TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTVMNNK Viêm màng não nhiễm khuẩn DNT Dịch não tủy CRP BC GBS C- reactive ProteinProtein phản ứng CBạch cầu Group B StreptococcusLiên cầu khuẩn nhóm B KS Khá

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VIỆN ĐÀO TẠO VÀ NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

Ở TRẺ SƠ SINHTIỂU LUẬN NHI KHOA CƠ BẢN LỚP NGHỆ AN

HỌ VÀ TÊN: TĂNG TRUNG HIẾU

MÃ SINH VIÊN:7052900493

NGHỆ AN 6

HÀ NỘI THÁNG 12-2023

LỜI CÁM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tiểu luận này, chúng em nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô

Chúng em xin cám ơn Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em cũng như Phòng đào tạo Bệnh viện Nhi Trung ương đã cho chúng em cơ hội học tập tại bệnh viện Nhi Trung ương

Chúng em xin chân trân trọng gửi lời cám ơn đến TS.BS Đào Hữu Nam, người trực tiếp hướng dẫn tận tình dìu dắt, bổ sung nhiều kiến thức chuyên ngành cũng như chia sẻ kinh nghiệm quý báu của mình để giúp chúng em có thể hoàn thành tốt tiểu luận này

Hà Nội, tháng 12 năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Chúng em là nhóm 1 học viên lớp bác sĩ Nhi khoa cơ bản Nghệ An, chúng

em xin cam đoan:

Đây là tiểu luận do chúng em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Đào Hữu Nam

Các nội dung trong tiểu luận không trùng lặp với bất kỳ tiểu luận nào đã được trình bày trước đây

Các thông tin trong tiểu luận là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan Chúng em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng với những cam kết này!

Hà Nội, tháng 12 năm 2022 Nhóm thực hiện tiểu luận

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VMNNK Viêm màng não nhiễm khuẩn

DNT Dịch não tủy

CRP

BC

GBS

C- reactive ProteinProtein phản ứng CBạch cầu

Group B StreptococcusLiên cầu khuẩn nhóm B

KS Kháng sinh

IPA Intrapartum antibiotic

Liệu pháp kháng sinh trong khi sinhCDC Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

SP Streptoccus Pneumoniae

Phế cầuHI

CSF

Haemophilus InfluenzaeCerebrospinal Fluid

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Đặc điểm DNT ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng không phải VMNNKBảng 2: Số ca bệnh theo từng căn nguyên xá định bởi nuôi cấy và PCR đa mồi DNTBảng 3: Kháng sinh ban đầu điều trị VMNNK

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Cấu trúc màng não và sự lưu thông DNT

Hình 2 Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK sơ sinh trên toàn thế giới

Hình 3 Tỷ lệ căn nguyên vi khuẩn xác định được

Hình 4 Hình ảnh chảy máu trong não thất trên siêu âm xuyên thóp

Hình 5 Hình ảnh não úng thủy trên CT scan

Hình 6 Hình ảnh não úng thủy trên MRI

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNNK) là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ

sơ sinh đặc biệt là đối tượng trẻ sinh non nhẹ cân yêu cầu những can thiệp tích cực sau sinh Bệnh có thể chữa khỏi, nhưng phát hiện và can thiệp chậm trễ có thể gây

ra nguy cơ điều trị khó khăn và để lại di chứng nặng nề về sự phát triển tinh thần, vận động, hòa nhập xã hội của trẻ Việc chẩn đoán sớm bệnh, điều trị can thiệp kịp thời đối với trẻ bệnh VMNNK là hết sức quan trọng Hầu hết VMNNK ở trẻ sơ sinh

có liên quan tới nhiễm trùng máu, và tỷ lệ đã ngày càng giảm dần ở các nước phát triển Theo Alistair, tỷ lệ 1 ca mắc viêm màng não trong 3 ca bệnh nhiễm trùng máu, thì tỷ lệ này hiện nay là 1 trong 20 hoặc thậm chí thấp hơn Tỷ lệ tử vong do bệnh được thống kê từ 3 tới 13%, thấp hơn con số của 20 năm trước là từ 25 tới 30% Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do VMNNK vẫn còn chiếm tỷ lệ cao.Vì vâỵ, nhóm em làm tiểu luận này với mục đích:

