Les éléments-clés Cinq principaux facteurs sont à considérer et à soupeser dans la décision d’entreprendre une prophy-laxie postexposition contre la rage : • le type d’exposition, • le t
Trang 2Bien que depuis une quarantaine d’années il n’y a eu que deux cas de rage humaine au Québec, son spectre réapparaît à l’esprit du médecin chaque fois qu’il est confronté à un cas de morsure animale Or, on sait qu’après une morsure, si une prophylaxie est entreprise rapidement, la rage demeure évitable Mais si les symptômes apparaissent, l’issue est toujours la même, fatale.
Par ailleurs, compte tenu des effets secondaires possibles du vaccin et de la rareté de la rage animale au Québec chez les animaux terrestres, la prophylaxie contre la rage n’est en fait indiquée que rarement Plusieurs facteurs déterminent la pertinence de la prophylaxie postexposition (PPoE) Les algorithmes ci-joints systématisent l’analyse de ces facteurs pour faciliter la décision Les textes qui suivent en illustrent l’utilisation dans différentes situations et développent différents éléments de la problématique.
Les éléments-clés
Cinq principaux facteurs sont à considérer et à
soupeser dans la décision d’entreprendre une
prophy-laxie postexposition contre la rage :
• le type d’exposition,
• le type d’animal,
• la disponibilité de l’animal,
• le secteur géographique,
(quand il s’agit d’animaux domestiques),
• l’état de santé et le comportement
de l’animal
Les algorithmes détailleront ces facteurs, mais
voyons d’abord certaines lignes directrices générales:
Animal domestique
Lorsqu’un animal domestique est en cause et peut
être retracé, l’observation de l’animal (par l’ACIA)
pendant 10 jours sera l’intervention à privilégier
Écureuil
Les morsures d’écureuil font souvent l’objet de
consultations mais la PPoE n’est pas indiquée dans
ces cas En effet, la morsure d’écureuil ou d’un autre
petit rongeur ne nécessite pas de PPoE sauf s’il y
avait attaque non provoquée faite par un rongeur
furieux et agressif On allègue que les petits rongeurs
ne peuvent survivre aux traumatismes infligés par la
morsure d’un animal enragé et par le fait même
meurent avant de pouvoir transmettre la rage
Animal sauvage et chauve-souris
Lorsqu’un animal sauvage ou une chauve-souris est
en cause, la prudence est de rigueur
1
M a i 2 0 0 3 • É d i t i o n p o u r l ’ A c t u a l i t é m é d i c a l e u n i q u e m e n t
Morsures animales
Quand offrir la prophylaxie postexposition contre la rage
La rage, une maladie des mammifères
et il y en un qui vole : la chauve-souris
Cas de rage animale
Au Québec, en 2002, vingt-quatre cas positifs de rage animale (19 chauves-souris, 3 renards, 1loup et 1 raton laveur) ont été diagnostiqués Les 3 renards et le loup rabiques sont survenus dans
le Nord du Québec Les chauves-souris rabiques ont été trouvées un peu partout au Québec Enjanvier 2002, un raton laveur a été trouvé infecté par le virus de la rage de la chauve-souris àl’Île Perrot, secteur de la DSP de la Montérégie
révention
en pratique médicale
La rage chez le raton laveur
Par André Vallières, vétérinaire, ACIA
Depuis le début des années 50, une épizootie de rage associée au raton laveur s’est répandue àpartir de la Floride en direction du nord-est des États-Unis L’épizootie a atteint l’Ontario en 1999
et le Nouveau-Brunswick en 2000 Aucun cas de rage animale causée par la souche virale du ratonlaveur n’a été signalé au Québec à ce jour Un comité multidisciplinaire regroupant des représen-tants du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, de la Société Faune et Parc duQuébec, du ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec, de la Faculté
de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal et de l’Agence canadienne d’inspection desaliments, maintient depuis quelques années un plan de surveillance active sur le territoire québé-cois et a élaboré un plan d’intervention d’urgence en cas d’incursion Le Québec a aussi instauréune barrière vaccinale au sud du Québec par un programme de largage par avion d’appâts con-tenant un vaccin et participe ainsi aux efforts canado-américains de lutte contre cette épizootie
En ce qui concerne la surveillance, les ratons laveurs au comportement anormal dans les régions
de l’Estrie, de la Montérégie et de Montréal, doivent être signalés à la centrale d’alerte (SOSBraconnage) de la Société Faune et Parc du Québec, au 1-800-463-2191
Trang 32 É d i t i o n p o u r l ’ A c t u a l i t é m é d i c a l e u n i q u e m e n t • M a i 2 0 0 3
Animal domestique
Un joggeur de 25 ans, dans un sentier sinueux à
Montréal, a croisé deux chiens enjoués Il a continué
sa course mais les chiens l’ont poursuivi et l’un
d’eux l’a mordu au mollet Leur maître les a appelés
et ils ont déguerpi Les traces de crocs ayant percé
la peau sont bien visibles Après un nettoyage de
la plaie, vous lui administrez un rappel de d2T5
puisque sa dernière dose remonte à l’âge de 15
ans Faut-il lui prescrire la PPoE?
• Type d’exposition : morsure avec
perfo-ration de la peau
• Type d’animal : chien domestique
• Disponibilité de l’animal : non
• Secteur géographique : Montréal Un appel
à l’ACIA précise que la rage est absente du
secteur chez les mammifères terrestres
• Santé et comportement de l’animal : le
vétérinaire considère que les chiens en
question semblaient excités (pas
inexpli-cablement agressifs) et en bonne santé
• Décision : pas de PPoE
Animal sauvage
Un enfant d’une dizaine d’années s’est fait mordrequand il a voulu toucher à un raton laveur quifouillait dans une poubelle En s’enfuyant le ratonlaveur a été frappé mortellement par une voiture etson corps mis à la poubelle Doit-on entreprendreune PPoE ?
• Type d’exposition : morsure profonde
• Type d’animal : raton laveur (animalsauvage)
• Disponibilité de l’animal : oui
• Santé et comportement de l’animal : vous contactez l’ACIA qui vous assure que lerésultat d’analyse du cerveau du ratonlaveur peut être obtenu en moins de 48heures et qu’il n’y a pas de rage dans lesecteur
• Décision temporaire : pas de PPoE enattendant le résultat
• Décision finale : pas de PPoE, le résultatd’analyse s’avérant négatif
cam-de la nourriture près cam-de l’enfant, l’écureuil est allé
la chercher Le lendemain, l’enfant a tenté denourrir l’écureuil Alors que celui-ci s’apprêtait àprendre la nourriture, le frère s’est approché,l’écureuil s’est senti coincé, a pris peur, a mordu
un doigt de l’enfant en s’emparant de la ture Doit-on administrer la PPoE à l’enfant?
nourri-• Type d’exposition : morsure
• Type d’animal : écureuil (petit rongeur)
• Disponibilité de l’animal : non
• Santé et comportement de l’animal :l’animal ne semblait pas en mauvaisesanté et n’a pas agi par agressivité maisplutôt par peur
• Décision : pas de PPoE
Histoires de cas
Morsures et PPoE
Cas de rage humaine
Le dernier cas de rage humaine au Canada
est survenu chez un homme de 52 ans de la
Colombie Britannique, décédé en janvier
2003 Cet homme aurait vraisemblablement
été infecté par une chauve-souris de cette
province parce qu’il n’avait pas voyagé au
cours de la dernière année et que seules les
chauves-souris sont connues pouvant être
infectées par le virus de la rage chez les
ani-maux de cette province.
