Faculté de Médecine - part 5 potx

5.2 Dépistage du cancer colorectal dans la population à risque élevé et très élevé: • Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmọdoscopie ou coloscopie annuelle à partir de 11-12 a

que le programme est bénéfique pour la population Tout programme organisé de dépistage doit comprendre un programme d’assurance qualité On doit absolument savoir si le taux de participation est suffisant, contrơler le taux de positivité du test de dépistage, évaluer la qualité des soins jusqu’au traitement, connaỵtre les effets délétères du dépistage Les principaux critères de qualité d’un programme de dépistage par le test Hemoccult sont donnés dans le tableau 1

5.2 Dépistage du cancer colorectal dans la population à risque élevé et très élevé:

• Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmọdoscopie ou coloscopie annuelle à partir de 11-12 ans

• Les sujets non porteurs de la mutation identifiée dans la famille sont à risque moyen et

ne doivent pas être surveillés par endoscopie

6 ADENOCARCINOMES COLIQUES

6.1 Introduction

La localisation est rectosigmoidienne dans 60% des cas, dans le cơlon descendant dans 14 % des cas et caecale dans 10% des cas La forme anatomique habituelle est un adénocarcinome lieberkühnien (95% des cas) développé aux dépens de l’épithélium glandulaire (glandes de Lieberkühn) Les formes indifférenciées et les cancers collọdes muqueux ne représentent que

5 % des cas La forme macroscopique la plus fréquente du cancer colique est une tumeur ulcéro-végétante Elle peut être polypọde, sessile ou limitée à une partie d’un polype adénomateux Les formes infiltrantes sont rares L’extension du cancer se fait en profondeur atteignant successivement la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse L’extension déborde ensuite la paroi intestinale pouvant envahir les organes avoisinants, le péritoine (stade métastatique) L’extension ganglionnaire est fréquente, aux ganglions juxta-coliques et/ou aux ganglions distaux le long des vaisseaux mésentériques Le siège des métastases est le plus fréquemment le foie puis le poumon rarement l’os et le cerveau

La classification qui doit être désormais utilisée est la classification TNM

T : tumeur

Tis : tumeur intraepithéliale ou chorion

T1 : Tumeur atteignant la sous-muqueuse

T2 : Tumeur atteignant la musculeuse

T3 : Tumeur atteignant la séreuse

T4 : Tumeur dépassant la séreuse et/ou envahissant les organes avoisinants

N : ganglion

N0 : pas de métastase ganglionnaire

Nx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés

Stade III : Tous TN1,N2,M0

Stade IV : Tous T tous N, M1

6.2 Diagnostic

6.2.1 Signes cliniques

Très longtemps asymptomatique, ce cancer peut se révéler par des signes tardifs traduisant souvent une maladie déjà évoluée

Les symptômes pouvant évoquer un cancer du côlon sont les suivants :

• douleurs abdominales d’apparition récente

• troubles du transit intestinal d’apparition récente, ou la modification récente de troubles anciens du transit intestinal

• hémorragies digestives basses

• méléna (cancer du colon droit) ou des rectorragies

• anémie par carence en fer (ferritine basse) conséquence d’un saignement occulte et plus souvent révélatrice d’un cancer du côlon droit

• altération de l’état général

• fièvre au long cours

• tumeur abdominale ou un foie métastatique

• complication : occlusion intestinale, perforation diastatique en amont d’une tumeur sténosante, abcès péritumoral

Ce large éventail illustre l’absence de parallélisme anatomoclinique

Toute modification récente du transit et la moindre trace de sang dans les selles, chez un patient

de plus de 45 ans même en présence d’hémorrọdes, doit faire rechercher un cancer colorectal et nécessite une coloscopie complète

préparation colique (purge et régime sans fibres) L’aspect endoscopique classique est une

tumeur ulcéro-bourgeonnante fragile, facilement hémorragique et dure sous la pince (à

biopsie) L’examen précisera le caractère sténosant ou non franchissable, la hauteur totale de

la tumeur et sa localisation précise On procédera à des biopsies multiples pour examen antomo-pathologique La coloscopie permet la recherche et les biopsies de tumeurs synchrones ou de polypes Le lavement baryté n’a pas d’indication dans le diagnostic ou le

bilan du cancer du colon Il peut être pratiqué lorsque la tumeur est infranchissable ou la

coloscopie est incomplète En cas de coloscopie incomplète, celle-ci doit être réalisée dans les

3 à 6 mois suivants l’intervention chirurgicale

6.3 Bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré thérapeutique d’un cancer du cơlon doit comporter :

• Un examen clinique complet; recherche d’une hépatomégalie, palpation des aires ganglionnaires (Troisier), toucher rectal à la recherche de granulations péritonéales

• Un bilan d’imagerie : une échographie hépatique, une radiographie pulmonaire de face

et de profil et éventuellement un examen scannographique abdominal si l'échographie est difficilement interprétable

• Un dosage d’ACE Le dosage d’ACE n’a aucun intérêt dans le diagnostic et le dépistage du cancer du cơlon+++ Il a une valeur pronostic et sa normalisation 4 à 6 semaines après le geste chirurgical témoigne de l’efficacité de ce traitement

lymphatiques (curage ganglionnaire) La ligature des vaisseaux à l'origine permet une exérèse large du mésocơlon et des ganglions lymphatiques de drainage

Le type d’intervention dépend du siège tumoral :

• Cancer du cơlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse

• Cancer du cơlon gauche : colectomie segmentaire ou gauche ou sigmọdectomie éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la continuité

La chirurgie sous coelioscopie a démontré sa faisabilité, et avec l'amélioration de la technique, le risque de greffe néoplasique pariétale est réduit Les résultats semblent similaires à ceux de la chirurgie ouverte

6.4.1.2 Métastases hépatiques

L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est réalisable dans 25% des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et carcinologiques Cette chirurgie lorsqu’elle est réalisable permet d’obtenir un taux de survie à

5 ans de l’ordre de 30 % contre 6 à 7 % chez les malades non opérés

6.4.2 Chimiothérapie

6.4.2.1 Chimiothérapie adjuvante :

La chimiothérapie adjuvante est délivrée après le traitement chirurgical curatif et vise à diminuer les récidives +++ Sans chimiothérapie adjuvante, les taux de survie à 5 ans des malades avec des tumeurs stade III était de 20 à 45%.L'impact de la chimiothérapie sur la survie sans récidive et la survie globale est aujourd'hui parfaitement démontré pour les

cancers du cơlon Le protocole FOLFOX , association de 5FU, acide folinique et oxaliplatine,

doit être utilisé (supériorité par rapport au protocole standard de type LV5FU2 démontrée),

pendant 6 mois Les taux de survie à 3 ans sont de 75% sous Folfox Dans les stades II, une

discussion doit être fait au cas par cas en fonction de l’existence de facteur de mauvais pronostic que sont : moins 12 ganglions examinés, stade T4 de la tumeur et présentation

clinique de la tumeur (tumeur perforée ou en occlusion)

En dehors des contre indications habituelles tout malade atteint d'un cancer du cơlon avec

atteinte ganglionnaire (stade III) °doit avoir une chimiothérapie adjuvante pendant une période

de 6 mois

6.4.2.2 Chimiothérapie palliative :

En cas de métastases hépatiques d’emblée, l’exérèse chirurgicale colique est indiquée si la tumeur est sténosante ou responsable d’hémorragie digestive Dans les autres cas, on envisagera une chimiothérapie première sans réséquer le cơlon Le traitement palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraỵne des « réponses » (réduction de la masse tumorale de plus de 50%) dans environ 50% des cas et allonge la survie La qualité de la vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e ligne si l'état général

des patients reste satisfaisant Grâce aux progrès de la chimiothérapie, la médiane de survie ( 50% des malades vivants) des cancers du cơlon métastatiques est de l’ordre de 21 mois

6.5 Surveillance après traitement curatif

Après une chirurgie à visée curative d’un cancer du côlon, les objectifs sont d’augmenter la survie et la qualité de vie On espère le faire par :

– la découverte de récidives à un stade le plus précoce possible permettant une deuxième résection curative Ces récidives peuvent être locales (anastomotiques et surtout péri-viscérales) ou métastatiques (surtout hépatiques et péritonéales et plus rarement pulmonaires)

– la recherche d’adénomes et de cancers colorectaux métachrones curables

Modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée curative d’un cancer colorectal,

(Conférence de Consensus-Paris 1998)

-examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans;

-échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle pendant 2 ans;

-radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;

-coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale

La surveillance par des dosages répétés de l'ACE est optionnelle Elle peut être proposée par

un dosage de l’ACE à pratiquer tous les 3-4 mois les 3 premières années après le diagnostic

du cancer Toute augmentation de l’ACE même minime doit être contrôlée par un autre prélèvement et doit conduire à la réalisation d’examens complémentaires si elle se confirme Enfin, le dépistage endoscopique des apparentés au premier degré doit être proposé

6.6 Pronostic

Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %

Les principaux facteurs pronostiques conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et

la survie sont :

– la profondeur de l’envahissement pariétal,

– l’envahissement ganglionnaire,

– la présence de métastases lors du bilan initial

Ces facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM

Annexes

Cahier des charges du dépistage du cancer colorectal (pour information)

Il prévoit que le dépistage du cancer colorectal avec le test Hemoccult soit proposé tous les 2 ans aux individus âgés de 50 à 74 ans Sont exclus les sujets présentant des symptômes digestifs, les sujets à risque élevé relevant d’un dépistage par coloscopie (un parent au 1 er degré atteint avant 60 ans ou deux parents atteints, rares cancers à transmission héréditaire, antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome, colite inflammatoire étendue évoluant depuis plus de 15 ans) Sont aussi exclus les sujets ayant eu une coloscopie depuis moins de 5 ans et les sujets atteints d’une maladie grave extra- intestinale La campagne de dépistage est précédée d’une formation des professionnels concernés La formation d’environ 50 % des médecins généralistes, par groupe d’une cinquantaine au maximum est

un préalable au démarrage de la campagne de dépistage La campagne de dépistage commence par l’information préalable de la population par lettre individuelle Dans un premier temps, le test Hemoccult est remis par les médecins traitants et les médecins du travail qui peuvent signaler à la structure de gestion les sujets ne relevant pas du dépistage L’envoi postal du test, 4 à 6 mois après cette phase initiale avec éventuellement une lettre de relance est assuré par la structure de gestion Après prélèvement de 2 fragments de selles sur 3 selles consécutives, le test de dépistage est envoyé par la poste dans une enveloppe T au centre de lecture habilité de la zone géographique concernée Le centre de lecture envoie les résultats à chaque individu, au médecin traitant et à la structure de gestion

La structure de gestion s’assure auprès des médecins traitants que les patients ayant eu un test positif ont une coloscopie dont les résultats sont fournis par les gastroentérologues La structure de gestion doit aussi fournir au comité régional de pilotage les indicateurs nécessaires à l’évaluation du programme

INFORMATIONS MÉDICALES AVANT RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE

Madame, Monsieur,

La coloscopie est une exploration visuelle, qui sert à mettre en évidence des lésions du côlon Elle est utile à votre médecin, pour déterminer l’origine de vos symptômes ou pour dépister des lésions pré- cancéreuses

Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cet acte médical, nous vous

demandons de lire attentivement ce document d’information Le médecin est à votre disposition pour vous exposer en complément, toute autre précision que vous souhaiterez

POURQUOI CHOISIR LA COLOSCOPIE ?

C’est actuellement l’examen de référence pour mettre en évidence d’éventuelles lésions du côlon Elle permet également de les biopsier (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’étudier au

microscope) ou parfois de les enlever (polypes )

Toutefois, dans certains cas, l’examen peut être incomplet Un examen radiologique de l’intestin pourra alors compléter la coloscopie

Par ailleurs, l’ablation de polypes (ou de tumeurs) ne prévient pas une éventuelle récidive De

nouvelles coloscopies pourront donc s’avérer parfois nécessaires

COMMENT ENLEVE-T-ON LES POLYPES ?

Les polypes ont un peu la forme de champignons Certains peuvent se transformer en cancer Lorsque leur taille et leur implantation sur la paroi intestinale le permettent, les polypes peuvent être enlevés lors d’une coloscopie On utilise le plus souvent le bistouri électrique, qui permet de sectionner ou de coaguler les polypes Dans certains cas, on utilise les rayons laser pour les détruire

Parfois, il sera nécessaire de faire une nouvelle coloscopie pour compléter le traitement ou après avoir discuté des alternatives thérapeutiques (chirurgie )

COMMENT SE PRÉPARER POUR LA COLOSCOPIE ?

Il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer), sauf avis contraire du médecin qui réalisera votre examen Le côlon doit être parfaitement propre, pour permettre un examen précis et réaliser les gestes thérapeutiques utiles Pour cela, vous devez ingérer un liquide de lavage intestinal avant

l’examen Veuillez suivre à la lettre les instructions qui vous seront données pour cette préparation Malgré des consignes bien suivies, la préparation peut parfois s’avérer insuffisante et faire renoncer à

la poursuite de l’examen Celui-ci pourra alors être reprogrammé ou complété par un examen

radiologique

Si vous devez prendre des médicaments, leurs effets peuvent être modifiés par le lavage intestinal Ceci concerne également la pilule contraceptive

COMMENT VA SE DÉROULER VOTRE COLOSCOPIE ?

L’examen utilise un appareil souple appelé endoscope qui sera introduit par l’anus Pendant

l’examen, de l’air sera insufflé pour déplisser les parois D’éventuels prélèvements seront réalisés en cours d’examen si votre médecin le juge nécessaire

Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés (pinces à biopsies ) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique) Ces

procédures font références pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections

Pour améliorer la tolérance de l’examen une anesthésie générale est souvent proposée et programmée

Il est de la compétence du médecin anesthésiste-réanimateur de répondre à vos questions relatives à

sa spécialité

Il peut vous être demandé(e) de rester hospitalisé dans les suites de l’examen pour surveillance ou en cas de complication

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR PENDANT L’EXAMEN ET LORS DU TRAITEMENT ?

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication

Les complications de la coloscopie sont rares :

- La perforation de la paroi intestinale, peut rendre une opération nécessaire (avec ses propres

Toutes ces complications apparaissent le plus souvent lors de l’endoscopie, mais peuvent également

se révéler quelques jours après l’examen (douleurs abdominales, sang rouge dans les selles, fièvre, frissons ) Il est alors très important de contacter immédiatement le médecin et/ou l’anesthésiste qui

se sont occupés de vous au numéro de téléphone suivant :

En cas d’impossibilité de prendre contact avec eux, il est très important de prendre contact très

rapidement avec votre médecin traitant

Constipation

Raymond Jian

Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 300 du programme officiel)

• Devant une constipation chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses

diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

• Au sein des constipations idiopathiques, on oppose les constipations terminales (trouble de la défécation) aux constipations de progression (trouble de la motricité colique) mais des tests fonctionnels visant à explorer ces mécanismes (temps de transit colique, manométrie ano-rectale) ne sont requis qu'en l'absence de réponse à

un traitement symptomatique

• La première étape du traitement de la constipation consiste à prescrire du son ou des mucilages Il convient d’indiquer au malade l'absence de conséquences néfastes de selles peu fréquentes

• Les laxatifs « stimulants », souvent consommés en auto-médication et sous formes de préparations en apparence « naturelles » doivent être évités

1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE

En théorie, la constipation est définie comme des selles de trop faible abondance (<100

g/jour) En pratique clinique, il n'est pas possible de mesurer le poids des selles

En pratique, le diagnostic de constipation est donc porté sur une fréquence des selles est inférieure à 3 émissions par semaine ou sur une difficulté d'émission des selles (dyschésie)

La constipation ainsi définie affecte près de 30 % de la population générale, de façon occasionnelle ou permanente Seule une partie de ces individus (environ 30 %) consulte pour

ce symptôme en raison sa sévérité ou de facteurs psychologiques ou culturels

La constipation est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, et sa prévalence augmente régulièrement avec l'âge Dans la grande majorité des cas, la constipation est idiopathique mais il convient d’écarter soigneusement toutes les causes potentielles avant d'envisager un traitement symptomatique Dans les formes sévères, des explorations fonctionnelles sont parfois utiles

2 PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme des constipations secondaires est évident, qu'il s'agisse d'obstructions

mécaniques ou d'une atteinte de la commande nerveuse ou du muscle lisse du côlon La

physiopathologie des constipations idiopathiques est plus complexe et souvent

multifactorielle On peut cependant opposer schématiquement deux types de constipations idiopathiques

ano-2.2 Constipation de transit

Elle correspond à un ralentissement du transit colique et se manifeste par des selles trop rares

et une diminution de la sensation de besoin Les formes modérées, de loin les plus fréquentes, sont corrigées par un régime enrichi en fibres ou une meilleure hydratation du contenu colique Certaines formes sévères se caractérisent par l’absence de selles spontanées et une résistance plus ou moins complète à ces mesures thérapeutiques Au maximum et

exceptionnellement, il s'agit d'une inertie colique, véritable paralysie du côlon

3 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Elle a pour objet de préciser la nature réelle des symptômes et de rechercher des éléments permettant de suspecter ou d’écarter une constipation secondaire

3.1 Préciser les symptômes de la constipation

• Chez certains malades, c'est la rareté des selles qui est le motif de consultation Ces

patients se plaignent alors d'une gène et parfois d'une sensation de ballonnement abdominal soulagés par l'évacuation de selles Celles-ci sont souvent anormalement dures L'inconfort abdominal attribué à l'absence de selle est cependant vécu de façon très variable d'un individu à l'autre Certains sujets ressentent peu de symptômes malgré l'absence de selles pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines À l'opposé, évacuer quotidiennement, si possible à heure fixe, une selle « normale » en volume et consistance fait partie des préoccupations de nombreux consultants, soucieux d'éventuels effets délétères de la rétention intracolique des matières Pour aboutir à cet « idéal », souvent inculqué dès l'enfance, certains se plient à toutes sortes de régimes alimentaires,

médications ou pratiques fantaisistes

• Chez d'autres malades, c'est la difficulté d'évacuer les selles (dyschésie) qui amène à

consulter, alors que la fréquence des selles est souvent normale et la sensation de besoin présente Ces patients se plaignent de devoir faire des efforts prolongés pour évacuer les selles La défécation est souvent fractionnée, et laisse persister une sensation d'évacuation incomplète Dans certains cas, le malade doit s'aider de manœuvres digitales, de suppositoires ou de microlavements pour évacuer des selles

• Certains patients consultent pour une « diarrhée », mais l'interrogatoire retrouve la succession d'un épisode de constipation, puis de l'émission d'un bouchon de selles dures, suivi de plusieurs selles liquides, impérieuses, fonctionnellement plus gênantes que la

constipation causale (fausse diarrhée du constipé)

• La constipation peut être la seule plainte digestive ou s'associer à d'autres symptômes

fonctionnels digestifs du syndrome de l'intestin irritable : douleurs abdominales,

alternance avec des périodes diarrhéiques, flatulences

3.2 Recherche étiologique

3.2.1 Constipation secondaire

Les causes de constipation et les éléments du diagnostic sont indiqués sur le tableau 1

L'interrogatoire et l'examen clinique, au besoin aidé de quelques examens biologiques simples, permettent de porter la plupart de ces diagnostics

En pratique, l'essentiel est d'écarter un obstacle organique (cancer colo-rectal surtout) et de

porter l'indication d'une coloscopie Cet examen doit être préféré au lavement baryté qui est moins sensible (risque de faux négatifs) et n'est réservé qu'aux échecs de la coloscopie complète Schématiquement, la coloscopie est indiquée : (a) après 45 ans, de façon systématique, en l'absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années ; (b) en cas

de constipation d'apparition récente, ou récemment aggravée ; (c) en cas d'association à d'autres signes tels des rectorragies, un syndrome rectal ou un amaigrissement A l’inverse, cet examen est superflu, en première intention, chez un sujet jeune, dont la constipation est ancienne, isolée, et soulagée par un traitement symptomatique

Lorsque la constipation a débuté dans l'enfance, il faut penser à rechercher une maladie de

Hirschsprung (dont le diagnostic est exceptionnel chez l'adulte) Cette maladie rare est due à une agénésie des plexus nerveux sur un segment plus ou moins étendu du rectum et parfois du côlon Le diagnostic est porté par le lavement baryté (dilatation du côlon au-dessus de la zone d'agénésie), la manométrie (absence de réflexe recto-anal inhibiteur) et la biopsie rectale profonde avec colorations spéciales des plexus nerveux (agénésie ganglionnaire) Cette

maladie doit être distingué du mégarectum idiopathique qui débute aussi le plus souvent dans

l'enfance et se caractérise par une dilatation majeure du rectum, avec une perte de la sensation

de besoin ; le réflexe recto-anal inhibiteur est présent et la biopsie rectale normale

Tableau 1 – Étiologie des constipations

• Sténoses tumorales

– cancer colo-rectal

– cancer anal

– volumineuses tumeurs bénignes (rare)

– tumeur extrinsèque (ovaire, utérus, prostate)

– carcinose péritonéale

• Sténoses non tumorales

– sigmọdite diverticulaire

– sténose ischémique, radique, crohnienne

Examen abdominal (tumeur, hépatomégalie, ascite) Toucher rectal

Anuscopie, rectoscopie Coloscopie et biopsies Échographie pelvienne et scanner

5 AUTRES CAUSES

– Pathologie ano-rectale : fissure anale, rectite

– Mégarectum idiopathique

Examen proctologique lavement baryté, manométrie

4 COMPLICATIONS DE LA CONSTIPATION

Les complications de la constipation sont exceptionnelles

• Lorsque les selles sont très rares, une véritable « impaction » rectale peut se produire

Chez l'enfant, ce phénomène est souvent responsable d'oncoprésie (accidents

d'incontinence dus à des évacuations « par regorgement ») Parfois se constitue un

fécalome caractérisé par la présence de matières dures dans l'ampoule rectale ne pouvant plus être expulsées Il est fréquent chez le vieillard et le sujet alité Le tableau associe des faux besoins, des douleurs pelviennes et l'émission de petites selles liquides Parfois, un véritable tableau occlusif se constitue Le diagnostic repose sur le toucher rectal (ou exceptionnellement, la radiographie d'abdomen sans préparation lorsque les matières sont très haut situées dans l'ampoule rectale Le traitement repose sur son évacuation par lavements et/ou extraction manuelle Une dyschésie peut plus rarement se compliquer d'un

prolapsus rectal ou de rectorragies

• La constipation est fréquemment traitée par auto-médication Les malades utilisent alors

souvent des médicaments ou des préparations dites « naturelles » (tisanes) qui contiennent

en réalité des laxatifs « stimulants » (tableau 2) La prise de ces laxatifs qui stimulent la

sécrétion intestinale est à l'origine d'alternance de phases de constipation et de débâcles diarrhéiques, et peut engendrer une hypokaliémie ou une insuffisance rénale L'utilisation chronique de ces laxatifs est aussi rendue responsable de lésions des plexus nerveux coliques à l'origine d'une véritable inertie colique d'origine iatrogène

• La maladie des laxatifs représente une forme extrême, rare, due à l'abus massif de ces

laxatifs, en raison d'une personnalité pathologique Cette maladie psychiatrique fait courir

un risque vital en raison de la possibilité de survenue de troubles du rythme secondaires à l'hypokaliémie Le diagnostic peut en être difficile car ces patients consultent volontiers pour une diarrhée et la prise de laxatifs est souvent niée La découverte d'une mélanose colique en coloscopie (qui signe la prise prolongée d'anthraquinones) et de la recherche des laxatifs dans les selles et dans les urines sont alors utiles pour le diagnostic

5 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

Elles ne sont pas demandées en première intention, mais sont dans les formes sévères et/ou qui résistent à un traitement symptomatique bien conduit

5.1 Temps de transit colique des pastilles radio-opaques

Cet examen a pour but d’objectiver et de quantifier le ralentissement du transit Des pastilles radio-opaques sont ingérées 6 jours consécutifs puis leur présence est comptée sur un cliché radiologique de l’abdomen (figure 1) Une stase anormale des pastilles dans le cơlon droit ou transverse témoigne d’une constipation de transit, une stase dans le cơlon gauche et le sigmọde plutơt d’un trouble de l’exonération Assez souvent le transit des pastilles est normale ce qui confirme que la constipation ne se résume pas à un ralentissement du transit colique

5.2 Manométrie anorectale

Cet examen mesure la pression et la relaxation des sphincters de l’anus Elle permet de vérifier la présence du réflexe recto-anal (relaxation du sphincter interne en réponse à la distension du rectum), ce qui élimine une maladie de Hirschsprung et de rechercher un

anisme (absence de relaxation du sphincter externe lors de l’expulsion d’un ballonnet)

6 TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION

Les différents classes de laxatifs et leur mécanismes d’action sont rapportés dans le tableau 2

Il convient en premier lieu de bien expliquer au patient la grande variabilité du rythme défécatoire normal et l'absence de conséquence délétère de selles peu fréquentes

Il faut ensuite conseiller un enrichissement progressif du régime en fibres Le traitement le plus simple et le moins onéreux consiste à prescrire du son, jusqu'à la dose efficace,

habituellement comprise entre 20 et 30 g par jour Il est préférable d'utiliser du son brut, ou certaines préparations diététiques très riches en son, plutơt que des pains ou galettes au son, qui doivent être ingérées en grandes quantités pour être efficaces et constituent ainsi une source calorique souvent redoutée par les malades En cas de mauvaise tolérance

(ballonnements, gaz), on peut aussi utiliser des mucilages, dont l'efficacité est comparable

pour un volume ingéré plus faible (10 à 20 g/j), mais dont le cỏt est aussi plus élevé

Si ce traitement s'avère insuffisant, on prescrit des laxatifs osmotiques, en conseillant une

utilisation occasionnelle, lors des périodes de forte constipation S'il existe un syndrome

dyschésique, il faut conseiller l'utilisation de suppositoires ou micro-lavements qui jouent le rơle de « starter » de la défécation Une rééducation ano-rectale peut également être tentée en

cas d'anisme

L'utilisation de laxatifs dits « stimulants » ou « irritants » (tableau 2) doit être évitée en raison

des risques de troubles hydro-électrolytiques et, en cas d'utilisation prolongée, d'aggravation

de la constipation Il est cependant difficile d'éviter leur usage en auto-médication et dans les constipations très sévères

Tableau 2 – Classification des médicaments laxatifs

TYPE DE

LAXATIF*

PRINCIPE D'ACTION

SPECIALITES (exemples)

INDICATION ET TOLÉRANCE

Infibran Kellog’s All bran Spagulax, Normacol

• Traitement de fond de toute constipation

• Bonne tolérance sauf parfois ballonnement, flatulence

Lactulose, Duphalac Sulfate de magnésium

Transipeg, Movicol, Forlax

• Traitement occasionnel des constipations sévères

• Risque de ballonnement, flatulence avec les sucres, ou

de diarrhée si dose excessive

• Effet stimulant sur la motricité colique

Tamarine, Sénokot

Purganol Contalac Jamylène

Risque d'effets secondaires contre-indiquant leur utilisation :

– hypokaliémie – déshydratation – lésions des plexus nerveux coliques

Laxatifs émollients

– huile de paraffine

– huile de vaseline Effet « lubrifiant » • Traitement adjuvant dans les constipations bénignes

• Risque de suintement anal gênant

Suppo Eductyl

Utile en cas de dyschésie

* Il existe de nombreuses préparations comportant une association de plusieurs types de laxatifs