TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

TKNTKXN hiện là phương pháp hỗ trợ thở máy hàng đầu được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp, có nhiều nguyên nhân khác nhau như: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD, phù phổi c

BÀI TẬP CÁ NHÂN

Môn: Nghiên cứu khoa học.

ĐỀ XUẤT Ý TƯỞNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1) Tên đề tài:

““Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương liên tục trong điều trị phù phổi cấp do tim tại khoa Cấp cứu”

2) Họ và Tên học viên: Đào Thị Hương

 STT: 94

 Mã học viên: 02220295

 Lớp: Cao học 31 - Hồi sức Cấp cứu

3) Giới thiệu ( tính cấp thiết của đề tài)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) là phương pháp thông khí không

sử dụng ống nội khí quản hay mở khí quản TKNTKXN hiện là phương pháp hỗ trợ thở máy hàng đầu được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp, có nhiều nguyên nhân khác nhau như: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), phù phổi cấp, suy giảm miễn dịch,…TKNTKXN cũng đã được chứng minh có ưu thế làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy, tránh tai biến do đặt ống nội khí quản và mở khí quản, cai máy thở thuận lợi, giảm số ngày nằm viện và chi phí điều trị, đặc biệt là giảm tỷ lệ tử vong đồng thời trong quá trình thở máy bệnh nhân có thể thở tự nhiên, nói chuyện, có thể kết hợp dùng thuốc dạng khí dung,… nên các phương thức TKNTKXN ngày nay được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Theo đó là sự xuất hiện của nhiều loại máy thở, ngày càng phù hợp cho phương thức này

Phù phổi cấp do tim là một cấp cứu nội khoa thường gặp, là hậu quả của nhiều bệnh

lý tim mạch khác nhau Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng bệnh cảnh phù phổi cấp diễn ra rất nặng nề và khó lường trước, để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe Theo y văn có khoảng 20% bệnh nhân suy tim nhập viện vì phù phổi cấp Trong độ tuổi từ 40-75 tuổi, nam giới bị phù phổi cấp nhiều hơn nữ giới Sau 75 tuổi, nam và nữ đều

bị ảnh hưởng như nhau Tỷ lệ suy tim cấp và phù phổi tăng theo độ tuổi và ảnh hưởng đến 10% dân số ở độ tuổi trên 75 tuổi Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong nội viện lên tới 20% Tỷ lệ tái nhập viện trong 60 ngày đầu xuất viện 25% và tỷ lệ tử vong trong năm đầu 25-35% là do nhiều yếu tố như diễn tiến nặng của bệnh, hay biến chứng của bệnh nền hoặc giai đoạn cuối của bệnh

Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ trong lĩnh vực y học và sự am hiểu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, các bác sỹ lâm sàng đã ứng dụng phương pháp TKNTKXN áp lực dương vào phác đồ điều trị hỗ trợ phù phổi cấp do tim Hiện nay có hai phương thức thông dụng nhất để điều trị bệnh nhân phù phổi cấp do tim là TKNTKXN áp lực dương liên tục (CPAP) và TKNTKXN áp lực dương hai thì (BiPAP) với hiệu quả ngang nhau, do đó việc lựa chọn phương thức nào tùy thuộc vào kinh nghiệm thực tế, mức độ suy hô hấp và điều kiện để theo dõi bệnh nhân.Việc áp dụng sớm TKNTKXN áp lực dương ngay tại khoa Cấp cứu cho những bệnh nhân phù phổi cấp có thể giúp tránh được đặt ống nội khí quản cho một số đáng kể bệnh nhân, giảm các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản, giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển vào khoa Hồi sức tích cực từ đó giảm tải cho khoa Hồi sức tích cực, giảm tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân suy hô hấp do phù phổi cấp, giảm chi phí điều trị,…góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân phù phổi cấp khi vào khoa Cấp cứu Như vậy những nghiên cứu triển khai TKNTKXN áp lực dương bên ngoài khoa Hồi sức như tại khoa Cấp cứu là một đề tài mang tính thời sự và có ý nghĩa thực tiễn quan trọng, nhất là trong điều kiện Việt Nam Mặc dù đã có một số nghiên cứu về phương thức TKNTKXN áp lực dương trong điều trị phù phổi cấp do tim ở các khoa Cấp Cứu và Hồi sức tích cực Nhưng tại khoa Cấp Cứu - Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá về phương thức TKNTKXN áp lực dương này Vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương liên tục trong điều trị phù phổi cấp do tim tại khoa Cấp cứu”.

4) Mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân phù phổi cấp do tim được điều trị bằng phương thức thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương liên tục CPAP.

2 Xác định các biến chứng của phương pháp này đối với người bệnh

5) Đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân vào viện trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán phù phổi cấp

do tim có chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn BN

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim cấp theo hướng dẫn của Hội tim mạch châu Âu

ESC 2021, kết hợp với các dấu hiệu phù phổi cấp sau:

Lâm sàng:

• Tình trạng suy hô hấp tiến triển rất cấp tính: khó thở đột ngột, dữ dội, cảm giác ngạt thở, hốt hoảng kèm theo ho nhiều, lúc đầu ho khan sau ho khạc đàm bọt hồng, nhịp thở tăng, độ bão hòa oxy máu mao mạch giảm (SpO2 < 90%)

• Bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, da và niêm mạc tím tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh ẩm, tinh thần vật vã, hoảng hốt

