Faculté de Médecine - part 7 potx

Si une lithiase de la VBP est présente, le traitement comportera soit une sphinctérotomie endoscopique suivie de cholécystectomie, soit un abord chirurgical de la VBP dans le même temps

12.2.2 Cholécystectomie sous coelioscopie (ou laparoscopie)

Depuis le début des années 90, la cholécystectomie est faite dans la grande majorité des cas sous coelioscopie La morbidité de l'abord laparoscopique n'est pas supérieure et les suites opératoires sont plus courtes (<2 jours en moyenne), avec une reprise plus rapide des activités

Les seules contre-indications formelles à la coelioscopie sont la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire, les coagulopathies réfractaires, l’insuffisance cardiaque et le choc septique

En dehors de ces contre-indications, la cholécystectomie par laparotomie n'est plus pratiquée actuellement que dans les cas de cholécystite aiguë sévère ó la dissection est difficile sous laparoscopie, et souvent sous forme d'une conversion per-opératoire Les patients doivent être informés préalablement de l’éventualité de la conversion per-opératoire

12.2.3 Cholangiographie per-opératoire

Elle peut être faite au cours d’une cholécystectomie aussi bien sous laparotomie que sous laparoscopie Pour certains chirurgiens, ce geste est systématique, alors qu’il n’est fait que sélectivement (suspicion de lithiase cholédocienne ou d’anomalie anatomique) pour d’autres 12.2.4 Les indications résiduelles du traitement médical de dissolution (sels biliaires)

Elles sont devenues exceptionnelles en raison de ses multiples inconvénients (durée de traitement, fréquence des contre-indications, faible taux de succès et taux de récidive élevé),

Il est réservé aux très rares contre-indications chirurgicales formelles ou aux refus de la chirurgie Les autres traitements non chirurgicaux (lithotritie extra-corporelle, dissolution de contact) ont été abandonnés

12.3 CHOLECYSTITE AIGUE

Le traitement associe une antibiothérapie probabiliste adaptée aux germes intestinaux (en général une beta-lactamine) ou au(x) germe(s) identifié(s) dans les hémocultures, et la cholécystectomie Celle-ci doit être faite rapidement, dans les jours suivant l'admission et non après une période de "refroidissement", qui rend le geste plus difficile

12.4 LITHIASE CHOLEDOCIENNE

Le traitement de la LVBP peut faire appel à trois catégories de techniques: la chirurgie par laparotomie, la plus classique et la plus ancienne; la sphinctérotomie endoscopique, décrite pour la première fois en 1974, associée à de nombreuses méthodes instrumentales d’extraction des calculs; et, depuis une dizaine d'années, la chirurgie par laparoscopie

12.4.1 La chirurgie par laparotomie, dite « ouverte »

Elle associe une cholécystectomie, une cholédocotomie et la fermeture du cholédoque par une suture simple (cholédocotomie dite « idéale ») ou le plus souvent sur un drain en T (drain de Kehr) qui permet à la fois la cicatrisation dirigée du cholédoque et le contrơle radiologique de

la VBP 8 à 10 jours après le geste chirurgical Le taux de succès est de plus de 90% Le taux

de complications est étroitement lié à l’âge et la mortalité peut dépasser 15% chez les sujets âgés ou à haut risque chirurgical A distance, on observe un taux de lithiase dite « résiduelle »

de la VBP d’environ 5% et des lésions des voies biliaires (fistules, sténoses ) dans moins de 0,5% des cas La durée d’hospitalisation postopératoire est en moyenne de 10 à 14 jours 12.4.2 Le traitement endoscopique

Il repose sur la sphinctérotomie endoscopique (SE), ou section diathermique du sphincter commun bilio-pancréatique et du sphincter propre de la VBP Ce geste ouvre un large accès

au canal cholédoque, permettant une exploration instrumentale à l’aide de sondes à panier ou

à ballonnet inspirées des instruments chirurgicaux Le taux de succès de cette méthode est de l’ordre de 85% mais dépasse 95% dans les équipes expérimentées et disposant d’un équipement complet La morbidité liée bau geste est inférieure à 10% et la mortalité liée au geste est de 1%, indépendemment de l'âge Les complications à long terme de la sphinctérotomie ont une fréquence comparable à celles de la chirurgie ouverte Les indications classiques de la SE sont:

