Saturnisme quelles strategies de pepistage - part 1 doc

Cet ouvrage présente les travaux du groupe de travail réuni par l’Inserm etl’Institut de veille sanitaire InVS dans le cadre de la procédure d’expertiseopérationnelle pour répondre à la

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Cet ouvrage présente les travaux du groupe de travail réuni par l’Inserm etl’Institut de veille sanitaire (InVS) dans le cadre de la procédure d’expertiseopérationnelle pour répondre à la demande de la Direction générale de la santéconcernant les stratégies de dépistage du saturnisme chez l’enfant Il constitue

un prolongement et un complément de l’expertise collective publiée en 1999intitulée « Plomb dans l’environnement : quels risques pour la santé ? »

Le Centre d’expertise collective de l’Inserm a assuré la coordination de cetteexpertise en partenariat avec l’Institut de veille sanitaire

Groupe de travail et auteurs

Philippe BRETIN, Département santé-environnement, Institut de veillesanitaire (InVS), Saint Maurice

Olivier CHANEL, CNRS, Groupement de recherche en économie quantitatived’Aix-Marseille (Greqam)

Jacques CHEYMOL, Pédiatre libéral, Clichy

Benoît COTTRELLE, Cellule interrégionale d’épidémiologie, Drass AuvergneChristophe DECLERCQ, Observatoire régional de la santé du Nord-Pas-de-Calais, Lille

Marcelle DELOUR, PMI, Direction des familles et de la petite enfance deParis, Comité de pilotage régional du Système de surveillance du saturnismeinfantile en Île-de-France

Catherine DOLLFUS, Oncologie pédiatrique, Hôpital Armand Trousseau, ParisTarik EL MRINI, Cellule prévention et gestion des crises, IRDS-Drass AlsaceDavid FRIEDRICH, Direction départementale des affaires sanitaires et sociales(Ddass) de la Vienne, Poitiers

Luc GINOT, Service communal d’hygiène et de santé d’Aubervilliers

Philippe GLORENNEC, École des hautes études en santé publique, Rennes

Odile KREMP, Clinique de pédiatrie St Antoine, Lille et InVS, Saint Maurice Catherine ROUSSEAU, Direction départementale des affaires sanitaires etsociales (Ddass) du Rhône, Lyon

Marie-Josèphe SAUREL-CUBIZOLLES, unité Inserm 149, Recherchesépidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes, Villejuif

Coordination scientifique, éditoriale, bibliographique

et logistique

Fabienne BONNIN, attachée scientifique, Centre d’expertise collective del’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Philippe BRETIN, épidémiologiste, Département santé-environnement, Institut

de veille sanitaire (InVS), Saint Maurice

Catherine CHENU, attachée scientifique, Centre d’expertise collective del’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Jeanne ÉTIEMBLE, directrice, Centre d’expertise collective de l’Inserm,Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Cécile GOMIS, secrétaire, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté

de médecine Xavier-Bichat, Paris

Marie-Thérèse LABRO, chargée d’expertise, Centre d’expertise collective del’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Anne-Laure PELLIER, attachée scientifique, Centre d’expertise collective del’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste, Centre d’expertise collective del’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Sommaire

Avant-propos XI

Analyse

1 Connaissances actuelles sur l’intoxication au plomb

et ses effets sur la santé 1

2 Exposition générale au plomb des enfants en France et évolutions depuis l’expertise Inserm de 1999 13

3 Facteurs de risque connus et sources de surexposition des enfants en France 27

4 Données de prévalence en population générale 33

5 Conditions nécessaires pour un dépistage 43

6 Recommandations et pratiques à l’étranger 51

7 Historique des recommandations en France 65

8 Bilan des activités de dépistage en France 83

9 Dépistages au long cours en région parisienne 99

10 Stratégies fondées sur la définition de zones à risque habitat 125

11 Stratégies fondées sur la recherche d’adresses à risque 137

12 Stratégies fondées sur le risque lié aux sites industriels 153

13 Stratégies fondées sur des zones à risque hydrique 173

14 Stratégies fondées sur la définition de populations à risque 179

15 Autres stratégies de dépistage 187

16 Outils de ciblage géographique du dépistage 191

17 Acteurs du dépistage 205

18 Apports de l’analyse économique 215

Synthèse et recommandations 231

Rencontre-débat 269

Annexes 281

Liste des abréviations 283

Enquêtes de prévalence et campagnes de dépistage du saturnisme infantile en France (InVS, mai 2006) 285

