TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA K

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

GĐNV Giảm đau ngoại vi

NMC Ngoài màng cứng

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

TDKMM Tác dụng không mong muốn

ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction)

APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society) COX Cylooxygenase

FRS Wong – baker faces pain rating scale

JASP Hội nghiên cứu đau quốc tế

(International Association for the study of pain) NRS Numberical Rating Scale

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về đau 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế gây đau 3

1.1.3 Phân loại đau 3

1.2 Đau sau phẫu thuật 4

1.2.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật 4

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật 5

1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan 5

1.2.4 Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam 6

1.3 Đánh giá đau 8

1.3.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS) 9

1.3.2 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS) 9

1.4 Điều trị đau sau phẫu thuật 10

1.4.1 Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật 10

1.4.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 12

1.5 Các thuốc điều trị đau sau phẫu thuật 13

1.5.1 Phân loại thuốc giảm đau 13

1.6 Các phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật 17

1.6.1 Gây tê ngoài màng cứng 18

1.6.2 Gây tê tủy sống 18

1.6.3 Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ 18

1.6.4 Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 20

2.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 22

2.3.3 Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 22

2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 23

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Chỉ định phẫu thuật 24

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu)

25

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 25

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật 26

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau ……….26

3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 27

3.2.2 Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật 29

3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 31

3.2.4 Đặc điểm về liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật 31

3.2.5 Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau được sử dụng 31

3.3 Khảo sát hiệu quả giảm đau 31

3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân tại các điểm thời đánh giá 37

3.3.2 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân 41

3.3.3 Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật 49

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50

4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 50

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 51

4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau 53

4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 53

4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình 53

4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng56 4.2.4 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau trong ngày 57

4.3 Hiệu quả giảm đau 58

4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất trong ngày 58

4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất trong ngày 58

4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát 59

4.4 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật 12

Bảng 1.2 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật 13

Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật15 Bảng 1.4 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 16

Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3] 16

Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non - opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật 17

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (N=73) 24

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật (N=73) 25

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (N=73) 25

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm (N=73) 26

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật (N=73) 27

Bảng 3.6 Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình 27

Bảng 3.7 Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc 28

Bảng 3.8 Tỷ lệ% các thuốc giảm đau sử dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình (N=73) 29

Bảng 3.9 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng (N=73) 31

Bảng 3.10 Khoảng liều sử dụng trong 24h của các thuốc giảm đau 33

Bảng 3.11 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (N=73) 33

Bảng 3.12 Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng (N=73) 34

Bảng 3.13 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=72) 37

Bảng 3.14 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=72) 39Bảng 3.15 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=72) 39Bảng 3.16 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 41Bảng 3.17 Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 42Bảng 3.18 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất)trong ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 46Bảng 3.19 Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=72) 47Bảng 3.20 Bảng phân bố mức độ đau trong ngày đầu tiên (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật (N=72) 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn 9

Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) ( [13] ) 10

Hình 1.3 Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức 11

Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số [13] 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây

lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn,

hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật Ở giai đoạn sớm sau mổ, đau có thể dẫn đến các biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần làm tăng tỉ lệ các biến chứng, thậm chí là tử vong sau phẫu thuật Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (JASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm, đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [22] Để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành của cán bộ Y tế Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện

Tuy nhiên trên thế giới giảm đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức Trong các thập niên gần đây, hiểu biết về đau cũng như sự phát triển

về mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [21] Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [53] Như vậy, vấn đề chống đau sau mổ cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho bệnh nhân

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh là một trong những bệnh viện hàng đầu trực thuộc Sở Y tế, tỉnh Nghệ An Bệnh viện có nhiều chuyên khoa khác nhau, điều trị các bệnh thường gặp Một trong các thế mạnh hàng đầu của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh có thể kể đến đó là Ngoại khoa Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh có thể được xem là một trong những bệnh viện hàng đầu về phẫu thuật như: phẫu thuật tiết niệu, tiêu hóa Đi liền với phẫu thuật thì giảm đau là một trong những nhiệm vụ rất quan trọng trong chăm sóc hẫu phẫu Hiện tại, chưa có

đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Đó cũng là lý do chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu

thuật tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2022” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc giảm đau và các phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

2 Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về đau

1.1.1 Khái niệm

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for the stydy pain – JASP): Đau là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những tổn thương có thật hoặc tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó [23]

Cảm giác đau có thể phát sinh do: viêm dây thần kinh, tổn thương các dây thần kinh hay thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư

1.1.2 Cơ chế gây đau

Đau là một cảm giác khó chịu gồm một chuỗi các tương tác phức tạp giữa thần kinh ngoại biên và thần kinh trung ương Tiến trình gây đau được điều chỉnh bởi chất truyền thần kinh ức chế và chất truyền thần kinh kích thích cũng như các đáp ứng về tâm lý và sinh lý Từ khi chịu kích thích đến khi nhận biết cảm giác đau phải trải qua 4 quá trình cơ bản: sự tải nạp (transduction), sự dẫn truyền (transmission), sự điều chỉnh (modulation) và sự nhận biết cảm giác đau (perception) [7], [23]