1 Dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMNNK ở trẻ sơ sinh

2 Chẩn đoán xác định và điều trị bệnh VMNNK ở trẻ sơ sinh

3 Dự phòng bệnh VMNNK ở trẻ sơ sinh

I Đại cương:

1 Định nghĩa:

Viêm màng não nhiễm khuẩn(VMNNK) là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp vàhội chứng màng não ( Theo sách Bài giảng chuyên khoa định hướng Nhi)

2 Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy:

2.1 Cấu trúc màng não tủy:

Màng não tuỷ (Meniges) được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tủy sống:màng cứng, màng nhện và màng nuôi Màng cứng nằm ở ngoài nhất, tách khỏi màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng Khoang dưới nhện chứa dịch não tủy và các mạch máu lớn, nó nằm giữa màng nhện và màng nuôi Màng nuôi phủ lên bề mặt não và tủy sống

- Màng cứng (dura mater) là màng xơ dày cứng, dính vào mặt trong xương sọ

và ống sống Màng cứng gồm 2 lá, ở khoang trong sọ 2 lá này dính chặt vào nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang) Ở trong ống sống giữa 2 lá có

mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú

- Màng nhện (arachnoidea): màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sát vào mặt trong của màng cứng và mối liền với màng nuôi bằng các sợi

- Màng nuôi hay màng mềm (plamater) dính sát vào tổ chức não, có nhiều mạch máu Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa dịch não tủy Ở tủy sống, khoang dưới nhện khá rộng

Tính nhận biết cảm giác đau của màng não: do các sợi cảm giác của dây V, IX,X các rễ thần kinh C1,C2,C3 và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phổi, những chỗ có màng cứng, hệ thống xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhạy cảm với kích thích đau; chất não, màng nhện, màng nuôi không nhận biết cảm giác đau

2.2 Sự sản xuất và lưu thông dịch não tủy

Dịch não tủy là chất trong suốt, không màu hoặc vàng nhạt đối với trẻ sơ sinh, vô khuẩn

Dịch não tủy (DNT) được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka Dịch não tủy được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), lưu thông vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch, các nang bạch huyết

Dịch não tủy bao quanh ngoài não tủy góp phần chống lại những tác động cơhọc, đồng thời dịch não tủy liên quan mật thiết với màng não và tổ chức não Xét nghiệm dịch não tủy đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ

Hình 1: Cấu trúc màng não và sự lưu thông DNT

3 Dịch tễ:

Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh thay đổi theo vị trí địa lý (Hình 2) So với các nhóm tuổi lớn hơn, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não cao nhất trongthời kỳ sơ sinh

Hình 2: Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK sơ sinh trên toàn thế giới

3.1 Ở các nước phát triển:

- Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não sơ sinh được chứng minh bằng nuôi cấy 0.3/1000 trẻ sống ở các nước phát triển

- Tỷ lệ trẻ tử vong 10-15%

3.2 Ở các nước đang phát triển:

- Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh được báo cáo cao hơn 6.1 trên 1000 trẻ sống

0.8 Tỷ lệ tử vong từ 400.8 58%

3.3 Tại Việt Nam:

Ở lứa tuổi sơ sinh (0-28 ngày) theo Chu Văn Tường, tỷ lệ mắc VMNNKSS

là 0.58 % trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó tỷ lệ tử vong là 61.53% Tại viện Bảo

vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 năm (1998-1999) có 32 ca VMNSS trong tổng

số 98 ca nhiễm trùng sơ sinh (32.6%) trong đó cân nặng <= 2500 gram (34.4%)

và cân nặng > 2500 gram (65.6%) Theo Tô Thanh Hương, tại khoa sơ sinh ViệnNhi Trung ương có 35 bệnh nhân mắc VMNNKSS thì 40.6% trẻ có cân nặng

