TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

TỔNG QUAN

Định nghĩa nhồi máu não

Nhồi máu não (NMN) là một bệnh lý do tắc nghẽn mạch máu não, gây ra tình trạng giảm hoặc ngừng cung cấp oxy và glucose cho não Hậu quả là quá trình trao đổi chất tại khu vực não bị thiếu máu bị giảm sút, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của người bệnh.

Đặc điểm chung về bệnh nhồi máu não

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ của Tai biến mạch máu não (TBMMN)

1.2.1.1 Trên thế giới Ở các nước Mỹ, các nước châu Âu (Anh, Pháp) tỷ lệ NMN cao gấp 3 - 4 lần tỷ lệ xuất hyết não do nguyên nhân gây TBMMN chủ yếu là XVĐM, NMCT Còn ở các nước châu Á (Nhật, Trung Quốc, Việt Nam), Xuất huyết não chiếm tỷ lệ cao hơn NMN do nguyên nhân gây đột quỵ não vơi tỷ lệ tăng HA khá cao [17].

 Tỷ lệ hiện mắc TBMMN

Theo báo cáo của WHO (1989), tỷ lệ mắc bệnh hàng năm dao động từ 127-740/100.000 dân, với sự chênh lệch rõ rệt giữa các quốc gia và khu vực Tại Mỹ, tỷ lệ hiện mắc khoảng 794/100.000 dân Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh cũng khác nhau, cao nhất ở Nhật Bản với 340-523/100.000 dân, tiếp theo là Trung Quốc với 219/100.000 dân, trong khi Bắc Kinh có tỷ lệ 370/100.000 dân.

 Tỷ lệ mới mắc TBMMN

Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 73-195/100.000 dân Ở các nước phát triển tỷ lệ mới mắc cao hơn nước đang phát triển [8].

 Tỷ lệ tử vong do đột quỵ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1993), TBMMN là một trong mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu, đứng thứ hai chỉ sau bệnh tim mạch, và chiếm khoảng 50% tổng số ca tử vong tại bệnh viện.

Tại Hoa Kỳ, tử vong do tai biến mạch máu não (TBMMN) đứng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, chiếm khoảng 27% tổng số ca tử vong Ở các nước Châu Âu và các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân hàng đầu trong các bệnh thần kinh, đứng thứ 3 sau ung thư và nhồi máu cơ tim, chiếm khoảng 20% tổng số ca tử vong của các bệnh nội khoa.

 Hậu quả sau điều trị

Ngoài tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (TBMMN) còn gặp phải tỷ lệ tàn phế cao, với 50% mất khả năng lao động, 30% giảm khả năng lao động và 30% suy giảm trí tuệ.

Tại Hoa Kỳ, chỉ có 10% bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (TBMMN) có thể hồi phục hoàn toàn, trong khi 25% gặp di chứng nhẹ và 40% còn lại phải sống với di chứng nặng, cần sự trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn.

Tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị đột quỵ đã tăng đáng kể, với ước tính lên tới 68.9 tỷ USD vào năm 2009, so với 51 tỷ USD vào năm 2001 và 57.9 tỷ USD vào năm 2006 Đối với bệnh nhân nhồi máu não, chi phí điều trị trọn đời lên tới 140,048 USD, bao gồm chi phí điều trị nội trú, phục hồi chức năng và các dịch vụ chăm sóc cần thiết khác để hỗ trợ quá trình hồi phục.

Tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm là 416/100.000 dân, trong đó tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân Tại viện Quân y 103 trong giai đoạn 1991-2000, 71.1% bệnh nhân mắc bệnh TBMMN là do nhồi máu não, trong khi phần còn lại là do xuất huyết não.

Tỷ lệ tử vong do nhồi máu não (NMN) là 7%, thấp hơn so với xuất huyết não và xuất huyết dưới mạng nhện, với tỷ lệ 48% Tại viện quân y 108 trong giai đoạn 1997 - 1999, bệnh nhân bị TBMMN chiếm 17% tổng số bệnh nhân vào khoa thần kinh, trong khi tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm tới 60% tổng số ca tử vong trong khoa Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhồi máu não cần được chú ý để giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

Nguy cơ mắc NMN tăng theo độ tuổi, đặc biệt cao ở những người lớn tuổi Trong khi nam giới có tỷ lệ mắc NMN cao hơn nữ giới, thì ở độ tuổi 35-44 và trên 85, nữ giới lại chiếm ưu thế Ngoài ra, người da đen có tỷ lệ mắc và tử vong do NMN cao hơn so với người da trắng.

