L’urgence d’agir Vous pouvez négocier avec le patient, sa famille ou son entourage afin: • que durant la période de crise, l’arme puisse être entreposée dans un endroit sécuritaire 1,
Trang 1• Chaque jour, au Québec, une personne meurt par arme à feu
• La présence d’une arme à feu dans un domicile multiplie par cinq le risque
de décès par suicide, et par trois le risque de décès par homicide, sans
oublier le risque de décès par accident
• À Montréal, en 1995, les armes à feu ont été responsables de 47% des
homicides et de 8% des suicides
• Il est donc important de réduire l’accessibilité à une arme à feu pour les
personnes qui sont à risque d’en faire un mauvais usage.
• Le médecin traitant est parfois le mieux placé pour dépister la personne,
évaluer le risque et faire des recommandations appropriées.
Le cadre politique
Les décès par arme à feu préoccupent aussi
nos gouvernements
En 1995, le Canada adoptait la Loi sur les
armes à feu obligeant tout utilisateur à
détenir un permis d’armes à feu à partir du
1erjanvier 2001 Par ailleurs, d’ici le 1erjanvier
2003, toutes les armes à feu existantes
devront avoir été enregistrées Depuis le 1er
décembre 1998, les nouvelles armes sont
enregistrées au moment de leur acquisition.
En 1998, le ministère de la Santé et des
Services sociaux du Québec a élaboré une
stratégie d’action face au suicide qui
identi-fiait différentes orientations et interventions
dont la réduction de l’accès aux armes à feu.
1
révention
en pratique médicale
J u i n 2 0 0 1
LES DÉCÈS PAR ARME À FEU
Une arme à feu dans un foyer: un gros risque!
Une campagne de sensibilisation pour la prévention des décès par arme à feu a débuté
en avril 2001 au Québec Plusieurs décès par arme à feu sont évitables par une action
de prévention posée au bon moment auprès d’une personne à risque
Vous êtes concerné.
Le rôle préventif qui nous revient
Le médecin, lorsqu’il est en présence d’un patient montrant des signes de dépression, des tendances suicidaires ou une prédispo-
sition à la violence, doit notamment
chercher à savoir si ce patient a accès à une arme à feu Mais, avec ou sans la présence d’une arme à feu dans
l’environnement du
patient, le médecin doit toujours poser les actions appropriées pour garantir la sécurité
de son patient et celle de ses proches.
Trang 2Les armes à feu ne sont pas les seuls instruments impliqués dans les
décès par suicide ou par homicide
Cependant, lorsque nous sommes en présence d’un patient suicidaire ou
qui présente une menace pour autrui, il faut toujours, entre autres,
questionner sur l’accès à une arme à feu.
• Ces pensées vous troublent-elles
au point de poser des gestes violents ou d’agresser quelqu’un?
• Quel moyen envisagez-vous?
Pensez aussi à demander
• Avez-vous accès à une arme à feu,
la vôtre ou celle de quelqu’un d’autre?
Vous soupçonnez
un risque suicidaire
Questions à poser
• Pensez-vous à vous suicider?
• Quand pensez-vous le faire?
• Avez-vous pensé à un moyen (fusil,
médicaments, etc.) pour le faire?
• Comment allez-vous vous y prendre?
N’oubliez pas que plus le plan
est précis, plus l’urgence d’agir
est élevée
Pensez aussi à demander
• Avez-vous accès à une arme à feu,
la vôtre ou celle de quelqu’un
Vous soupçonnez être devant une personne menacée
Questions à poser
• Votre partenaire ou quelqu’un d’autre vous a-t-il déjà blessé(e), poussé(e) ou maltraité(e)?
• Vous arrive-t-il de ne pas vous sentir en sécurité ou d’avoir peur
de votre partenaire ou de quelqu’un d’autre?
• Est-ce que votre partenaire ou quelqu’un d’autre vous traite de tous les noms ou essaie de vous dicter vos moindres gestes?
Pensez aussi à demander
• La personne que vous craignez a-t-elle accès à une arme à feu, la sienne ou celle de quelqu’un d’autre?
• dépression;
• consommation abusive, actuelle ou antérieure, de drogue ou d’alcool;
• antécédents de disputes violentes;
• séparation récente ou en cours;
• problèmes financiers;
• problèmes au travail;
• existence d’un dossier criminel.
QUAND s’inquiéter de l’accès à une arme à feu?
Trang 3À propos du patient
En conformité avec la Loi sur la protection des
per-sonnes dont l’état mental présente un danger
pour elles-mêmes ou pour autrui (L.Q 1997, c
75, art 8), « Un agent de la paix peut, sans
l’au-torisation du tribunal, amener contre son gré une
personne auprès d’un établissement visé à
l’article 6:
1. à la demande d’un intervenant d’un service
d’aide en situation de crise qui estime que
l’état mental de cette personne présente un
danger grave et immédiat pour elle-même ou
pour autrui;
3
Chacune des situations à risque de décès par suicide ou par homicide est
unique et commande une intervention appropriée.