• Lithiase résiduelle (ou récidivante) après cholécystectomie

• Pancréatite aiguë biliaire grave avec ictère obstructif

12.4.4 Stratégies diagnostique et thérapeutique

La mise en oeuvre des différents moyens diagnostiques disponibles dépend du contexte dans lequel se présente une suspicion de lithiase de la VBP et du projet thérapeutique En dehors des cas d'urgence déjà cités constituant une indication formelle au drainage endoscopique, on peut distinguer schématiquement 3 circonstances: 1) le sujet sans facteur de risque chirurgical ayant une lithiase vésiculaire symptomatique en apparence non compliquée ou une suspicion de lithiase de la VBP; 2) le sujet cholécystectomisé; 3) le sujet à haut risque chirurgical

• Dans la première situation, la probabilité d’une lithiase de la VBP est faible (8 à 10%) Il n’est donc pas justifié de pratiquer systématiquement des explorations invasives et cỏteuses afin de s’assurer de la liberté de la VBP En revanche, il est utile de rechercher

des facteurs prédictifs de lithiase de la VBP afin de proposer une exploration à des malades sélectionnés: signes cliniques (douleur, fièvre, ictère), biologiques (perturbations des tests hépatiques notamment) et morphologiques (en particulier le diamètre de la VBP) Lorsqu’aucun facteur n’est présent, le risque de lithiase de la VBP est de 1 à 3% Aucun examen complémentaire ne doit alors être proposé Lorsqu' un ou plusieurs facteurs prédictifs de lithiase de la VBP sont présents, le taux de lithiase peut dépasser 30% Une échoendoscopie, une cholangio-IRM, une CPRE ou une cholangiographie per-opératoire peut alors être envisagée Si une lithiase de la VBP est présente, le traitement comportera soit une sphinctérotomie endoscopique suivie de cholécystectomie, soit un abord chirurgical de la VBP dans le même temps (coelioscopique ou par laparotomie) que la cholécystectomie Le choix de l'examen de confirmation de l'existence d'une lithiase de la VBP (échoendoscopie, cholangio-IRM, CPRE ou cholangiographie per-opératoire) dépend des possibilités locales d’accès à ces techniques et du projet thérapeutique (endoscopique ou chirurgical)

• Chez le malade cholécystectomisé, le traitement d’une éventuelle lithiase de la VBP est la sphinctérotomie endoscopique Elle pourra être précédée d'une échoendoscopie ou d'une cholangio-IRM afin d'éviter un geste invasif inutile en l'absence de calcul

• Chez le malades à haut risque, le traitement de la lithiase de la VBP sera également le plus souvent une sphinctérotomie endoscopique, en raison de la morbidité opératoire plus faible que celle de l’abord chirurgical de la VBP chez ces malades Cependant, le choix de

la méthode d’exploration n’est pas univoque Si le risque de la cholédocotomie peut être jugé excessif, celui d’une cholécystectomie peut être considéré comme acceptable Dans

ce cas, l’échoendoscopie est l’examen diagnostique à recommander: négative, elle évitera

un geste endoscopique plus invasif Révélant une lithiase de la VBP, elle conduira à pratiquer une sphinctérotomie, qui pourra dans certaines équipes être réalisée durant la même anesthésie Si au contraire, le risque opératoire de la cholécystectomie parait excessif (malade nonagénaire par exemple), il est parfaitement licite de proposer de réaliser une CPRE et une sphinctérotomie endoscopique de principe, qui permettra de prévenir en grande partie les risques d’une nouvelle migration lithiasique dans la VBP (mais non celui d’une cholécystite)