1.1.3 Phân loại đau

1.1.3.1 Phân loại đau theo đặc điểm thời gian

Phân loại theo đặc điểm thời gian, đau có thể chia thành 3 loại: đau cấp tính, đau mạn tính không ung thư và đau ung thư [23]

Đau cấp tính đa phần liên quan tới chấn thương, bệnh tật Đau cấp tính thường là đau cảm thụ (nociceptive pain), dễ xác định vị trí đau, tính chất và thời gian biểu Nguyên nhân gây đau cấp tính có thể là sau phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa… Do đó, đau xảy ra ngay khi cơ thể bị tổn thương và thường chấm dứt khi điều trị khỏi tổn thương Đau cấp tính nếu không điều trị hoặc điều trị không đủ sẽ gây tăng hoạt tính giao cảm (tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, giãn đồng tử), thay đổi chuyển hóa mô, tạo stress tâm lý, tổn thương hệ miễn dịch [7], [23]

Đau mạn tính không ung thư có nguồn gốc thần kinh tâm thần, vô căn với vị trí, tính chất và thời gian biểu rất mơ hồ Đau có thể kéo dài vài tháng, hàng năm, có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính Nguyên nhân gây đau thường khó xác định, nguyên nhân gây đau đầu tiên đã hết nhưng cơn đau vẫn kéo dài tưởng như không bao giờ hết và trở thành trọng tâm của đời sống bệnh nhân Đau mạn tính có nguồn gốc thần kinh như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, đau sau herpes, đau thần kinh sinh 3, đau thần kinh do tiểu đường [7], [23] Đau ung thư liên quan tới bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng Đau ung thư có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như: khối u xâm lấn, chen ép tổ chức, điều trị hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, sinh thiết [23]

1.1.3.2 Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau

Theo sinh lý bệnh của đau, đau có thể phân loại thành 2 loại: đau thần kinh

và đau cảm thụ Đau thần kinh gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn, châm chích như điện giật, lạnh buốt hoặc nóng rát [24], [23] Đau cảm thụ gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm Đau bản thể là loại đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như

da, cơ xương, các mô Đau nội tạng là loại đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận [24], [23]

1.2 Đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc

tê, thuốc mê hết hiệu lực Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng như: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ Vì vậy việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [5], [1]

- Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và mạn tính:

- Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ

- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật

1.2.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật

Các nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật có thể do: cắt da và tổ chức dưới

da, cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu; đau tại vị trí phẫu thuật do chèn ép, co kéo dây thần kinh; đau do quá trình tiêm truyền gây tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu; do đặt dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu; đau, đặt nội khí quản, quá trình thở sâu; do bệnh nhân cử động, di chuyển, hay thực hiện các liệu pháp vật lý hồi phục; đau do có các biến chứng phẫu thuật như xoắn và tắc mạch Các nguyên nhân khác như: nôn, bí tiểu, băng quá chặt…

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật

Có hai yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng đau sau phẫu thuật bao gồm yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố thuộc về phẫu thuật Trong đó, yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo lắng, tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc Yếu tố thuộc về phẫu thuật gồm: vị trí và tính chất của phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp vô cảm [54],[17]

Vị trí phẫu thuật có thể ảnh đưởng đến mức độ và thời gian đau sau phẫu thuật như sau:

- Đau dữ dội kéo dài hơn 48 giờ là do các thủ tục phẫu thuật mở rộng ở vùng thượng vị, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật thận, trĩ, trực tràng, phẫu thuật các khớp và xương chính (ngoại trừ hông), phẫu thuật cột sống

- Đau dữ dội kéo dài dưới 48 giờ là do: cắt túi mật, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt tử cung mổ lấy thai

- Đau vừa phải kéo dài hơn 48 giờ là do: phẫu thuật tim, phẫu thuật hông, phẫu thuật thanh quản và hầu họng

- Đau vừa phải trong thời gian ngắn hơn là do: cắt ruột thừa, sửa chữa thoát vị bẹn, cắt tử cung âm đạo, cắt bỏ vú, phẫu thuật đĩa đệm giữa

- Đau nhẹ thường gây ra bởi các thủ thuật phụ khoa nhỏ

1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan

Đau sau mổ bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất

lợi cho người bệnh như:

Về tâm lý: Gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh cho bệnh nhân Đau có thể làm thay đổi tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ và có biểu hiện chống lại thầy thuốc, không hợp tác điều trị Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi

Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao gồm rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và chức năng cơ… Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau và thuốc giảm đau

Về hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng

Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu…

Về tiêu hóa và tiết niệu: Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu

Về nội tiết và chuyển hóa: Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH…), giảm bài tiết hormon đồng hóa (insulin, testosteron…) Hậu quả gây ứ muối, ứ nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate

1.2.4 Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam

1.2.4.1 Trên thế giới

Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ trên 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua cơn đau hậu phẫu nói chung

và trong số đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu phẫu [26], [19]

Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 trên người trưởng thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy, có tới 80% bệnh nhân

phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng hoặc khủng khiếp chiếm tới 88%, 10-50% tiến triển đến đau mạn tính Tỷ lệ bệnh nhân báo cáo là được giảm đau đầy đủ nhỏ hơn 50% và đau là nguyên nhân của 38% trường hợp phải tái nhập viện không muốn sau mổ [11] Năm 1995, một khảo sát toàn quốc của Warfield and Kahn tương tự như của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên trên bệnh nhân Nghiên cứu này tiến hành trên 500 bệnh nhân, kết quả ghi nhận lại được là: có 77% bệnh nhân cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị rất nặng Nghiên cứu của Apfelbaum và Warfield cho thấy, 39% bệnh nhân đau nhiều - rất đau năm

2003 so với 31% năm 1995 là tăng nhẹ, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng (extreme) năm 2003 là 18% so với 8% năm 1995 lại gần như tăng gấp 2 lần, như vậy là có sự gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng., [53],[11]

Đau cấp tính xảy ra phổ biến trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50523 bệnh nhân với 179 loại phẫu thuật cho thấy điểm số đau trong ngày hậu phẫu đầu tiên cao nhất đối với các phẫu thuật sản khoa, Chấn thương chỉnh hình Trong một nghiên cứu của Hà Lan được thực hiện ở 1490 bệnh nhân phẫu thuật nội trú, 41% bệnh nhân báo cáo đau trung bình hoặc nặng vào ngày phẫu thuật, tỷ lệ này giảm còn lần lượt là: 30%, 19%, 16%, 14% vào các ngày 1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật [26] Như vậy, mặc dù đã cải thiện sự hiểu biết về các cơ chế đau, tăng nhận thức

về mức độ phổ biến của đau sau phẫu thuật, những tiến bộ trong phương pháp điều trị đau để cải thiện tình trạng đau sau phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây nhưng đau sau phẫu thuật không được kiểm soát đầy đủ vẫn tiếp tục là một vấn đề phổ biến [26]

Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú trọng và quan tâm đặc biệt Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức như sau: Thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu

hiểu biết về ảnh hưởng có hại của đau, thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, do bệnh nhân hoặc nhân viên y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau [53]

1.2.4.2 Ở Việt Nam

Tại Việt Nam, điều tra của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân đau ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên sau mổ Tỷ lệ này lần lượt là 22% ở tuần thứ 2, và 7% ở tuần thứ 3 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên chiếm hơn một nửa Tình trạng giảm đau sau mổ chưa được kiểm soát một cách đầy đủ [11]

1.3 Đánh giá đau

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn, bước quan trọng đầu tiên là phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố Trên thực tế, việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo của bệnh nhân Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau [8]

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng Đối với đau cấp tính có nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, sau chấn thương, các thang điểm lượng giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, cho phép bệnh nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ [11] Một thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [11]: thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical rating scale, NRS), thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual analogue scale, VAS), thang điểm cường độ đau bằng lời nói (Verbal rating scale, VRS), thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong- baker (Faces pain assessment scale, FRS) Thang NRS, VAS, và VRS được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng và nghiên cứu Bệnh nhân thích sử dụng thang VRS do tính đơn giản, tuy nhiên thang này thiếu độ nhạy và dữ liệu mà tạo ra dễ bị hiểu nhầm Thang điểm cường độ đau theo vẻ

mặt của Wong-baker (FRS) thì chỉ phù hợp với đánh giá đau cho trẻ em [25] Do đó, hai thang VAS và NRS sẽ được phân tích chi tiết hơn trong phần tiếp theo của tổng quan

1.3.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS)

Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn

VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu Bệnh nhân được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau VAS thường được sử dụng với cường độ đau điểm trong nghiên cứu, phía trên trái là “không đau”, bên phải là đau không thể tưởng tượng được [20]

VAS cho phép lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5 tuổi [20]

Ưu điểm: nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ khác, được xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi về cường độ đau [25]

Nhược điểm: công cụ này rất nhạy cảm với những thay đổi đau có thể gây trở ngại cho sử dụng Khó khăn do công cụ này khó hiểu đặc biệt đối với bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị lực [25] Trên lâm sàng, điểm VAS < 4 có thể coi là chấp nhận dược và không cần điều trị thêm Bệnh nhân có thể coi được chuyển về bệnh phòng nếu như đang ở phòng hồi tỉnh Nếu điểm VAS ≥ 4 nhân viên y tế cần điều trị để giảm mức độ đau của bệnh nhân Điểm VAS có thể áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 10 tuổi (biết đếm và lượng gá số học)

1.3.2 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS)

Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10) Câu trả lời số thấp nhất (0) thể hiện không đau và số cao nhất (10) thể hiện đau không

Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ bằng lời nói giảm độ nhạy cảm đối với đau, không dùng được với bệnh nhân không nói được và những người khiếm nhận thức [25],

Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) ([13])

Cả 2 thang VAS và NRS đều là các công cụ đánh giá được sử dụng thường xuyên nhất trên lâm sàng nhất Nhưng thang NRS được sử dụng phổ biến hơn trong tình trạng cấp Để phù hợp với việc đánh giá tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật trên bệnh nhân, chúng tôi lựa chọn thang NRS là thang đánh giá đau cho bệnh nhân trong nghiên cứu này

