Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal-Centre publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipratic
Trang 1Traitements pharmacologiques
Il peut s’avérer nécessaire de recourir à la pharmacothérapie lorsqu’un jeune
présente des symptơmes d’ordre anxieux d’une sévérité telle que son
fonc-tionnement quotidien en est perturbé (détresse psychologique intense, refus
d’aller à l’école ou au travail, isolement social, etc.) Il est conseillé alors de
l’utiliser en complémentarité avec une psychothérapie ou, à tout le moins,
avec un suivi de soutien
On utilise rarement – et pour de courtes périodes seulement – les benzodiazépines
en raison des risques d’accoutumance Le traitement pharmacologique classique des troubles anxieux consiste plutơt en l’usage éclairé d’antidépresseurs, plus par- ticulièrement des inhibiteurs sélectifs du recaptage (recapture) de la sérotonine (ISRS) tels Prozac, Luvox, Zoloft, Paxil et Celexa, et des inhibiteurs du recaptage (recapture) de la sérotonine-norépinéphrine (IRSN) tel Effexor-XT4
Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicalecoordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Écologie humaine et sociale
Responsable de l’unité : Marie-Claire Laurendeau Rédacteur en chef : DrSerge Nault
Édition : Yves Laplante Infographie : Julie Milette Rédactrice : Carole Poulin Collaborateurs : DrLuc Blanchet, Stéphane Bouchard,
DrLouis Chaloult, DrMartin Champagne, DrJohanne Renaud
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca
Courriel : jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
Dépơt légal – 1 er trimestre 2003 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
Ressources et sites d’information sur les troubles anxieux
4 Se reporter aux sites du NIMH et du Surgeon General dans Internet pour plus de détails.
Clinique des troubles anxieux
Pavillon Albert-Prévost - Hơpital du Sacré-Cœur de
Montréal, Programme de formation sur la thérapie
cognitivo-comportementale pour les médecins et
professionnels de la santé (disponible à l’automne
2003) - Docteur Louis Chaloult et docteur Jean Goulet
Info : madame Carole Raymond (514) 338-2222
Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ)
Programmes de formation pour les omnipraticiens
C.P 49018, Montréal H1N 3T6
1-877-251-0083 - www.ataq.org/
NIMH (National Institute of Mental Health)
(site américain) - Traitement troubles anxieux,
matériel éducatif pour les professionnels
www.nimh.nih.gov/anxiety
Mental Health : A report of the Surgeon General
(site américain) - Traitement troubles anxieux
www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/
chapter4/sec2_1.html#treatment
Santé Canada
Les troubles anxieux et leur traitement : Analyse
critique de la littérature sur les traitements fondés
sur des preuves - www.hc-sc.gc.ca/hppb/
(site canadien en anglais)
Outil pour le diagnostic et traitement
www.canmat.org
Psych direct
(site canadien en anglais)
Information sur le diagnostic et traitement
www.fhs.mcmaster.ca/direct/index.html
Crufad
(site australien en anglais)
Outil pour le diagnostic et traitement
Tel-Jeunes
(514) 288-2266 - www.teljeunes.com/
Lectures suggérées pour le médecin
• Les troubles anxieux Approche cognitive et
com-portementale Ladouceur, R., Marchand, A.,Boisvert, J.-M Ed Gaetan Morin, 1999
• Clinician’s Guide to mind over mood Padesky, C.,Greenberger, D Guilford Publications Inc., august
1995 Un guide pour le thérapeute dans cation d’une thérapie cognitivo-comportemen-tale pour un ensemble de diagnostics (dépres-sion, anxiété, panique et autres)
l’appli-• Le médecin du Québec, volume 35, numéro 8,
aỏt 2000.Numéro complet sur les troubles xieux (Crédits de formation pour les médecins)
an-Lectures suggérées pour le jeune
• La peur d’avoir peur Marchand, A., Letarte, A
Éditions Stanké, réédition 2002
• Surmontez vos peurs Vaincre le trouble panique
et l’agoraphobie Guide pour s’aider soi-même
Emery, J.L., Ed Odile Jacob, Paris 2000
• Je ne peux pas m’arrêter de laver, vérifier, compter.
Mieux vivre avec un TOC Guide pour s’aider soi-même
Sauteraud, A., Ed Odile Jacob, Paris 2000
• La peur des autres Trac, timidité, phobie sociale
André, C., Légeron, P., Ed Odile Jacob, 2000
• Mind over mood Greenberger, D., Padesky, C
Guilford Publications Inc., march 1995
www.santepub-mtl.qc.ca
Trang 2Pour plusieurs de vos patients, il n’y a pas d’infections respiratoires banales
Car voilà, les personnes qui consultent un médecin le font généralement parce qu'elles ne sont pas en bonne santé et pour toutes les personnes atteintes de maladies chroniques, même sous contrơle, une banale infection respiratoire peut dégénérer en complications sévères, voire mortelles.
On estime qu’au Québec, environ 15 000 hospitalisations
et entre 1 300 et 1 500 décès sont dus chaque année à des complications de l’influenza chez des personnes souffrant de maladies chroniques On peut croire que les rhinovirus très présents et très contagieux, le parainfluenza, le VRS et nombre d’autres virus trans- missibles dans l’air ainsi que par contacts causent eux aussi leur lot de complications et de décès.
Certaines maladies transmissibles dans l’air ne sont banales pour personne
La tuberculose, la varicelle chez l’adulte, le SRAS, la méningite sont autant de maladies transmissibles dans l’air qui peuvent avoir des conséquences graves même chez les personnes par ailleurs en bonne santé.
révention
en pratique médicale
Au lendemain de la crise du SRAS
Face à des symptơmes de fièvre et de toux, on ne sait pas en présence de quelle maladie on se retrouve Or dans
la majorité des cas, il s'agit d'une maladie infectieuse transmissible par ắrosols, gouttelettes ou contacts, causée
par un microbe allant de l'un des adénovirus communs jusqu’à la peste pulmonaire en passant par le virus
respiratoire syncytial (VRS), l'influenza, la varicelle, la tuberculose, le SRAS et bien d’autres
Attendre le diagnostic pour prendre des mesures de prévention c'est comme attendre de voir les flammes avant
de se protéger de la fumée et de sortir de la maison
Nous nous sommes émus des décès causés par le SRAS, mais chaque année des virus courants au Québec,
comme l’influenza, causent davantage de décès.
Quand consultation rime avec contagion
Au cours des dernières années, des dizaines, peut-être
des centaines de patients qui ont visité votre salle
d’attente se sont infectés les uns les autres Sans que
vous vous en rendiez compte, votre patiente, Mme
Tremblay, que vous avez reçue mardi dernier pour
une mauvaise toux et un peu de fièvre est peut-être la
source des mêmes symptơmes ressentis plus tard par
M Nguyen, aujourd'hui en décompensation de son
asthme que vous aviez trouvé assez bien contrơlé le
mardi ó il a attendu son tour en salle d'attente à cơté
de Mme Tremblay.
Dans le flot des consultations, il n'est pas évident de
faire ce lien entre deux de ses propres patients; il l'est
encore moins de le faire entre son patient et celui d'un
autre médecin Et à moins qu'il s'agisse d'une maladie
infectieuse grave ou d’une maladie à déclaration
obligatoire, l'urgentologue, le cardiologue, le
pneu-mologue se préoccuperont davantage de la
complica-tion et non de savoir ó votre patient a contracté
l'infection respiratoire qui l'a déclenchée.