• La démarche thérapeutique découle directement de ces considérations diagnostiques Elle laisse cependant place à des divergences d’appréciation concernant la place respective des traitement chirurgicaux et endoscopiques La place du traitement endoscopique est à peu près unanimement reconnue dans les situations 2 et 3 : la lithiase « résiduelle » après cholécystectomie, car il serait déraisonnable de pratiquer une seconde intervention alors que la vésicule n’est plus en place et qu’on dispose d’une alternative moins agressive; la LVBP du sujet âgé ou à haut risque, car on a vu que la mortalité liée à la sphinctérotomie était indépendante de l’âge - et relativement peu du terrain viscéral-, au contraire du traitement chirurgical La majorité des malades ayant une LVBP n’entrent pas dans ces 2 catégories; les 3 options thérapeutiques évoquées sont alors envisageables et doivent être combinées à une attitude pratique concernant la vésicule biliaire lithiasique A l’heure actuelle, à défaut d’arguments scientifiques solides favorisant clairement l’une de ces options, l’attitude pratique doit donc être fondée sur les équipements et les réseaux de compétences existant localement

Appendicite

Jean Pierre Béthoux

Service d’hépato-gastroentérologie, Hơtel Dieu

Objectifs (question N° 224 du programme officiel)

• Diagnostiquer une appendicite chez l'enfant et chez l'adulte

• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

Inflammation aiguë de l’appendice

Grand polymorphisme clinique

Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente

1 EPIDEMIOLOGIE

- 40 à 60 pour 10 000 habitants en France,

- Incidence des appendicites vraies plus faible que celle des appendicectomies,

- Fréquence en diminution depuis plusieurs décennies,

- Rares chez l’enfant de moins de trois ans,

- Atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune (1/3 des patients ont entre 17 et 20 ans),

- Sexe masculin prédominant avant 25 ans, puis le sex-ratio s’équilibre

2 ANATOMIE

- Naỵt à la partie inférieure du cỉcum,

- 2 à 3 cm sous la jonction iléo-cỉcale,

- Meure 7 à 12 cm de long,

- Base d’implantation large à la naissance, rétrécit à partir de 2 ans,

- Situation variable en raison des variations de la position du cỉcum, après sa migration embryonnaire,

- Appendice sous-hépatique, méso-cœliaque, iliaque, pelvien,

- Direction encore plus variable : rétro-cỉcale, méso-cœliaque, en péritoine libre ou en rétro-péritonéal

- Muqueuse de type colique, mais les éléments glandulaires sont rares

- Nombreux follicules lymphọdes dans la muqueuse et la sous-muqueuse, surtout chez le sujet jeune

3 PHYSIOPATHOLOGIE

- Infection appendiculaire exceptionnelle par voie hématogène,

- Le plus souvent infection par obstruction de la lumière de l’appendice (stercolithe, corps étranger, parasite),

- Obstruction - augmentation de pression - pénétration microbienne intra-muqueuse – œdème - hyperhémie - infiltrats (= appendicites catarrhales) – pus – névrose suppurée pan-pariétale (= appendicites phlegmoneuses) – pertes de substances étendues (appendicites ulcérées) – appendicites gangreneuses,

- Perforations appendiculaires (péritonites localisées, ou généralisées en un, deux ou trois temps, selon l’importance des défenses locales)

4 DIAGNOSTIC

4.1 FORME TYPIQUE

- Douleur abdominale aiguë spontanée,

- Epigastrique, péri-ombilicale puis en fosse iliaque droite,

- A type de brûlure ou de colique lancinante,

- Début progressif, parfois brutal,

- Anorexie,

- Constipation, parfois diarrhée,

- Nausées, parfois vomissements,

- Température à 38°C,

- Langue saburrale, érythrose des pommettes (anglo-saxons),

- Attitude en psọtis,

- Douleur provoquée et défense en fosse iliaque droite,

- Douleur à la décompression de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg),

- Douleur en fosse iliaque droite lors de la palpation de fosse iliaque gauche (signe de Rowsing),

- Douleur à au toucher vaginal ou au toucher rectal,

- NFS : hyper leucocytose avec polynucléose,

- ASP : niveau hydroắrique cỉcal ou de la dernière anse grêle, grisaille de la fosse iliaque droite, disparition de l’ombre du psoas droit,

- Echographie : épaississement de l’appendice ( image en cocarde plus nette chez l’enfant),

- Scanner abdominal : avec et sans injection, diamètre appendiculaire supérieur à 7 mm, efficace chez le sujet gras et en cas de doute