En dehors du Québec, le cas canadien
précé-dent date de 1985, attribuable à une morsure
de chauve-souris dans le nord de l’Alberta.
Le dernier cas au Québec est survenu chez
un enfant montréalais infecté par une
chauve-souris lors d’un séjour dans un
chalet dans les Laurentides en 2000.
Au Québec, l’avant-dernier cas remonte à
1964; il s’agissait d’une jeune fille mordue
par une mouffette.
Ces personnes sont décédées : elles
n’avaient pas consulté de médecin après
leur exposition et elles n’avaient pas reçu de
prophylaxie postexposition contre la rage.
Chauve-souris
Un garçon de 8 ans accompagné de sa mère vousconsulte L’enfant a trouvé une chauve-souris parterre en revenant à la maison après l’école Il l’amanipulée Vous examinez les mains de l’enfant etvous ne voyez aucune marque de morsure ni autreplaie Est-ce que la PPoE est indiquée?
• Type d’exposition : plausible
• Type d’animal : chauve-souris
• Disponibilité de l’animal : incertaine
• Santé et comportement de l’animal :dans les circonstances vous consultez
la DSP pour un avis La DSP contactel’ACIA qui dépêche un inspecteur surles lieux craignant que d’autres enfantsn’aient aussi manipulé cette petite bêteintrigante
• Décision temporaire : commencer la PPoE
Il ressort de l’enquête de l’ACIA quetrois autres enfants avaient aussimanipulé cette chauve-souris à demi-paralysée dans la cour d’école De plus,une dame avait recueilli la chauve-souris et l’avait mise dans une cagepour en prendre soin!
• Décision finale : PPoE à 5 personnes.L’ACIA a pu faire analyser la bête, lerésultat s’est avéré positif Grâce à votreappel, l’ACIA et la DSP ont pu entrepren-dre des démarches de prévention essen-tielles auprès de 4 autres personnes
Retour de voyage
À la suite d’une morsure survenue à l’étranger, la PPoE sera souvent recom- mandée puisque dans de nombreuses régions
du monde la rage est à l’état enzootique Par ailleurs, le plus tôt est le mieux mais la PPoE peut être entreprise même après un long délai suivant l’exposition.
La période d’incubation de la rage chez l’humain se situe habituellement entre 20 et
60 jours, toutefois elle peut varier d’une dizaine de jours à plusieurs années.
En cas de doute, contacter votre DSP pour vérification du niveau de risque dans la région visitée
Trang 4M a i 2 0 0 3 • É d i t i o n p o u r l ’ A c t u a l i t é m é d i c a l e u n i q u e m e n t
La prophylaxie postexposition contre la rage
Lavage de la plaie + RIG + vaccin
Le plus tơt possible mais il n’est jamais trop tard
pour l’entreprendre
• Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau
et du savon pendant plusieurs minutes réduirait
le risque de rage de près de 90 % Ensuite, si
possible, appliquer de l’éthanol à 70% ou de la
povidone iodée (ex : proviodine)
• Les immunoglobulines contre la rage,
commu-nément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg,
s'administrent en même temps que la première
dose de vaccin (ou moins de 8 jours après la 1re
dose) On infiltre la plus grande quantité possible
de la dose autour et dans la plaie et on administre
le reste par voie IM dans le muscle dorso-fessier
ou le vaste externe de la cuisse loin du point
d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre
seringue et une autre aiguille) Si la dose calculée
selon le poids apparaỵt insuffisante pour infiltrer
toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un
volume de soluté physiologique équivalant audouble, voire au triple de celui de la dose
• Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0,
3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans lemuscle deltọde (ou dans le vaste externe chez
le nourrisson) en respectant les intervalles
Pour plus de détails, se référer au Protocole d'immunisation du Québec
Particularité quand une chauve-souris est en cause : enl’absence d’évidence de plaie localisée, l’administration
de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscledorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse
Les RIG et le vaccin sont disponibles dans la plupart des centres hospitaliers de soins généraux La façon de procéder peut varier d’une DSP à l’autre.
Note : Vérifier l’immunisation contre le tétanos
Manifestations cliniques possibles lors d’une PPoE
Immunoglobulines contre la rage (RIG)
Dans la majorité des cas les RIG ne provoquent
aucune réaction
Le vaccin
Cependant, les manifestations cliniques rapportées
à la suite de l’administration du vaccin contre la
rage sont relativement fréquentes
comparative-ment à celles associées aux vaccins de
l’immunisa-tion de base
Manifestations attendues :
• Réactions locales au site de l’injection (30 à
74% des personnes vaccinées)
• Réactions généralisées : céphalées, nausées,
douleurs abdominales, douleurs musculaires,
étourdissements (environ 20%)
• Réactions anaphylactiques (0.01%)
• Urticaire généralisée associée ou non à de
l’angio-œdème, des douleurs articulaires, de la fièvre,
des nausées, des vomissements et des malaises
(7% environ après une dose de rappel comme
il se donne en de rares circonstances,
ex.: spéléologues)
Manifestations signalées :
• En 2001 : 7 incidents suite à la vaccination ont
été signalés Les manifestations rapportées
• En 2002, 9 incidents chez 9 personnes ont étésignalés Les manifestations rapportéesétaient :
• réactions locales au site de l’injection (2 cas)
Au Québec, en 2000 ainsi qu’en 2001, 535 PPoEont été prescrites
En collaboration avec le médecin traitant et l’ACIA,
• faire enquête sur tous les cas suspects de rage animale qui ont été signalés;
• poser un diagnostic dans tous les cas soupçonnés d’un contact possible avec un humain ou un ani- mal domestique;
• mettre en quarantaine les animaux domestiques soupçonnés d'être enragés ou à risque, pour empêcher le contact avec des humains ou d'autres animaux;
• répondre aux demandes d’analyse diagnostique
de cas soupçonnés de rage chez les animaux sauvages (si contact possible) ou les animaux domestiques dont la grande majorité sont urgentes à cause des risques de transmission aux humains.
La rage animale est une maladie à déclaration obligatoire Cela signifie que si vous soupçonnez qu'un animal est enragé ou si vous pensez que votre animal a été exposé à la rage, vous êtes tenu par la loi de le signaler à l’ACIA.
Voir « Districts » p.6
Le rơle de L’ACIA
Par Claude Goyer, vétérinaire, ACIA District Montréal-Laurentides-Lanaudière
La maladie est due à un virus qui se transmet par
la salive du mammifère atteint Les symptơmes de
la rage sont d’ordre neurologique : changement marqué de comportement, agressivité, tendance à mordre ou comportement amorphe et abattement L’animal ne peut plus avaler, c’est pourquoi il bave abondamment : c’est le signe classique de la rage.
La paralysie survient rapidement et l’animal meurt
en quelques jours.
Symptơmes de la rage chez l’animal
Trang 5Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
4 É d i t i o n p o u r l ’ A c t u a l i t é m é d i c a l e u n i q u e m e n t • M a i 2 0 0 3
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses
Responsable de l’unité : Dr John Carsley
Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard et Julie Milette Rédactrice : Dr Doris Deshaies
Collaborateurs : Dr André Vallières, D.M.V.