<2500 gram, tỷ lệ tử vong chung là 46%, nhóm phát hiện sớm có tỷ lệ tử vong 50% và tỷ lệ di chứng 52.5%.VMNNKSS tại Việt Nam là một bệnh khá phổ biến, tỷ lệ tử vong và di chứng còn cao

Tại khoa sơ sinh Viện Nhi Trung ương trong 5 năm (1981-1985) tác nhân gây VMNNK hay gặp chủ yếu là E.coli, Proteus, Klesiella, Tụ cầu Theo Ngô Thị Thi nghiên cứu trong 4 năm (1988-1991), 2 tác nhân chính là Klebsiella (71,21 %( và E.coli (12,7%) Theo Phạm Nhật An tác nhân gây VMNNK sơ sinh chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) (60%) (trong đó 30% là Klebsiella và 10%

là E.coli), Liên cầu B chiếm 30% Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu trong 5 năm (2000-2004) trên 146 trẻ thì 17.9% ca tìm thấy vi khuẩn trong DNT, 46% ca tìm thầy vi khuẩn trong máu trong đó chủ yếu là trực khuẩn Gram (-), đứng đầu là K.pneumonia, trong nhóm cầu khuẩn Gram (+) đứng đầu là Liên cầu B

4 Sinh lý bệnh

4.1 Đường xâm nhập vi khuẩn vào màng não:

Ở trẻ em vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính: đường máu, đường bạch huyết, đường kế cận Ở trẻ sơ sinh có đặc thù riêng, vi khuẩn gây bệnh có thể theo đường máu, nhiễm khuẩn qua đường âm

đạo và các can thiệp đối với trẻ Như vậy tác nhân gây bệnh có thể liên quan đếntrước trong và sau cuộc đẻ Tùy theo thời gian bị nhiễm khuẩn mà có thể gây sảythai, thai chết lưu, nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú

Do chức năng bảo vệ của hàng rào máu não ở trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh, vi khuẩn có thể xâm nhập bằng cách xuyên màng qua tế bào chát, hay đi qua khe giữa các tế bào hoặc bằng cách để các bạch cầu thực bào, xâm nhập vào bạch cầu và cùng với bạch cầu đi qua khoảng cách giữa các tế bào nội mạc mạch não4.2 Cơ chế gây bệnh:

Ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường liên quan đến vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi trường trẻ sống, thường gặp nhất là liên cầu B, E.coli Ngoài ra các trực khuẩn Gram (-) khác (Klebsiella, Enterobacter, Serratia,…) và Listeria monocytogens cũng hay gặp Bệnh cảnh VMN thường hay gặp kèm theo nhiễm khuẩn huyết

 Liên cầu khuẩn nhóm B: là cầu khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường sinh dục dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai hoặc khi chuyển dạ, hoặc truyền từ tay nữ hộ sinh sang cho trẻ Liên cầu gồm 3 nhóm chính: Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis D, streptococcus viridans Tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có nhiễm vi khuẩn thường trú tại đường sinh dục, những trẻ đẻ non hay trẻ

có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài GBS gắn vào các tế bào nội mạch não thông qua protein laminin gắn, fibrinogen gắn, pili, và acid

lipoteichoic nhưng cơ chế vẫn chưa rõ ràng

 Trực khuẩn ái khí Gram (-) ( E.coli, Klebsiella,…): là nhóm trực khuẩn Gram (-) phổ biến trong tự nhiên Tỉ lệ tử vong do căn nguyên này tương đối cao do chúng có khả năng kháng kháng sinh mạnh

E.coli là vi khuẩn đường ruột Bình thường E.coli có mặt trong đường tiêu hóa góp phần tiêu hóa thức ăn và giữ cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột Tuy nhiên cũng có chủng E.coli gây viêm đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, hô hấp,…