On sait que le phénomène de transmission de
maladies infectieuses existe en milieux cliniques mais
il apparaỵt comme une fatalité acceptée par tous,
inéluctable, sans conséquences sévères à moins d'être
en présence d'une maladie grave Et puis, comment
faire autrement ?
Bien sûr, dans la plupart des cas, il s'agira d'une
infec-tion banale, d'une simple grippe sans conséquence
pour les gens en bonne santé si ce n’est qu’une
journée ou deux d’absence au travail Mais dans
certains cas, les conséquences sont moins banales.
Médecins et personnel ne sont pas à l’abri
En aỏt dernier, à Toronto, le Dr Nestor Santiago Yanga, 54 ans, est décédé du SRAS après avoir contracté
la maladie auprès de patients venus consulter à sa clinique Deux autres médecins de cette clinique ont aussi été très sérieusement atteints par la maladie.
Les mesures de prévention de la transmission des maladies entre patients visent aussi à protéger le médecin et le personnel.
1
J a n v i e r 2 0 0 4
SECTION RÉSERVÉE AUX PERSONNES QUI PORTENT
et les plus efficaces moyens
de réduire les risques
Prévalence de certaines maladies chroniques Maladies % population % chez les 65 ans +
Asthme (Can) 8,4 6,4MPOC (Qc) 2,3 6,6Diabète (Can) 3,2 10,4Cardiopathies (Qc) 4,6 23,2
Trang 3La nécessité d’agir
Le phénomène de transmission des maladies
respira-toires est connu depuis longtemps La vaccination a
per-mis de diminuer l’incidence des plus graves, voire
d’éradiquer la variole Dans ce contexte, des mesures
physiques de protection d’une population en relative
bonne santé contre des infections moins graves
n’apparaissaient pas si nécessaires
L’augmentation du nombre de personnes, et de plus en
plus jeunes, qui souffrent de maladies chroniques
(asthme, diabète, cardiopathie, etc.) et le vieillisement de
la population viennent changer cette situation
Par ailleurs, l’épidémie de SRAS devrait nous avoir
con-vaincus de la nécessité de se méfier de nouveaux agents
infectieux, de prendre et de maintenir des mesures de
prévention, avant que quelques cas ne deviennent
plusieurs centaines Après tout, ce sont ces mesures
sim-ples de protection, avec la mise en quarantaine et
l’isole-ment, qui ont permis d’arrêter l’épidémie de SRAS.
Ces microbes peuvent tous se donner rendez-vous à votre bureau par l’entremise des patients fiévreux qui toussent
•Transmission par voie aérienne
(aérosols)
Dissémination dans l'air ("aérosolisation") de
micro-organismes, très petites particules de moins
de 5 µm, issues de l’évaporation de grosses
gout-telettes ou dans des poussières contenant des
squames ou autres débris (ex.: de crachats) et
restant en suspension dans l'air pendant de
longues périodes.
Largement dispersés par les courants d'air et les
circuits de ventilation et possiblement jusque dans
des locaux éloignés de la source S’infiltrent plus
facilement dans les voies respiratoires
•Transmission par gouttelettes
Dissémination de gouttelettes de sécrétions
respiratoires de 5 µm ou plus (donc plus lourdes)
projetées dans l'air par la toux ou les éternuements
sur une courte distance (moins de un mètre) et
n’y demeurant pas en suspension; aussi
produites lors d'interventions telles l'aspiration ou
la bronchoscopie Elles contaminent la muqueuse
buccale ou nasale d’un nouvel hôte lors
d’inhalation et, l’environnement ou l’épiderme
et les vêtements de personnes, lors de leur retombée
•Transmission par contacts
Transfert de micro-organismes entre un sujet
infecté et un hôte réceptif par contacts:
directs : surface corporelle du malade contre
surface corporelle de l’hôte notamment les mains
ou
indirects: par l’intermédiaire d’un objet
contaminé (notamment par des sécrétions et des
gouttelettes) : instruments contaminés, verres,
robinets, jouets ou d’une personne exposée
(mains d'un soignant non lavées entre chaque
Aérosols Gouttelettes Contacts directs Contacts indirects
Mycobacterium tuberculosis/ Tuberculose A
Bordetella pertussis / Coqueluche (A) G Cd (Ci)
Yersinia pestis / Peste pulmonaire (A) G
Virus respiratoire syncytial / VRS G Cd Ci
Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) G Cd (Ci)
Hæmophilus influenzæ de type b (Hib) G Cd
Corynebacterium diphtheriae / Diphtérie G Cd (Ci)
Streptococcus pneumoniae / Infections à pneumocoque G Cd (Ci)
Neisseria meningitis / Infections à méningocoque G Cd
Streptococcus pyogenes / streptocoque du groupe A G Cd
Modes de transmission
Les ( ) indiquent que ce mode de transmission est mentionné sans consensus
Tableau compilé à partir des documents suivants :
1 Guide de prévention des infections, Relevé des maladies transmissibles au Canada, volume 25S4, juillet 1999, Santé Canada.
(http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc/99vol25/25s4/index_f.html)
2 Fiches techniques santé-sécurité – matières infectieuses, Bureau de la sécurité des laboratoires, DGSPSP, Santé Canada, 2001
(http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/msds-ftss/index_f.html)
3 Disease Information, CDC, Respiratory and Enteric Virus Branch, August 2001 (http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/ diseaseinfo/)
4 (Pink Book) Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases / edited by William Atkinson [et al.] 6e éd Atlanta,
GA.: U.S Dept Of Health and Human Services, Public health Service, Centers for Disease Control and Prevention, 2000.
5 Red Book : 2003 Report of Committee on Infectious Diseases, twenty-sixth Edition, Pickering LK ed., Elk Grove Village, IL,
USA, American Academy of Pediatrics; 2003, 930 p ISBN 1581100957; 248 p et annexes (7e édition April 2002 www.cdc.gov/nip/publications/pink/full.htm)
-6 Control of Communicable Diseases Manual James Chin, ed Seventeenth Edition, Washington 2000 American Public Health Association, 624 p.
7 How Contagious Are Common Respiratory Tract Infections?, Daniel M Musher, M.D.,The New England Journal of Medecine, 2003;348 : 1256-66, Massachusetts Medical Society.
8 Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS), Department of Communicable Disease, Surveillance and Response World Health Organization, May 2003, 48 p http://www.who.int/entity/csr/sars/en/WHOconcensus.pdf
9 Communication personnelle, Dr Guy Boivin, microbilologiste infectiologue, CRCHUL, octobre 2003.
Tiré du supplément de l’Actualité médicale, 26 janvier 2000, Dr G.Boivin
Trang 4P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J a n v i e r 2 0 0 4
FIÈVRE ET TOUX : inviter à porter un masque
et à se désinfecter les mains
• Le Comité sur les infections nosocomiales du Québec (CINQ) travaille
actuelle-ment à un avis concernant, entre autres, le triage, la désinfection des mains, le port
du masque et la mise à l’écart des patients présentant fièvre et toux
• Santé Canada dans “Infection control precautions for respiratory infections
transmitted by large droplet/contact Infection control guidance in non-outbreak
setting (in the absence of SRAS) “ [Draft, 10 décembre 2003] préconise des
mesures semblables.
• Dans « Public Health Guidance for Community-Level Preparedness and Response
to Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) – Draft – October 2003 »
(http://www.cdc.gov/ncidod/sars/) les CDC proposent d’instaurer une « étiquette »
universelle en matière de prévention de la transmission des maladies respiratoires
reposant principalement sur le port du masque par le patient, l’hygiène des mains
et la mise à l’écart.