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua)

- Tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, xơ vữa/ hẹp ĐM cảnh.

Bệnh tim mạch bao gồm nhiều loại, như bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực), bệnh van tim (hẹp van hai lá, sa van hai lá, van tim nhân tạo), và loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang) Ngoài ra, còn có các bệnh tim khác như suy tim sung huyết, bệnh cơ tim giãn, phình thành thất nhĩ trái, viêm nội tâm mạc cấp do nhiễm khuẩn, cùng với các khuyết tật bẩm sinh như còn lỗ bầu dục và khuyết tật vách bên nhĩ.

- Bệnh về máu: Tăng hồng cầu, tăng hematocrit, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, tăng kết tập tiểu cầu.

- Béo phì, tăng homocysteine máu: một số thói quen sinh hoạt như: nghiện thuốc lá, nghiện rượu, kém hoạt động thể lực, dùng thuốc tránh thai chứa nhiều estrogen

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

 Nguyên nhân tại mạch máu não [5], [7], [8]

- Tổn thương thành mạch tại chỗ lớn dần lên gây hẹp rồi tắc mạch, XVĐM, viêm ĐM (nhất là ĐM nhỏ), bóc tách ĐMCT - ĐMSN.

U não có thể chèn ép các mạch máu, đặc biệt là túi phồng mạch to, gây nghẽn ở động mạch não giữa Bên cạnh đó, co thắt mạch máu cũng làm cản trở lưu thông máu, dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe.

 Nguyên nhân từ nơi khác [5], [6], [7], [8]

Mảng xơ vữa, hay còn gọi là cục tắc (cục huyết khối), là hiện tượng khi một cục máu di chuyển từ nơi khác đến một nhánh động mạch não có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn cục huyết khối, gây tắc mạch.

 Từ mảng xơ vữa của ĐM cảnh vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ.

Bệnh tim là một vấn đề sức khỏe phổ biến, bao gồm nhiều loại bệnh như bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực), bệnh van tim (hẹp van hai lá, sa van hai lá, van tim nhân tạo), loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang), và các bệnh tim khác như suy tim xung huyết, bệnh cơ tim giãn nở, phình thành thất/nhĩ trái, viêm nội tâm mạch cấp do nhiễm khuẩn, cùng với các khuyết tật bẩm sinh như lỗ bầu dục và khuyết tật vách liên nhĩ.

Hẹp tắc động mạch cảnh (giai đoạn ngoài sọ) làm giảm lưu thông máu não ở vùng hạ lưu Để có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, mức độ hẹp cần đạt từ 50-70% đường kính lòng mạch.

 Nguyên nhân gây giảm tưới máu toàn bộ [5], [7], [8].

Tổng quan về thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị NMN cấp

1.3.1 Tổng quan các nghiên cứu

Nghiên cứu của Phan Thị Uyên (2016) tại trung tâm đột quỵ bệnh viện trung ương quân đội 108 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam gấp 2,7 lần nữ, với tuổi mắc bệnh trung bình là 66.33 tuổi, chủ yếu ở độ tuổi 65-74 (33.14%) Thời gian khởi phát bệnh thường từ 6-12 giờ và 87.59% bệnh nhân nhập viện trong 3 ngày đầu sau khi xuất hiện triệu chứng Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính (67.46%) Kết quả điều trị cho thấy 94.08% bệnh nhân hồi phục khi xuất viện Trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng 11.07 ± 3.37 loại thuốc, trong đó thuốc điều chỉnh thể tích (99.41%), bảo vệ tế bào thần kinh (98.82%) và chống kết tập tiểu cầu (90.53%) được sử dụng phổ biến Aspirin được 50.30% bệnh nhân sử dụng, trong khi clopidogrel là 25.44% Đánh giá tính phù hợp theo AHA/ASA cho thấy 100% bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn, nhưng có 89.35% không được dùng thuốc tiêu sợi huyết do thời gian Không có bệnh nhân nào sử dụng chống đông TDD để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, và không có vi phạm khuyến cáo sử dụng chống đông đường uống Tỷ lệ bệnh nhân dùng aspirin liều 50-325 mg để phòng ngừa đột quỵ là 72.65%, trong khi clopidogrel là 95.45%.