Pages du guide d’accompagnement du carnet de santé concernant le saturnisme 299

À la fin des années 1980, l’intoxication saturnine a émergé en France non plusseulement sous forme de cas isolés d’intoxication aiguë, mais comme uneforme pernicieuse d’atteinte chronique, souvent cliniquement latente, quidevait faire l’objet d’une préoccupation spécifique de la part des autorités sani-taires

En effet, lié à un toxique largement répandu dans l’environnement, aux effetscliniques difficilement décelables et à un détriment sanitaire prolongé très au-delà de la soustraction à l’exposition, le saturnisme infantile présente dessingularités à prendre en compte dans toute démarche visant à en réduire lafréquence et les effets

Les sources de plomb sont multiples (peintures anciennes, effluents industriels,eau…), et leur accessibilité variable, d’ó une grande diversité des processusd’exposition et d’intoxication du jeune enfant et du très jeune enfant Ceux-cisont particulièrement sensibles aux effets neurotoxiques du fait de leur orga-nisme en développement

De plus, les ressources thérapeutiques disponibles ne prétendent pas à la son mais à l’évitement des formes les plus aiguës

guéri-Enfin, et ce n’est pas la moindre caractéristique, le saturnisme infantile estapparu – en raison des facteurs de risque mis en évidence – comme une patho-logie atteignant de manière quasi exclusive les groupes sociaux les plus pauvres

et se cumulant aux autres facteurs d’inégalités sociales de santé, et plus lement de logement, d’accès aux droits et d’éducation

généra-L’ensemble de ces particularités fait que le dépistage de l’intoxication nine du jeune enfant relève d’une démarche active des acteurs médicosociaux,

satur-et qui doit nécessairement être associée à une action coordonnée sur les ces toxiques en cause et à la suppression de l’exposition des enfants

sour-D’abord centrée sur les intoxications liées aux peintures au plomb des ments vétustes et/ou insalubres, l’attention s’est ensuite étendue aux intoxica-tions associées aux sources hydriques puis industrielles Dans un contexte ól’imprégnation de la population générale tend à régresser fortement, les zones deforte présence et accessibilité du plomb maintiennent des situations de surexpo-sition de très jeunes enfants avec des intoxications parfois sévères, le plus sou-vent chroniques et modérées, mais aux effets à long terme toujours présents

loge-Au début des années 1990, le dépistage s’est organisé et a mis d’abordl’accent sur le repérage des formes graves pour lesquelles un traitement médi-camenteux est disponible

Le seuil d’intervention individuelle abaissé à 150 microgrammes de plomb parlitre de sang (150 μg/l) en 1991 a conduit à prendre en considération desenfants non accessibles à ces traitements, entre 150 et 250 μg/l, et à mettrel’accent sur la maîtrise des facteurs d’exposition, pour eux comme pour lesenfants traités et maintenus dans leur environnement exposant

Les autorités sanitaires ont soutenu avec une vigueur croissante le ment d’une campagne nationale de dépistage organisée à partir des comitésdépartementaux de lutte contre le saturnisme infantile, animée par des profes-sionnels de santé « motivés », étayée par la production d’outils, de protocoles,

développe-de référentiels, développe-de recueils développe-de données épidémiologiques