4.2 FORMES COMPLIQUEES

- Précoces ou par diagnostic retardé (antibiothérapie intempestive),

- Péritonites généralisées d’emblée ou en deux temps après une accalmie trompeuse : douleurs diffusant depuis la fosse iliaque droite à l’ensemble de l’abdomen, contracture généralisée, toucher rectal très douloureux, fièvre à 39 °C, forte hyper leucocytose

Chirurgie en urgence

- Péritonites localisées (abcès appendiculaire), avec masse douloureuse en fosse iliaque droite, parfois accessible au toucher rectal, iléus réflexe, rupture possible dans un organe de voisinage ou dans le péritoine (péritonite en trois temps), fistulisation à la

peau

4.3 FORMES SELON LA LOCALISATION

- Appendicites pelviennes,

- Appendicites rétro-cæcales,

- Appendicites méso-cœliaques,

- Appendicites sous hépatiques

4.4 FORMES SELON LE TERRAIN

- Formes du jeune enfant ou du nourrisson : plus souvent péritonites A part : la forme toxique

- Formes du vieillard : pseudo tumorale, signes atténués,

- Formes de la femme enceinte : pseudo-pyélonéphrites, pseudo-cholécystites

Péritonite aiguë

Jean-Pierre Béthoux

Service d’hépato-gastroentérologie, Hôtel Dieu

Objectifs (question N° 275 du programme officiel)

• Diagnostiquer une péritonite aiguë

• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

DEFINITION : inflammation aigue localisée ou diffuse de séreuse péritonéale suite à une agression bactérienne ou chimique C’est une urgence médicochirurgicale

1 ANATOMIE :

• Péritoine : feuillet pariétal, feuillet viscéral et cavité péritonéale

• Surface considérable avoisine celle de la peau

• Les récessus et les replis péritonéaux définissent les péritonites localisées

• La séreuse péritonéale : mésothélium, lamina pro pria sur un tissu conjonctif nerveux

vasculo-• Grande capacité de sécrétion, absorption et de défense

• Innervation mixte type somatique et viscérale ; afférences somatiques C6L2

2 PHYSIOPATHOLOGIE :

2.1 AGRESSION PERITONEALE :

• Agression mécanique ou chimique : brûlure acide ou biliaire

• Agression bactérienne : par perforation d’un organe creux de l’étage sous méso colique

• Local : brûlure, exsudation plasmatique ,3°secteur et iléus réactionnel

• Général : hypo volémie, translocation microbienne, choc septique et défaillance multi viscérale

3 ETIOLOGIES ET CLASSIFICATION

3.1 PERITONITES PRIMITIVES :

• P à pneumocoque et à streptocoque

• P tuberculeuse

• P par infection d’ascite chez le cirrhotique

3.2 PERITONITES SECONDAIRES :

• Perforations gastro-duodénales : d’origine ulcéreuse ou néoplasique

• Péritonites biliaires : cholécystites aigues lithiasiques et non lithiasiques

• Péritonites d’origine hépatiques : rupture d’abcès hépatiques

• Perforations intestinales : grêliques ou coliques par diverticules, colites inflammatoires, colites ischémiques ou tumorales

• Péritonites par perforation appendiculaires

• Péritonites génitales : ovariennes, utérines, ou par salpingites

• Péritonites urinaires : rupture vésicales, des voies urinaires

• Péritonites traumatiques : plaies et contusions abdominales ; instrumentales post endoscopiques

• VOMISSEMENTS : signe le plus précoce mais inconstant ; alimentaire ou bilieux voire fécalọde dans les formes tardives ; parfois remplacés par des nausées ou un hoquet témoignant de l’irritation diaphragmatique

• TROUBLES DU TRANSIT : diarrhées temporaires initiales suivies d’un arrêt de matières

et des gaz par iléus paralytiques

• CONTRACTURE ABDOMINALE : signe pathognomonique qui suffit a lui seul de poser

le diagnostic de péritonite aigue Elle concerne les muscles de la paroi abdominale ; permanente, douloureuses et invincible Elle est visible et palpable localisée ou généralisée aboutissant au classique ventre de bois Elle peut être précédée par une défense localisée au point de départ de la péritonite

• INHIBITION RESPIRATOIRE : disparition réflexe de la respiration abdominale

• DISTENSION ET TYMPANISME ABDOMINALE

• SILENCE AUSCULTATOIRE : iléus intestinal paralytique

• TOUCHERS PELVIENS : douloureux

4.2 SIGNES BIOLOGIQUES :

• Hyperleucocytoses à polynucléaire neutrophile : GB supérieur à 15000/mm3

• Amylasémie : 2à3 fois la normale

• CRP : élevée

• Le reste du bilan biologique : ionogramme sanguin, fonction rénale et le bilan d’hémostase sont pratiqués pour évaluer le retentissement systémique et dans le cadre du bilan préopératoire

• Péritonite sthénique : forme de début

• Péritonite asthénique : forme tardive, toxique, sujet âgé, immunodéprimé Signes généraux marqués, contrastant avec la pauvreté des signes physiques

5.2 FORMES ETIOLOGIQUES :

• Péritonites appendiculaires : contracture maximum en fosse iliaque droite

• Péritonites par perforation ulcéreuse gastro-duodénale : début brutal, douleur intense épigastrique, contracture, notion de maladie ulcéreuse ou prise de médicaments gastrotoxiques

• Péritonites par perforation colique : sigmọdites diverticulaires, cancer colique gauche Symptơmes débutent dans la fosse iliaque gauche Sont d’emblée septiques, la fièvre est constante

• Péritonite d’origine génitale : pelvipéritonite débutant par une douleur hypogastrique bilatérale associée à des pertes vaginales purulentes Le plus souvent, chez la femme jeune

• Péritonite biliaire : compliquant une cholécystite aiguë lithiasique ou d’emblée, particulièrement grave Par diffusion ou perforation ou gangrène de la vésicule biliaire

• Péritonite postopératoire : diagnostic difficile, les signes généraux et les troubles psychiques prennent le devant du tableau clinique La défense et la contracture sont parfois absentes Pronostic sévère : 40% de mortalité

• Péritonites iatrogènes (post endoscopique)

6 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Distinguer les affections générales à retentissement digestif :

• Lésions pariétales : atteinte musculaire, zona

• Traumatisme rachidien : responsable de péritonisme, atteinte médullaire C6-L2

• Affection thoracique à expression abdominale : IDM, dissection aortique, péricardite, pleurésie

• Autres syndromes de l’abdomen : pancréatite aiguë, colique néphrétique, colique hépatique, douleurs utéro-ovariennes

• Affection métabolique : coma diabétique, insuffisance rénale, coliques saturnines

• Affections vasculaires : aortites abdominales, syndrome solaire

7 COMPLICATIONS

Pas de guérison spontanée ; des complications sont à craindre en cas de traitement tardif ou mal adapté

7.1 Complications générales :

• Etat de choc et défaillance multi viscérale

• Insuffisance rénale aiguë

• Insuffisance respiratoire

• Insuffisance hépatique

7.2 Complications loco-régionales :

• Abcès sous phréniques : sous diaphragmatiques, sous hépatiques

• Abcès de la fosse iliaque droite, fosse iliaque gauche et les Abcès pelviens

8 TRAITEMENT

C’est une urgence thérapeutique médico-chirurgicale

8.1 Réanimation : Elle est systématique

• Mise en place d’une sonde d’aspiration naso-gastrique

• Rééquilibre hydro électrolytique et correction de la volémie

• Traiter le choc septique : antibiothérapie adaptée et à large spectre

• Rétablir les grandes fonctions : ventilatoire, rénale, circulatoire

8.2 Chirurgie : également systématique

• Voies d’abord : laparotomie ou laparoscopie

• Lavage péritonéal :

o Evacuation de l’empyème

o Ablation des fausses membranes

o Lavage abondant, 5 à 10 litres de sérum physiologique

o Drainage de la cavité péritonéale

• Traitement de la cause : Il est variable depuis la suture d’une perforation ulcéreuse duodénal jusqu'à la colectomie segmentaire sans rétablissement de continuité digestive dans

gastro-les perforations des sigmọdites diverticulaires

Diverticulose colique et sigmọdite

Franck Zinzindohoué

Service d’hépato-gastroentérologie, Hơpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 234 du programme officiel)

• Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmọdite

• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points importants

• La diverticulose colique est faite de diverticules de pulsion qui se forment sur le

cadre colique en commençant par la fin, à partir le charnière recto-sigmoidienne

• Elle se compose de multiples diverticules, par opposition au diverticule solitaire

du caecum

• Il s’agit d’un état prémorbide et non d’une maladie

• Son incidence dans les pays industrialisés est devenue très élevée ce qui explique

la fréquence de ses complications

1 Rappel anatomique

Le colon fait suite à l’intestin grêle et est la partie terminale du tube digestif qui précède le rectum Il comprend successivement le caecum, le colon droit ou ascendant, le colon transverse, le colon gauche ou descendant, le colon iliaque et le colon sigmọde La charnière recto-sigmọdienne est la jonction avec le rectum au niveau du cul de sac de douglas C’est une zone de haute pression qui précède le rectum sous péritonéal

2 Epidémiologie

2.1 Données générales

La diverticulose est rare avant 40 ans, elle atteint 30% des sujets de 60 ans et plus de 50% des sujets après 80 ans Elle devient symptomatique dans 10 à 20% des cas Son Sexe-ratio est voisin de 1

Elle atteint les populations qui ont une alimentation de type occidental, riche en aliments carnés et hydrocarbonnés, et pauvre en fibres Les populations migrantes ont le même risque que les populations autochtones au bout de quelques années, lorsque leur alimentation est celle de leur région d’accueil

2.2 Facteurs de risque

La modification des habitudes alimentaires est à l’origine de l’apparition de diverticules En effet, la baisse de la quantité de fibres dans la ration alimentaire rend le bol alimentaire moins

consistant et sa progression plus difficile d’ó une hyperpression intraluminale responsable de l’apparition de diverticules de pulsion sur le colon péritonisé Il n’existe pas de diverticule sur

le rectum, qui est sous péritonéal

3 Anatomopathologie

3.1.1 Aspect microscopique :

Leur paroi est composée de la muqueuse, de la musculaire muqueuse et de la séreuse lorsqu’il

ne sont pas sur le bord mésocolique Ils sont alors fréquemment recouverts par des franges graisseuses La paroi colique est épaissie par une sclérose hyaline Il s’y associe une hypertrophie musculaire et une sclérolipomatose

3.1.2 Aspect macroscopique :

Le colon comporte des diverticules muqueux situés au points d’entrée des vaisseaux coliques droits qui constituent autant de zones de faiblesse entre les bandelettes musculaires Leur nombre, maximal en amont de la charnière recto-sigmọdienne qui est une zone de haute pression, diminue à mesure que l’on s’en éloigne vers l’amont

3.1.3 Localisation

Les diverticules siègent sur le colon sigmọde, débutant juste en amont de la charnière sigmọdienne qui est une zone de haute pression Il atteignent le colon gauche dans 30% des cas et le colon droit dans 4% des cas

recto-4 Complications

Elles sont infectieuses, hémorragiques et sténosantes

4.1 Complications infectieuses

Classification de Hinchey

• Stade I : abcès péricolique

• Stade Iia : abcès à distance

• Stade Iib : abcès pelvien complexe ou associé à une fistule

• Stade III : péritonite purulente généralisée

• Stade IV : péritonite stercorale généralisée

4.1.1 Poussée de sigmọdite diverticulaire

Il s’agit de la complication la plus fréquente Elles est révélatrice dans 50% des cas, et complique 10 à 20% des diverticuloses Dans de nombreux cas, le diverticule incriminé contient un stercolite Le collet se ferme du fait d’un épaississement muqueux dû à l’inflammation et il se forme un empyème dû à la pullulation microbienne Une inflammation

de la paroi colique se constitue alors

4.1.2 L’abcès péricolique

Il fait suite à une perforation du diverticule Le plus souvent il est de localisation pelvienne, dans le cul de sac de Douglas

4.1.3 Les fistules

Il s’agit d’un mode de guérison des abcès par leur drainage spontané dans un viscère adjacent,

le grêle, le colon, la vessie ou le vagin si il existe une antécédent d’hystérectomie

