Nhóm 5 khoa hstc tuần 1

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần 1 ngày 27253 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY 3 I. THU THẬP THÔNG TIN 1. Hành chánh: Họ và tên: MAI VĂN ÚT Tuổi: 1970 Giới tính: Nam Địa chỉ: 148 đường số 18B, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, Tp HCM Khoa: HSCT . Phòng: HS Giường: 2

Họ và tên:

Ngày sinh:

Lớp: DD2K13

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn

Môn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần 1 ngày 27/2-5/3

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY 3

I THU THẬP THÔNG TIN

1 Hành chánh:

- Họ và tên: MAI VĂN ÚT

- Tuổi: 1970

- Giới tính: Nam

- Địa chỉ: 14/8 đường số 18B, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, Tp HCM

- Khoa: HSCT Phòng: HS Giường: 2

- Ngày vào viện: 01/03/2023, 22h20p

- Ngày vào khoa: 01/03/2023, 23h40p

2 Lý do vào viện: sốt ngày 2, khó thở, mệt

3 Bệnh sử:

- BN khai, trước khi nhập viện 1 ngày BN sốt liên tục tầm 38,5 đến 39 độ C, kèm đau đầu

và đau 2 mắt Người nhà có lau mát và mua thuốc hạ sốt cho uống nhưng không đỡ

- Ngày nhập viện, BN trong tình trạng sốt, khó thở, thấy mệt trong người

4 Tiền sử:

- Bản thân:

+ BN không có tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

+ BN chưa từng mắc sốt xuất huyết

+ Cách đây 6 năm BN bị gãy xương tay phải đã được chữa lành

+ BN tiêm đầy đủ vaxcine và chưa bị mắc covid

- Gia Đình: chưa ghi nhận các bệnh liên quan

5 Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue đã ra sốc

II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1.Lâm sàng: ngày 04/03/2023 lúc 10h

- Tổng trạng:

+ Chiều cao: 162 cm

+ Cân nặng: 50 kg BMI: 19.05 ( Vừa )

+ Nhiệt độ: 38.6 độ C

+ Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Mạch: 88l/p

+ Nhịp thở: 21l/p

+ SpO2: 98%

- Tri giác:

+ Bệnh lờ đờ, mở mắt khi gọi, tiếp xúc chậm, trả lời lẫn lộn, vận động được,

Glasgow 13/15

- Da niêm: chi ấm, trên 2 cánh tay có chấm đỏ, dấu đổ đầy mao mạch <2s

- Dấu hiệu xuất huyết: BN sốt, nhức mình, xuất huyết da niêm trên 2 cánh tay

- Các hệ cơ quan:

- Tuần hoàn: nhịp tim đều, mạch rõ tần số 88l/p

- Hô hấp: BN không còn khó thở, nhịp thở bình thường, đều, tần số 21l/p, SpO2 98%

- Tiêu hóa: BN chán ăn, ăn kém, uống nhiều nước, có bổ sung bữa ăn phụ, không nôn ói, không chướng bụng, đau vùng thượng vị

- Tiết niệu: BN tiêu tiểu bình thường, đi ngoài 1 ngày 1 lần, phân vàng, nước tiểu

BN có màu vàng nhạt, có mùi khai nhẹ

- Thần kinh: BN mất ngủ, ngủ không được ngon giấc, tinh thần không thỏa mái do

lo lắng về bệnh

- Cơ - xương – khớp: không có dấu hiệu bất thường

2 Nhu cầu cơ bản:

- BN không còn khó thở, không cần dùng đến máy thở

- Thân nhiệt BN nóng, sốt 38.6 độ C, mệt mỏi, điều dưỡng có lau mát và cho uống thuốc

- BN ăn kém, ăn cháo ngày ăn 3 bữa, mỗi lần ăn được ½ hộp cháo thịt bằm, có bổ sung thêm trái cây, 1 ngày uống được 900ml nước và 100ml sữa pha

- BN đi tiểu bình thường, 1 ngày đi tiểu 5 đến 6 lần tầm 750 ml, nước tiểu màu vàng nhạt, đi tiêu 1 ngày 1 lần phân màu vàng