Les évolutions législatives qui ont mis l’accent, notamment par les lois du

29 juillet 1998 et du 13 décembre 2000, sur les actions de maîtrise des risquesenvironnementaux, en particulier dans l’habitat ancien, et qui ont finalementabaissé le seuil de déclaration obligatoire à 100 μg/l, sont venues à la fois amé-liorer l’efficacité des actions sanitaires en interrompant les processus d’intoxi-cation des enfants atteints, mais également prévenir des intoxicationsnouvelles par des actions de prévention primaire Cependant, malgré les effortspour mobiliser l’ensemble des acteurs du secteur médical, l’écart entre lenombre d’enfants dépistés et le nombre attendu à partir des estimations épidé-miologiques reste important

Après quinze ans de vigilance et d’information des professionnels de santé et

du logement, le repérage systématique des enfants exposés peine à s’installer defaçon stable en dehors des zones à probabilité élevée de forte exposition et sur-tout des zones à forte implication des équipes médicosociales La Conférence

de consensus de 2003 et la campagne d’information en direction des médecinslibéraux de même que la déclaration obligatoire de la maladie n’ont pasdéclenché de mobilisation significative

La complexité des processus de prise en charge globale de l’enfant exposé –nécessitant un chaînage précis du dépistage, et des mesures de prévention et deréduction du risque – impose une étroite coopération d’acteurs qui s’est mise

en place sur certaines de ces zones à haut risque, mais reste inégale ailleurs.Vingt ans après la prise de conscience en France de ce problème, les donnéesépidémiologiques et réglementaires ont évolué, l’expertise des professionnels etdes institutions s’est organisée Le dépistage du saturnisme infantile s’est déve-loppé selon des modalités différentes de celles prévues par les schémas établispar les autorités sanitaires, en restant concentré sur des secteurs à haut niveau

de risque

La Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm et l’InVS1 en

2006 pour mener une expertise opérationnelle sur la problématique du

1 Une liste des abréviations est donnée en annexe 1.

dépistage Les différentes stratégies de dépistage mises en place au niveau desdépartements aboutissent chaque année à la détection de quelques centaines

de cas de saturnisme Ce chiffre est très éloigné de l’estimation d’environ

85 000 enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie supérieure à 100 μg/l blie en 1999 lors de l’expertise collective Inserm

éta-Un groupe de travail, constitué de représentants de différentes institutions

et professions concernées par le dépistage, a réalisé un état des lieux et unbilan des actions engagées depuis que le problème du saturnisme infantilefait l’objet d’une préoccupation nationale À l’issue de ce bilan, il souligne lanécessité de conjuguer prévention universelle (population générale) etdépistage ciblé (populations et situations à risque) et il propose quelquespistes d’actions en relation avec l’évolution perceptible du contexte

1

Connaissances actuelles

sur l’intoxication au plomb

et ses effets sur la santé

La toxicité du plomb est un sujet de préoccupation depuis plusieurs décennies,

et ses effets délétères sur le développement humain ont été démontrés dans

plusieurs domaines Ils ont été détaillés longuement dans la première expertise

Inserm (1999) qui décrivait les effets cellulaires et systémiques du plomb

chez l’adulte et l’enfant en fonction du niveau de plombémie (figure 1.1)

Cette expertise insistait sur le retentissement d’une imprégnation par le

plomb sur le développement cérébral et les fonctions cognitives de l’enfant

Les enfants sont les plus susceptibles à l’exposition au plomb car d’une part,

leur absorption digestive est approximativement trois fois plus élevée que

celle des adultes et d’autre part, ils sont en pleine croissance et leur système

nerveux central en plein développement L’intoxication se fait

principale-ment par ingestion et, dans une moindre mesure, par inhalation

L’intoxica-tion est insidieuse parce qu’elle est habituellement sans symptôme, les effets