4.1.4 Les péritonites

Il s’agit de la complication la plus grave Elle engage le pronostic vital et nécessite un traitement en urgence Elle peut être inaugurale, en un temps, ou faire suite à la formation d’un abcès secondairement rompu

4.2 Les hémorragies

Elles sont dues à une érosion du sommet du diverticule, sur des vaisseaux coliques dans la paroi Plus fréquentes à droite, la rareté des diverticules du colon droit explique que lors d’une hémorragie, celle-ci puisse provenir de n’importe quel segment, plus souvent à gauche en nombre absolu

Il ne concerne que les complications

Les symptơmes peuvent être non spécifiques faits de douleurs abdominales le plus souvent localisées dans la fosse iliaque gauche Attribuées à l’augmentation de la pression colique, elles sont souvent aggravées par la prise d’aliments et soulagées par l’émission de gaz ou de selles L’examen de la fosse iliaque gauche peut montrer une tension sans défense Les autres symptơmes peuvent être des troubles du transit à type de constipation et/ou de diarrhée, des saignements Ils doivent faire rechercher une complication ou une pathologie associée, en particulier un cancer du colon Le cancer qui peut s’infecter ou saigner mime parfois en tout point une diverticulite et il est indispensable de redresser le diagnostic

En cas de diverticulite, il peut s’agir d’une douleur de la fosse iliaque gauche, d’une occlusion (une fois sur deux) et d’un syndrome septique avec une fièvre supérieure ou égale à 38,5° C (une fois sur cinq) La fistule colovésicale se reconnaỵt à la pyurie, la pneumaturie et parfois la fécalurie, et la fistule colovaginale à l’émission de gaz, de pus ou de selles par le vagin La péritonite est sans spécificité, bien que le début des signes en fosse iliaque gauche puisse orienter vers la portion colique en cause

A la palpation, la douleur est maximale en fosse iliaque gauche, qui est le siège d’une défense L’abdomen peut être modérément distendu s’il existe un iléus On sent parfois un empâtement profond correspondant au sigmọde inflammatoire Le TR recherche une douleur vive au cul

de sac de Douglas, et l’on perçoit parfois un bombement qui signe la présence d’un abcès Cas particuliers

Le tableau clinique de la péritonite généralisée compliquant une diverticulose n’a aucune spécificité

Les hémorragies surviennent habituellement de façon isolée et ne s’accompagnent d’aucune douleur ni de signes infectieux Elles sont parfois inaugurales Il faudra évoquer alors les différents diagnostics de rectorragie, dont la diverticulose

7.1 L’imagerie medicale

7.1.1 Le cliché d’abdomen sans préparation

Il tend à disparaỵtre au profit du scanner On y voit des signes indirects tels des niveaux hydroắriques siégeant sur le colon et parfois aussi sur le grêle en cas d’occlusion, une anse sentinelle en fosse iliaque gauche signant un iléus localisé ou un rectum vide de gaz La présence d’un pneumopéritoine signe une perforation, donc une péritonite, dont le traitement impose une intervention en urgence

7.1.2 Le lavement opaque

Le lavement opaque en urgence est réalisé à la gastrografine et non à la baryte en raison du risque de perforation, et donc passage du produit de contraste dans la cavité péritonéale Cet examen peut être réalisé dès les premières heures de l'hospitalisation mais il contre-indique la réalisation d’un scanner dans un délais d’au moins 24 heures du fait des artéfacts dus au produit de contraste Il peut montrer des diverticules pointus, un rétrécissement allongé irrégulier mais centré avec des angles de raccordement, avec des diverticules, voir une sténose, le sigmọde prenant parfois un aspect en «pile d'assiettes» ou en «accordéon» Du fait des adhérences, l'anse sigmọdienne est parfois fixe sur les différents temps et les différentes incidences du lavement Présence de produit opaque en dehors de la lumière colique signe une perforation La fuite extraluminale peut se présenter sous la forme d’une extravasation de produit de contraste fusant à partir du sommet d'un diverticule perforé et dessinant une cavité péricolique plus ou moins irrégulière, ou ce peut être l’opacification d'un trajet fistuleux péricolique ou vers des organes pelviens ou digestifs