- BN mất ngủ, giấc ngủ chập chờn, ban ngày ngủ được 1 tiếng, ban đêm ngủ chỉ được 3 đến 4 tiếng

- Tinh thần BN không thỏa mái do lo lắng về bệnh

- Vệ sinh hàng ngày sạch sẽ, có sự hỗ trợ của điều dưỡng

- Chỉ số BILAN: 1000ml – 750ml = 250ml

BILAN(+) tổng lượng dịch vào > tổng lượng dịch ra

III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

1 Xét nghiệm máu: ngày 04/03/2023

HUYẾT HỌC

SINH HÓA

ĐIỆN GIẢI Điện giải đồ (Na, K, Cl) [ Máu]

Na+ 136 (135-150) mmol/L

2 Y lệnh điều trị:

- Agi- vitamin C 0,5g: 1v*2 (U) (8h-20h)

- Kagasdine 20mg: 1v*1 (U) (20h)

- Hapacol caplet 0.5g: 1v*2 (U) (8h-20h)

- NaCl 0.9%: 1c*1 (TTM) (8h)

- Theo dõi sinh hiệu 2h/lần

3 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

4.1: Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra, 5 đối, 5 đúng

- Thực hiện y lệnh đúng giờ, đúng liều

- Theo dõi dấu hiệu bất thường trên BN báo ngay bác sĩ để kịp xử lý

- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền

- Hỏi các tiền sử sử dụng thuốc của BN

- Đảm bảo an toàn người bệnh khi dùng thuốc

- Kiểm tra sinh hiệu trước khi tiêm truyền

4.2 Điều dưỡng thuốc riêng:

Tên thuốc Liều dùng

đường dùng

Agi- vitamin C

0,5g

1v*2 (U) (8h-20h)

Chính: Tăng sức đề kháng ở

cơ thể

Phụ: Loét dạ dày, tá tràng,

viêm bàng quang và tiêu chảy

-Cho BN uống thuốc đúng giờ đúng liều

Kagasdine 20mg 1v*1 (U)

(20h)

Chính: Ðiều trị & dự phòng tái

phát loét dạ dày, loét tá tràng, viêm thực quản trào ngược

Phụ: Buồn nôn, nôn, tiêu

chảy, táo bón & đầy hơi

-Theo dõi BN sau khi dụng thuốc -Dặn Bn có dấu hiệu bất thường phải báo ngay Hapacol caplet

0.5g

1v*2 (U) (8h-20h)

Chính: Giảm đau, hạ sốt, đau nửa đầu

Phụ: Chóng mặt, ban da, mề đay, giảm bách cầu

-Dặn BN ăn no trước khi uống thuốc

- Báo ngay bác sĩ khi có dấu hiệu bất

thường NaCl 0.9% 1c*1 (TTM)

(8h)

Chính: ngăn ngừa tình trạng mất muối, giảm natri nhẹ Phụ: tiêu chảy, tim đập nhanh, đau thắt ngực, phát ban