1.4 Điều trị đau sau phẫu thuật

Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật: Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân; tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng; giảm tỷ lệ mắc bệnh; cho phép bệnh nhân xuất viện sớm hơn

1.4.1 Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật

1.4.1.1 Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau

Nhân viên y tế cần phải có những trao đổi trước với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị, mục tiêu và lợi ích của việc lựa chọn điều trị này Bệnh nhân và người chăm sóc sẽ cần phải tìm hiểu một số thông tin thông qua sử dụng tài liệu, các video ngắn

1.4.1.2 Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch

Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật

Đánh giá đau một cách toàn diện bao gồm cả về vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó Bệnh nhân phải được điều trị một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau Điều này rất cần thiết để chẩn đoán, xác định tác động của đau về thể chất và tinh thần của người bệnh để xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp

1.4.1.3 Giảm đau đa phương thức

Khái niệm giảm đau đa phương thức là phương pháp kết hợp sử dụng 2 hoặc nhiều tác nhân giảm đau có cơ chế khác nhau để đạt được hiệu quả giảm đau vượt trội mà không làm tăng tác dụng phụ của các tác nhân đơn lẻ Cách tiếp cận đa phương thức được cho là kỹ thuật giảm đau ưa chuộng, được dùng càng sớm càng tốt Ví dụ: phối hợp morphin với các thuốc (paracetamol/ NSAID/ kỹ thuật giảm đau khác (phong bế thần kinh) làm tăng cường tác dụng giảm đau; làm giảm liều mỗi thuốc giảm đau; cải thiện tác dụng giảm cảm nhận đau nhờ tác dụng hiệp lực/ cộng lực, giảm độ nặng tác dụng phụ của mỗi thuốc [6]

Các thuốc phối hợp trong giảm đau đa phương thức [6] (hình 1.3)

Hình 1.3 Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức

1.4.1.4 Dự phòng đau sau phẫu thuật

Dự phòng đau sau phẫu thuật là phương pháp sử dụng kỹ thuật giảm đau hoặc thuốc giảm đau trước khi kích thích đau, chuẩn bị tốt tâm lý cho bệnh nhân trước phẫu thuật và phương pháp vô cảm thích hợp Mục đích sử dụng thuốc dự phòng trước và trong phẫu thuật: giảm liều lượng thuốc tê, thuốc mê; giảm liều thuốc giảm đau sau phẫu thuật; cải thiện tình trạng bệnh nhân về tinh thần, giảm

lo lắng và thời gian nằm viện ngắn hơn [10] Các thuốc dùng để dự phòng đau [11]: ketamine; thuốc ức chế β, kích thích α trước, trong mổ; gabapentin trước mổ; lidocaine; COX-2, paracetamol trước hoặc trong; dexamethason;

dexmedetomidin

1.4.1.5 Lập hồ sơ đau của bệnh nhân và lộ trình điều trị

Ba loại thông tin bên giường bệnh cần được ghi lại bao gồm: mức độ đau, đáp ứng của bệnh nhân với thuốc giảm đau và tác dụng phụ trong quá trình điều trị Những dữ liệu này phải được thu thập thường xuyên trong quá trình phẫu thuật dựa trên mức độ đau [6]

1.4.1.6 Chuẩn bị cho bệnh nhân xuất viện

24h trước khi ra viện, bệnh nhân phải được đánh giá và xem lại nhu cầu giảm đau, đặc biệt chú ý các yếu tố nguy cơ và biến cố bất lợi tiềm năng để kê toa dùng thuốc thích hợp [6]

1.4.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Bốn khuyến cáo trong chăm sóc giảm đau hậu phẫu [19]:

Bác sỹ cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các lựa chọn điều trị giảm đau sau phẫu thuật và mục tiêu điều trị giảm đau sau phẫu thuật Phụ nữ có thai cần phải được tư vấn về ảnh hưởng của phương pháp điều trị với thai nhi và trẻ sơ sinh, đặc biệt là ảnh hưởng của opioid và thuốc giảm đau

Người nhà bệnh nhân cần phải được hướng dẫn cách đánh giá đau cũng như

tư vấn về thuốc giảm đau và các phương thức giảm đau

Các bác sỹ tiến hành đánh giá trước phẫu thuật bao gồm: bệnh mắc kèm, yếu tố tâm lý, tiền sử đau mãn tính, phác đồ điều trị thuốc giảm đau trước đó, định hướng điều trị đau sau phẫu thuật

Bác sỹ cần phải điều chỉnh kế hoạch giảm đau dựa trên cơ sở đầy đủ các diễn biến lâm sàng của người bệnh

Điều trị đau sau phẫu thuật nên được thực hiện từng bước, giảm đau theo phương pháp đa mô thức Bốn nhóm thuốc giảm đau sau phẫu thuật trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật

Thuốc giảm đau

Non-opioid

+ Paracetamol + NSAIDs, bao gồm cả NSAIDs chọn lọc COX-2 + Gabapentin, pregabalin

Opioids yếu + Codein

+ Tramadol (thường được phối hợp paracetamol)

Đau nhẹ

1 Paracetamol và gây tê tại vùng mổ

2 NSAIDs (Trừ khi có CCĐ)

3 Giảm đau tại chỗ

Bổ sung thêm opioid yếu hoặc thuốc hỗ trợ giảm đau cùng với lượng nhỏ opioid tiêm tĩnh mạch nếu cần thiết