Một nghiên cứu của Đỗ Thị Mỹ Linh (2009) tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đột quỵ nhồi máu não trên 122 bệnh nhân, với tỷ lệ nam/nữ là 3.88:1 Đối tượng nghiên cứu chủ yếu từ 55-84 tuổi (86.8%), trong đó nhóm tuổi cao nhất là 65-74 tuổi (39%) Tuổi trung bình là 68.04 ± 11.2, với bệnh nhân trẻ nhất 40 tuổi và cao nhất 87 tuổi Thời gian khởi phát bệnh cho thấy 52.1% bệnh nhân khởi phát vào nửa đêm và buổi sáng, trong đó 37.2% vào buổi sáng từ 6-12h Thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện thường kéo dài, với 50.4% bệnh nhân đến viện sau 48 giờ Nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đi kèm và sử dụng nhiều loại thuốc, dẫn đến nguy cơ tương tác thuốc cao.

Nghiên cứu cắt ngang của Võ Thị Hà tại Bệnh viện Trung Ương Huế đã chỉ ra rằng, trong điều trị nhồi máu não, thuốc bảo vệ tế bào thần kinh được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 95.8%, tiếp theo là kháng sinh (85.1%) và thuốc dự phòng loét dạ dày (74.5%) Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông lần lượt là 72.3% và 19.2% Thuốc chống kết tập tiểu cầu là nhóm thuốc phổ biến nhất trong việc dự phòng cho bệnh nhân nhồi máu não.

1.3.2 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Phân loại theo cơ chế tác dụng [2]

- Ức chế mem COX: aspirine

- Ức chế thụ thể ADP: Ticlopidine, Clopodgrel.

- Ức chế mêm Phosphodiesterase, Dipyridamol

- Ức chế men GP IIb/II abcimab, Eptifibatide…

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu [13].

Cơ chế chống kết tập tiểu cầu [2], [3], [25]

Aspirin ức chế enzyme thromboxane synthetase và acetyl hóa enzyme cyclooxygenase (COX), dẫn đến giảm tổng hợp thromboxane A2 của tiểu cầu, làm cho tiểu cầu không thể kết tập Tiểu cầu không có nhân và không thể tổng hợp COX mới, do đó tác dụng ức chế của aspirin là không thuận nghịch cho đến khi tiểu cầu mới được tạo ra Ngoài ra, aspirin còn giúp ổn định màng tiểu cầu, ngăn chặn sự giải phóng ADP, từ đó làm giảm khả năng kết tập tiểu cầu Clopidogrel, một dẫn xuất mới của thienopyridin, có cấu trúc hóa học và cơ chế chống kết tập tiểu cầu tương tự như ticlopidin, ức chế ADP gắn vào receptor trên màng tiểu cầu, giúp ngưng kết tiểu cầu và giảm quá trình kết tập tiểu cầu.

Aspirine được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, với tác dụng bắt đầu sau 30 phút và đạt nồng độ đỉnh trong máu sau 2 giờ Thời gian duy trì tác dụng điều trị khoảng 4 giờ Thuốc liên kết mạnh với protein huyết tương (80 - 90%) và phân bố rộng rãi đến hầu hết các mô, với thể tích phân bố lớn khoảng 170 ml/kg ở người lớn Aspirine có khả năng vượt qua hàng rào máu não, nhau thai và có mặt trong sữa mẹ Quá trình chuyển hóa chủ yếu diễn ra ở gan, trong khi thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chuyển hóa, với thời gian thải trừ từ 2-3 giờ cho liều 325 mg, và có thể kéo dài từ 15-30 giờ cho liều cao hơn.

Clopidogrel là một loại thuốc được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, mặc dù chỉ khoảng 50% được hấp thu hoàn toàn Là một tiền thuốc, Clopidogrel chủ yếu được chuyển hóa tại gan thành dạng bất hoạt là dẫn xuất của acid carboxylic, trong khi dạng chuyển hóa có hoạt tính là dẫn xuất của thiol không được tìm thấy trong huyết tương Clopidogrel và dạng bất hoạt của nó có khả năng liên kết mạnh với protein huyết tương, với 50% được thải trừ qua nước tiểu và 46% qua phân Thuốc bắt đầu phát huy tác dụng sau 3-5 ngày sử dụng và thời gian tác dụng kéo dài từ 4-8 ngày.

Chỉ định TCKTTC trong điều trị nhồi máu náo cấp: Theo hướng dẫn điều trị NMN cấp của AHA/ASA 2019 [18], Hội tim mạch học Việt Nam 2008 [6].