Le port du masque par le patient fiévreux qui tousse, la désinfection des mains avec
un rince-mains antiseptique et la mise à l’écart sont les plus simples et les plus
efficaces moyens de réduire les risques de transmission de sa maladie.
Il s’agit autant de mesures de santé publique que de simple civisme et de
bien-séance respiratoire en salle d’attente Affligés par leur propre malaise, les patients
qui font fièvre et toux sont conscients de leur état de contagiosité et accepteront de
bon gré de porter un masque et de se nettoyer les mains si on le leur demande.
Le port du masque et la désinfection des mains par les personnes fièvreuses qui
toussent, appliqués dans les salles d’attente, pourraient favoriser l’émergence dans
la population d’une attitude civique à se préoccuper de sa contagiosité et à vouloir
en protéger ses proches et ses concitoyens.
De concert avec les mesures de surveillance épidémiologique, cette habitude
pourrait aider non seulement à réduire la propagation des microbes courants mais
aussi aider à faire face à de nouveaux agents infectieux comme le SRAS ou de
nouvelles souches d’influenza en réduisant la vitesse de dissémination de la
maladie notamment au moment ó elle apparaỵt sans avoir été encore identifiée.
L’influenza se transmet par ắrosol et contacts L’inhalation d’aussi peu que 3
particules virales peut transmettre l’infection et la majorité des personnes infectées
développeront les symptơmes et seront susceptibles de retransmettre l’infection On
rapporte que dans un avion de 54 passagers, dont l’un faisait un influenza, 72% ont
développé dans les trois jours suivants un syndrome clinique d’influenza après avoir
passé trois heures dans l’avion immobilisé au sol Et non, le système d’ắration ne
fut pas la cause de cette si grande propagation : il ne fonctionnait pas !
Les expectorations d’une personne infectée par un adénovirus contiennent d’un à
dix millions de particules infectieuses par millilitre Presque tous les adultes n’ayant
pas d’anticorps correspondants sont infectés par aussi peu que 5 particules virales en
ắrosol.
La grande contagiosité de plusieurs des infections respiratoires ne laisse pas
beaucoup de chance aux patients confinés en salle d’attente en présence d’une
personne infectée qui tousse et projette des virus dans l’air continuellement brassé
par les va-et-vient des patients et le système d’ắration.
Il va de soi que le médecin ne diagnostique et ne soigne pas seulement Il doit aussi veiller à éviter la propagation des maladies et en premier lieu dans sa propre salle d’attente.
Des mesures de prévention sont déjà suivies pour les salles d’examen mais les salles d’attente peuvent aussi être un lieu de contamination particulièrement pour les maladies transmissibles dans l’air et par contacts La récente épidémie
de SRAS l’a cruellement rappelé Sans chercher à rendre les salles d’attente ment aseptiques, un minimum de matériel et quelques mesures simples pourraient suffire pour assurer une prévention convenable
totale-Tout en tenant compte des contingences de chaque milieu, des ressources et des moyens financiers actuels, il devrait être possible de mettre partout ce type de mesures en application
Mesures régulières
• Des affiches (celles ci-jointes ou similaires) (entrée, accueil, section réservée).
• Des masques en boỵtes distributrices
Le masque dit de procédure sans barrière contre les fluides est suffisant pour les patients.Selon les cas, pour le personne soignant il peut en être autrement
• Du rince-mains antiseptique en bouteille distributrice.
Solution virucide Son utilisation ne nécessite ni eau ni essuyage
• Des papiers-mouchoirs et une poubelle.
Organiser l'entrée et la salle d'attente
en fonction de la prévention
• Afficher, à l’entrée et à la réception une consigne claire invitant les personnes qui font de la fièvre et qui toussent à le dire à la réception.
• Mettre à la réception des masques, du rince-mains et des papiers-mouchoirs à
la disposition des patients.
• Réserver aux patients qui portent un masque une section retirée de la salle d’attente, si possible, à plus d’un mètre des autres patients
Former le personnel
• À accueillir les patients et à répondre :
- à leurs interrogations sur la nécessité de porter le masque et de se désinfecter les mains;
- à leurs craintes à la vue de personnes portant le masque;
• À donner les consignes concernant l’usage du masque et du rince-mains
Planifier l’accueil
• La première question que pose de routine la réceptionniste au patient devrait être: «Toussez-vous et pensez-vous faire de la fièvre ?»
• Si oui, la réceptionniste invitera le patient :
- à se désinfecter les mains avec le rince-mains antiseptique;
- à prendre et à bien s’ajuster un masque;
- et après l’inscription, à se rendre à la section réservée.
Si ces patients portent un masque, les autres patients et le personnel d’accueil n’ont pas à le faire.
Selon les résultats de l’examen, on pourra recommander au patient de continuer
à porter un masque durant la période de contagiosité.
Mesures exceptionnelles
En cas de résurgence d’anciens agents infectieux (SRAS, variole ou autres) ou
de découverte de nouveaux, d’autres mesures de prévention pourraient être nécessaires Des recommandations vous seraient alors communiquées.
À IMPLANTER
dès que possible
Civisme et bienséance respiratoire comme
mesure de prévention
Port du masque et désinfection des mains
sont des mesures préconisées par plusieurs
instances de santé publique
Un seul patient qui tousse suffit à contaminer
l’air de toute une salle d’attente pour
plusieurs heures
Trang 5Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicalecoordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses
Responsable de l’unité : DrJohn Carsley
Rédacteur en chef : Dr Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédacteur : DrRenée Paré
Collaborateurs : DrDavid Dunn, Dr Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
Dépôt légal – 1 er trimestre 2004 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
(barrière immunologique individuelle et de groupe)
• Clientèle hébergée (objectif > 80%)
- Obtenir à l'admission leur consentement annuel
à la vaccination contre l'influenza
- Inscrire cette vaccination annuelle à leur plan de soins.
- Vacciner à partir de la mi-novembre annuellement.
- Offrir le vaccin influenza durant toute la saison grippale.
- Vacciner au moins 80% des personnes hébergées.
- Les vacciner aussi une fois contre le pneumocoque
• Personnel soignant, bénévoles et familles.
- Vacciner au moins 60% de ces personnes (dont vous-même…)
Limiter l’introduction du virus (barrière à l'entrée)
• Inciter le personnel, les visiteurs et les bénévoles, s’ils ont la grippe, à ne pas se présenter dans l’éta- blissement au cours des 5 (adulte) ou 7 jours (enfant) suivant le début des symptômes.
Limiter la transmission du virus (barrière physique)
• Si un cas se déclare chez une personne hébergée:
- Instaurer mesures «gouttelettes et contacts»
• Si plusieurs cas :
Il faut de plus utiliser le cohortage des personnes hébergées malades ou du personnel les soignant (temps, espace).
- Confirmer le diagnostic influenza (prélèvements naso-pharyngés dans les 48 heures du début des symptômes chez au plus 5 cas reliés)
Compléter la protection vaccinale (barrière
pharmacologique complémentaire).
• Utiliser les antiviraux spécifiques à l'influenza diagnostiqué chez les :
- personnes hébergées non malades (vaccinées ou non),
- membres du personnel non malades et non protégés par le vaccin.
Ne pas exposer inutilement (barrière complète)
• Limiter les admissions jusqu'à la fin de l'éclosion soit 10 jours après l'apparition des symptômes chez
• Appeler le service de garde de santé publique
528-2400 au besoin pour des conseils, ou madame Hélène Collette (poste 3831) pour une version papier du protocole.