Đau trung bình

1 Paracetamol và gây tê tại vùng mổ

2 NSAIDs (Trừ khi có CCĐ)

3 Phong bế thần kinh ngoại biên (tiêm một lần hoặc tiêm truyền liên tục) hoặc tiêm opioid (IV PCA)

Đau nặng

1 Paracetamol và gây tê tại vùng mổ

2 NSAIDs (Trừ khi có CCĐ)

3 Giảm đau ngoài màng cứng/gây tê đám rối thần kinh/gây tê dây thần kinh ngoại biên chính hoặc tiêm opioid (IV PCA)

1.5 Các thuốc điều trị đau sau phẫu thuật

1.5.1 Phân loại thuốc giảm đau

Theo vị trí tác dụng trên thần kinh cảm giác, thuốc giảm đau được chia làm

2 nhóm bao gồm giảm đau trung ương (opioid) và giảm đau ngoại vi [3]

1.5.1.1 Thuốc giảm đau trung ương

- Phân loại [3]:

Nhóm thuốc giảm đau trung ương chia thành 2 nhóm theo mức độ giảm đau:

+ Giảm đau mạnh: morphin, meperidin, fentanyl, methadon …

+ Giảm đau trung bình: codein, tramadol, propoxyphen …

Cơ chế – tác dụng: Opiod có tác động giảm đau do gắn chuyên biệt vào receptor nằm ở não, tủy sống và ngoại biên, Đường truyền cảm giác đau lên vỏ não kích thích các receptor µ opiod ở sừng lưng tủy sống nên ngăn các xung lực đau từ ngoại biên lên não Opioid hoạt hóa đường truyền xuống ức chế (ở não giữa và hành tủy) làm sự dẫn truyền xung lực ức chế được dễ dàng, không cho cảm giác đau truyền lên não Các receptor µ opioid ngoại biên ở đầu cuối thần kinh cảm giác: Khi hoạt hóa các receptor này làm giảm hoạt tính thần kinh cảm giác và giảm phóng thích chất truyền Ca2+ nhờ opioid, chất kích thích ᾳ2 adrenergic, chất ức chế kênh Ca2+(Ziconotid) Ức chế đau tại noron hậu sinap nhờ opioid (mở kênh K+ gây quá phân cực) hoặc các kháng neuropeptid tác động tại receptor tachykinin (NK1) [7]

Nguyên tắc dùng sử dụng [3]: Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực; Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau; Lưu ý dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Các thuốc giảm đau nhóm opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3

1.5.1.2 Thuốc giảm đau ngoại vi

- Cơ chế – Tác dụng: Các thuốc giảm đau ngoại vi ức chế sự tạo thành prostaglandin, là chất trung gian hóa học khởi phát phản ứng viêm – khơi mào việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin… ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) [3] Tác dụng giảm đau từ nhẹ đến vừa, tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là đau do viêm, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài [4] Nguyên tắc sử dụng [3]: Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh; khả năng mẫn cảm của bệnh nhân với thuốc, điều kiện kinh tế; Việc đánh giá khả năng giảm đau của thuốc này hơn thuốc kia chỉ có tính tương đối, vì đau là phản ứng phụ thuộc nhiều vào tâm lý, do đó thuốc được chọn sẽ là thuốc nào mà bệnh nhân cho

là hợp lý nhất; Những dẫn chất ức chế chọn lọc COX-2, những dạng bào chế đặc biệt như viên sủi, viên bao tan trong ruột thường đắt, tuy có giảm được tỷ lệ loét dạ dày nhưng không có ưu thế vượt trội về giảm đau Do đó nên cân nhắc kỹ về hiệu quả/ kinh tế khi kê đơn; Tránh vượt quá mức liều giới hạn (bảng 1.5); Tôn trọng các nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau (bảng 1.4)

Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật

Tên

Mophine

Tiêm tĩnh mạch/ tiêm dưới da/ tiêm bắp (không được khuyến cáo do gây đau)

IV PCA: bolus: 2mg, lockout: 5-15 phút (thường là 7-8 phút), không truyền dịch nền

1-Tiêm dưới da: 0,15 mg/kg mỗi 4-6 giờ

0,1-Theo dõi điểm đau, an thần, nhịp hô hấp, tác dụng phụ

Không nên dùng thuốc opioid hoặc thuốc an thần khác

Codein Đường uống 3mg/kg/ngày kết hợp

với paracetamol

Yêu cầu tối thiểu là 15

mg codein/ viên dạng phối hợp với

paracetamol

Tramadol

Tiêm tĩnh mạch chậm/

tiêm bắp Dùng đường uống càng sớm càng tốt

50 - 100 mg cách 6 giờ

Tramadol làm giảm tái hấp thu serotonin và norepinephrine và là một chất chủ vận opioid yếu Trong hiệu quả giảm đau, 100 mg tramadol tương đương với 5-15

mg morphin

Bảng 1.4 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

STT Mức độ đau Thuốc giảm đau Thuốc phối hợp

NSAID/

paracetamol/aspirin + Thuốc bổ trợ

2 Đau trung bình GĐTƯ yếu

NSAID/

paracetamol/aspirin + Thuốc bổ trợ

3 Đau nhẹ

NSAID/

paracetamol/aspirin + Thuốc bổ trợ

- Trường hợp đau ở mức độ nhẹ: Thuốc GĐNV được lựa chọn hàng đầu Trong trường hợp đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu chọn các NSAID Paracetamol có thể sử dụng trong mọi trường hợp, dùng đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp ở mức độ đau trung bình – nặng