Những trường hợp được khuyến cáo sử dụng:

- Bất đầu sử dụng aspirin trong 48 giờ sau khi khởi phát NMN nhằm giảm tỷ lệ tàn phế, tử vong và tái phát NMN

- Sử dụng phối hợp Aspirin với Clopidogrel trên bệnh nhân NMN có mắc kèm bệnh mạch vành (NMCT), hẹp ĐM cảnh (>50%).

Những trường hợp không được khuyến cáo sử dụng:

- Dùng Clopidogrel đơn trị liệu hay phối hợp với Aspirin ở giai đoạn cấp (nếu bị NMN đơn thuần)

Sử dụng TCKTTC cho bệnh nhân NMN cấp có nguy cơ xuất huyết, bao gồm NMN nặng (diện rộng trên 2/3 bán cầu), viêm loét dạ dày-tá tràng, giảm tiểu cầu, cũng như những bệnh nhân suy gan và suy thận.

- Sử dụng aspirin trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối.

Tác dụng không mong muốn của thuốc có thể bao gồm xuất huyết tiêu hóa và kích ứng đường tiêu hóa như buồn nôn, tiêu chảy, và viêm loét dạ dày-tá tràng, tuy nhiên, những tác dụng này ít gặp hơn ở Clopidogrel so với aspirin Ngoài ra, người dùng có thể gặp phải các phản ứng dị ứng như mày đay và giảm bạch cầu Aspirin cũng có thể gây ra co thắt phế quản và hen suyễn.

Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm Aspirin với liều 100-325 mg/ngày trong 48 giờ đầu của nhồi máu não, và Clopidogrel với liều 75 mg/ngày Cần theo dõi độ kết tập tiểu cầu trong quá trình điều trị.

Tương tác thuốc: Một số cặp tương tác hay gặp (trong mẫu nghiên cứu) liên quan đến TCKTTC [4]

- Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3

Tăng nguy cơ chảy máu có thể xảy ra chủ yếu với các cephalosporin chứa nhân thiomethyltetrazol, như latamoxef, cefoperazon, cefmenoxin và cefotetan Nhân thiomethyltetrazol hoạt động như một dẫn chất coumarin có khả năng chống đông máu, tương tự như kháng vitamin K, và gia tăng tác dụng của nó trong việc kháng vitamin K.

Nên tránh phối hợp latamoxef với các kháng sinh khác do có nguy cơ tăng chảy máu Cần thận trọng khi sử dụng các kháng sinh này, đặc biệt là ở liều cao.

Phối hợp các thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông máu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là khi sử dụng cùng với thuốc chống viêm không steroid, do tính kích ứng của chúng trên niêm mạc dạ dày, dẫn đến nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa.

Khi phối hợp thuốc này, cần theo dõi chặt chẽ bằng các xét nghiệm đông máu như thời gian Howell và thời gian cephalin-kaolin trong và sau điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid Cần thay thế liệu pháp nếu bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa.

 Thuốc chống viêm không steroid

Phân tích: Phối hợp thuốc không hợp lý do hiệp đồng tác dụng gây loét, và tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá.

Xử lý: Kê đơn thừa, vô ích Cần thay đổi chiến lược điều trị, vì nên tránh phối hợp này.

 Thuốc uống chống đông máu kháng vitamin K

Tăng cường tác dụng chống đông máu có thể xảy ra khi thuốc rời khỏi liên kết với protein huyết tương, đồng thời hiệp đồng với các tác dụng chống kết tập tiểu cầu Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid có thể gây kích ứng niêm mạc dạ dày, làm tăng nguy cơ loét và chảy máu, đặc biệt là ở người cao tuổi.

Nên tránh kê đơn phối hợp các thuốc này do nguy cơ chảy máu Mặc dù có thể gặp phối hợp với aspirin trong thực tế, nhưng chỉ nên sử dụng với liều thấp khoảng 200mg Việc sử dụng liều cao vẫn bị chống chỉ định Cần thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ chảy máu để họ không tự ý dùng thuốc.