Milieux ouverts
Le vaccin est gratuit pour les groupes suivants :
• toutes les personnes de 60 ans et plus;
• les personnes souffrant de maladies chroniques
cardiaques, pulmonaires, rénales, hépatiques, de
diabète, d’immunosuppresssion, de cancer, de
VIH, d’anémie ou hémoglobinopathie, d’asplénie;
• le personnel soignant et les bénévoles;
• les personnes qui habitent avec des personnes à
risque.
Le vaccin dont les souches sont bien appariées à
celles qui sont en circulation protège jusqu'à 80 %
des personnes en bonne santé et diminue les
complications de l'influenza dont le décès chez les
personnes à risques.
Cette année, une des souches en circulation, la
A/Fujian (H3N2) n’est pas incluse dans le vaccin.
Les experts estiment cependant que la présence de
la souche A/Panama (H3N2) dans le vaccin offre
une protection croisée contre la A/Fujian
Vacciner contre le pneumocoque
Comme les groupes cibles sont presque
semblables, profiter de la campagne de
vaccina-tion contre l’influenza pour vacciner contre le
pneumocoque les personnes admissibles qui ne
l’ont jamais reçu
Recommandez la vaccination même si
vous ne vaccinez pas vous-même.
Bien des personnes à risque ne considèrent pas
l’être et ne savent pas que le vaccin leur est gratuit.
Faites-leur une prescription pour l’obtenir d’un
CLSC ou d’un collègue vaccinateur.
INFO-GRIPPE www.santepub-mtl.qc.ca
Consulter «Info-grippe» pour suivre l'activité
grippale et connaître la pertinence de vacciner.
Vacciner toutes les personnes à risque, le personnel soignant, les bénévoles
et les contacts domiciliaires reste pertinent au moins jusqu’à la fin janvier
Pratiquer et faire pratiquer l’abstinence
Question de santé publique et de simple civisme: quand on a l’influenza on s’abstient d’aller au travail, d’utiliser les transports en commun, de fréquenter les lieux publics et encore plus de se présenter dans des milieux de soins pendant les 5 jours (7 pour les enfants) au cours desquels on reste contagieux après
le début des symptômes.
Lorsqu’on fait fièvre et toux, si on ne peut faire autrement que d’aller au travail, il convient par simple civisme de tenter d’éviter de transmettre son infection aux autres, en limitant les contacts avec eux, en se lavant fréquemment les mains; le port du masque pourrait aussi être envisagé.
Trang 6J a n v i e r 2 0 0 5
révention
en pratique médicale
Initiative du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et de nombreux partenaires, le programme Services
intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité fait appel à
la collaboration de plusieurs organismes et intervenants, dont les médecins, acteurs de premier plan auprès des enfants
et des familles Il vise à maximiser le potentiel de santé et de bien-être des parents, des bébés à naître et des enfants de 0
à 5 ans, et à inclure ceux-ci dans un projet de vie porteur de réussite pour les parents en renforçant leur pouvoir d’agir et celui de leur communauté.
Tableau 1 Seuils de faible revenu, région montréalaise (2003)
Nombre de personnes Revenu avant impôt
Intervenir précocement auprès des mères et
des familles en vue de :
• diminuer la mortalité et la morbidité
chez les enfants et les parents;
• favoriser le développement optimal
des enfants;
• améliorer les conditions de vie
des familles;
• diminuer les problèmes sociaux dont
l’abus et la négligence des enfants.
Qui peut y avoir accès ?
Les femmes enceintes, les mères et les
familles avec enfants de 0 à 5 ans
La femme doit présenter l’une des
caractéris-tiques suivantes :
• avoir moins de 20 ans;
• avoir 20 ans ou plus, ne pas avoir terminé
son secondaire et vivre sous le seuil de
faible revenu (voir tableau 1);
• être d’immigration récente (moins de 10
ans) et cumuler plusieurs facteurs de
vul-nérabilité liés à son parcours migratoire.
Un tel programme est-il vraiment justifié ?
Le Guide canadien de médecine clinique
préventive recommande fortement ce type de
mesure
En 1994, le Guide canadien de
médecine clinique préventive
reconnais-sait comme mesure efficace de tion de la maltraitance chez les enfants
préven-la référence à un service de visites à domicile effectuées par une infirmière pendant la période pré et postnatale des mères primipares à faible statut socioé- conomique, des jeunes mères et des mères monoparentales Lors d’une mise
à jour, en 2000, le guide en faisait d’ailleurs une recommandation de type
A, ce qui signifie qu’on dispose de
« données suffisantes pour appuyer la recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser expressément à cette affection dans le cadre d’un examen médical périodique ».
Soins de santé préventifs, mise à jour 2000 : Prévention de la violence faite aux enfants
Source : Statistique Canada www.statcan.ca
Des statistiques révélatrices
À Montréal*
• 38 % des enfants de 0-5 ans vivent sous
le seuil de faible revenu (2000)
• 21 % des familles comprennent un seul
• 17 % des nouveau-nés ont une mère qui
a moins de 11 années de scolarité
• 44 % sont nés d’une mère originaire de
l’extérieur du Canada
• 23 % des naissances** surviennent dans
des familles vivant en contexte de bilité (1997-1999)
vulnéra-* Selon les statistiques de la Direction de santé publique
de Montréal : www.santepub-mtl.qc.ca/portrait/index.html
** Selon un estimé à partir des données du MSSS et du ministère des Relations avec les citoyens et de l’Immigration (MRCI).
Note : Ce bulletin s’inspire grandement du résumé du cadre de référence des « Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des
familles vivant en contexte de vulnérabilité » (MSSS, 2004) Pour la version intégrale : www.msss.gouv.qc.ca/documentation/publications.html
Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance
Un nouveau programme dont pourraient bénéficier
certaines de vos patientes et leur famille
Trang 7nérabilité chez certaines familles d’immigration récente.1Ces facteurs peuvent être liés aux raisons
de l’immigration (départ forcé, témoin ou victime
de violence organisée, séparation familiale, craintes associées au statut), à l’isolement (absence de la famille et du réseau féminin) et aux conditions sociodémographiques (faible scolarité, déqualification professionnelle, cỏts de l’immigration, endette- ment et méconnaissance des langues officielles.).
Cumul de facteurs de vulnérabilité
Un facteur pris isolément peut parfois avoir un impact négatif sur le développement de l’enfant mais c’est la combinaison de plusieurs d’entre eux qui souvent entraỵnent des effets néfastes Les facteurs les plus courants sont :
— l’isolement social;
— un revenu familial sous le seuil de faible revenu;
— le caractère chronique de la pauvreté;
— l a faible scolarité de la mère;
— la monoparentalité;
— le jeune âge de la mère.
Quels sont les indicateurs de vulnérabilité ?