Dépơt légal – 2 e trimestre 2003 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
Prophylaxie postexposition contre la rage
en cas de contact avec une chauve-souris
révention
en pratique médicale
Exposition SIGNIFICATIVE à une chauve-souris
Exposition CERTAINE à une chauve-souris
• Morsure ou égratignure
• Contact perçu de la salive de la chauve-souris avec une plaie fraỵche ou une muqueuse 1
• Morsure probable (ex : sensation douloureuse, inconfortable ou de picotement à la
suite d’un contact physique avec une chauve-souris; avoir placé le doigt dans la
gueule d’une chauve-souris) 2
Exposition PLAUSIBLE à une chauve-souris
• Un enfant a touché une chauve-souris 3
• Une chauve-souris a touché la peau en plein vol
• Une chauve-souris est écrasée par un pied nu
• Une chauve-souris est retrouvée dans la même pièce qu’une personne endormie,
qu’un jeune enfant sans surveillance ou qu’une personne avec déficience
intel-lectuelle ou intoxiquée (drogue, alcool) 4 et 5
• Une personne dormait, à l’extérieur, à proximité d’une chauve-souris au comportement
anormal (ex : agressive, ayant de la difficulté à voler, paralysée) 5
La prophylaxie postexposition contre la rage (PPoE)*
est recommandée
Exposition NON SIGNIFICATIVE à une chauve-souris
• Une (ou plusieurs) chauve(s)-souris vue(s) ou entendue(s) dans les murs ou le nier seulement (la transmission par ắrosol n’a été prouvée que dans les grottes ó
gre-il y a des mgre-illions de chauves-souris)
• Des fientes (excréments) de chauve-souris sont trouvées dans une ou plusieurs pièces (ex : à l’arrivée au chalet)
• Une chauve-souris a volé à proximité d’un adolescent ou d’un adulte qui affirme ne pas avoir été touché
• Un contact avec une carcasse de chauve-souris complètement desséchée
• Un adolescent ou un adulte fiable qui a touché à une chauve-souris et qui est certain qu’il n’y a eu aucune morsure ou égratignure
La prophylaxie postexposition contre la rage n’est pas recommandée
* Contacter la Direction de santé publique; elle pourra :
• aider à évaluer le niveau de risque de l’exposition lorsque nécessaire
• procéder à une enquête élargie au besoin (ex : lorsque plusieurs personnes ont pu être exposées)
• communiquer avec l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA) pour l’analyse du cerveau de la
chauve-souris lorsque disponible; si le résultat de la détection du virus de la rage s’avère négatif, la PPoE
devra être interrompue
Notes faisant partie intégrante de l’algorithme :
1 Le contact avec la fourrure d’un animal enragé n’est pas considéré comme un contact avec la salive
2 Lorsqu’une narration des événements peut être obtenue d’une personne fiable, les expositions
sui-vantes ne sont pas considérées comme des expositions significatives : manipuler à main nue (sans qu’il
y ait contact avec la gueule), flatter, manipuler sans contact cutané, laisser l’animal se promener sur
soi Cependant, compte tenu que les blessures infligées par les chauves-souris peuvent facilement
passer inaperçues et que plusieurs cas de rage humaine sont survenus après un contact physique sans
morsure apparente, il faut être prudent et, en cas de doute, considérer qu’une morsure ou une
égratignure a pu se produire
3 Sauf si un adulte peut confirmer par observation directe l’absence d’exposition significative (voir la note 2)
4 La prophylaxie ne serait pas indiquée pour les personnes séjournant dans les autres pièces de la
mai-son sauf si la chauve-souris a pu y avoir accès librement (ex : portes ouvertes) et entrer en contact
avec ces personnes Pour celles-ci, d’autres éléments peuvent aider à la prise de décision : le type
d’habitation, le comportement et l’état de santé de l’animal
5 Dans ces situations ó il n’y a pas de contact établi, si la chauve-souris est disponible, on devrait
attendre le résultat de détection du virus de la rage (s’il peut être obtenu dans les 48 heures) avant de
débuter la PPoE
MSSS 2002
Édition : Direction de santé publique de Montréal-Centre, mai 2003
Trang 61- À confirmer par un vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) : Voir « Districts » p.6
2- Circonstances très particulières : ex : attaque sans raison par un animal furieux et agressif, mauvais état de santé compatible avec les symptômes de la rage animale1.
3- Provocation manifeste : morsure infligée lors d'un jeu, lorsque l'animal est nourri, puni ou même caressé contre sa volonté ou lorsqu'on le sépare d'un autre animal avec lequel il s'accouplait ou se battait Édition : Direction de santé publique de Montréal-Centre - mai 2003 (adapté du document du MSSS 1996) Précisions voir p.6
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPoE)
Morsure
ou contact d'une plaie ou d'une muqueuse avec salive, LCR ou tissus nerveux
d'un MAMMIFÈRE
Animaux domestiques, de compagnie et bétail
chien, chat, furet, cheval, bovin…
Mauvais état de santé et comporte- ment inhabituel durant ou
à la fin de l'observation1
PPoE*
Animal non rabique Animal rabique
Bon état de santé à la fin de l'observation1
commencée PPoE
Pas de PPoE sauf si circonstances très particulières2
AIDE
À LA
DÉ CISION
Commencer la PPoE immédiatement
sauf si
le résultat d’analyse du cerveau de l’animal peut être obtenu en < 48 h après le contact
et qu'il n'y a pas de rage dans ce secteur1
Disponible ou non disponible Non disponible
Secteur enzootique pour la rage1
et animal en bonne santé 1
Mauvais état
de santé et comportement inhabituel1
Bon état
de santé et comportement habituel1
D C
C B
B A
A
Certitude
de morsure
ou autre exposition significative
Exposition plausible
Pas de PPoE
* Contacter la Direction de santé publique; elle pourra :
• aider à évaluer le niveau de risque de l'exposition lorsque nécessaire
• procéder à une enquête élargie au besoin (ex : lorsque plusieurs personnes ont pu être exposées)
• Communiquer avec l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) pour l'analyse du cerveau de la chauve-souris lorsque disponible; si le résultat de la détection du virus de la rage s'avère négatif, la PPoE devra être interrompue.