• Khám tim: có dấu hiệu của suy tim trái: mỏm tim đập lệch sang bên trái, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tăng, có tiếng ngựa phi trái, thổi tâm thu do hở hai lá cơ năng…

• Khám phổi: tần số thở nhanh > 25 lần/ phút, lồng ngực co kéo, nghe phổi

ran ẩm dâng lên khắp hai phế trường, lúc đầu ở hai đáy phổi sau dâng lên rất nhanh khắp hai phổi như thủy triều dâng Có thể có tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng phổi

Cận lâm sàng:

• X- quang có hình ảnh sung huyết tĩnh mạch phổi, phù mô kẽ hoặc phế nang

• Nồng độ NT – proBNP trong huyết thanh lúc nhập viện ≥ 300 pg/ml

Có chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương liên tục:

• Suy hô hấp, tần số thở trên 25 lần /phút

• Sử dụng cơ hô hấp phụ

• PaCO2 > 45mmHg và pH ≤ 7,35 hoặc PaO2/FiO2 < 200mmHg

Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy hô hấp

Dấu hiệu/ phân loại Loại trung

Nhịp thở (l/phút) 25-30 30-40 > 40 hoặc <

10

Vã mồ hôi + ++ +++

Tiêu chuẩn loại trừ

Khi có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau:

* Chống chỉ định thở máy không xâm nhập

- Bệnh nhân không hợp tác

- Giảm oxy máu mức độ nặng (PaO2/FiO2 < 75)

- Toan máu nặng

- Rối loạn do tim không kiểm soát được

- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng

- Ngưng thở hoặc ngưng tim

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên

- Chấn thương hay phẫu thuật, dị dạng vùng hàm mặt

- Bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở

- Mới phẫu thuật đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp

- Chấn thương sọ não nặng (điểm Glasgow < 10)

- Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng

6) Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có can thiệp.

7) Mẫu và chọn mẫu.

 Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

 Cỡ mẫu

+ Tất cả bệnh nhân đến khám tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện HNĐK Nghệ An được chẩn đoán phù phổi cấp do tim, được chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 1/2023 đến tháng 6/2023 đều được lựa chọn theo tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

8) Biến số, chỉ số chính

STT Biến số/ chỉ số Định nghĩa biến Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập

Công cụ

1 Tuổi Tuổi tính theo năm

dương lịch

Biến rời rạc

Phỏng vấn Bệnh

án nghiên cứu

2 Nữ

Biến nhị phân

Quan sát Bệnh

án nghiên cứu

2 Bình thường

3 Béo phì

Biến danh mục

Hỏi và hồi cứu bệnh án

Bệnh án nghiên cứu

2 Bệnh van tim

3 Đái tháo đường

4 Tăng huyết áp

5 Suy tim

6 Bệnh thận mạn

7 Các bệnh lý khác

Biến danh mục

Hỏi và hồi cứu bệnh án

Bệnh án nghiên cứu

5 Đặc điểm lâm sàng 1 Ho khạc bọt hồng

2 Khó thở

3 Đau ngực

4 Co kéo cơ hô hấp phụ

5 Lời nói: câu dài, câu ngắn, từng từ

6 Phổi nghe ral ẩm, ral ngáy

7 Tiếng tim bệnh lý: ngựa phi, T3,

8 Phù hai chi dưới

9 Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Biến danh mục

án nghiên cứu

10 Tím tái, vã mồ hôi

11 Nhịp tim nhanh

12 Nhịp thở nhanh

13 Huyết áp tăng

6 Siêu âm tim (EF%) 1 EF < 40 %

2 EF 40 – 49%

3 EF ≥ 50

Biến danh mục

Khám và hồi cứu bệnh án

Bệnh án nghiên cứu

7 Nguyên nhân phù

phổi cấp

1 Tăng huyết áp

2 Hội chứng vành cấp

3 Rối loạn nhịp tim

4 Bệnh lý van tim

5 Tắc mạch phổi

6 Nhiễm trùng

7 Chèn ép tim cấp

Biến danh mục

Hồi cứu số liệu sẵn có

Bệnh án nghiên cứu

8 Kết quả điều trị 1 Kết quả TKKXN

- Thành công

- Thất bại

2 Mức độ khó thở

3 Co kéo cơ hô hấp

4 Hợp tác khi thở máy

5 Thời gian thở máy…

6 Đặt ống NKQ

7 Sống sót ra viện

Biến danh mục

Khám và Hồi cứu số liệu sẵn có

Bệnh án nghiên cứu

9 Thời gian nằm viện 1 Số ngày nằm

viện:… ngày

2 Thời gian nằm ICU… ngày

Biến định lượng rời rạc

Hồi cứu số liệu sẵn có

Bệnh án nghiên cứu

10 Tác dụng phụ và

biến chứng của

1 Xung huyết kết mạc

Biến danh mục

Khám và Hồi cứu số liệu

Bệnh án

TKKXN 2 Đỏ da tiếp xúc

3 Hoại tử gốc mũi

4 Chướng hơi dạ dày

5 Loét miệng

6 Tràn khí màng phổi

7 Tụt huyết áp

8 Rò khí qua mặt nạ

9 Tuột mặt nạ

10 Viêm phổi hít

cứu

9) Kết quả mong đợi chính.

- Mô tả đặc điểm và tình trạng bệnh nhân phù phổi cấp do tim

- Hiệu quả và tác dụng phụ của TKNTKXN bằng áp lực dương liên tục CPAP ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim