SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2023 Nhóm nghiên cứu: Học viên: P
Trang 1Môn: Phương pháp nghiên cứu khoa học
ĐỀ TÀI TIỂU LUẬN KẾT THÚC HỌC PHẦN
Họ và tên học viên: Phạm Thị Hoài
Số thứ tự: 31
Mã học viên: 7052900454
Lớp Nghệ An 6
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN UNG BƯỚU
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2023
Nhóm nghiên cứu:
Học viên: Phạm Thị Hoài
Vinh, 2023
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn và thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật trên toàn thế giới Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2-15% tùy loại phẫu thuật Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á cũng như tại một số nước Châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy
ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm (1) Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc, tỷ lệ NKVM chung là 10,5% (2)
Hiệu quả của kháng sinh dự phòng (KSDP) trong việc giảm nguy cơ NKVM
đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu (3, 4) Nhiều quốc gia, hiệp hội đã ban hành hướng dẫn để đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật (5-7) Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 (1) và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm
2015 (8) Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện gần đây ở trong nước và cả trên thế giới cho thấy việc sử dụng KSDP trong thực hành vẫn còn tồn tại nhiều bất cập như lựa chọn kháng sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, thời điểm đưa liều kháng sinh không phù hợp theo hướng dẫn (2, 9, 10) Điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng của kháng sinh, làm xuất hiện các chủng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh, hậu quả là tình hình NKVM ngày càng trở nên khó kiểm soát (11)
Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện hạng I chuyên khoa Ung bướu của khu vực Bắc Trung Bộ, sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là vấn đề được quan tâm trong quá trình thực hành lâm sàng, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính hợp
lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023” với 2 mục tiêu sau:
Trang 31 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
II Phạm vi nghiên cứu, Đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ:
2.1 Phạm vi Nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 01/2023- 07/2023
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023
2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có hồ sơ không rõ ràng (thời điểm phẫu thuật không rõ ràng) hoặc không tiếp cận được hồ sơ
III.Phương pháp nghiên cứu
3.1.Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả tiến cứu trên bệnh nhân
3.2.Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin về bệnh nhân và thông tin về sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)
Bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 giờ
Công thức tính cỡ mẫu
N= Z(1-α/2)* p(1-p)/(εp)p)2
N: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có
Trang 4α:mức ý nghĩa thống kê (0,05)
p: tỷ lệ đối tượng có bệnh từ nghiên cứu trước (60,5%)
εp): mức chính xác tương đối (10%)
Từ công thức ta tính cỡ mẫu nghiên cứu yêu cầu là 251 bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, cỡ mẫu được thu thập là 254 bệnh nhân
3.3.Nội dung nghiên cứu
- Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
Giới tính, tuổi, chỉ số BMI, hút thuốc lá
Bệnh mắc kèm, chẩn đoán nhiễm trùng trước phẫu thuật
Điểm ASA, NNIS
- Đặc điểm phẫu thuật:
Phân loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn), quy trình phẫu thuật (mổ cấp cứu hoặc mổ phiên)
Phương pháp phẫu thuật (mổ nội soi hoặc mổ mở), vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu
Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu
Kháng sinh dự phòng được quy ước là kháng sinh sử dụng lần sau cùng trước phẫu thuật cách thời điểm rạch da trong vòng 2 giờ và kháng sinh sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ
Chỉ định và lựa chọn kháng sinh dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng
các loại kháng sinh
Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng
từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng
Thời điểm đưa liều trước thời điểm rạch da: Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng
lần đầu kháng sinh dự phòng tương ứng theo từng khoảng thời gian
Thời gian sử dụng kháng sinh hoặc KSDP: thời gian trung bình của kháng
sinh và kháng sinh dự phòng được sử dụng
Trang 5Tính phù hợp của sử dụng KSDP: Tỷ lệ % bệnh nhân được đánh giá sử
dụng kháng sinh dự phòng phù hợp theo từng tiêu chí (chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng và bổ sung liều) và theo toàn
bộ bộ tiêu chí chung
- Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá.
Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật.
Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi:
Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án
Có ít nhất một biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Các biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu ≥ 10000/mm3), có bạch cầu trong nước tiểu, có áp xe hoặc chảy dịch, thân nhiệt ≥ 38,5oC
Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau:
Thân nhiệt ≥ 38oC hoặc ≤ 36oC
Nhịp tim > 90 lần/phút
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
Bạch cầu/máu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non [21]
Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi:
Có các biểu hiện NKVM nông hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC
Được chẩn đoán nhiễm khuẩn xa
Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh dự phòng
- Tiêu chí đánh giá:
Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng dựa trên khuyến cáo sử dụng KSDP của ASHP (2013), bao gồm: chỉ định dùng KSDP, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và bổ sung liều (7)
Trang 6Riêng tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) (12)
Chỉ định kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định kháng sinh tương ứng với từng loại phẫu thuật theo khuyến cáo của ASHP (2013)
Đối với phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và nhiễm, lựa chọn kháng sinh được đánh giá là phù hợp khi các kháng sinh dự phòng được sử dụng tuân thủ theo khuyến cáo về lựa chọn KSDP của ASHP (2013) Đối với bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh ngay trước phẫu thuật, nếu kháng sinh đó có phổi tác dụng trên các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm vết mổ thì không cần bổ sung thêm kháng sinh dự phòng khác nhưng cần điều chỉnh thời điểm dùng kháng sinh cho phù hợp, có thể sử dụng thêm 1 liều kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da
Liều dùng và đường dùng của kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều dùng và đường dùng thực tế được áp dụng theo khuyến cáo của ASHP (2013)
Bổ sung liều được đánh giá là phù hợp trong các trường hợp cần bổ sung liều theo khuyến cáo của ASHP (2013) và thực tế áp dụng đúng khuyến cáo này Thời gian dùng kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật đối với các loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và nhiễm Tiêu chí này không đánh giá trên các trường hợp phân loại phẫu thuật bẩn và bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (7)
Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh kiểu dự phòng được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch
da (12)
Do tính sẵn có của kháng sinh Cefamandol đường tiêm tĩnh mạch trong danh mục thuốc lưu hành trong bệnh viện Nên quy đổi việc khuyến cáo kháng sinh
Trang 7Cefazolin tương đương với Cefamandol Liều sử dụng trong dự phòng phẫu thuật
là 1-2g, lặp lại mỗi 6 giờ
- Quy trình đánh giá:
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng ở trên Nhóm nghiên cứu tiến hành xác định tỷ lệ phù hợp của từng tiêu chí riêng và tỷ lệ tuân thủ chung
Đánh giá tính phù hợp của từng tiêu chí: tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí
trên tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP Riêng tiêu chí thời gian dùng KSDP không đánh giá trên bệnh nhân phẫu thuật bẩn và/hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Việc bổ sung liều phù hợp không đánh giá trên bệnh nhân không được khuyến cáo bổ sung liều
Đánh giá tính phù hợp chung: thực hiện lần lượt qua các bước được mô tả
ở hình 2.1
Bước 1: Xác định số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng trong mẫu nghiên cứu Trong số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng xác định số lượng (tỷ lệ %) bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp
Bước 2: Các bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp đưa vào đánh giá tiêu chí thời điểm dùng thuốc phù hợp
Bước 3: Các bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc phù hợp được đánh giá về tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp
Bước 4: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục được đánh giá liều dùng, đường dùng phù hợp
Bước 5: Bệnh nhân được dùng thuốc với liều dùng và đường dùng phù hợp xác định sau bước 4 được đánh giá tiêu chí thời gian dùng và bổ sung liều phù hợp
Số bệnh nhân còn lại sau khi đánh giá ở bước 5 là số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung
Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng (%)
Trang 8Số bệnh nhân được chỉ định phù hợp (%)
Số bệnh nhân có thời điểm đưa kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân được lựa chọn loại kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có đường dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh phù hợp (%)
Số bệnh nhân được bổ sung liều phù hợp (%)
Số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung (%)
Hình 2.1 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của kháng sinh kiểu dự phòng
IV.Xử lý số liệu:
Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS statistic 22 và phần mềm Microsoft Excel 2016
Các biến số liên tục sẽ được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không
có phân phối chuẩn Các biến số định danh và phân hạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm
V.KIẾN NGHỊ
Từ các kết quả nghiên cứu trên chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị
Đơn vị Dược lâm sàng phối hợp cùng khoa GMHS và khoa Ngoại ban hành Hướng dẫn sử dụng KSDP cho phù hợp với thực tế lâm sàng
Tăng cường vai trò của DSLS trong việc triển khai Hướng dẫn hiệu quả: tăng cường phổ biến hướng dẫn, tham gia vào nhóm hội chân đa chuyên khoa trước mổ, theo dõi và phản hồi kịp thời với bác sĩ trên từng ca bệnh sau mổ
Triển khai nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả của KSDP