- Tương tác cần thận trọng: mức độ 2

 Aminosid tiêm hoặc dùng tại chỗ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu

Bảng 2 1 Các biến số nghiên cứu

TT Tên biến số Khái niệm/Định nghĩa

1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Là tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi, giới tính, tình trạng ý thức, huyết áp, đường huyết và các yếu tố nguy cơ NMN

Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân NMN cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020

Các nhóm thuốc và tần suất sử dụng thuốc trên bệnh nhân NMN cấp

Phân chia các nhóm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân trong cả đợt điều trị Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị NMN cấp

Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân NMN cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020

3 Chỉ định sử dụng TCĐ và

TCKTTC trên bệnh nhân NMN cấp theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo

Tỷ lệ bệnh nhân NMN cấp được chỉ định sử dụng TCĐ và

TCKTTC theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo

Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân NMN cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT,bệnh viện Đa khoaThành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020

TT Tên biến số Khái niệm/Định nghĩa

Phương pháp thu thập của AHA, Hội tim mạch học

Liều dùng, đường dùng và thời gian dùng

TCKTTC trên bệnh nhân NMN cấp theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo của AHA, Hội tim mạch học

Tỷ lệ bệnh nhân NMN cấp được chỉ định liều dùng, đường dùng và thời gian sử dụng TCĐ và

TCKTTC theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo

Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân NMN cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020

Tương tác thuốc liên quan đến

Tỷ lệ các bệnh án có xảy ra tương tác giữa thuốc TCĐ/

TCKTTC với các thuốc dùng cùng

Hồi cứu từ HSBA của bệnh nhân NMN cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Hồi cứu các số liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh nhân năm 2020.

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu

- Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi

- Tỷ lệ xảy ra bệnh theo giới tính

- Thời gian từ lúc xảy ra tai biến cho đến khi vào khoa

- Mức độ liệt và huyết áp của bệnh nhân lúc nhập viện

- Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não

- Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp

- Các xét nghiệm cận lâm sàng

Bài viết mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp tại khoa Hồi sức tích cực, chống độc và thận nhân tạo Nghiên cứu này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng sức khỏe của nhóm bệnh nhân này, từ triệu chứng lâm sàng đến các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và các bệnh lý kèm theo cũng được phân tích để xác định mối liên hệ với diễn biến bệnh.

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020-06/2020- Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn độc hoặc phối hợp

- Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp: Chỉ định, thời điểm dùng, liều dùng

- Tác dụng không mong muốn thuốc chống kết tập tiểu cầu

Trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020, nghiên cứu đã đánh giá thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị nhồi máu não cấp tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh Việc sử dụng thuốc này đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp, góp phần giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc tối ưu hóa liệu pháp điều trị và nâng cao hiệu quả điều trị nhồi máu não cấp.

Bài viết phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020 Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của các loại thuốc được sử dụng, đồng thời đưa ra những khuyến nghị cải tiến trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tại bệnh viện Kết quả sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và tối ưu hóa quy trình điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não.

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu:

Thông tin bệnh nhân và dữ liệu sử dụng thuốc được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn, sau đó được ghi vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1, Phụ lục 2, Phụ lục 3).

Số liệu sau khi thu thập được xử lý và lưu trữ bằng phần mềm Excel 2016.

KẾT QUẢ

Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não được nghiên cứu tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa

3.1.1 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi

Bảng 3.2 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi

Tuổi mắc bệnh trung bình 69.5 71.5 70

Nhóm tuổi phổ biến nhất ở nam giới là 65-74 tuổi (chiếm 35.1 %), ở nữ là 75-

Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 70, với 31.4% bệnh nhân ở độ tuổi 84 Tuổi thấp nhất ghi nhận ở nam giới là 42 và ở nữ giới là 48, trong khi tuổi cao nhất lần lượt là 87 và 91 Đáng chú ý, độ tuổi mắc bệnh trung bình ở nữ giới (71.5) cao hơn so với nam giới (69.5).

3.1.2 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo giới tính

Hình 3.3 Tỷ lệ xảy ra bệnh theo giới tính

Trong 132 bệnh nhân có 97 bệnh nhân nam, 35 bệnh nhân nữ Bệnh nhân nam mắc nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ là 2.8/1.

3.1.3 Thời gian khởi phát bệnh

Bảng 3.3 Thời gian xảy ra tai biến.

Thời gian khởi phát Số BN (n = 132) Tỷ lệ (%)

Khoảng 22.2% bệnh nhân không xác định được giờ khởi phát bệnh, trong khi giờ khởi phát phổ biến nhất là từ 6 đến 12 giờ, chiếm 31.2% Tiếp theo, tỷ lệ khởi phát từ 12 đến 18 giờ là 19.1%, và tỷ lệ thấp nhất là từ 18 đến 24 giờ, chỉ đạt 11.2%.