neuro-développementaux ou comportementaux pouvant être repérés plus

tard lors de la scolarisation

La prise de conscience de la toxicité du plomb a conduit à une diminution

de son utilisation, et les études montrent une baisse régulière de

l’imprégna-tion de la populal’imprégna-tion

Parallèlement, la meilleure connaissance de ses effets toxiques a amené les

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) à abaisser régulièrement le

seuil d’intervention en cas d’exposition au plomb (plombémie2 de 600 μg/l

en 1960 à 250 μg/l en 1985, puis à 100 μg/l en 1991), et en France le seuil

retenu pour la déclaration obligatoire de saturnisme est de 100 μg/l

Progressivement, des effets toxiques ont été mis en évidence pour des

plombé-mies très inférieures à ce taux de 100 μg/l, que l’enfant ait été exposé in utero

ou pendant la petite enfance Des voix se font entendre pour baisser le seuil

d’intervention à 50 voire 20 μg/l (Bernard, 2003 ; Gilbert et Weiss, 2006)

2 Plombémie : Mesure du plomb dans le sang

Saturnisme – Quelles stratégies de dépistage chez l’enfant ?

2

Figure 1.1 : Effets du plomb inorganique sur les enfants et les adultes : taux

minimum ó l’effet peut être observé (d’après Agency for Toxic Substance

and Disease Registry, 1990 ; cité dans Inserm, 1999)

Diminution régulière de l’intoxication au plomb

Toutes les données d’évolution montrent une baisse importante du niveausanguin de plomb dans la population générale Aux États-Unis, lamoyenne du niveau de plomb dans le sang, pour des enfants de 1 à 5 ans,

a significativement diminué dans tous les sous-groupes de la population :elle est passée de 23 μg/l en 1991-1994 à 16 μg/l en 1999-2002 (MMWR,2005) Cette moyenne demeure plus élevée pour les enfants noirs non his-paniques, 28 μg/l, que pour les enfants mexicains, 19 μg/l, ou que pour

100

200

300

400 500

1000

1500

Encéphalopathie Anémie Longévité diminuée Altération de la synthèse d’hémoglobine Neuropathie périphérique

Infertilité masculine Néphropathie

Pression artérielle systolique (hommes) Acuité auditive

Proto porphyrines érythrocytaires (hommes)

Proto porphyrines érythrocytaires (femmes)

Hypertension ( ?)

Décès

Encéphalopathie Néphropathie Anémie Douleurs abdominales

Synthèse de l’hémoglobine

Vitesse de conduction nerveuse

Proto porphyrines érythrocytaires

( ?) Métabolisme de la vitamine D

Toxicité neurologique

Audition Croissance Passage placentaire

1000

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Encéphalopathie Anémie Longévité diminuée Altération de la synthèse d’hémoglobine Neuropathie périphérique

Infertilité masculine Néphropathie

Pression artérielle systolique (hommes) Acuité auditive

Proto porphyrines érythrocytaires (hommes)

Proto porphyrines érythrocytaires (femmes)

Hypertension ( ?)

Encéphalopathie Anémie Longévité diminuée Altération de la synthèse d’hémoglobine Neuropathie périphérique

Infertilité masculine Néphropathie

Pression artérielle systolique (hommes) Acuité auditive

Proto porphyrines érythrocytaires (hommes)

Proto porphyrines érythrocytaires (femmes)

Hypertension ( ?)

Décès

Encéphalopathie Néphropathie Anémie Douleurs abdominales

Synthèse de l’hémoglobine

Vitesse de conduction nerveuse

Proto porphyrines érythrocytaires

( ?) Métabolisme de la vitamine D

Toxicité neurologique

Audition Croissance Passage placentaire

Métabolisme de la vitamine D

QI

Décès

Encéphalopathie Néphropathie Anémie Douleurs abdominales

Synthèse de l’hémoglobine

Vitesse de conduction nerveuse

Proto porphyrines érythrocytaires

( ?) Métabolisme de la vitamine D

Toxicité neurologique

Audition Croissance Passage placentaire Métabolisme de la vitamine D

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