Depuis plusieurs années, de nombreuses recherches
réalisées ici et ailleurs ont démontré l’impact des
conditions socio-économiques sur le développement
des enfants et sur l’exercice du rơle parental
Pauvreté
La pauvreté est un déterminant majeur qui peut
entraver le développement et l’adaptation sociale de
l’enfant Les familles en situation de pauvreté sont
exposées à des stress chroniques compte tenu :
— qu’elles subissent de nombreuses privations
sur les plans matériel et social;
— qu’elles font souvent l’objet de jugements
négatifs;
— qu’elles sont exclues des principaux circuits
de participation sociale
« L’analyse des données sur l’état de santé et de
bien-être des enfants démontre aussi d’importantes
inégalités entre les enfants des milieux favorisés et
ceux de milieux défavorisés : les derniers sont
moins souvent allaités et, quand ils le sont, c’est
pendant moins longtemps que les premiers; ils ont
une moins bonne couverture vaccinale, leur
alimen-tation est plus souvent inadéquate et ils ont des
suivis médicaux moins adaptés à leurs besoins;
enfin, ils sont plus souvent victimes d’abus et de
Les assises du programme
Ministère de la Santé et des Services sociaux, Les services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des
familles vivant en contexte de vulnérabilité Résumé du cadre de référence Québec, MSSS, 2004 (p 10).
www.msss.gouv.qc.ca/documentation/publications.html (2004/06/01)
1 Direction de santé publique de Montréal, Sur les facteurs de
vulnérabilité des mères immigrantes, Services intégrés en
périna-talité et en petite-enfance pour les familles vivant en contexte devulnérabilité, 14 mars 2004
Le modèle des services intégrés en périnatalité
et pour la petite enfance
négligence et ils vivent dans des environnements physiques qui présentent plus de risques pour leur santé et leur sécurité.»
Grossesses précoces
Le jeune âge de la mère l’expose à une plus grande vulnérabilité De plus, les jeunes parents peuvent éprouver des difficultés à divers niveaux : scolaire, intégration socioprofessionnelle, etc
« La plupart (95 %) des mères primipares de moins
de 20 ans connaissent l’une des conditions suivantes :
— n’ont pas de diplơme d’études secondaires;
— vivent dans un ménage à faible revenu;
— n’habitent pas avec le père biologique de l’enfant;
— ont eu au moins deux troubles de conduite (par exemple : fugue, vol, absentéisme scolaire) pendant l’enfance ou l’adolescence ».
Immigration
Les familles d’immigration récente peuvent ment se retrouver en situation de vulnérabilité Une recherche (Battaglini et al., 2000) a montré que plusieurs facteurs associés au parcours migratoire, combinés aux critères usuels concernant les habi- tudes de vie et les caractéristiques sociodémo- graphiques, permettent d’estimer le niveau de vul-
égale-Constituant une suite à Naỵtre égaux-Grandir en
santé (NÉ-GS)2, ce nouveau programme intègre
également le Programme de soutien aux jeunes
parents3ainsi qu’un volet en stimulation précoce.
Cette mise à jour a tenu compte des différentes
recherches relatives à NÉ-GS ainsi que de celles
effectuées ailleurs dans le cadre de programmes de
prévention destinés aux familles avec de jeunes
enfants en contexte de vulnérabilité Les services
intégrés en périnatalité et pour la petite enfance
s’inspirent du modèle écologique et comportent des
interventions individuelles ainsi que des actions
auprès des familles, de la communauté et de
l’envi-ronnement plus global Comme le montre la figure
ci-contre, ce modèle permet de situer les principaux
déterminants du développement et de l’adaptation
sociale des familles en même temps qu’il fait
ressortir les interactions
2 Martin C, Boyer G et al Naỵtre égaux - Grandir en santé, Un
programme intégré de promotion de la santé et de prévention en
périnatalité, Ministère de la santé et des services sociaux et
Direction de la santé publique de Montréal-Centre, 1995, 213 p
3 Ministère de la santé et des services sociaux, Programme de
soutien aux jeunes parents - Document initial pour la phase
d’implantation, MSSS, Québec, 2002, 44 p.
Le modèle écologique
Trang 8P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J a n v i e r 2 0 0 5
Le suivi est global et touche :
• la santé physique et mentale incluant la fication des naissances, la consommation de tabac, d’alcool et de drogues, la couverture vaccinale, etc
plani-• la nutrition;
• le psychosocial;
• le soutien au développement de l’enfant motion de l’allaitement maternel, attachement parent-enfant, développement cognitif, affectif, social et psychomoteur des enfants);
(pro-• le soutien économique et matériel
Il est souhaitable que le suivi de santé soit effectué
en complémentarité avec celui du médecin traitant
au moyen, par exemple, de la fiche ments Des interventions de groupe peuvent aussi être offertes
inter-établisse-Le programme comporte deux volets :
A L’accompagnement des familles
B La création d’environnements favorables
selon une perspective visant à favoriser et renforcer le
pouvoir d’agir des personnes et des communautés
Volet A.
L’accompagnement des familles
« L’intervenante privilégiée », rattachée aux
nou-veaux centres de santé et de services sociaux
(CSSS) — qui ont intégré les anciens CLSC —
peut être une infirmière, une travailleuse sociale,
une psycho-éducatrice, une nutritionniste, etc selon
les besoins de la famille Elle assure cette fonction
en s’appuyant sur une équipe interdisciplinaire
pou-vant intervenir auprès des mères, au besoin Son
rôle est de créer une relation de confiance avec la
famille et de l’accompagner dans son projet de vie
en misant sur les forces de ses membres, tout en
favorisant le développement de leur potentiel
« L’intervenante privilégiée » est responsable du
soutien à long terme de la famille, à partir de la
grossesse de la mère jusqu’à l’entrée de l’enfant à
l’école.
L’intervention se concrétise grâce à un suivi
individualisé à domicile, auquel peuvent s’ajouter
des activités de groupes au CSSS ou dans la
communauté
Identifier et orienter
Le médecin, de par sa position clée sur le parcours
des femmes enceintes, est le professionnel le mieux
placé pour identifier précocement — dès la 12e
semaine de grossesse — celles qui vivent en
contexte de vulnérabilité, et pour les orienter
rapi-dement vers le Programme des services intégrés du
centre de santé et de services sociaux
Cette action permet alors aux familles :
— de bénéficier d’un suivi personnalisé et d’un
soutien global de « l’intervenante privilégiée »,
dont un suivi de santé complémentaire à celui
du médecin;
— d’obtenir des suppléments alimentaires (OLO :
œufs, lait, orange) ou un suivi nutritionnel
durant la grossesse;
— de se prévaloir de toute la gamme des services
du centre de santé et de services sociaux;
— d’être accompagnées vers d’autres ressources
du milieu selon leurs besoins.
Des ressources que les intervenants des CSSS connaissent bien :
• Répit parental (halte-garderie, répit de fin de semaine).
• Stimulation des enfants (ateliers de stimulation précoce, activités de stimulation pendant le répit).
• « Marrainage » (accompagnement des familles par d’autres familles du voisinage, mères visiteuses).
• Soutien à l’allaitement (marrainage et groupes d’entraide).
• Sécurité alimentaire (cuisines collectives, jardins communautaires, groupes d’achat économique).
• Soutien matériel (prêt de jouets et accessoires pour enfants, meubles et vêtements à prix modiques).
• Transport (accès aux ressources du milieu).
• Démarchage pour mieux rejoindre les familles (différents milieux de vie : parcs, ruelles, écoles,
garderies, lieux publics), fêtes du nouveau-né, outils de communication, carte des ressources.
• Sécurité des aires de jeu (amélioration de la sécurité-salubrité du matériel et de l’aménagement).
• Politiques publiques : actions d’influence pour améliorer les politiques publiques concernant les conditions de vie des familles (lutte contre la pauvreté, sécurité du revenu, services de gardes, etc.).
En période postnatale
• De 0 à 6 semaines : visites hebdomadaires.
• De 7 semaines à 12 mois : visites aux 2 semaines.
• De 13 mois à 60 mois : visites mensuelles et activités de groupe pour les enfants, les parents
ou les familles
Accompagnement des familles : précocité, intensité et continuité
Quel est le rôle du médecin ?
Le médecin peut aussi être amené à identifier des enfants de 0 à 5 ans en situation de vulnérabilité dont les mères répondent aux critères mention- nés plus haut Il peut alors les orienter vers le même programme.