- Trường hợp đau cường độ mạnh: gãy xương đùi, đau sau mổ, bỏng nặng, ung thư giai đoạn cuối… mức liều của các opioid đòi hỏi khá cao, vượt quá mức liều thông thường Như vậy, nguy cơ gặp TDKMM tất nhiên sẽ nhiều Như vậy để đạt đủ khả năng giảm đau thì phải phối hợp thuốc Phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi (paracetamol và các NSAID) là cách phối hợp phổ biến nhất Không được phối hợp với các opiod cùng nhóm với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADR

Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3]

Thuốc Liều giảm đau tối đa 1

Dùng đường uống càng sớm càng tốt

4 lần x 1 g paracetamol / ngày

Liều lượng được giảm trong trường hợp BN suy gan: 3 lần x 1 g paracetamol / ngày

Paracetamol nên được kết hợp với NSAIDs và/hoặc opioids or giảm đau ngoài màng cứng cho BN đau trung bình – nặng

4 lần x 1 g paracetamol /

ngày

NSAIDs

Tiêm tĩnh mạch bắt đầu ít nhất 30-60 phút trước khi kết thúc phẫu thuật Đường uống nên bắt đầu ngay khi khả thi

và/hoặc opiods hoặc giảm đau ngoài màng cứng đối với BN đau ở mức độ trung bình

- nặng

1.6 Các phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật

1.6.1 Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi

là hiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sau chấn thương và sản khoa Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của gây tê ngoài màng cứng so với sử dụng opioid đường toàn thân đã được chứng minh với bất cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật cũng như phương pháp và thời điểm đánh giá đau nào [9]

1.6.2 Gây tê tủy sống

Kết quả phân tích nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên của Meylan (2009) về lợi ích

và nguy cơ của morphin đường tủy sống cho các bệnh nhân có phẫu thuật lớn cho thấy sử dụng morphin (liều từ 100-500 mcg) ở bệnh nhân phẫu thuật bụng, tim mạch lồng ngực hoặc tủy sống có tác dụng làm giảm điểm đau từ 1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24 giờ sau mổ, đồng thời cũng giảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng rõ hơn so với phẫu thuật tim mạch) [9]

1.6.3 Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ

Các phân tích nhiều nghiên cứu của Raines, Richman và Liu đều xác nhận đây là kỹ thuật giảm đau hiệu quả có tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng các opioid đường toàn thân cũng như tỷ lệ các TDKMM liên quan đến nhóm thuốc này như ngứa, buồn nôn, nôn và nguy cơ ức chế hô hấp, trong khi không làm tăng

tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [9]

1.6.4 Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA)

1.6.4.1 Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát là thuật ngữ dùng để chỉ một phương pháp sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện dùng một lần cho phép bệnh nhân tự dùng các liều nhỏ thuốc giảm đau (thường là opioid) khi cần thiết Khái niệm có thể áp dụng với nhiều loại thuốc và các đường dùng thuốc khác nhau (tĩnh mạch, ngoài màng cứng, giảm đau vùng) [9] PCA vận hành dựa trên nguyên lý của vòng phản hồi ngược đơn giản (simple feedback) trong đó cảm nhận đau của bệnh nhân sẽ làm xuất hiện mong muốn dùng thuốc giảm đau từ đó dẫn đến hành vi bấm nút

yêu cầu [9]

1.6.4.2 Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA

Việc cài đặt các thông số của máy PCA (như liều bolus, thời gian khóa, các giới hạn liều, liều duy trì) có thể ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau và các TDKMM của phương pháp [9]

Liều tấn công (loading dose, initial dose): Hầu hết các máy PCA đều có phần

cài đặt thông số này, liều tấn công được phân bố tự động khi bơm tiêm bắt đầu hoạt động Đây chính là liều opioid cần thiết để đạt được giảm đau cho bệnh nhân trước khi bắt đầu quá trình tự kiểm soát đau [9]

Liều bolus (bolus dose, demand dose): Còn gọi là liều yêu cầu, là lượng thuốc

giảm đau được tiêm vào bệnh nhân sau mỗi lần bấm nút yêu cầu thành công Liều bolus có thể ảnh hưởng đến thành công hay thất bại của phương pháp PCA, nếu quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, quá lớn sẽ làm tăng các TDKMM Trên lâm sàng liều bolus với morphin thường là 1mg, trong khi với fentanyl là 10-50 mcg [9]