5
É d i t i o n p o u r l ’Ac t u a l i t é m é d i c a l e u n i q u e m e n t • M a i 2 0 0 3
D
Trang 7A. Animaux domestiques
La grande majorité des morsures sont infligées par
les animaux domestiques, notamment le chien
• Animal disponible
L'observation de l'animal, sur place ou à distance,
pendant 10 jours par un vétérinaire de l'Agence
canadienne d'inspection des aliments (ACIA) est la
pratique recommandée lorsqu'il s'agit d'un animal
domestique disponible dont on connaỵt le propriétaire
Veuillez donner le nom, l'adresse et le numéro de
téléphone du propriétaire de l'animal en plus des
coordonnées de la victime en contactant l'ACIA
• Si l'animal est vivant, faire avertir de ne pas le
tuer et qu'un vétérinaire de l'ACIA procédera à
l'évaluation de la situation et à l'observation de
l'animal sur place ou à distance
• Si l'animal est mort, la carcasse doit être
gardée au frais pour analyse ultérieure
• Animal non disponible
Si l'animal domestique n'est pas disponible, par
exemple s'il s'est enfui ou s'il a été perdu de vue,
on doit connaỵtre s'il y a de la rage ou non dans le
secteur pour décider de la conduite Pour avoir
cette information, contacter l'ACIA ou à défaut,
votre Direction de santé publique
B Animaux sauvages
La prophylaxie postexposition contre la rage estrecommandée lors d'une morsure par un animalsauvage non disponible
Si l'animal est disponible, contacter la santépublique qui vous aidera à décider de la marche àsuivre et avisera l'ACIA
C. Morsures d'écureuil ou autres petits rongeurs = pas de risque de rage
Une morsure d'écureuil ou d'un autre petit rongeur
ne nécessite pas l'administration d'une prophylaxiepostexposition contre la rage sauf peut-être s'ils'agit d'une attaque apparemment sans raison faitepar un rongeur furieux et agressif
Les morsures d’écureuils résultent souvent de lamauvaise habitude qu’ont les gens de vouloir lesnourrir ou les caresser Dans ces circonstances, lamorsure est considérée comme ayant été provoquée
et la PPoE n’est pas indiquée
D Chauve-souris = risque de rage
le plus important
Voir « Prophylaxie » page 4
LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPoE) = LAVAGE DE LA PLAIE* + RIG* + VACCIN
Le plus tơt possible mais il n’est jamais trop tard pour l’entreprendre
•Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau et du savon pendant plusieurs minutes réduirait le risque de rage de près de 90 % Ensuite, si possible, appliquer de
l’éthanol à 70% ou de la povidone iodée (ex : proviodine)
•Les immunoglobulines contre la rage, communément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg, s'administrent en même temps que la première dose de vaccin (ou
moins de 8 jours après la 1re
dose) On infiltre la plus grande quantité possible de la dose autour et dans la plaie et on administre le reste par voie IM dans le muscledorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse loin du point d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre seringue et une autre aiguille) Si la dose calculée selon le poidsapparaỵt insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un volume de soluté physiologique équivalent au double, voire au triple de celui de la dose
•Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0, 3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le muscle deltọde (ou
dans le vaste externe chez le nourrisson) en respectant les intervalles
* Particularité quand chauves-souris en cause : en l’absence d’évidence de plaie comme il arrive parfois lors d’expositions aux chauves-souris,
l’administration de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPoE) – précisions (mai 2003)
Abitibi-TémiscamingueTél : (819) 762-5211Bois-Francs SudTél : (819) 752-5354 Bas-St-Laurent/
Gaspésie/Les ỴlesTél : (418) 722-3032Estrie
Tél : (819) 564-5509Mauricie/
Bois-Francs NordTél : (819) 371-5207Montréal/Laurentides/
Lanaudière (incluantLaval et le Nord duQuébec
Tél : (450) 476-1223
Montérégie EstTél : (450) 773-7629Montérégie OuestTél : (450) 246-4125Outaouais
Tél : (819) 997-2919 Québec/Cơte-Nord/Chaudière-AppalachesTél : (418) 833-0850 Saguenay/Lac St-JeanTél : (418) 698-5506
Districts de l’ACIA - Santé des animaux
6
É d i t i o n p o u r l ’Ac t u a l i t é m é d i c a l e u n i q u e m e n t • M a i 2 0 0 3
L'analyse du cerveau de l'animal serait idéale.
La DSP ou l'ACIA soupèsera la possibilité decapturer l'animal sans risque de morsure ni de
contact cutané ou muqueux Entre 1993 et 1997,7% des chauves-souris analysées parce qu’ellesseraient possiblement entrées en contact avec unhumain ou un animal domestique se sont avéréesrabiques Le taux est de moins de 1% chez leschauves-souris choisies au hasard dans la nature
Trang 8C h l a mydiose
Les jeunes femmes de 15 à 19 ans sont
toujours les plus touchées
E nt re 1990 et 1996, à Mo ntréal, le no m b re de cas déclarés
de chlamy d iose avait diminué de 65%, alors qu’ent re 1996
et 2001, on note une hausse de 75% du no m b re de cas
déclarés annu e l l e me nt (Au Québec, en de hors de Mo nt r é a l ,
la hausse a été de 45% penda nt cette pério de.) La
majorité des cas se re t ro u v e nt toujours chez les femme s(70% de tous les cas) et partic u l i è re me nt chez les femme sâgées de 15 à 24 ans : taux d’inc ide nce de 1 488 cas par
1 0 0 000 chez les femmes de 15-19 ans et de 1 228 caspar 100 000 chez les 20-24 ans, des taux 2 à 3 fois plusélevés que celui visé par les objectifs cana d ie ns pour l’an
2000 chez les femmes de ces groupes d’âge
Au cours d’études menées récemme nt par la Dire c t ion de
s a nté publique de Mo ntréal, on a observé un taux de
pré-v a l e nce de 6,6% chez les jeunes de la rue (la prépré-valenc eétait sig n i f ic a t i v e me nt plus élevée chez les femmes ayant
u ne histoire de grossesse que chez celles sans histoire
de grossesse : 10,4% vs 3,6%) et un taux de 3,8% che zdes personnes cons u l t a nt da ns divers milieux cliniques(CLSC, cliniques privées, ) (la prévalence était sig n i-
f ic a t i v e me nt plus élevée chez les femmes ayant une
his-t o i re d’inhis-t e r r u p his-t ion volonhis-t a i re de grossesse (IVG) que
c hez celles sans histoire d’IVG : 5,1% vs 2,7%)
M ALADIES INFECTIEUSES
réve n t i o n
en pratique médicale
Après des années de diminution progressive, les ITS reviennent en force Cette remontée inquiétante appelle une réponse énergique et concertée :
l promouvoir l’adoption de comportements sexuels sécuritaires,
l reconnaỵtre la présence de facteurs de risque et faire les tests de dépistage pertinents,
l traiter rapidement les personnes infectées,
l évaluer et traiter tous leurs partenaires sexuels rapidement
Les ITS, ce sont tout simpleme nt les ma l a d ie s
t ra nsmissibles sex u e l l e me nt, les MTS, re no m m é e s
au gỏt de la no me nc l a t u re int e r na t io na l e Le
s igle ITS veut dire : In f e c t io ns Tra ns m i s s i b l e s
Sex u e l l e me nt L’ u t i l i s a t ion du mot «infectio n »
plutơt que «ma l a d ie» convie nt mieux puisque
toutes les personnes infectées ne sont pas ma l a de s
La probabilité de survenue d’une atteinte
inflam-ma t o i re pelvie n ne (AIP) suite à une infectio n
e ndo c e r v icale à C trachomatis ou à N gonorrhoeae
non traitée serait de l’ordre de 20 à 25% alors que
la probabilité de survenue d’une douleur pelvie n ne
c h ro n i q u e, d’une grossesse ectopique ou d’uneinfertilité tubaire suite à une AIP non traitée sera i t
ro l o g i q u e s, ophtalmiques ou enc o re lésio ns « go
m-me u s e s » pouvant touc her tous les org a ne s )
On connaỵt déjà que le virus du papillome hu ma i n(VPH) contribue au développeme nt du cancer ducol utérin à cellules squameuses Des études
r é c e ntes ont soulevé le rơle de l’infection à C
tra-c h om a t i s tra-c o m me tra-co-fatra-cteur augme nt a nt le risque
associé au VPH
Interaction avec l’infection au VIH
Les ITS ulcéra ntes (ex.: syphilis, chanc re mo u ,herpès) ainsi que les ITS inflammatoires (ex.:
i n f e c t ion go no c o c c i q u e, chlamy d iose) agissent
c o m me facteurs de tra ns m i s s ion de l’infection auVIH La présence des ces ITS augme nte la cont a-
g iosité des personnes infectées par le VIH et
aug-me nte la susceptibilité à l’infection au VIH de cellesqui ne le sont pas Par ailleurs, la présence d’une
i n f e c t ion au VIH mo d i f ie l’évolution de la syphilis :
p r é s e nt a t ion atypique et développeme nt précoce
d ’ u ne atteinte ne u ro l o g i q u e
Des infections aux conséquences sévère s
Les ITS : les MTS «mondialisées»
On les croyait terrassées
Les ITS bactériennes resurgissent en force !