 Listeria monocytogenes: trực khuẩn Gram (+) Phụ nữ mang thai có thể mang Listeria ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng và

có thể truyền bệnh cho con Vi khuẩn xâm nhập vào tế bào nội mạch não thông qua internalin B Người ta còn cho rằng vi khuẩn xâm nhập vào tế bào nội mạch não nhờ bạch cầu thực bào rồi vượt qua hàng rào máu não 4.3 Các yếu tố thuận lợi:

- Những yếu tố ảnh hưởng từ người mẹ trong thời kì mang thai:

+ Mẹ bị nhiễm khuẩn máu, bị bệnh thận mạn tính

+ Mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát hoặc điều trị không đúng

+ Mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

+ Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước,trong và sau đẻ

+ Mẹ không được quản lí thai nghén

+ Hở cổ tử cung

+ Mẹ cao huyết áp, sản giật, nhiễm độc thai nghén

+ Mẹ bị bệnh đái tháo đường

- Những yếu tố ảnh hưởng trong cuộc đẻ

+ Trẻ có mẹ bị vỡ ối sớm >12 giờ, chuyển dạ kéo dài > 24 giờ

+ Nước ối bẩn, hôi, nước ối nhuốm phân su

+ Chấn thương do can thiệp sản khoa, cuộc đẻ không vô khuẩn

+ Trẻ đẻ non không rõ nguyên nhân

+ Suy thai, tim thai > 180 l/ph

+ Chỉ số Apgar thấp < 7 điểm ở phút thứ 5

+ Ổ áp xe bánh rau

+ Thân nhiệt của mẹ >= 37.5 độ C

- Các can thiệp sau đẻ:

+ Trẻ phải đặt NKQ, đặt sonde, đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền máu, phải phẫu thuật,…

II Lâm sàng

Các biểu hiện của VMNNK ở trẻ sơ sinh không khác biệt với các triệu chứng của nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh khác.

Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm:

- Sự thay đổi thân nhiệt

- Kích thích hoặc hôn mê

- Bú kém hoặc nôn

1 Sự thay đổi thân nhiệt

Là triệu chứng thường gặp nhất, gặp ở khoảng 60 % trẻ sơ sinh VMNNK

Sự thay đổi thân nhiệt biểu hiện bằng sốt ( nhiệt độ đo ở hậu môn > 38 độ C) hoặc giảm thân nhiệt ( nhiệt độ đo ở hậu môn < 36 độ C) Trẻ đủ tháng thường gặp sôt, trẻ thiếu tháng thường gặp hạ thân nhiệt

2 Các triệu chứng của hệ thần kinh

Bao gồm: Kích thích, li bì, hôn mê, co giật Triệu chứng kích thích phổ biến

và bắt gặp ở khoảng 60% trẻ sơ sinh có VMNNK Co giật được nghiên cứu xáy

ra ở khoảng 20-50% bệnh nhân, thường gặp do tác nhân vi khuẩn gram âm hơn

là vi khuẩn gram dương Co giật có thể biểu hiện rõ ràng hoặc kín đáo ( như mấpmáy môi hoặc mắt)

Triệu chứng thóp phồng và cứng gáy không phổ biến ở giai đoạn đầu của bệnh, nhưng có thể được bắt gặp ở khoảng 25 % trẻ mắc bệnh Tuy nhiên khi có hai triệu chứng này hiện diện chẩn đoán VMNNK nên được đặt lên hàng đầu

3 Các triệu chứng khác của VMNNK trẻ sơ sinh:

- Biểu hiện da, niêm mạc: Da tái, vân tím, phát ban, xuất huyết, vàng da sớm, viêm da, viêm rốn, phù cứng bì

- Biểu hiện tim mạch: Nhịp tim nhanh ( > 180l/ph) hoặc giảm ( > 100l/ph), chilạnh, refill < 3s, hạ huyết áp