Thời gian khóa: Thời gian khóa là khoảng thời gian từ khi kết thúc phân bố

một liều bolus đến khi bệnh nhân có thể yêu cầu thành công một liều bolus tiếp theo (là khoảng thời gian ngắn nhất giữa hai liều bolus thành công) Thời gian khóa được coi là một trong những đặc tính an toàn của PCA, có tác dụng ngăn bệnh nhân dùng quá liều opioid, thời gian này phải đủ dài để đánh giá được hiệu quả giảm đau hay TDKMM trước khi kích hoạt liều tiếp theo Là số liều bolus (thường tính là ml) tối đa BN có thể nhận được trong một khoảng thời gian nhất định (1 hoặc 4 giờ) bất kể số lần ấn nút yêu cầu là bao nhiêu Đối với morphin giới hạn liều phổ biến là 10 mg trong 1h hoặc 15 mg trong 4h [9]

Liều truyền duy trì (background infusion): Hầu hết các máy PCA có thể cài

đặt đồng thời tốc độ truyền tĩnh mạch liên tục với hy vọng cách dùng này kết hợp với các liều bolus yêu cầu có thể cải thiện hiệu quả giảm đau và cho phép bệnh nhân ngủ tốt hơn mà không bị thức giấc do đau hoặc bị đau, tuy nhiên cách dùng này không tính đến mức độ an thần của bệnh nhân [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân sau khi được tiến hành phẫu thuật, điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình của bệnh viện đa khoa Đa khoa Thành phố Vinh từ ngày 01/01/2022 - 31/12/2022

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi

+ Bệnh nhân không thể trả lời đầy đủ các câu hỏi của nghiên cứu, có thể do: trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyến về các giác quan nghe, nhìn, phát âm, không có khả năng hiều ý nghĩa của thang đánh giá đau NRS + Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu

Tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình đạt tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 - 31/12/2022

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả, dọc theo thời gian

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

- Thu thập các thông tin về bệnh nhân theo mẫu phiếu trong Phụ lục 1 Các thông tin về bệnh nhân được lấy được trong hồ sơ bệnh án tại khoa Chấn thương chỉnh hình, gồm có:

Trước phẫu thuật gồm: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử phẫu thuật, tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

Sau phẫu thuật gồm: lí do phẫu thuật, tên phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, các thuốc dùng trong phương pháp vô cảm, các thuốc giảm đau

được sử dụng, đường dùng, liều dùng, thời điểm dùng

Khảo sát mức độ đau sau phẫu thuật của bệnh nhân Thông tin này thu thập bằng cách hỏi trực tiếp bệnh nhân

+ Công cụ đánh giá: sử dụng thang đánh giá đau trả lời bằng số (NRS) để hỏi bệnh nhân về tình trạng đau sau phẫu thuật (hình 2.1)

Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số [13]

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thang NRS và ý nghĩa của thang: Thang

đo chạy từ 0 đến 10, với mức độ đau tăng dần từ trái sang phải từ không đau (0) đến đau không chịu được (10) Sau đó bệnh nhân sẽ tích vào điểm từ 0 – 10 mà bản thân cho là đúng với cảm giác đau hiện tại

Mức độ đau được xác định và quy đổi từ điểm đau NRS như sau [13]:

+ Không đau: 0

+ Đau nhẹ: 1 - 3

+ Đau trung bình: 4 - 6

+ Đau nặng: 7 - 10

- Tiến hành khảo sát mức độ đau của bệnh nhân theo 3 câu hỏi:

Bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất vào lúc nào, tương ứng với điểm đau theo thang NRS khi ấy là bao nhiêu điểm ?

Bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất vào lúc nào, tương ứng với điểm đau theo thang NRS khi ấy là bao nhiêu điểm ?

Điểm đau tại thời điểm khảo sát của bệnh nhân theo thang NRS là bao nhiêu điểm ?

Thời điểm khảo sát:

+ Đối với ngày thứ nhất: bệnh nhân sau khi được tiến hành phẫu thuật phần lớn được chuyển về khoa điều trị vào buổi chiều trong ngày Do vậy đối với ngày thứ nhất, chúng tôi khảo sát bệnh nhân theo 3 câu hỏi trên 1 lần duy nhất trong

ngày, vào khoảng khung giờ 17-18 giờ

+ Đối với các ngày kế tiếp: khảo sát bệnh nhân theo 3 câu hỏi trên 2 lần trong ngày, lần 1 vào khoảng khung giờ 9-11h, lần 2 vào khoảng 17-18h trong ngày Thời gian đánh giá: theo dõi và khảo sát mức độ đau của bệnh nhân từ ngày thứ nhất sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau và đồng thời bệnh nhân báo cáo là không đau nữa

Ghi lại diễn biến đau mà bệnh nhân thuật lại, đánh giá của bệnh nhân về hiệu quả của thuốc giảm đau đang được sử dụng Theo dõi, ghi lại các tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân gặp phải

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi, giới của bệnh nhân

Đặc điểm về phẫu thuật trong nghiên cứu: chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, các thuốc sử dụng để vô cảm

2.3.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Danh mục thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

Khoảng liều thấp nhất – cao nhất của các thuốc giảm đau theo ngày

Đường dùng của các thuốc giảm đau đã sử dụng theo ngày

Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau

Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau sau phẫu thuật

2.3.3 Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá, gồm có:

+ Điểm đau tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất trong ngày + Điểm đau tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất trong ngày + Điểm đau tại thời điểm kháo sát trong ngày