N o m b re de cas d’ITS, Région de Montréal-Centre, 1990-2001
Trang 9ITS bactériennes à rechercher selon les facteurs de risque décelés (à titre indicatif)
PERSONNES À RISQUE ET LEURS PARTENAIRES SEXUELS ITS À RECHERCHER
Chlamydiose Infection Syphilis
gonococcique
n Personne < 25 ans ayant eu un nouveau partenaire sexuel au cours des deux derniers mois 4
n Personne < 25 ans ayant eu plus de 2 partenaires sexuels dans la dernière année 4
n Personne < 25 ans ayant contracté une ITS dans la dernière année 4 4
n Pe r s o n ne ayant eu des re l a t io ns sexuelles avec un nouveau partena i re re v e na nt d’un séjour
n Personne ayant eu une relation sexuelle avec un partenaire originaire d’un pays
n Personne demandant un dépistage même en l’absence de facteur de risque 4 4 4
Source : Adapté de : « Lignes directrices canadiennes pour les MTS », édition 1998, Santé Canada; « Recommandations de dépistage des MTS » Comité MTS,MSSS, 2000 et « Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines », édition 2002, CDC, É.U
Le dépistage
Chlamydiose et infection gonococcique
l On notera que le dépistage systématique de la
c h l a my d iose chez tous les jeunes de mo i ns de 25 ans
actifs sex u e l l e me nt n’est pas re c o m ma ndé (il
pour-rait l’être da ns des cont extes cliniques partic u l ie r s,
par exemple da ns une clinique jeunesse ó la
pré-v a l e nce de l’infection est partic u l i è re me nt élepré-vée)
Il en va de même pour l’infection go no c o c c i q u e
l On recommande de respecter un intervalle de 3
s e ma i nes ent re la fin de tout tra i t e me nt ant i b io t i q u e
et le mo me nt d’un prélèveme nt
lC hez l’ho m me, il est souhaitable de respecter un
i ntervalle d’une he u re ent re la de r n i è re mic t io n
et le prélèveme nt urétral Chez la femme, le
p r é l è v e me nt à l’endocol peut être effectué même
du ra nt la me ns t r ua t ion si le saig ne me nt n’est pas
t rop abonda nt
l Dans la recherche de l’infection gonococcique, il
importe de pro c é der à une culture d’un prélèveme nt
p h a r y ngé et rectal si ces sites ont pu être ex p o s é s,
m ê me si la personne est asymptoma t i q u e
lIl semble qu’un délai de quelques jours ent re lemoment du contact sexuel à risque et le moment
du prélèveme nt augme nte la probabilité de me
t-t re un ge r me en évide nce et-t do nc d’évit-ter un tat fa u s s e me nt négatif Peu de données sontdisponibles sur le sujet Il n’est pas nécessaire derespecter un tel délai si la personne est sympto-matique ou si elle est exposée régulièrement à lapossibilité de contracter une ITS
résul-Syphilis
l C o m me la tra ns m i s s ion peut survenir par simple
c o ntact oral-génital sans pénétra t ion pénis-re tum ou pénis-vagin et comme elle se ma n i f e s t e
c-s o u v e nt par dec-s c-symptơmec-s atypiquec-s et tra nc-s
i-t o i re s, on esi-t suscepi-tible de ne pas soupçonne r
u ne syphilis Il est important d’offrir le test à tousceux qui présentent un facteur de risque
l Lors d’éclosio ns récent e s, une forte pro p o r t ion de s
ho m mes ayant des re l a t io ns sexuelles avec d’autre s
ho m mes (HARSAH) présent a nt une syphilis en phase
c o nt a g ieuse avaie nt égaleme nt une infection au VIH,
il est do nc re c o m ma ndé d’offrir un test VIH chez les
H A R SAH ayant une syphilis en phase cont a g ie u s e
l C hez certaines personnes infectées par le VIH la
s é ro l o g ie de la syphilis est diffic i l e me nt int e prétable : titres inhabituelleme nt élevés, fa i b l e s
r-ou fluctuants, r-ou test faussement «non réactif»
La fréquence à laquelle les tests de dépistage
de v ra ie nt être repris n’est pas établie Les
per-s o n neper-s préper-sent a nt deper-s ITS à répétition ou ayant
de multiples partena i res pourra ie nt être é v luées régulière me nt, par exemple aux 3 à 6 mo i s
a-2 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A o û t 2 0 0 2
L’état des conna i s s a nces actuelles ne permet pas de définir pour chaque ITS quels sont
p r é c i s é me nt tous les cont extes ó un dépistage systématique est pertine nt
C e p e nda nt, on croit que les personnes appartena nt aux groupes suivants de v ra ie nt se
voir offrir des tests Les personnes ayant eu des re l a t io ns sexuelles non protégées avec
un me m b re de l’un ou l’autre de ces groupes de v ra ie nt subir les mêmes exa me ns que
la personne du groupe concerné Toute femme enceinte a y a nt un facteur de risque
ou do nt le partena i re présente lui-même un facteur de risque de v rait passer les tro i s
tests me nt ionnés da ns le tableau ci-bas Bien sûr les p a r t e n a i res sex u e l s de cas
c o n nus de ITS de v ra ie nt être évalués et testés (ce qui inclut les n o u ve a u - n é s do nt
l’un des pare nts a une ITS ou est à risque)
Fréquence des tests
Discuter ouvertement avec chaque patient de la présence de facteurs de risque
Trang 10Le traitement
Au cours des de r n i è res années, la plupart des labora t o i res des hôpitaux mo nt r é a l a i s
o nt comme ncé à offrir la re c he rc he de Chlamydia trachomatis (CT) par test
d’am-p l i f ic a t ion des acides nucléiques (TAAN) selon la métho de PCR d’am-pour «d’am-polyme ra s e
chain reaction» D’autres méthodes TAAN sont disponibles telles que LCR pour
« l igase chain re a c t ion» ou TMA pour «tra nscript me d iated assay»
Sensibilité et spécificité accrues
La sensibilité (pro p o r t ion des personnes infectées qui sera ide ntifiée par le test)
et la spécificité (pro p o r t ion des personnes non infectées qui sont ide ntifiées par
le test comme non infectées) du TAAN pour la détection de CT sont plus élevées
que celles des tests de détection antigénique tels l’immunofluorescence directe
(IFD) et le dosage immuno-enzymatique (EIA)
Chlamydiose Hommes Femmes Hommes Femmes
EIA génital 60,0 65,1 75-95 95,9
PCR génital 99,1 96,5 98,5 99,4
PCR urinaire 94,4 95,1 100,0 99,8
Possibilité d’une analyse sur prélèvement urinaire
On peut effectuer un TAAN non seuleme nt à partir de sécrétio ns génitales (col chez la