- Biểu hiện hô hấp: suy hô hấp: thở nhanh, thở không đều, phập phồng cánh mũi, rút lõm hõm ức, ngưng thở, tím tái, thở rên: gặp ở 33-50% trẻ bệnh

- Biểu hiện tiêu hóa: Bú kém hoặc nôn ( gặp ở 50 % trẻ bệnh), sự thay đổi về tân suất đi ngoài, tính chất phân ( gặp ở 20% trẻ)

- Trẻ có thể có các biểu hiện của sốc

Các triệu chứng lâm sàng không điển hình, nên cần phải nghĩ tới khả năng VMNNK và tiến hành chọc dịch não tủy sớm ở những trẻ có rối loạn tri giác, giảm hoạt động, sôt, rối loạn nhịp thở,… hoặc có dấu hiện gợi ý trong khai thác bệnh sử, tiền sử Theo nghiên cứu của Alexander là khi trẻ kém ăn, chậm tăng cân, rối loạn thân nhiệt, ngưng thở từng đợt là đủ lí do để chọc dịch não tủy

III Cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm màng não vi khuẩn ở trẻ sơ sinh là không đặc hiệu Do đó, trẻ sơ sinh nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn cần được đánh giá nhiễmtrùng đầy đủ, bao gồm tổng phân tích tế bào máu, cấy máu, cấy nước tiểu (nếu trên 3-5 ngày), chọc dò tủy sống nhuộm Gram, cấy dịch não tủy, protein, glucose, lactate, phân tích số lượng và thành phần bạch cầu trong dịch não tủy

Chọc dò tủy sống được xem xét ở tất cả trẻ sơ sinh khi có khả năng nhiễm trùng huyết Có tới 40% trẻ bị viêm màng não tuổi thai ≥34 tuần có kết quả cấy máu âm tính tại thời điểm chẩn đoán Vì vậy, nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não, việc thực hiện chọc dò tủy sống là bắt buộc

1 Dịch não tủy

Tuổi

BC trung bình/

mm3

(ngưỡng hoặcbách phân vị

95)

ANC/mm3hoặcPMNsphầntrăm ( ngưỡng)

Protein (mg/dL)(ngưỡng hoặc ±SD)

Glucose trungbình (mg/dL) (ngưỡng hoặc

±SD)Trẻ sơ sinh đủ tháng được đánh giá trong môi trường nhà trẻ

0 – 24 giờ

(n = 135)

5(0-90)

3/mm3(0-70)

63(32-240)

51(32-78)0-10 ngày

(n = 87)

8.2(0-32) 61.3%

90(20- 170)

52(34-119)Trẻ sơ sinh đủ tháng được đánh giá trong khoa hồi sức cấp cứu

0-28 ngày

(n = 3467)

5.5(95th báchphân vị: 16)

2%

(IQR 0-5)

69.9(±25.7)

45.7(±8.0)Trẻ sinh non rất nhẹ cân (<1500g)

0-7 ngày

(n = 88)

7(0-30) NR

144(51-270)

50.4(11-138)

(n = 45) (0-44) (0-66) (54-370) (33-217)Bảng 1 Đặc điểm DNT ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng không phải VMNNK

(“Nguồn: Uptodate”)Chú thích:

ANC ( Absolute neutrophil count): số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối

PMNs ( Polymorphonuclear leukocytes): bạch cầu đa nhân,

SD (Standard deviation): độ lệch chuẩn,

IQR (Interquartile range): khoảng tứ phân vị,

NR (Not reported): không báo cáo,

CSF (Cerebrospinal fluid) : dịch não tủy

CSF lấy từ trẻ sơ sinh nhập viện có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: vàng da không rõ nguyên nhân, ối vỡ kéo dài, mẹ sốt, v.v.), nhiễm trùng được loại trừ bằng nuôi cấy vô trùng (CSF, máu, nước tiểu) và thiếu bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc virus