Volet B.
La création d’environnements favorables
Les familles rencontrent diverses difficultés liées à leurs conditions de vie et elles ont besoin d’un soutien
de la communauté Il s’agit de mettre en place des activités et des projets pour améliorer les condi- tions de vie des familles, les soutenir dans leur projet
de vie et favoriser leur participation sociale Le moyen privilégié — l’action intersectorielle —
permet d’agir sur l’ensemble des déterminants de la santé et du bien-être dans différents secteurs d’activités Plusieurs acteurs de la communauté sont donc mobilisés : les familles, les CSSS, les établissements et professionnels du réseau de la santé, les organismes communautaires, les centres
de la petite enfance (CPE), la municipalité, les écoles, les centres locaux d’emploi, etc
Trang 9Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréaldans le cadre du programme Prévention en pratique médicale,Volet Information, coordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Écologie humaine
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
ISSN (version imprimée) : 1481-3734 ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Québec, 2004 Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Canada, 2004 Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
Le programme est-il disponible partout ?
• Le programme est offert par tous les centres de santé et de services sociaux (CSSS) du
Québec aux familles dont la mère a moins de 20 ans
• Pour les autres familles visées par le programme, les services peuvent varier en fonction des
ressources disponibles Même s’il n’est pas disponible actuellement dans toute son intensité
pour l’ensemble des familles vulnérables, celles-ci peuvent tout de même bénéficier des
services du centre de santé et de services sociaux (ex : consultations individuelles, vaccination,
rencontres de groupe prénatales et postnatales, ateliers parents-enfants, ateliers de stimulation
précoce et être référées — ou accompagnées — vers les ressources du milieu selon leurs
besoins.)
Des familles qui ont aussi des forces
«Vous nous dites que vous voulez nous voir si on a des problèmes C’est pas très invitant pour
nous autres Nous, on veut aussi que vous nous voyez quand ça va bien On veut vous montrer
qu’on n’est pas rien que des problèmes, mais qu’on est aussi capables de faire des affaires ! » 4
(Thérèse, mère engagée dans le mouvement ATD Quart-Monde)
4 G Boyer, D Beauregard, Y Marchand N Naître égaux Grandir en santé Vous connaissez ? Direction de santé publique,
Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre (2000), p.9
Références utiles
— Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs : www.ctfphc.org/ Voir Rapports du groupe d’étude canadien de 1999-2004, no17
Soins de santé préventifs, mise à jour de 2001 : Prévention de la violence faites aux enfants
— Direction de santé publique de Montréal : www.santepub-mtl.qc.ca (voir sections Statistiques et Tout-petits)
— Groupe de recherche et d’action sur la sation des enfants et Alliance de recherche en développement des enfants dans leur commu- nauté (GRAVE-ARDEC) :
victimi-www.graveardec.uqam.ca
— Institut de santé publique du Québec : www.inspq.qc.ca (voir Développement des individus et des communautés, secteur Soutien des jeunes)
— Centre d’excellence pour le développement des jeunes enfants (CEDJE) : www.excellence- jeunesenfants.ca (recherche, informations sur le développement du jeune enfant)
Centre de santé et de services sociaux
d'Ahuntsic et Montréal-Nord
11441, boulevard Lacordaire, Montréal-Nord H1G 4J9
Téléphone : (514) 327-0400
Centre de santé et de services sociaux
de Côte-des-Neiges, Métro et Parc Extension
5700, chemin de la Côte-des-Neiges, Montréal H3T 2A8
Téléphone : (514) 731-8531
Centre de santé et de services sociaux des Faubourgs,
Plateau Mont-Royal et Saint-Louis du Parc
4255, avenue Papineau, Montréal H2H 2P6
Centre de santé et de services sociaux
de La Petite Patrie et Villeray
1385, rue Jean-Talon Est, Montréal H2E 1S6
Téléphone : (514) 495-6767
Centre de santé et de services sociaux
de LaSalle et du Vieux Lachine
8686, rue Centrale, LaSalle H8P 3N4
Téléphone : (514) 364-6700
Centre de santé et de services sociaux
du Nord de l'Île et Saint-Laurent
11822, avenue du Bois-de-Boulogne, Montréal H3M 2X6 Téléphone : (514) 331-2572
Centre de santé et de services sociaux
de Pierrefonds et Lac Saint-Louis
13800, boulevard Gouin Ouest, Pierrefonds H8Z 3H6 Téléphone : (514) 626-2572
Centre de santé et de services sociaux
Liste des centres de santé et de services sociaux (CSSS)
sur l’île de Montréal
N.B : Il est toujours possible de téléphoner aux numéros de chacun des anciens CLSC.
Évaluation
On notera que le programme fait l’objet d’une évaluation de la part du ministère de la Santé
et des Services sociaux Cette évaluation porte sur l’implantation et les effets attendus.
Trang 10S e p t e m b r e 2 0 0 4
Arrêt cardio-respiratoire
La défibrillation reconnue pour sauver des vies dans nos bureaux
Un patient est victime d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) dans notre
bureau Nous n’avons que quelques minutes pour le sauver
Sommes-nous en mesure d’intervenir? Comment faire face à la situation?
À Montréal, entre janvier 1999 et décembre 2001, 12 patients ont été
victimes d’un ACR chez leur médecin, en clinique Deux patients ont été
réanimés avec succès : dans le premier cas, la clinique disposait d’un
défibrillateur et dans l’autre, les ambulanciers sont arrivés en six
minutes Pour le médecin, être témoin d’un ACR dans sa clinique est
certes un événement rare Cependant, les développements en
réa-nimation cardio-respiratoire, simplifiant énormément la procédure,
nous imposent une réflexion Cet article a pour but de familiariser les
médecins, omnipraticiens ou spécialistes avec les nouvelles tendances
en réanimation ainsi qu’avec les normes internationales faisant consensus.
détecter la fibrillation ventriculaire chez
70 à 90 %2 des patients Administrée selon la norme du cinq minutes ou moins, la défibrillation permet des taux de survie - avec congé de l’hôpital - variant
de 38 à 65 % Certaines de ces victimes d’ACR sont foudroyées à même nos cabinets de médecin Le fait d’attendre l’arrivée des techniciens médicaux d’ur- gence avant d’administrer la défibrilla- tion réduit alors à 3,5 %3les chances de survie du patient Le rapport Dicaire (MSSS, 2000) soulignait justement cette lacune dans le réseau de la santé et des services sociaux notamment dans les cliniques médicales et dentaires
Le facteur le plus important pour la survie d’une victime en fibrillation ven- triculaire est le temps écoulé avant la défibrillation Chaque minute qui passe entre le début de l’arrêt cardiaque et la défibrillation fait chuter de 7 à 10 %4la probabilité de réanimation C’est
d’ailleurs pour cette raison que tous les techniciens ambulanciers du Québec ont reçu une formation en défibrillation leur permettant d’exécuter ce traitement avant même le transport vers un centre hospitalier Cependant, même les tech- niciens médicaux des services d’ur- gence les plus performants en Amérique du Nord arrivent rarement à temps pour sauver la victime d’un arrêt cardiaque Voilà pourquoi presque tous les groupes en médecine d’urgence s’entendent sur un point : le traitement
de l’ACR doit inclure l’accès rapide à
la défibrillation et les intervenants sur les lieux sont les mieux placés pour agir rapidement5,6,7,8,9,10 Et c’est encore plus vrai lorsque les intervenants au chevet
de la victime sont des médecins en devoir
La défibrillation est maintenant un traitement accessible et abordable Des défibrillateurs externes automatisés (DEA), avec la capacité de diagnosti- quer précisément les arythmies traita- bles, sont maintenant disponibles Les prix varient entre 2 500 $ et 5 000 $ et leur utilisation ne requiert qu’une for- mation de quelques heures Ces appareils permettent de réanimer jusqu’à 65 % des victimes de FV La défibrillation par DEA est si simple, sécuritaire et efficace que dans certaines provinces, la défibrillation n’est plus un acte médical mais plutôt un geste de secourisme Au Québec, plusieurs entreprises et lieux publics désiraient que leurs équipes de secouristes offrent
la défibrillation de concert avec la mation cardio-respiratoire Une entente
réani-a donc été étréani-ablie réani-avec le Collège des Médecins du Québec permettant la défibrillation par des non-médecins si ceux-ci ont une formation DEA à jour,
et s’ils sont inscrits auprès du directeur médical des services pré-hospitaliers de leur région.
Les maladies cardio-vasculaires sont la
principale cause de mortalité au pays et
au Québec Plus précisément, c’est la
maladie cardiaque ischémique qui est
responsable du plus grand nombre de
décès dans notre société : 19,5 % de la
population en meure1 Si plusieurs de
ces victimes souffrent préalablement
d’angine ou d’infarctus du myocarde, il
reste que pour 50 % d’entre elles, la
première manifestation entraîne la mort
subite À Montréal et Laval, 1 140
per-sonnes, en moyenne, meurent chaque
année des suites d’un malaise d’origine
cardiaque Selon une recension des
écrits, la vaste majorité des cas d’ACR
sont causés par la fibrillation
ventricu-laire (FV), arythmie généralement fatale
pour laquelle existe pourtant un
traite-ment simple et efficace : la
défibrilla-tion Grâce à une intervention rapide,
généralement définie par un intervalle
de moins de cinq minutes entre
l’af-faissement de la victime et le recours au
défibrillateur, l’appareil permet de
Arrêt cardio-respiratoire et la défibrillation
révention
en pratique médicale
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J a n v i e r 2 0 0 5
Trang 11La formation DEA
Les Défibrillateurs Externes Automatisés
(DEA) sont des défibrillateurs ultra simples
programmés pour guider l’opérateur selon
une approche ABCD systématique.
L’appareil analyse automatiquement
l’aryth-mie et propose l’administration de chocs
lorsque l’arythmie est traitable par
défibril-lation Plusieurs modèles d’appareils sont
approuvés par Santé Canada11 Leur
effica-cité à convertir une fibrillation ventriculaire
(FV) en rythme cardiaque régulier varie
entre 90 % et 100 %, après une série de un
à trois chocs Leur sensibilité à la
fibrilla-tion ventriculaire varie de 97 % à 100 %
alors que leur spécificité oscille entre 96 %
et 100 % Une étude auprès d’une
compa-gnie ắrienne ayant rendu obligatoire
l’utili-sation du DEA pour toutes personnes
inconscientes révèle un taux de détection
des FV de 100 %12 De plus, pour les
patients non touchés par un ACR, l’appareil
a décelé l’activité cardiaque régulière et n’a jamais suggéré la défibrillation Pour 200 utilisations, il n’y a aucune complication
Les médecins peu familiers avec le ment de patient en ACR n’ont pas à être experts en réanimation ACLS (Advanced Cardiac Life Support), ni à disposer dans leur bureau de moniteurs défibrillateurs sophistiqués et dispendieux Pour ces rares événements tragiques, ó un patient est vic- time d’un ACR dans une clinique, disposer d’un simple DEA donne à cette victime une chance réelle de survie Plusieurs de ces patients redeviennent conscients devant nous si la défibrillation est réalisée dans les délais recommandés Pour les autres, pour- suivre la réanimation cardio-respiratoire de base avec analyse aux minutes par le DEA (l’appareil nous guide tout le long de cette démarche) constitue le meilleur traitement en attendant l’arrivée des services d’urgence.
traite-Suite à un récent sondage, nous avons constaté que seulement 11 de nos 29 CLSC ont un défibrillateur Quelle serait
la situation dans les cliniques et les cliniques? À Montréal, plus de 40 équipes non-médicales offrent la défi- brillation dans le cadre d’une entente avec Urgences-santé De plus en plus d’entreprises, de centres de condition- nement physique (ex.: 14 Nautilus) et de lieux publics s’équipent et forment leur personnel non-médical pour offrir ce ser- vice Une réflexion s’impose à nous, médecins, car les ACR sont la première cause de décès dans notre société.
poly-Organismes de formation
Intervenants du réseau de santé à Montréal et Laval
• Urgences-santé (514-723-5763)
www.urgences-sante.qc.ca/trousse/defibril.asp
Grand public et secouristes
• Fondation des maladies du cœur du Québec (514-871-1551)
ventricu-3 Taux de survie d’Urgences-santé (1994-2003), ACR témoignés (FV, FV disparues, asystolie, AESP) : 3,5 % auront congé de l’hơpital Pour le
39 % qui encore en FV à l’arrivée des techniciens ambulanciers, ce taux monte à 9 %
4 Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP Predicting survival from out-of -hospital cardiac arrest: A graphic model Annals of Emergency Medicine 1993; 22: 1652-1658.
5 ILCOR: Circulation 2000; 102(suppl I).
6 ERC: Resuscitation 1998; 37: 91-94.
7 AHA: Circulation 1998; 97: 1309-1314.
8 FMCC: Canadian Journal of Cardiology 1998; 14(1): 31-32.
9 ACEP: Annals of Emergency Medicine 1999; 33(3): 371-372.
10 ACMU: Canadian Journal of Emergency Medicine 2001; 3(4): 269-270.
11 Cardiac Science PowerHeart, FirstSave, Medtronic Physio-control Lifepak 500, Lifepak CR-plusPhilips HeartStart FR2+, HeartStart OnSite Welch Allyn AED 10 et AED 20 Zoll AED-Plus.
12 Page et al NEJM 2000; 343: 1210.
Les appareils DEA
Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
révention
en pratique médicale
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréaldans le cadre du programme Prévention en pratique médicale,Volet Information, coordonné par le docteur Jean Cloutier
Rédacteur en chef et auteure : DrIsabelle Samson
Édition : Deborah Bonney Infographie : Manon Girard Collaborateurs : Urgences-santé Consultant : Dr Martin Juneau,
Institut de cardiologie de Montréal
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
ISSN (version imprimée) : 1481-3734 ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Dépơt légal — Bibliothèque nationale du Québec, 2004 Dépơt légal — Bibliothèque nationale du Canada, 2004 Numéro de convention : 40005583
La défibrillation étant un acte médical, les
médecins ont un droit acquis de l’administrer.
Comme pour tout autre acte médical, il en
tient à notre responsabilité professionnelle
de développer et maintenir nos
compé-tences Pour les non-médecins, il y a une
formation obligatoire pour apprendre à
utiliser un appareil de défibrillation externe
automatisé D’une durée de 4 heures pour
les gens déjà certifiés en réanimation
cardio-respiratoire, la formation sera plus
longue pour les autres, mais généralement
de moins de 8 heures Une mise à jour
annuelle est obligatoire À très peu de frais,
la formation DEA est facilement
disponible.