f e m me, urètre chez les deux sexes) mais égaleme nt à partir d’un prélèveme nt urina i re
C e p e nda nt, l’exa men génito-pelvien accompagné d’un prélèveme nt génital de me u re
le 1e rc hoix afin de pratiquer une évalua t ion complète On a recours au test sur
prélève-me nt urina i re seuleprélève-me nt lorsque le prélèveprélève-me nt génital n’est pas pra t icable ou est
i nacceptable pour le patie nt ou la patie nte et qu’il de v ie ndrait ainsi un obstacle au
d é p i s t a ge Chez les ho m me s, plus rétic e nts à se fa i re tester, le test sur prélèveme nt
u r i na i re est partic u l i è re me nt pertine nt Pour l’anus et la go rge, on ne peut fa i re deTAAN, le seul test est la culture cellulaire
Modalités du prélèvement urinaire
Le patie nt ne doit pas avoir uriné au cours des deux he u res précéda nt le
prélève-me nt urina i re Le patie nt recueille les p re m i e rs 10 mL d’urine L’ u r i ne est cons e r v é e
au réfrig é rateur (ent re 2oC et 8oC); le cas échéant, le prélèveme nt peut de me u rer à
la tempéra t u re ambia nte pour un ma x i mum de 24 he u re s
Détection de N gonorrhoeae
L’ i n f e c t ion go nococcique peut égaleme nt être détectée par un TAAN sur prélèveme ntgénital ou urina i re Si l’on utilise un test TAAN plutôt qu’une culture (avec ant i b io-
g ra m me) il n’est pas possible d’établir le profil de résistance de la souc he de
N gonorrhoeae aux ant i b io t i q u e s La détection de N gonorrhoeae par TAAN sur
prélève-me nt urina i re est partic u l i è re prélève-me nt avant a geuse pour le dépistage des personnes à risque
d ’ i n f e c t ion re j o i ntes en de hors des milieux cliniques habituels (sauna s, milieu carc é ra l )
Les tests
3
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A o û t 2 0 0 2
par amplification des acides nucléiques (TAAN)
l On ne répète habituelleme nt pas un test en suivi de
t ra i t e me nt d’une infection urétrale ou endo c e r v ic a l e
à CT ou à NG Cependa nt, il est conseillé de répéter
le test lorsqu’il est difficile de gara ntir l’observanc e
du tra i t e me nt ou si l’on prescrit un schéma théra p e tique non optimal (ex : si l’on n’utilise pas la céfixime
u-ou la ceftria xo ne da ns le tra i t e me nt d’une infectio n
go nococcique) et si le patie nt est un enfa nt ou une
f e m me enc e i nte ou enc o re s’il y a ant é c é de nt d’éche c
au tra i t e me nt
l Par contre, tous les cas de syphilis doivent fairel’objet d’un suivi attentif post-tra i t e me nt, parti-
c u l i è re me nt les personnes infectées par le VIH
Test de contrôle post-traitement
Détection de C trachomatis
n Infection gonococcique – adolescents et adultes -Infection urétrale, endocervicale, pharyngée, rectale
Céfixime, 400 mg p.o en 1 dose(1)
Plus traitement contre la chlamydiose
n Syphilis primaire, secondaire et latente de moins d’un an(2)– adolescents et adultes
Pénicilline G benzathine
2.4 millions UI, IM en 1 dose
Si allergie à la pénicilline :Doxycycline, 100 mg p.o bid X 14 jours
Pénicilline G benzathine
Si allergie à la pénicilline : désensibilisation
n Syphilis latente de plus d’un an(2)– adolescents et adultes
Pénicilline G benzathine
2.4 millions UI, IM /semaine X 3 doses
Si allergie à la pénicilline :Doxycycline, 100 mg, p.o bid X 28 jours
Pénicilline G benzathine
Si allergie à la pénicilline : désensibilisation
Alternatives Femme enceinte ou qui allaite
( 1) On ne devrait pas administrer de céfixime ni de ceftriaxone aux personnes allergiques aux céphalosporines ou ayant déjà eu une réaction immédiate ou anaphylactique aux pénicillines (2) Les personnes infectées par le VIH peuvent avoir besoin d’un traitement plus long et/ou de doses plus élevées.
Source : Adapté de : « Lignes directrices canadiennes pour les MTS », édition 1998, Santé Canada et de « Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines » édition 2002, CDC, É.U.
Traitement de choix
Azithromycine, 1 g p.o en 1 dose Doxycycline, 100 mg p.o bid X 7 joursou
Ofloxacine, 300 mg p.o bid X 7 jours
Amoxicilline, 500 mg p.o tid X 7 jours
ou
Azithromycine, 1g p.o en 1 dose
Jusqu’à 25 % des cas d’infection go no c o c c i q u e
déclarés à Mo ntréal en 2001-2002 ont reçu un
t ra i t e me nt de fluo ro q u i no l o ne (ciprof l oxa c i ne
ou of l oxa c i ne) alors que le tra i t e me nt de cho i x
est la céfixime
n Chlamydiose – adolescents et adultes - Infection urétrale, endocervicale, rectale
Trang 11Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Dire c t ion de santé publique
de Mo nt r é a l - C e nt re publié avec la collabora t ion de
l ’As s o c ia t ion des méde c i ns omnipra t ic ie ns de Mo ntréal
da ns le cadre du pro g ra m me Prévent ion en pratique médic a l e coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses.
Responsable de l’unité : Dr John Carsley
Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Paul Cloutier Rédacteurs : Dr Gilles Lambert
Dépôt légal – 3 e trimestre 2002 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
bul-Infection gonococcique
Le re tour après 20 ans de baisse
À Mo ntréal, le no m b re annuel de cas d’infection go
no-coccique chez les ho m mes a augme nté de 120% de p u i s
le planc her atteint en 1996 (Au Québec, en de hors de
Mo ntréal, ce no m b re a augme nté de 65% du ra nt la
m ê me pério de.) Bien que l’on observe une forte hausse
c hez les femmes égaleme nt, les ho m mes cons t i t u e nt
t o u j o u r s, et de loin, la majorité des cas; en fait, leur
p ro p o r t ion parmi les cas déclarés est passée de 75%
en 1996 à 85% en 2001 Parmi les hommes, la
pro-portion des hommes ayant des relations sex u e l l e s
a vec des hommes (HARSAH) a grimpé, passant de
53% en 1996 à 66% en 2001.
Les hommes sont pour la plupart âgés de 25 à 39
a ns et les femmes de 20 à 24 ans; près de 80%
s o nt d’orig i ne cana d ie n ne -f rançaise; un peu plus de
5% rapporte avoir consommé des drogues dures et
7% avoir fourni ou reçu de l’arge nt en échange de
relations sexuelles
Souches de N gonorrhoeae résista n t e s
aux fluoro q u i n o l o n e s.