Δ Dịch não tủy thu được tại khoa cấp cứu trong quá trình đánh giá khả năng nhiễm trùng; đã được loại trừ bằng nuôi cấy vô trùng (CSF, máu và nước tiểu) Trẻ

sơ sinh có PCR (+) với enterovirus cũng bị loại trừ

Xét nghiệm dịch não tủy là xét nghiệm quan trọng nhất có tính chất quyết định cho chẩn đoán cho nên:

1.1 Chỉ định chọc dịch não tủy:

- Cần tiến hành chọc dò DNT cho tất cả các trường hợp nghi ngờ

- Cấy máu dương tính

- Lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh lý tưởng trước khi sử dụng kháng sinh

- Không đáp ứng với điều trị kháng sinh

( Nếu bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và di chứng của trẻ và làm thay đổi cách chọn kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh, VMNM không được đều trị triệt để Thủ thuật phải được làm càng sớm càng tốt, theo đúng kỹ thuật và phải bảo đảm vô khuẩn Dùng kim chọc dò

có thông nòng và có kích thước phù hợp )

1.2 Chống chỉ định chọc dịch não tủy

- Thoát vị não

- Khối choán chôc khu trú gây phù não hoặc hiệu ứng choãn chõ

- Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc

- Nhiễm trùng da nơi dự kiến chọc dò

- Rối loạn đông máu nặng

đó dịch não tủy có thể thay đổi Có khoảng 15-50% số trẻ cấy dịch não tủy vikhuẩn dương tính mà cấy máu âm tính Nếu kết quả dịch não tủy lần đầu tiêncòn nghi ngờ thì nên chọc dỏ tủy sống kiểm tra lại sau 24-48 giờ giúp cho chẩn đoán xác định (khi màng não bị viêm, dịch não tủy lần 2 thường thấy tăng tế bào và thông số phù hợp với chẩn đoán viêm màng não)

Màu sắc dịch não tủy: Dịch não tủy bình thường trắng trong, đôi khi

có màu vàng nhạt Trong viêm màng não vi khuẩn, dịch não tủy thường chuyển sang mờ hoặc đục, do tăng lượng đạm, tế bào, hoặc do sự hiện diện của quá nhiều vi khuẩn trong dịch não tủy

Mức độ protein dịch não tủy: được coi là một yếu tố tiên lượng kém của viêm màng não ở trẻ sơ sinh Nói chung, protein dịch não tủy > 125 -150mg/dl ở trẻ sinh non và > 100 mg/dl ở trẻ đủ tháng có giá trị nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh Tuy nhiên, cần thận trọng khi giải thích các thông số dịch não tủy ở trẻ sinh non

Giảm glucose dịch não tủy: Mức glucose dịch não tủy tương đương với mức glucose máu Giá trị glucose dịch não tủy bình thường bằng 1/2 – 2/3 so với glucose máu xét nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống trong điều kiệntrẻ không bú, ăn, hoặc truyền dung dịch đường ưu trương trong vòng 90 phúttrước đó Trẻ sơ sinh bị viêm màng não có mức glucose giảm < 20mg/dl (trẻ non tháng) và < 30mg/dl (trẻ đủ tháng).

Lactate là sản phẩm chuyển hóa của glucose từ con đường yếm khí,

có thể tăng trong viêm màng não vi khuẩn

Phản ứng ngưng kết Latex giúp phát hiện kháng nguyên các tác nhân GBS, E coli, phế cầu, não mô cầu… Phản ứng ngưng kết Latex tìm kháng nguyên vi khuẩn trong dịch não tủy có thể sử dụng cho những bệnh nhi nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn có kết quả nhuộm Gram âm tính Tuy nhiên, xét nghiệm này có những hạn chế nhất định và không còn được sử dụng thường quy trong xác định tác nhân vi khuẩn gây viêm màng não ở phần lớn các cơ sở y tế

Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy: > 20 tế bào / mm3 ở trẻ tuổi thai ≥ 34 tuần có độ nhạy và độ đặc hiệu xấp xỉ 80% để gợi ý xác định viêm màng não Tuy nhiên, việc loại trừ có thể dẫn đến chẩn đoán bị bỏ sót ở 13% trẻ sơ sinh bị viêm màng não được chẩn, vì viêm màng não ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy ra với các thông số dịch não tủy bình thường mà không có nhiễm khuẩn huyết

Nếu dịch não tủy được chọc dò sớm trước khi màng não chưa bị viêm

đủ, khảo sát dịch não tủy có thể không xác định được viêm màng não do vi khuẩn, cần phải lặp lại chọc dò dịch não tủy sau 24-48 giờ Ở trẻ sơ sinh, số lượng bạch cầu dịch não tủy > 20 tế bào/mm3 phù hợp với viêm màng não

và gợi ý viêm màng não do vi khuẩn Số lượng tế bào trung bình trong dịch não tủy là 271 được ghi nhận đối với nhiễm GBS Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ở trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn Gram âm cao hơn

so với những trường hợp do vi khuẩn Gram dương gây ra và có thể lên đến hàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính trong giai đoạn đầu của bệnh Tăng bạch cầu Lympho trong dịch não tủy là có giá trị: Thường thấy

sự gia tăng tế bào trong nhiễm trùng Gram âm hơn là GBS Giá trị bình thường là từ 0-30 bạch cầu, một vài số đó có thể có bạch cầu hạt Chọc dò tủy sống chạm mạch (>500 hồng cầu/mm3) xảy ra 40% các trường hợp và điều chỉnh số lượng bạch cầu trong dịch não tủy giảm xuống dựa trên hồng cầu là không giúp cho chẩn đoán Lympho phản ứng có thể được tìm thấy

Khi bệnh nhân bị viêm màng não đã được điều trị với thuốc kháng sinh trong 24–36 giờ, giá trị bạch cầu trong dịch não tủy vẫn tăng mà không

có ý nghĩa Tuy nhiên, giá trị protein dịch não tủy giảm nhưng vẫn cao hơn giá trị chuẩn, trong khi giá trị đường huyết dịch não tủy cho thấy sự bình thường hóa nhanh chóng

Cấy và nhuộm Gram: Cấy dịch não tủy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn Nó có thể dương tính cùng với những khảo sát dịch não tủy bình thường hoặc không bình thường Tuy nhiên, cấy dịch não tủy có thể âm tính ở những trẻ có viêm màng não mà chọc dò chậm trễ sau khi đã được sử dụng kháng sinh Nhuộm gram có thể giúp chẩn đoán xácđịnh nhanh, tuy nhiên, nhuộm Gram không tìm thấy vi khuẩn cũng không loại trừ được chẩn đoán Nhuộm Gram dịch não tủy rất hữu ích trong việc chẩn đoán sớm căn nguyên, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm, vì quá trình nuôi cấy dịch não tủy có thể mất đến 48 giờ Tỷ lệ dương tính phụ thuộc vào nồng

độ vi khuẩn trong dịch não tủy Trong trường hợp viêm màng não do L monocytogenes, nhuộm Gram thường âm tính do số lượng vi khuẩn trong dịch não tủy thấp

Nhuộm soi, nuôi cấy dịch não tủy: hiện nay là kỹ thuật phổ biến, tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và xác định vi khuẩn gây bệnh Mặc dù nuôi cấyđược xem là tiêu chẩn vàng để xác định VMNNK, tuy nhiên tủy lệ dương tính tương đối thấp do điều kiện bảo quản và vận chuyển không tối ưu, hoặc kháng sinh đã được sử dụng trước khi lấy mẫu nuôi cấy Nhuộm Gram thì ít tốn kém hơn, và có thể thực hiện bất cứ khi nào có thế, tuy nhiên nó chỉ có tính chất gợi ý loại tác nhân gây bệnh Còn ngưng kết hạt latex thì khá chủ quan và khó giải thích, nhất là trong trường hợp vi khuẩn của mẫu bệnh phẩm thấp

