫn nội quy khoa phòng cho thân nhân của bé

- Hướng dẫn cách tẩy uế và xử lý phân đúng cách để phòng tránh lây lan

- Bé cần tắm rửa và thay quần áo theo quy định

- Hướng dẫn người nhà bé cách chăm sóc bé sốt :Uống nhiều nước, ăn cháo , uống sữa, cho uống hapacol theo cử nếu có, cách lau mát khi bé sốt cao

- Hướng dẫn mẹ nhận biết các dấu hiệu bất thường để thông báo cho nhân viên y tế các dấu hiệu chuyển độ là li bì , tay chân lạnh, đau bụng , nôn nhiều hoặc nôn ra máu , đi ngoài phân màu gì , tiểu ít

- Hướng dẫn chế độ ăn uống phù hợp theo độ tuổi.

2 Về nhà:

- Hướng dẫn mẹ cách tiêu chảy tại nhà : + Hướng dẫn mẹ cho bé uống thêm dịch, cách pha Ors +Hướng dẫn mẹ cho bé ăn khi tiêu chảy và sau khi hết tiêu chảy +Dặn mẹ cho bé uống bổ sung kẽm đủ liều

+Hướng dẫn mẹ khi nào trở lại tái khám hoặc khám ngay +Hướng dẫn cho thân nhân các biện pháp phòng tiêu chảy _ Dặn dò mẹ đưa bé đến khám ngay nếu có dấu hiệu sau : +Đi tiêu rất nhiều lần phân lỏng

+Ói tất cả mọi thứ sau ăn + Trẻ trở nên rất khát +Có máu trong phân + Co giật

+ Sốt cao hơn

Sinh viên thực hiện

(Ký, ghi rõ họ tên)