En 1994, on a isolé pour la 1refois à Mo ntréal une
s o uc he à sensibilité réduite à la ciprof l oxa c i ne et par
la suite, 1 à 4 souc hes par a n n é e En 2001, 15 l’ont
été La présence c o nt i nue d’infectio ns go no c o c c i q u e s
r é s i s t a ntes aux fluo ro q u i no l o nes met en lumière
l’im-p o r t a nc e de l’im-prol’im-poser la céfixime comme le tra i t e me nt
de 1e rc hoix d’une go no c o c c ie
Syphilis en phase contagieuse
Éclosion au sein de la communauté gaie
Le no m b re annuel de cas déclarés de syphilis en
phase cont a g ieuse (SPC) diminuait depuis plusie u r s
années à Mo ntréal; il était no t a m me nt passé de 32
à 1 ent re 1990 et 1998 Cependa nt, ent re le
11-09-2000 et le 31-07-2001, un total de 15 cas de SPC ont
été sig nalés: 14 ho m mes et une femme Parmi les
ho m me s, 12 (85,7%) étaie nt des ho m mes ayant de s
re l a t io ns sexuelles avec des ho m mes (HARSA H )
Parmi ces HARSAH, l’âge moyen était de 39 ans, 8
(66,6%) étaie nt des Cana d ie ns - f ra n ç a i s, 6 (50,0%)
me nt io n na ie nt avoir eu des re l a t io ns sexuelles avec
des partena i res résida nt à l’ex t é r ieur du Québec, 6
(50,0%) avaie nt eu des re l a t io ns sexuelles avec de s
p a r t e na i res ano ny mes da ns des sauna s Aucun ne ra
p-portait avoir consommé des drogues du res ni avoir
fourni ou reçu de l’arge nt en échange de re l a t io ns
s ex u e l l e s Avec 9 cas de SPC en 2002 (au 2 juillet),
tous chez des HARSAH, le phénomène se pours u i t
Au Québec, en de hors de Mo ntréal, 4 cas de SPC ont été
déclarés en 2001 et 4 en 2002 (au 2 juillet) Tout près
de Mo ntréal, à New York, le no m b re de cas a plus que
doublé ent re 2000 et 2001, 50% parmi des HARSA H
Service régional d’a p p r ov i s i o n n ment en pénicilline G benzathine pour le traitement de la syphilis
e-La pénicilline G benzathine n’est actuellementdisponible que par l’int e r m é d ia i re du Pro g ra m me d’Ac c è s
S p é c ial (PAS) de la Dire c t ion des pro duits pharma c e tiques de Santé Cana da Afin de simplifier l’accès à la
u-p é n ic i l l i ne benzathine via le PAS, la DSP de Montréal
of f re un service régional d’approv i s i o n n e m e n t
Pour comma nder des do s e s à la DSP : communiquer avec
le (514) 528-2400 poste 3887 du ra nt les he u re shabituelles de travail Le délai de livra i s o ns e ra de 2 à 24
he u res selon le mo me nt auquel la comma nde aura étéreçue à la DSP La médic a t ion et la livraison sont gra-
t u i t e s Lors de la comma nde, les info r ma t io ns suivant e s
do i v e nt être disponibles : l’ind ic a t ion de la médic a t io n
a i nsi que les initia l e s, la date de na i s s a nce et le sexe
du patie nt
Vaccination contre les hépatites
La vaccina t ion cont re l’hépatite B de v rait être of f e r t e
aux personnes présent a nt une ITS ou qui sont àrisque d’être exposées
Vaccination gratuite à Montréal
À Mo ntréal, la vaccina t ion cont re l’hépatite B est
gra-tuite pour les personnes ayant cont racté spécifiqueme nt
u ne infection go nococcique ou une syphilis en phase
c o nt a g ieuse ainsi que pour leurs partena i res sex u e l s
et pour toutes les personnes âgées de 18 ans et mo i ns
De plus, la vaccina t ion cont re les hépatites A et B e s t
g ratuite pour certaines populatio ns do nt les HARSA H ,les personnes qui utilisent des drogues injectables etles jeunes de la rue
L’ a do p t ion d’un comporteme nt passe
habituel-l e me nt par une série d’étapes, ihabituel-l en va ains i
de l’utilisation du condom À travers une re l tion d’aide et de confiance, le clinicien peutaccompagner la démarche du patient :
a-lcréer ou renforcer chez le patient lebesoin d’utiliser le condom,
ldiscuter les facteurs qui chez lui fa v o r i s e nt
ou fo nt obstacle à ce comporteme nt,
linviter le patient à s’engager dans unchangement progressif reposant sur dessolutions qui lui conviennent,
lsoutenir et suivre les efforts exigéspour maintenir le comportement
Lorsqu’ils sont mal utilisés, les condoms nesont pas efficaces !
Le spermic ide no nox y nol-9 peut augme nter lerisque de tra ns m i s s ion du VIH par irritation de smuqueuses Si on utilise un condom pour la
p r é v e nt ion du VIH et des ITS, on doit utiliser
un condom sans no nox y no l - 9
Direction de santé publique
nMédecins souhaitant référer un patient : 528-2400, poste 3840
nPatients et leurs partenaires : 528-2464
(ligne directe et confidentielle)
Service de soutien
à la notification aux partenaires
Trang 12• a eu deux partenaires ou plus au cours
de la période d’infection,
• est réticent à informer lui-même certains
de ses partenaires,
• craint de la violence ou des représailles,
• présente une atteinte inflammatoire pelvienne,
• a des antécédents d’ITS à répétition ou a
des antécédents d’avortements à répétition,
• a été exposé dans un contexte d’abus sexuel,
• est âgé de moins de 20 ans
et atteint de chlamydiose
• est un partenaire « d’aventure »
ou un partenaire « occasionnel »,
• semble jouer un rơle important dans
la dynamique de transmission ou apparaỵt comme la source de l’infection du patient,
• a lui-même plusieurs partenaires,
• est difficile à localiser,
• est susceptible d’ignorer qu’il a été exposé,
• est enceinte
• une syphilis en phase contagieuse,
• une infection gonococcique (surtout si
la souche est résistante aux quinolones),
• un chancre mou,
• une lymphogranulomatose vénérienne,
• un granulome inguinal,
• une infection à VIH,
• une chlamydiose chez une personne âgée
de moins de 20 ans
en pratique médicale
Direction de santé publique de Montréal-Centre aỏt 2002 ISSN : 1481-3734
La notification aux partenaires
La notification aux partenaires sexuels est le processus par lequel tous les partenaires sexuels, et non pas uniquement le partenaire régulier,
sont identifiés, localisés, évalués, traités et conseillés en matière de prévention dans les délais les plus courts possibles afin de diminuer le risque
de séquelles chez ces partenaires et éviter la propagation de l’infection dans la communauté
Le taux d’infection est élevé chez les partenaires, hommes ou femmes, des personnes souffrant d’une ITS.
Un grand nombre de ces partenaires demeurent asymptomatiques.
Au moins 30% à 35% de l’ensemble des partenaires sexuels ignorent qu’ils ont été exposés à l’infection :
• 5% des partenaires «réguliers»,
• jusqu’à 60% des partenaires «d’aventure»
La prise en charge médicale d’un cas d’ITS inclut la notification aux partenaires.
Celle-ci doit être abordée dès la première visite d’évaluation médicale.
1. Bien informer le patient sur son ITS et expliquer la pertinence et la nécessité de la notification.
2. Établir avec le patient la liste de tous les partenaires sexuels à joindre
en tenant compte des périodes d’incubation et de contagiosité propres à la maladie en cause
3. Discuter des façons de procéder à la notification.
• Si le patient désire informer lui-même ses partenaires, discuter avec lui de la façon dont il s’y prendra concrètement pour avertir
chacun d’eux; présenter les difficultés et les solutions possibles Proposer au patient qu’une tierce personne (ami, médecin,
personnel de santé publique) puisse être présente lorsqu’il annoncera la nouvelle à un partenaire.