3.1.4 Thời gian từ lúc xảy ra tai biến cho đến khi vào khoa

Bảng 3.4 Thời gian từ lúc xảy ra tai biến cho tới khi vào khoa

Thời gian Số BN (n = 132) Tỷ lệ %

Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhập viện trong vòng 48 giờ cao gấp gần 3 lần so với những bệnh nhân nhập viện sau 48 giờ Đáng chú ý, phần lớn các bệnh nhân này đến từ Thành phố Vinh hoặc các huyện lân cận.

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ NMN

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ của NMN

Yếu tố nguy cơ Số BN (n = 132) Tỷ lệ %

Tăng lipid máu 27 20.5 Đái tháo đường 24 18.2

Yếu tố nguy cơ Số BN (n = 132) Tỷ lệ %

Bệnh nhân đột quỵ NMN có nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 77.3% Tiền sử đột quỵ là 25%, rối loạn lipid máu 20.5%, và bệnh đái tháo đường 18.2% Ngoài ra, tiền sử bệnh tim mạch là 12.1%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá và nghiện chỉ dao động từ 3.8% đến 7.6% Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đột quỵ cao 25% cho thấy cần thiết phải phòng ngừa tái phát bằng cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ và thực hiện điều trị dự phòng hiệu quả.

Bảng 3.6 Tỷ lệ điều trị BN THA

Tăng huyết áp Điều trị 43 32.6

Trong số 132 bệnh nhân nghiên cứu, có 102 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tăng huyết áp Trong đó, 32.6% bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp, 40.9% không được điều trị và 3.8% không xác định Tỷ lệ bệnh nhân không được điều trị cao hơn so với bệnh nhân được điều trị, cho thấy việc kiểm soát huyết áp là rất quan trọng để giảm thiểu số lượng bệnh nhân mắc bệnh.

3.1.6 Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào khoa

Tình trạng ý thức của bệnh nhân được đánh giá qua thang điểm Glasgow Bệnh nhân tỉnh có điểm Glasgow là 15, có rối loạn ý thức điểm Glasgow trong khoảng 9-

14, có hôn mê điểm Glasgow trong khoảng 3-8.

Bảng 3.7 Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào khoa

Thang điểm Glasgow Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với tình trạng tỉnh táo chiếm tỷ lệ cao nhất 50.8%.

Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn ý thức và tỷ lệ bệnh nhân bị hôn mê chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 36.4 % và 12.8 %.

3.1.7 Tình trạng huyết áp của bệnh nhân

Cao huyết áp là nguyên nhân chủ yếu gây đột quỵ não Tất cả bệnh nhân nhập viện đều được đo huyết áp, và chúng tôi đánh giá mức độ tăng huyết áp dựa trên phân loại của JNC VII Tăng huyết áp giai đoạn 1 được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) từ 140-159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên.

140 mmHg Tăng HA giai đoạn 2: HATT ≥ 160mmHg và/hoặc HATTr

Bảng 3.8 Tình trạng HA của bệnh nhân khi vào khoa

Huyết áp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) HATTTB và

Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhập viện do huyết áp cao gấp 3.4 lần so với bệnh nhân có huyết áp bình thường, với 77.3% bệnh nhân có huyết áp cao và 22.7% bệnh nhân có huyết áp bình thường Đặc biệt, bệnh nhân có huyết áp độ II chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 48.5%.

Kết quả về xét nghiệm đường huyết của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.8.

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm đường huyết khi vào khoa

Glucose máu Số bệnh nhân Tỷ lệ

Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có mức glucose máu tăng cao đạt 50.3%, trong khi không có trường hợp nào bị hạ đường huyết dưới 3.9 mml/l Sự gia tăng glucose máu ở bệnh nhân đột quỵ có thể liên quan đến tiền sử tiểu đường hoặc phản ứng stress của cơ thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ glucose máu khi nhập viện có giá trị tiên đoán tình trạng bệnh Để giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân đột quỵ, việc theo dõi đường huyết thường xuyên và xử lý kịp thời theo phác đồ điều trị tăng đường huyết là rất cần thiết.

3.1.8 Kết quả điều trị và tổng thời gian điều trị:

Bảng 3.10 Kết quả điều trị của bệnh nhân

Thông số Số BN (n = 132) Tỷ lệ %

Thời gian nằm viện (ngày)

Giá trị trung bình (± SD)

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 13.7 ± 4.5 ngày, với 91.7% bệnh nhân có tình trạng cải thiện tốt khi xuất viện Điểm trung bình NIHSS khi ra viện thấp hơn so với khi vào viện (p < 0.05), cho thấy sự tiến triển rõ rệt của bệnh nhân sau quá trình điều trị Trong tổng số 132 bệnh nhân, có 6.1% bệnh nhân xin xuất viện trong quá trình điều trị.

3.2 Thực trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại khoa HSTC-CĐ-TNT, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020

3.2.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị nhồi máu não cấp

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị nhồi máu não cấp

TT Nhóm thuốc Số BN Tỷ lệ %

2 Thuốc chống kết tập tiểu cầu 117 88.6

3 Thuốc điều trị tăng huyết áp 102 77.3

4 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 91 68.9

7 Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh 58 43.9

Bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc khác nhau, trong đó nhóm điều chỉnh thể tích chiếm 99.2%, thuốc chống kết tập tiểu cầu 88.6%, thuốc điều trị tăng huyết áp 77.3% và thuốc điều trị rối loạn lipid máu 68.9% Nghiên cứu của chúng tôi tập trung đánh giá việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, một trong những loại thuốc điều trị quan trọng.

3.2.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị

Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

Thuốc Số BN (n2) Tỷ lệ %

Trong nghiên cứu với 132 bệnh nhân, 117 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu Cụ thể, 86.3% bệnh nhân sử dụng aspirin, 13.6% sử dụng clopidogrel, và 9.4% sử dụng kết hợp cả hai loại thuốc này.

3.2.2 Đánh giá việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp Chỉ định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân NMN cấp theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo của AHA/ASA 2019, Hội tim mạch học Việt Nam 2008

Các khuyến cáo cụ thể về nhóm thuốc này đã được chúng tôi trình bày trong phần tổng quan

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân NMN cấp được CĐ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo

Số BN được thực hiện theo khuyến cáo

Số BN cần thực hiện theo khuyến cáo

Sử dụng Aspirin trong 24-48 giờ đầu sau khi khởi phát bệnh là cần thiết, trừ trường hợp phối hợp với clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não đơn thuần hoặc những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết.

Phối hợp aspirin và clopidogrel cho bệnh nhân nhồi máu não (NMN) cao mắc nhồi máu cơ tim (NMCT) và hẹp động mạch cảnh trên 50% là một phương pháp điều trị hiệu quả, trừ những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết hoặc suy gan/thận nặng.

Bệnh nhân đột quỵ nhẹ, điều trị chống kết tập tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) được khởi đầu trong 24 giờ và duy trì trong

21 ngày (trừ TH phối hợp với clopidogrel ở bệnh nhân NMN đơn thuần) (TH3)

Không nên dùng clopidogrel đơn trị liệu hoặc phối hợp với aspirin ở giai đoạn cấp

Không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết

Không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân suy gan/thận nặng (TH6) 4 4 100

BÀN LUẬN

Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não được nghiên cứu tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa

 Tuổi và giới tính của bệnh nhân

Nhồi máu não chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi, với 76.6% bệnh nhân trong độ tuổi từ 55-84, độ tuổi trung bình là 70 ± 11.2, trong đó nam giới chiếm 73% và nữ giới 27% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước tại Việt Nam, như nghiên cứu của Đỗ Thị Mỹ Linh tại Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2009, cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 3.88/1 và 86.8% bệnh nhân nằm trong độ tuổi 55-84, với độ tuổi trung bình là 69 ± 11.21 Nghiên cứu của Phan Thị Uyên cũng chỉ ra rằng 77.52% bệnh nhân từ 55-84 tuổi, với độ tuổi trung bình là 66.33 ± 13.10 Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc năm 2012 cho thấy 190 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 67 ± 11.8, tỷ lệ nam/nữ là 1.29 Nghiên cứu của Võ Thị Hà năm 2001 tại Bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận độ tuổi trung bình là 68.6 ± 1.6, với tỷ lệ nam/nữ là 1.24/1, cho thấy nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới.

(1983), ở Mỹ hầu hết đột quỵ xẩy ra khi trên 55 tuổi Theo một kết luận của WHO

Từ năm 1989, tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ (NMN) trong độ tuổi 60-80 đã trở nên phổ biến nhất Với sự gia tăng tuổi thọ toàn cầu và tại Việt Nam, dự báo tỷ lệ đột quỵ sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới nếu không có các biện pháp tuyên truyền và phòng ngừa hiệu quả.

Kết quả nghiên cứu cho thấy NMN phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, điều này có thể giải thích bởi các đặc điểm và tính chất công việc của nam giới, cũng như những gánh nặng xã hội mà họ phải đối mặt Thêm vào đó, những thói quen sinh hoạt không lành mạnh như hút thuốc, uống rượu bia và chế độ ăn uống không hợp lý cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ.