Với các ngày thứ hai sau phẫu thuật trở đi, số lần khảo sát mức độ đau là 2 lần trong ngày Do đó, tiến hành so sánh và chọn điểm cao nhất trong 2 lần đánh giá

Kết nối các mức độ đau sau phẫu thuật với các nhóm chỉ định phẫu thuật Kết nối việc sử dụng thuốc giảm đau với các mức độ đau của bệnh nhân

Kết nối việc phối hợp các thuốc giảm đau với các mức độ đau của bệnh nhân Kết nối giữa các mức độ đau với các loại chỉ định phẫu thuật

2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm Microsoft 365 và SPSS 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi phân mẫu nghiên cứu thành những nhóm tuổi có liên quan đến các chỉ định phẫu thuật chỉnh hình Một số đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (N=73)

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 51 bệnh nhân nam (69,9%) và 22 bệnh nhân

nữ (30,1%), tỷ lệ nam / nữ = 2,3 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,56 tuổi, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 78 tuổi Độ tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là các bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên (38,4%), chiếm tới hơn 1/3 mẫu nghiên cứu

3.1.2 Chỉ định phẫu thuật

Qua quá trình thu thập thông tin về phẫu thuật trong bệnh án giấy, nhóm nghiên cứu đã ghi nhận được các chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân Kết quả được trình bày cụ thể ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật (N=73)

PT thay toàn bộ khớp háng 11 15,1 15,1

Trong nhóm phẫu thuật kết hợp xương, chỉ định phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng chiếm tới một nửa (50%) trong nhóm phẫu thuật kết hợp xương Còn trong nhóm phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước chiếm tới hơn 3/4 (18/22) so với các phẫu thuật nội soi khác trong nhóm

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu)

Kết quả được trình bày trong bảng 3.3 như sau:

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (N=73)

Nhận xét: Kết quả trong bảng 3.3 cho thấy đa số bệnh nhân được tiến hành mổ phiên (76,7%), chiếm tới 3/4 tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được 3 phương pháp vô cảm được sử dụng trước khi tiến hành phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình là: gây tê tủy

sống, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây mê nội khí quản Về định nghĩa, đặc điểm, chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm, nhược điểm của 3 phương pháp vô cảm đã được trình bày chi tiết trong Phụ lục 4 Kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 3.4

Nhận xét: Từ bảng 3.4 có thể thấy, trong phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình phương pháp gây tê tủy sống chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm gần 3/4 (74,0%) so với

2 phương pháp vô cảm còn lại, sau đó đến gây mê nội khí quản (24,7%) Trong

73 bệnh nhận, chỉ ghi nhận được 1 trường hợp, bệnh nhân được vô cảm bằng gây

tê đám rối thần kinh cánh tay Bệnh nhân này bị gãy phần dưới xương cánh tay và được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương gãy 2 xương cánh tay

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm (N=73)

Gây tê tủy sống - Fentanyl

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật

Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhân được 4 loại loại phẫu thuật: loại đặc biệt; loại 1A; loại 2A; loại 1C Các tiêu chí để phân loại phẫu thuật và đặc điểm của từng loại phẫu thuật đã được trình bày cụ thể và chi tiết trong Phụ lục 2 Kết quả về tỷ lệ % bệnh nhân được tiến hành các loại phẫu thuật trên được trình bày cụ thể ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật (N=73)

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau

3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau

Qua khảo sát các thuốc giảm đau mà bệnh nhân sử dụng khi nằm điều trị ở khoa Chấn thương chỉnh hình, nghiên cứu đã ghi nhận được 2 danh mục thuốc giảm đau: danh mục thuốc giảm đau do bệnh nhân được cấp khi nằm điều trị tại

2 khoa và danh mục thuốc giảm đau do bệnh nhân tự túc Kết quả được trình bày chi tiết và cụ thể trong bảng 3.6 và bảng 3.7 dưới đây

Bảng 3.6 Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng

tại khoa Chấn thương chỉnh hình

STT Nhóm thuốc Tên biệt

dược Hoạt chất

3 GĐNV Algesin Meloxicam Tiêm bắp/tiêm tĩnh

mạch chậm - 15 mg/ml

4 GĐTƯ mạnh Osaphin Morphin

Tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch/tiêm dưới da - 10mg/ml

5 Giảm đau ngoài màng cứng Bupivacain + Fentanyl + Adrenalin

Đa khoa Thành phố Vinh khá đa dạng, bao gồm cả các thuốc giảm đau nhóm opioid (morphin, codein), non-opioid (paracetamol, Meloxicam ) và phương pháp phong bế thần kinh (giảm đau ngoài màng cứng)

Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật do bệnh nhân tự túc được trình bày ở bảng 3.7 dưới đây

Bảng 3.7 Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc

dược Hoạt chất

Đường dùng – Hàm lượng Nhóm thuốc

1 Paracetamol Panadol Uống -500mg

GĐNV

2 Arcoxia Etoricoxib Uống – 90mg

4

Ultracet/

Gramadol

Paracetamol + Tramadol

Uống – 325 mg paracetamol +

GĐTƯ yếu + GĐNV