Le programme d’accès public
La corporation d’Urgences-santé réalise
que, pour tout patient en détresse, un temps
réponse rapide et l’habileté de prodiguer
des soins avancés sont essentiels à sa
survie Cependant, dans le cas des victimes d’ACR, l’évidence démontre que ce sont les intervenants déjà sur place qui peuvent offrir aux victimes les meilleures chances
de survie Devant ce constat, santé a donc lancé un programme d’accès public à la défibrillation Le programme vise à faciliter les démarches logistiques et médico-légales pour que des équipes d’in- tervenants puissent offrir la défibrillation dans les milieux à risques Présentement à Montréal, plus de 40 groupes de répondants équipés d’un ou de plusieurs DEA sont inscrits auprès d’Urgences-santé Ils ne sont pas du réseau de la santé
Urgences-Pour les médecins désirant faire de leur nique un lieu sécuritaire offrant un accès à
cli-la défibrilcli-lation, Urgences-santé propose une formation en DEA pour leur personnel comme pour ses autres partenaires du réseau de santé.
Trang 12• Environ la moitié de la population québécoise âgée de 35 à 44 ans montre des signes
évidents d’une maladie parodontale À l’échelle mondiale, la prévalence et la sévérité
des maladies parodontales tendent à augmenter avec l’âge.
• Environ un adulte québécois sur cinq souffrira un jour d’une parodontite sévère
pouvant même impliquer la perte de dents
• Les maladies parodontales représentent une des principales causes de la perte de dents
chez les québécois, avec tous les problèmes de santé qu’une édentation partielle ou
totale peut entraîner par la suite : difficultés masticatoires, mauvaise digestion,
douleur à l’articulation temporo-mandibulaire, etc.
• Environ le tiers des québécois âgés entre 35 et 44 ans n’ont pas consulté de dentiste
au cours de la dernière année Ce pourcentage augmente avec l’âge pour atteindre
environ les deux tiers de la population, après l’âge de 65 ans.
De quoi s’agit-il ?
Il existe deux grands groupes de maladies
parodontales, les gingivites et les
paro-dontites Les gingivites se reconnaissent à
l’apparence des gencives qui présentent les
signes classiques d’une inflammation, soit
la rougeur et l’œdème, sans atteinte du
parodonte Le parodonte comprend la
gen-cive, le cément, les ligaments
périden-taires, les tissus conjonctifs et l’os
alvéo-laire Les parodontites surviennent lorsque
l’inflammation des gencives atteint
égale-ment le parodonte provoquant ainsi l’une
ou l’autre des conséquences suivantes :
(1) un détachement de la gencive le long
de la racine de la dent affectée créant ainsi
une poche parodontale ou (2) une
réces-sion gingivale, c’est-à-dire une
destruc-tion de la gencive dans toute son épaisseur
en direction de la racine de la dent Dans
les deux cas, ce qui importe c’est la perte
change-une augmentation de la mobilité des dents et conduire avec le temps à la perte
des dents La destruction du parodonte est imputable à l’effet pervers des médiateurs
de l’inflammation appelés sur les lieux en raison d’une accumulation de plaque bac- térienne autour de la dent Les parodon- tites se subdivisent en deux sous-groupes :
juvénile et adulte Les maladies parodontales
observées en bas âge sont habituellement associées à une anomalie au niveau des neu-
trophiles, alors que celles présentes à l’âge
adulte sont causées principalement par
l’accumulation de plaque bactérienne autour
de la dent et de sa racine Certaines habitudes
de vie, conditions ou état de santé et maladies systémiques peuvent également contribuer à augmenter la sévérité d’une parodontite.
En quoi les maladies parodontales peuvent-elles concerner le médecin ?
1 Bien que l’accumulation de plaque térienne autour des dents constitue la principale étiologie des maladies paro- dontales, plusieurs habitudes de vie, maladies systémiques, états de santé, de même que certains facteurs génétiques prédisposent aux maladies parodontales
bac-ou contribuent à aggraver de façon nificative leur pronostic
sig-2 Certaines maladies parodontales sont le résultat d’une infection bactérienne (érythème linéaire gingival), virale (gingivo-stomatite herpétique primaire)
ou fongique (histoplasmose) et tent un risque infectieux transmissible par la bouche et la salive.
Trang 13de gencives et aux implants dentaires et les traitements parodontaux présentent souvent un moins bon pronostic chez les fumeurs.
Le diabète
Le diabète (type 1 et 2) favorise les dies parodontales à cause de l’action de facteurs biochimiques liés à cette maladie qui réduisent le débit sanguin et la réponse immunitaire au niveau des gencives Un diabète mal contrôlé contribue donc à accélérer la destruction du parodonte
mala-Le tabagisme
Les fumeurs souffrent plus souvent de
paro-dontite et leur perte osseuse est souvent
plus rapide que chez les non fumeurs Par
contre, ils ont moins tendance à saigner
des gencives au brossage en raison de
l’ac-tion vasoconstrictrice du tabac, ce qui a
pour effet de masquer la présence d’une
maladie parodontale De plus, le fumeur
s’expose à une forme de maladie
parodon-tale particulièrement destructrice et
douloureuse, la gingivite ulcéro-nécrotique
aigüe (GUNA) Le tabagisme peut
con-stituer une contre-indication aux greffes
Deux facteurs prédisposant aux maladies parodontales
présentent un intérêt particulier
Les fumeurs ont cinq fois plus de risque de souffrir d’une maladie parodontale que les non fumeurs;
un fumeur diabétique, 20 fois plus.
Les patients diabétiques qui montrent des signes
de micro-complications associées
au diabète (rétinopathie, par exemple) sont plus à risque de développer des maladies parodontales.
Maladies cardio-vasculaires
Certaines études suggèrent que la présence
d’une maladie parodontale pourrait
aug-menter le risque d’athérosclérose, de
ma-ladies coronariennes et d’infarctus du
myocarde Pour le moment, quatre
méca-nismes principaux sont suspectés :
1 les effets directs des agents infectieux des
maladies parodontales sur la formation
d’athéromes,
2 l’effet indirect de la réponse immunitaire
induite par l’infection parodontale,
3 les prédispositions génétiques munes entre les maladies parodontales
com-et l’athérosclérose,
4 les facteurs de risque communs liés aux habitudes de vie La production de pro- téines, telles que la protéine C-réactive et
la fibrinogène, semble être ment significative Plusieurs agents pathogènes impliqués dans les maladies parodontales peuvent également affecter
particulière-le cœur advenant une bactériémie.
L’exemple classique en est l’endocardite bactérienne.
3 Dans certains cas, les maladies
parodon-tales pourraient influencer la santé
globale du patient.
4 Les principaux facteurs de risque associés
aux maladies parodontales constituent
également des facteurs de risque
asso-ciés à d’autres conditions ou maladies
systémiques : tabagisme, diabète,
hygiène corporelle (buccale), stress, etc.
5 Certains médicaments peuvent nuire à la santé du parodonte.
6 Les changements hormonaux qui nent chez la femme à différents moments de sa vie sont susceptibles de favoriser l’apparition d’une maladie parodontale : puberté, cycle menstruel, grossesse, prise de contraceptifs oraux, ménopause.
survien-Par exemple, pendant la grossesse, la réponse immunitaire étant amoindrie et la concentra- tion de progestérone et d’œstrogène étant au moins décuplée, toute accumulation de plaque bactérienne, aussi minime soit-elle, peut induire l’inflammation du parodonte Il est donc important de renforcer la motiva- tion des femmes enceintes au regard de l’hy- giène buccale
Bébé prématuré de petit poids :
Certaines études tendent à démontrer que
la présence d’une maladie parodontale chez la mère peut poser un risque pour la grossesse, surtout si la sévérité de la paro- dontite augmente durant cette période Cependant, la compréhension du méca- nisme en cause demeure incomplète.
Deux complications systémiques possibles : des hypothèses