-Theo dõi BN khi truyền dịch

-Dặn BN khi có bất thường báo ngay bác sĩ

V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

STT Nhận

định

điều

dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc Đánh giá

chăm sóc

nhiệt BN

nóng,

người

mệt mỏi,

sốt 38.6

BN sốt

do sốt xuất huyết

Hạ sốt cho BN

- Thực hiện y lệnh thuốc trong ngày

- Lau mát

- Uống nhiều nước

- Nghỉ ngơi

- Theo dõi thân

- Cho BN uống Hapacol caplet 0.5g đúng giờ, đúng cử

- Lau mát BN với nước ấm ở những vùng nách, bẹn,

-Sau 4h kiểm tra lại thân nhiệt

BN hạ sốt còn 37.5

độ C

độ C nhiệt ngực,

- Cách 2-3h lau mát cho BN 1 lần

- Giữ cơ thể sạch sẽ tránh ẩm ướt, tránh đọng nước để nhiễm lạnh

- Dặn BN uống nhiều nước lọc hoặc nước cam để bổ sung vitamin C

- Cho BN nghỉ ngơi tại giường tránh vận động mạnh

- Cách 2h kiểm tra lại thân nhiệt 1 lần

- BN uống nhiều nước

và nghỉ ngơi tại giường hợp

lý

- Cơ thể BN không bị nhiễm nước

2 BN than

nhức

mình,

xuất

BN nhức mình, ngứa 2

Giảm nhức mình

và

- Hỗ trợ BN vận động

- Nghỉ ngơi tại giường

- Hướng dẫn BN vận động tại giường, xoay trở nhẹ nhàng

- Xoa bóp tay chân

-BN giảm nhức mình -Cải thiện được tình

huyết da

niêm 2

cánh tay

làm BN

ngứa

cánh tay liên quan đến bệnh sốt xuất huyết

ngứa 2 cánh tay cho

BN

- Vệ sinh thân thể sạch sẽ

- Theo dõi tình trạng BN

giúp BN đỡ mỏi

- Dặn dò BN nghỉ ngơi nhiều

- Giúp BN tắm rửa bằng nước ấm, vệ sinh thân thể sạch sẽ

- Dặn BN ngứa thì hạn chế gãi

- Theo dõi tình trạng xuất huyết da niêm của BN, có bất

thường báo ngay bác

sĩ

trạng xuất huyết da niêm

3 BN chán

ăn, ăn

kém

BN ăn kém liên quan đến đau vùng thượng vị

Cải thiện dinh dưỡng cho BN Giảm đau vùng

- Hướng dẫn chế

độ ăn hợp lý, đầy

đủ chất dinh dưỡng

- Theo dõi tình trạng đau thượng

vị của BN

- Hướng dẫn BN ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu

- Chia nhỏ bửa ăn, ăn nhiều lần trong ngày

- Bổ sung thêm rau xanh, trái cây, uống nước cam, nước ấm

- Tránh ăn đồ lạnh,

- Bệnh nhân ăn ít, uống được nhiều nước hơn

- Hết đau thượng vị

thượng vị

đồ nhiều dầu mỡ

- Cho BN nằm đầu cao sau ăn

- Dùng nước ấm chườm lên vùng đau

4 BN ngủ

không

được

ngon,

tinh thần

BN không

thỏa mái

BN ngủ không được ngon do sốt kéo dài

Tinh thần BN không thỏa mái do

lo lắng

về bệnh

Cải thiện tình trạng mất ngủ cho BN Giảm lo lắng cho BN

- Tạo môi trường thỏa mái giúp BN

có giấc ngủ ngon hơn

- Cung cấp kiến thức về bệnh cho

BN hiểu rõ

- Vệ sinh, thay ga giường 1 lần/ngày

- Khuyên BN ngủ đúng giờ giấc

- Nếu BN lên sốt nhanh chóng thực hiện y lệnh thuốc, lau mát, cho BN uống nhiều nước

- Hạn chế tiếng ồn và tránh thăm khám khi không cần thiết

- Khuyên BN không nên suy nghĩ nhiều, tránh lo âu, căng thẳng

- BN cải thiện được tình trạng mất ngủ

- Sau khi được giải đáp các thắc mắc

BN giảm lo lắng, tinh thần thỏa mái hơn

- Giải đáp các thắc mắc của BN về bệnh

- Động viên tinh thần

BN

- Hướng dẫn BN cách

tự chăm sóc bản thân tránh lây lan lúc nằm viện

IV GDSK:

1 Tại viện:

- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho BN

- Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN hiểu rõ

- Hướng dẫn BN đeo khẩu trang để hạn chế lây nhiễm cho người khác

- Tuân thủ nguyên tắc điều trị và chăm sóc

- Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả

- Bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng cho BN

- Cho BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều

- Dặn BN khi có bất thường báo ngay bác sĩ

- Hướng dẫn BN vận động nhẹ nhàng tránh té ngã.

2 Tại nhà:

BN chưa xuất viện

Sinh viên thực hiện

( ký, ghi rõ họ tên)