• Si le patient ne désire pas informer lui-même ses partenaires, offrir la possibilité qu’une tierce personne (médecin, infirmière
clinicienne, personnel de santé publique) avise ceux-ci sans que ne soit divulguée son identité Recueillir l’ensemble des
informations nécessaires pour retracer les partenaires que le patient refuse de joindre et pour lesquels il accepte qu’une tierce
personne intervienne : nom, sexe, adresse, numéros de téléphone (domicile, travail), date et type d’exposition, âge ou
date de naissance, lieu de travail ou d’études
4. Assurer le suivi.
Fixer des délais à l’intérieur desquels le patient s’engage à informer ses partenaires Les démarches doivent être faites rapidement,
idéalement dans les 48 heures Planifier une relance téléphonique ou une visite de suivi Il est utile d’avoir pris en note au moins
les prénoms des partenaires afin de pouvoir vérifier pour chacun si le patient a bien entrepris les démarches pour les informer
Apporter une aide particulière pour la notification dans les situations suivantes
La notification est recommandée même lorsqu’il s’agit d’un cas de syndrome clinique compatible avec une ITS :
diagnostic clinique d’atteinte inflammatoire pelvienne, d’urétrite, de cervicite mucopurulente, de proctite ou de rectite
posé alors que des prélèvements n’ont pu être effectués ou que les résultats des tests se révèlent négatifs.
Infections transmissibles sexuellement
ITS
9
Trang 13ITS Partenaires à rejoindre ** Conduite clinique *** Conseils préventifs
ITS
Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
* Seuls les éléments concernant les partenaires sexuels ont été intégrés dans ce tableau.
Il pourrait exister d’autres personnes exposées dont le médecin devra tenir compte
(exemple : le nouveau-né d’une mère infectée par le VHB).
** Selon les antécédents d’exposition du cas-index, on pourrait élargir la période
déterminée pour l’inclusion des partenaires à rejoindre.
*** Selon l’histoire, des prélèvements pour d’autres ITS que celle du cas-index peuvent être recommandés.
- La vaccination contre l’hépatite B est recommandée à toutes les personnes ayant une ITS et à tous leurs partenaires sexuels Elle est gratuite pour les cas de gonorrhée et de syphilis en phase contagieuse et leurs partenaires quel que soit leur âge.
- La vaccination à la fois contre les hépatites A et B est recommandée et est gratuite dans les trois situations suivantes : pour tous les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les usagers de drogue par injection, les jeunes de
la rue et les porteurs chroniques du VHC.
Phase contagieuse
fécale-orale fréquente chez les
hommes ayant des relations
sexuelles avec des hommes
•Tous les partenaires sexuels :
- des 60 derniers jours avant l’apparition des symptômes ou, si le patient est asymptomatique, avant que ne soit posé
le diagnostic,
- jusqu’au 7 e jour après la date de
la prise d’un traitement adéquat.
•À défaut de partenaire durant cette période, remonter jusqu’au plus récent partenaire.
•Dans le cas d’un nouveau-né infecté, évaluer la mère et ses partenaires sexuels.
•Tous les partenaires sexuels :
- des 60 derniers jours avant l’apparition des symptômes ou, si le patient est asymptomatique, avant que ne soit posé
le diagnostic,
- jusqu’au 7 e jour après la date de
la prise d’un traitement adéquat.
•À défaut de partenaire durant cette période, remonter jusqu’au plus récent partenaire.
•Dans le cas d’un nouveau-né infecté, évaluer la mère et ses partenaires sexuels.
•Tous les partenaires sexuels des 2 semaines précédant et de la semaine suivant soit l’ictère, soit, à défaut, la phase aiguë de la maladie.
•Cas aigus :
- Tous les partenaires sexuels des 6 mois avant le début des symptômes.
•Cas chroniques :
- Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers.
- Tous les partenaires sexuels depuis le moment probable de l’acquisition de l’infection.
•Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers.
•Tous les partenaires sexuels pour la période propre à chaque stade d’évolution :
- Syphilis primaire : 3 mois
- Syphilis secondaire : 6 mois
- Syphilis latente précoce : 1 an
- Syphilis latente tardive : évaluer le conjoint ou les partenaires
de longue date et les enfants.
- Syphilis congénitale : examiner la mère
et ses partenaires sexuels.
•Les deux parents des nouveau-nés infectés.
•Tous les partenaires sexuels des
60 derniers jours.
•Tous les partenaires sexuels actuels et antérieurs depuis le moment probable de l’acquisition de l’infection déterminé selon l’histoire d’exposition et l’évaluation clinique.
•Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers.
•Évaluation clinique incluant des prélèvements.
•Traitement même si le résultat des prélèvements est négatif.
•Évaluation clinique incluant des prélèvements.
•Traitement pour la gonococcie et pour
la chlamydiose même si le résultat des prélèvements est négatif.
•Évaluation clinique.
•Sérologie au besoin (AntiHAV-IgM).
•Immunisation le plus tôt possible avec :
- Le vaccin contre l’hépatite A si dans les
7 jours du dernier contact contagieux
(ajouter des immunoglobulines sériques (IG)
si immunodéprimé).
- Des IG seules si entre le 7 e et le 14 e
jour du dernier contact contagieux.
•Selon qu’il s’agit de cas aigus ou chroniques,
de partenaires réguliers ou nouveaux :
- Sérologie (HBsAg et Anti-HBs) à 0 et 6 mois.
- Vaccination contre l’hépatite B.
- Administration d’immunoglobulines
spécifiques contre l’hépatite B (HBIG),
si contact < 14 jours.
•Risque de transmission au nouveau-né surtout
si primo-infection en cours de grossesse.
•Explication sur la contagiosité possible
•État frais microscopique.
•Traitement des partenaires sexuels symptomatiques ou asymptomatiques même en présence de résultats négatifs.
•Évaluation clinique et sérologique (anti-VIH)
au temps 0, puis à 3 et au besoin à 6 mois après la dernière exposition à cause des délais
variables de séroconversion (période fenêtre).
•Counselling pré et post-test.
•Examen visuel simple.
•Cytologie cervicale chez la femme
si elle remonte à plus d’un an.
•Traitement uniquement des lésions macroscopiques.
•Patient et partenaires devraient éviter les relations sexuelles ou utiliser le condom jusqu’à 7 jours après la fin du traitement.
•Patient et partenaires devraient éviter les relations sexuelles ou utiliser le condom jusqu’à 7 jours après la fin du traitement.
•Lavage fréquent des mains.
•Surveillance de l’apparition de symptômes chez les manipulateurs d’aliments
- Discuter des risques si projet de grossesse.
•Éviter les relations sexuelles lors des périodes symptomatiques du cas index.
•Utiliser le condom entre les phases symptomatiques.
•Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom jusqu’à la guérison.
•Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom jusqu’à la guérison.
•Ne jamais partager seringues, aiguilles, rasoirs, brosses à dents.
•Pour les 6 mois qui suivent la dernière exposition :
- Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom.
- Éviter l’allaitement et tout don de sang,
de sperme, d’organes.
- Discuter des risques si projet de grossesse.
•Condom recommandé aux partenaires nouveaux ou occasionnels du cas index
(protection variable selon la localisation des lésions).