Xét nghiệm phản ứng trùng hợp chuỗi PCR trong dịch não tủy: giúp chẩn đoán xác định viêm màng não vi khuẩn và chẩn đoán nguyên ( Real – time PCR đa mồi dịch não tủy) Tại bệnh viện Nhi Trung Ương có thể phát hiện 6 căn nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở trẻ

em là: Escherichia coli K1( E, Coli K1), Group B streptococcus ( GBS), Haemophilus influenzae (HI), Listeria monocytogenes ( LM) và

Streptococcus pneumoniae (SP) Phương pháp này có thể xác định dương tính một tác nhân trong vòng 4 đến 8 giờ, so với 2 đến 3 ngày đối với hầu hếtcác kết quả nuôi cấy So với nuôi cấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét

nghiệm dựa trên PCR đều là 90% PCR cũng có thể xác định các tác nhân gây bệnh không được phát hiện bằng cấy máu ở một số ít bệnh nhân Xét nghiệm này có thể hỗ trợ hữu ích cho nuôi cấy để thu được kết quả nhanh hơn nhưng sẽ không loại bỏ hoàn toàn vai trò xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

vì PCR không xác định được các tác nhân gây bệnh chưa có đoạn mồi được thử nghiệm và không cung cấp được kháng sinh đồ

Theo nghiên cứu: Giá trị của PCR đa mồi trong chẩn đoán căn nguyênviêm màng não nhiễm khuẩn tại bệnh viện nhi trung ương

Hình 3: Tỷ lệ căn nguyên vi khuẩn xác định được (N=98)Kết quả có 47.1% trường hợp xác định được căn nguyên vi khuẩn

Căn nguyên Nuôi cấy (+) PCR (+) Tổng

2 Các xét nghiệm hỗ trợ khác:

Công thức máu, protein phản ứng C, interleukin-6 và procalcitonin không cógiá trị cao để chẩn đoán viêm màng não ở trẻ sơ sinh, nhưng những xét nghiệmnày hỗ trợ trong chẩn đoán nhiễm trùng cũng như hỗ trợ điều trị khi triệu chứnglâm sàng và kết quả chúng bất thường

2.1 Công thức máu:

Bạch cầu <6000 hay >30000/mm3 trong 24 giờ đầu; <5000 hay

>20000/mm3 sau 24 giờ

Giá trị tuyệt đối của bạch cầu đa nhân trung tính < 1750/ mm3 Bạch cầu non

>10% Bạch cầu có hạt, không bào, tỷ lệ bạch cầu non/ bạch cầu đa nhântrung tính (I/T) ≥ 0.2,

Tiểu cầu < 150000/mm3 Thiếu máu không rõ nguyên nhân

2.2 CRP

CRP không qua được nhau thai và bình thường không định lượngđược trong huyết thanh của trẻ CRP dương tính khi ≥ 10mg/L CRP bắt đầutăng 6-12 giờ sau khi khởi phát nhiễm trùng, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạtcực đại khoảng 36-48 giờ, sau đó giảm nếu được điều trị tốt Trong 12 giờđầu tiên, để chẩn đoán nhiễm trùng CRP có độ nhạy 50% đặc hiệu là 90%.Càng về sau độ nhạy càng tăng CRP không tăng khi giảm bạch cầu hạt.2.3 Procalctonin

Procalctonin không chịu ảnh hưởng bởi sự giảm bạch cầu hạt, tăngsớm hơn CRP, có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn CRP trongchẩn đoán nhiễm trùng huyết Nó có độ nhạy cao (92,6%) và độ đặc hiệu(97,5%) trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng

2.4 Điện giải đồ: glucose máu ( cùng lúc với chọc dịch não tủy ), canci ,

sự hiện diện của xuất huyết và sự phát triển của não úng thủy Nó cũng hữuích để phát hiện tổn

Hình ảnh VMNNK trên siêu âm: