Faculté de Médecine - part 1 doc

4 SIGNES CLINIQUES On peut distinguer : • les signes typiques et atypiques du RGO • les signes digestifs et extra digestifs du RGO • les complications du RGO 4.1 Signes fonctionnels dig

Faculté de Médecine René Descartes – Paris 5

DCEM – POLE 2

Coordination : R JIAN

Version 1.0 – 15 Janvier 2005

Avant-propos

Le présent thésaurus d'hépato-gastroentérologie de la Faculté de médecine René Descartes - Paris V rassemble la totalité des objectifs pédagogiques définis par le programme officiel du 2ème cycle des études médicales visant à privilégier l'acquisition de compétences cliniques et thérapeutiques permettant aux étudiants d'exercer des fonctions hospitalières du

3ème cycle et d'acquérir les compétences professionnelles de la filière dans laquelle ils s'engageront

Il s'inscrit dans des nouvelles modalités d'enseignement visant à favoriser le développement de l'auto-apprentissage et du raisonnement médical Les données théoriques rassemblées ici ne peuvent donc être assimilées isolément mais dans le cadre de la totalité de l'enseignement délivré au cours du 2ème cycle médical, à savoir les stages hospitaliers et les enseignements dirigés

Il s'agit de la première édition de ce programme qui a été réalisée dans l'urgence relative et comportera d'inévitables imperfections qui seront corrigées au cours des rééditions successives Il s'agit d'un travail collaboratif qui a engagé l'ensemble des enseignants de la faculté de médecine Paris V et de ses quatre sites hospitaliers principaux

Les connaissances théoriques et la compréhension des données médicales s'y rapportant ne peuvent se limiter à ces textes L'étudiant est invité à parfaire ses connaissances

au travers d'autres documents qu'il a pour mission de trouver de sa propre initiative

A côté du présent ouvrage, d'autres documents peuvent être consultés dans ce but :

- les objectifs pédagogiques de l'hépato-gastroentérologie disponibles sur les sites Internet de la faculté (www.necker.fr) l'université et de la Société Nationale Française de Gastroentérologie (www.snfge.asso.fr) ;

- le polycopié d'hépatologie (édition novembre 2004) disponible sur le site Internet

de la Faculté (www.necker.fr) ;

- le Traité « hépato-gastro-entérologie » ; Ellipses édition, 2001

Toute suggestion qui pourrait contribuer à l'amélioration de ce thésaurus sera la bienvenue

Bon apprentissage

Professeur R JIAN

Coordonnateur du pôle 2 de l'enseignement du DCEM

TABLE DES MATIERES

Reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale

Stanislas Chaussade

Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin

Objectifs (question N° 280 du programme officiel)

• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale

• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

QUESTIONS CLEFS

1-Quelle est la valeur diagnostic des symptômes du RGO

2-Quels sont les signes atypiques du RGO ?

3-Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie digestive ?

4-Quels sont les autres causes d’oesophagite ulcérée ?

5-Quels sont les liens entre RGO et Helicobacter pylori (Hp) ?

6-Quel est le lien entre hernie hiatale et RGO ?

7-Quelle est l’histoire naturelle du RGO ?

8-Quelles sont les complications du RGO ?

9-Quelles sont les indications de l’endoscopie digestive, de la manométrie oesophagienne

et de la pH-métrie ?

10-Comment évaluer la sévérité d’un RGO et quels sont les objectifs du traitement ? 11- Existe il un traitement non médicamenteux du RGO ?

12-Quand prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ?

13-Existe il des différences entre les différents IPP ?

14-Que faire lorsque le patient est soulagé par les IPP ?

15-Quand peut-on arrêter un traitement par les IPP ?

16-Lors d’un traitement par les IPP, que faire si signes fonctionnels persistent ?

17-Quelle est la tolérance au long cours des IPP ?

19-Quelle est la place du traitement chirurgical du RGO ?

20-Y a t’il une place pour le traitement endoscopique du RGO?

1 RAPPEL ANATOMIQUE

L'œsophage est un conduit musculaire long de 25 à 30 cm et large de 2 à 3 cm Il fait suite au pharynx et s'abouche à l'estomac par le cardia, situé à 40 cm des arcades dentaires

Ainsi l'œsophage traverse 3 régions :

• La région du cou : œsophage cervical commençant à la 3ème vertèbre cervicale,

• Le thorax : œsophage thoracique,

• La partie haute de l'abdomen : œsophage abdominal ou sous-diaphragmatique

L'œsophage débute et se termine par des épaississements musculaires, les sphincters :

le sphincter supérieur de l'œsophage mesure 3 cm : de type strié,

le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) occupe les 4 derniers cm de type lisse

Deux facteurs anatomiques vont concourir à éviter les remontées du contenu gastrique (RGO),

il s'agit de :

• l'angle de His, (angle de jonction entre la grande courbure et le cardia)

• les piliers musculaires du diaphragme qui forment une sorte de pince autour du SIO

Œsophage cervical (5 à 6 cm)

Œsophage thoracique (20 cm)

Œsophage abdominal ( 2 cm)

Pharynx

2 DEFINITION DU RGO ET DE LA HERNIE HIATALE

2.1 Définition du RGO pathologique

Le RGO désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans

l’œsophage Un RGO physiologique existe chez tous les sujets, essentiellement après les

repas Par définition, il ne s'accompagne ni de symptôme, ni de lésion muqueuse oesophagienne

On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou

des lésions désignées sous le terme d’œsophagite ulcérée Le reflux du contenu gastrique (acide + pepsine) est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé Les symptômes peuvent évoluer sans lésions au niveau de la muqueuse oesophagienne; plus rarement, un RGO ayant provoqué une œsophagite ulcérée peut être asymptomatique

2.2 Définition de la hernie hiatale

La hernie hiatale est la protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme On distingue la hernie hiatale par glissement (plus de 85 % des cas) dans laquelle le cardia est intra-thoracique et la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubérosité forme une poche intra-thoracique,

para-oesophagienne alors que le cardia reste intra-abdominal (figure 1)

Différents facteurs qui

peuvent être impliqués à la

fois dans la survenue et la

durée des épisodes de reflux

La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une

défaillance du SIO aboutissant à une baisse de pression transitoire ou permanente de ce sphincter Les mécanismes du RGO sont indiqués sur la figure 3 Les épisodes de RGO s’observent surtout lors des relaxations transitoires du SIO qui sont des relaxations spontanées, survenant en dehors de toute déglutition Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée

Figure 3 : Mécanismes du RGO au niveau du SIO

La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie

hiatale et une hernie hiatale sans RGO Mais, lorsqu'elle est volumineuse, la hernie hiatale est souvent un facteur aggravant d'un RGO par le biais d'une altération la clairance acide de l'oesophage

Une stase gastrique ou une hyperpression abdominale (telle qu'on peut l'observer dans une surcharge pondérale importante ou lors d'efforts de toux) sont également des facteurs favorisant un RGO

La sécrétion gastrique acide est le plus souvent normale au cours du RGO

3.2 Epidémiologie – facteurs favorisants

Le RGO est une affection fréquente touchant environ 20% de la population française à raison d’un épisode de pyrosis par semaine La prévalence du RGO ne varie pas en fonction du sexe

et de l’âge du patient Le RGO est favorisé par l’obésité Il est fréquent au cours de la grossesse

Contrairement à des idées reçues, les facteurs associés au mode de vie semblent jouer un rôle

mineur dans le RGO La prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) semble d’autant

plus faible que le RGO semble sévère car la gastrite provoquée par l’infection diminue les capacités sécrétoires d’acide et les patients infectés ont probablement un reflux acide moins sévère Hp ne joue aucun rôle dans les anomalies motrices responsables du RGO

4 SIGNES CLINIQUES

On peut distinguer :

• les signes typiques et atypiques du RGO

• les signes digestifs et extra digestifs du RGO

• les complications du RGO

4.1 Signes fonctionnels digestifs typiques

Le pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante) et les régurgitations acides (remontées du

contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé survenant sans effort de vomissement et

sans nausées) sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO Leur spécificité est

telle qu'ils permettent le diagnostic clinique de RGO Leur caractère postural et/ou prandial, est un élément supplémentaire très évocateur Néanmoins, des brûlures épigastriques et/ou rétro sternales, et des régurgitations acides sont présentes chez plus de la moitié des malades atteints de RGO Une dysphagie parfois douloureuse est plus rare comme symptôme dominant (5% des cas environ) et impose la réalisation d’une endoscopie

post-Le pyrosis ou la brûlure épigastrique constituent le symptôme prédominant chez environ la moitié des malades, alors que les régurgitations acides constituent plus rarement le symptôme

dominant L'existence d'un pyrosis associé ou non à des régurgitations acides permet de porter le diagnostic de RGO avec une quasi-certitude La fréquence des signes

fonctionnels du RGO n’est pas différente en fonction de la présence ou non d’érosions oesophagiennes en endoscopie

En résumé, chez un malade de moins de 50 ans présentant une symptomatologie typique, sans symptôme d'alarme ni manifestation atypique, le diagnostic de RGO peut être porté sur des données purement cliniques sans recours aux explorations complémentaires Au-

delà de 50 ans, une endoscopie digestive haute préalable à la mise en route d'un traitement doit être pratiquée

4.2 Signes fonctionnels atypiques

Diverses manifestations atypiques digestives ou extra-digestives peuvent être engendrées par

le RGO Elles constituent parfois les symptômes prédominants, voire isolés du RGO Les manifestations atypiques du RGO ne s’accompagnent généralement pas des symptômes typiques du RGO (moins de 50% des cas)

Dans tous les cas, la démarche diagnostique doit être :

1-de ne pas méconnaître une pathologie organique (gastrique, cardiaque, pulmonaire ou ORL) 2-de reconnaître l’existence d’un RGO

3-de tenter d'établir une relation entre le reflux et les symptômes du patient

Il est indispensable de reconnaître le RGO puisque son traitement est susceptible d'améliorer

ou de faire disparaître les symptômes

4.2.1 Les signes digestifs atypiques :

Environ 20 % des malades qui présentent une oesophagite érosive à l'endoscopie ont des douleurs épigastriques Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des symptômes de RGO Ces malades sont souvent considérés comme ayant des douleurs d’origine gastrique (dyspeptiques) Une dysphagie doit faire pratiquer une endoscopie

4.2.2 Les signes atypiques extra digestifs

Ils sont indiqués sur le tableau 1 Dans les manifestations atypiques, la pratique d'une endoscopie haute de première intention est conseillée Elle permet, en cas de découverte

d'une oesophagite, de retenir comme quasi certaine l'existence d'un RGO sans établir pour autant une relation de causalité entre RGO avec oesophagite et symptômes

L'absence d’œsophagite ne permet pas d'écarter le diagnostic de RGO puisque, à titre

d'exemple, on peut noter que le pourcentage d’œsophagites est de 10 à 30 % en cas de manifestations ORL et de 40 % en cas d'asthme

La pH-métrie des 24 heures avec marqueurs d'événements a un intérêt diagnostique majeur

chez les malades présentant des symptômes atypiques, en particulier en l'absence

d’œsophagite Cependant, une pH-métrie normale n'écarte pas le diagnostic de RGO

La stratégie diagnostique doit être discutée séparément selon que le malade se plaint de

douleurs thoraciques ou de symptômes respiratoires ou ORL

Diagnostic des douleurs thoraciques

Chez les malades présentant des douleurs thoraciques d'allure angineuse, il est indispensable

de rechercher en première intention une pathologie cardiovasculaire et en particulier coronarienne, même si le malade présente des symptômes de RGO associé Cette enquête cardiologique doit être rigoureuse, y compris chez un sujet jeune Elle doit comporter une épreuve d'effort voir une coronarographie avec stimulation pharmacologique pour rechercher

un angor microvasculaire à coronaires normales En l'absence de pathologie coronarienne décelable, il est utile de pratiquer une pH-métrie des 24 heures qui authentifie l'existence du RGO dans 30 à 60 % des cas L'apport de la pH-métrie pour le diagnostic de RGO dépend de l'existence ou non de symptômes typiques associés aux manifestations douloureuses thoraciques et de l'existence ou non d'une oesophagite En présence de symptômes typiques et/ou d’œsophagite, le gain diagnostique est faible Si la pH-métrie est normale, un traitement empirique ou un test thérapeutique peut être proposé

Diagnostic des manifestations respiratoires et ORL

Chez les patients ayant des symptômes extradigestifs, la pH-métrie a un intérêt discuté

Aucune étude n’a montré une relation de causalité entre les épisodes de reflux et les symptơmes, ni n’a pu déterminer les malades qui bénéficieraient d'un traitement En pratique,

la pH-métrie avec enregistrement conjoint au niveau de l’œsophage inférieur et au niveau de l'œsophage supérieur pourrait être limitée aux malades avec symptơmes ORL rebelles et pulmonaires à type d'asthme et de toux chronique sans cause décelée et chez lesquels il n'existe pas d’œsophagite On peut discuter l'opportunité de ne pratiquer la pH-métrie qu'après échec d'un traitement empirique par des inhibiteurs de la pompe à proton pendant une période

de 8 semaines

En résumé, chez un malade présentant des manifestations atypiques, en particulier extra

digestives, pouvant être en rapport avec un RGO, une endoscopie doit être pratiquée après avoir éliminé une pathologie extradigestive afin de rechercher des lésions d’œsophagite La pH-métrie est proposée pour étayer le diagnostic de RGO en l'absence de signes d’œsophagite Elle peut être utile pour établir une relation entre les symptơmes extra digestifs

et les épisodes de reflux, notamment chez les malades présentant des douleurs thoraciques non rattachées à une cause cardiaque et dans certaines manifestations respiratoires ou ORL

rebelles Une fibroscopie gastrique ou une pH-métrie normale n'écarte pas le diagnostic

de RGO+++

Tableau 1 : Manifestations atypiques du RGO

pulmonaires Manifestations cardiaques

Enrouement chronique Toux nocturne Douleurs pseudo

angineuses Brûlures et paresthésies

pharyngées

Dyspnée asthmatiforme Douleurs thoraciques retro

sternales Pharyngite chronique Toux chronique, post

prandiale ou nocturne Laryngospasme Apnées obstructives

nocturnes Globus hystericus, impression de

corps étranger laryngé

Halitose (niveau de preuve

faible)

Otalgies

Laryngite peptique

Ulcère de contact

Granulomes des cordes vocales

Erythème et œdème

inter-aryténọdiens

5 DIAGNOSTIC DU RGO

5.1 Conduite du diagnostic en présence de symptômes de RGO

Avant 50 ans, en présence de symptômes typiques et s’il n’existe pas de signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n’est nécessaire Si les symptômes de RGO sont atypiques, l’endoscopie est indiquée en première intention Elle permet le diagnostic lorsqu’elle découvre une œsophagite En l’absence d’œsophagite, lorsque les symptômes sont atypiques ou lorsque des symptômes typiques résistent au traitement médical, une pH-métrie peut être indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique

Après 50 ans, on préconise d’emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachyœsophage

5.2 Utilité des différents examens complémentaires

Il s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles

5.2.1 La fibroscopie gastrique : Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie

digestive haute ?

La fibroscopie gastrique permet le diagnostic du RGO et de ses complications L'endoscopie est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique à court et à long terme Elle doit être réalisée chez un patient informé des bénéfices et des complications de cet acte Elle peut être effectuée avec ou sans anesthésie générale La fibroscopie gastrique peut être normale au cours d’un authentique RGO

L’endoscopie permet le diagnostic de l’œsophagite par reflux et de ses complications

L’endoscopie permet de définir la présence d'une oesophagite associée à un RGO Seule l’existence d’érosions ou d’ulcérations permet le diagnostic de RGO L’existence d’une oesophagite érythémateuse n’a aucune signification pathologique En l’absence d’ulcérations

ou d’érosions, il est inutile de pratiquer des biopsies oesophagiennes En effet il n’existe pas

de signes histologiques permettant de diagnostiquer un RGO pathologique L’examen est cependant normal environ une fois sur deux à trois au cours des RGO symptomatiques L’endoscopie permet de diagnostiquer les complications du RGO Seule l'endoscopie

permet de détecter la présence d'un EBO qui peut être identifié chez 10 à 15 % des malades bénéficiant de cet examen pour un RGO symptomatique D’autres complications comme l’existence d’une sténose oesophagienne ou d’un ulcère dit de Barrett peuvent aussi être

diagnostiquée au cours de l’endoscopie

L'endoscopie est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique L'endoscopie réalisée

avant l'instauration du premier traitement permet d'identifier les malades porteurs d'une oesophagite peu sévères dont le risque de développer une complication est quasi nul et chez lesquels le traitement pourra être dirigé uniquement selon l'évolution symptomatique En effet, il est probable que les malades porteurs d'une oesophagite de grade 1 ou 2 (suivant la classification de Savary, voir plus loin) ne développeront pas de complications telles que sténose ou oesophagite compliquée A l'opposé, les malades avec des lésions circonférentielles présentent un risque de développer des sténoses ou un EBO Pour cette raison, ces malades justifient une surveillance endoscopique à un intervalle de quelques

années Le résultat de l'endoscopie peut prédire la réponse thérapeutique lors d'un

traitement au long cours Les malades ayant une oesophagite plus sévère présentent une

récidive plus précoce et en général plus sévère après l'arrêt du traitement médicamenteux initial De plus, la sévérité initiale de l'endoscopie permet également de prédire la sévérité de

la récidive d’œsophagite, qui est en général identique ou inférieure lorsque le grade initial est

faible

Quelle est la signification de la découverte d’une hernie hiatale (HH)? Il est bien

démontré que la présence d'une HH par glissement est beaucoup plus fréquente chez les malades atteints de RGO que chez les sujets témoins La HH favorise le reflux par au moins deux mécanismes différents Le pilier droit du diaphragme agit comme un sphincter externe entourant le SIO (faire un schéma), et cette fonction est particulièrement importante lorsque survient une augmentation de la pression intra-abdominale; lorsqu'une HH est présente, le sphincter interne lisse et le sphincter externe strié (diaphragme) se trouvent« dissociés » De plus, la HH peut former une sorte de réservoir capable de retenir un peu de matériel acide immédiatement disponible en cas de RGO Une HH est trouvée chez 70 à 85 % des sujets ayant une oesophagite sévère ou compliquée de sténose alors qu'elle est présente dans 40 à

60 % des cas d’œsophagite non compliquée La HH peut favoriser le RGO; sa prévalence

augmente avec l'âge

En résumé, l'endoscopie est l'examen le plus précis pour le diagnostic de l’œsophagite

associée au RGO et de ses complications Elle a un rôle pronostique, tant en ce qui concerne

la réponse immédiate au traitement que le risque de récidive sous traitement au long cours et devrait être réalisé idéalement au moment du diagnostic, avant le début d'un traitement antisécrétoire L’endoscopie permet d’affirmer le diagnostic de RGO lorsqu’elle découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement

profondes (ulcérées) (figure 7)

Figure 4 : Les différents

Figure 5 : Oesophagite érosive

Oesophagite ulcérée circonferentielle