 Thời điểm khởi phát bệnh

Thời điểm khởi phát bệnh cao vào ban ngày từ 6-18 giờ chiếm 50.3%, với tỷ lệ cao nhất từ 6-12 giờ đạt 31.2%, trong khi khoảng 22.5% bệnh nhân không xác định được thời gian khởi phát Điều này cho thấy sự ảnh hưởng của thay đổi thời tiết và nhịp sinh hoạt lên thời điểm khởi phát bệnh Nghiên cứu của Đỗ Thị Mỹ Linh tại Trung tâm đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108 vào năm 2009 cũng ghi nhận tỷ lệ cao nhất khởi phát bệnh từ 6-12 giờ là 37.2% Tương tự, tại Viện Quân y 103, 44.7% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não khởi phát vào buổi sáng Nghiên cứu của Phan Thị Uyên tại Bệnh viện TƯQĐ 108 cho thấy 48.52% bệnh nhân khởi phát từ 6-18 giờ, trong đó 25.44% từ 6-12 giờ Các tác giả đưa ra giả thiết rằng sự thay đổi tư thế đột ngột và sự thay đổi độ nhớt của máu theo nhịp sinh học có thể là những yếu tố thuận lợi dẫn đến sự hình thành cục huyết khối fibrin giàu tiểu cầu, gây thuyên tắc động mạch.

 Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhập viện trước 48 giờ (75 %) cao hơn gần gấp

Theo khảo sát, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sau 48 giờ là 25%, gấp 3 lần so với các bệnh nhân khác Hầu hết những bệnh nhân này đến từ Thành phố Vinh hoặc các huyện lân cận Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phan Thị Uyên (2016) tại bệnh viện TƯQĐ.

Tại Bệnh viện TƯQĐ 108, có đến 72.9% bệnh nhân nhập viện trong vòng 48 giờ, một tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu trước đây Nghiên cứu của tác giả Đỗ Mỹ Linh vào năm 2009 tại Trung tâm đột quỵ cho thấy số bệnh nhân nhập viện sớm cũng đạt mức cao.

Theo nghiên cứu của Đỗ Mỹ Linh tại Trung tâm đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108 vào năm 2009, có đến 64.8% bệnh nhân được điều trị trong vòng 48 giờ, cho thấy hiệu quả bước đầu của công tác tuyên truyền về bệnh đột quỵ Sự gia tăng hiểu biết của bệnh nhân và người nhà, cùng với sự phát triển của hệ thống cấp cứu, đã giúp bệnh nhân đột quỵ não nhận được điều trị kịp thời, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

 Các yếu tố nguy cơ mắc kèm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, chiếm 77.3%, với chỉ 32.6% bệnh nhân được điều trị trước đó Kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện lão khoa quốc gia Tăng huyết áp dẫn đến sự phát triển của vữa xơ động mạch, làm tăng nguy cơ các tai biến tim mạch Do đó, cần có biện pháp tuyên truyền hiệu quả để người dân nhận thức được nguy cơ này và có hướng dẫn điều trị cụ thể Kiểm soát huyết áp đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tần suất đột quỵ não Yếu tố nguy cơ thứ hai là tiền sử đột quỵ, chiếm 25.0%, đòi hỏi bệnh nhân cần được phòng ngừa tái phát thông qua việc giải quyết các yếu tố nguy cơ Rối loạn lipid máu (20.5%) và đái tháo đường (18.2%) cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng, làm tăng thoái hóa thành mạch và nguy cơ NMN Điều trị hiệu quả đái tháo đường và kiểm soát lipid máu có thể giảm nguy cơ NMN và mức độ nặng của tổn thương não Tiền sử bệnh tim mạch chiếm 12.1%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc và nghiện rượu là thấp, tương ứng 7.6% và 3.8%.

Tổng hợp từ một số nghiên cứu trên bệnh nhân NMN tại các bệnh viện khác cho thấy tỷ lệ hút thuốc dao động từ 4,6% đến 12,1% và tỷ lệ uống rượu từ 3,7% đến 15,3%.

 Kết quả điều trị và tổng thời gian điều trị

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 13.7 ± 4.5 ngày, với 91.7% bệnh nhân có tình trạng tiến triển tốt khi xuất viện Điểm NIHSS đánh giá đột quỵ của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau điều trị, với điểm trung bình NIHSS ra viện thấp hơn so với lúc vào viện (p