Notamment, lorsque l’accès à une arme à feu est confirmé, une action
doit être entreprise pour la soustraire de l’environnement de la personne
en situation de risque.
L’urgence d’agir
Vous pouvez négocier avec le patient, sa famille ou son entourage afin:
• que durant la période de crise, l’arme puisse être entreposée dans un endroit
sécuritaire 1, hors de portée du patient;
OU
• que l’arme à feu soit confiée à un service de police pour être détruite, s’il s’agit
d’une arme qui n’est plus utilisée et devenue inutile;
OU
• d’obtenir un consentement pour demander aux autorités policières de retirer
temporairement l’arme, si personne d’autre ne peut le faire légalement 2.
1 Pour qu’une personne de la famille ou de l’entourage puisse légalement prendre en charge une arme ou des munitions, elle doit elle-même
détenir un permis d’armes à feu Lorsque l’arme est une arme de poing (revolver ou pistolet), il faut obligatoirement faire une demande
d’autorisation de transport au contrơleur des armes à feu (numéro de téléphone à la page 4) car nul ne peut transporter une telle arme
sans cette autorisation.
2 À ce moment, en conformité avec l’article 111 du Code criminel, un juge de la Cour provinciale sera saisi de l’affaire et déterminera la
durée et le lieu de l’entreposage.
2. à la demande du titulaire de l’autorité parentale, du tuteur au mineur ou de l’une
ou l’autre des personnes visées par l’article
15 du Code civil du Québec 4, lorsqu’aucun intervenant d’un service d’aide en situation
de crise n’est disponible, en temps utile, pour évaluer la situation ( ).»
Abordez avec elle la question de sa protection Demandez-lui si, advenant que la situation s’aggrave
et que la menace devienne plus intense, elle a songé aux points suivants:
• Si vous deviez rapidement quitter
la maison, avez-vous prévu un scénario d’urgence?
• Avez-vous quelqu’un sur qui vous pouvez compter, un endroit pour vous réfugier?
• Avez-vous quelqu’un à qui vous pouvez en parler?
• Savez-vous qu’il existe des ressources 3pour vous aider?
À propos de l’arme
En conformité avec les paragraphes 117-04 (1)
et (2) du Code criminel, « Le juge de paix peut, sur demande d’un agent de la paix, délivrer un mandat de perquisition autorisant la saisie des armes (…) lorsqu’il est convaincu qu’il existe des motifs raisonnables de croire qu’il n’est pas souhaitable pour la sécurité de cette personne,
ou pour celle d’autrui, de lui laisser ces objets »
De plus, « Lorsque (…) l’urgence de la situation, (…), rend difficilement réalisable l’obtention d’un mandat, l’agent de la paix peut, sans mandat, perquisitionner et saisir les armes (…).»
Devant un patient apte présentant un risque
pour lui-même ou pour autrui
3 Pour ces ressources précises, vous référer à la fiche # 5, Violence
faite aux femmes, dans le cartable Prévention en pratique médicale.
Devant une personne menacée
4 Art 15 « Lorsque l’inaptitude d’un majeur à consentir aux soins requis par son état de santé est constatée, le consentement est donné par le mandataire, le tuteur ou le curateur Si le majeur n’est pas ainsi représenté, le consentement est donné par le conjoint ou,
à défaut de conjoint ou en cas d’empêchement de celui-ci, par un proche parent ou par une personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier »
Dans le cas ó le patient est inapte ou lorsque la collaboration du patient, de sa famille ou de son entourage est impossible, il faut alors signaler le risque, pour la sécurité de la personne ou pour celle d’autrui, à un agent de la paix qui prendra les dispositions qui s’imposent
Trang 4Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de la santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par les docteurs Jean Cloutier et Serge Nault.
Ce numéro est une réalisation de l’unité Écologie humaine et sociale
Responsable de l’unité : Francine Trickey Rédacteur en chef : Dr Serge Nault
Édition : Yves Laplante Infographie : Manon Girard Rédacteurs : Dr Serge Nault, Francine Trickey,
Amélie Baillargeon
Collaborateurs : Violaine Ayotte, Marthe Laurin,
Carole Poulin, Yvonne Robitaille,
D r Yann Cosma, D r Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca
Courriel : jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
Dépôt légal – 2 e trimestre 2001 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
• Centre canadien des armes à feu
et le Contrôleur des armes à feu : Ligne sans frais 1-800-731-4000
Une ressource pour les conjoints des propriétaires d’armes à feu ou toutes autres personnes qui auraient des inquiétudes relativement à leur sécurité.
• Sûreté du Québec
24 heures / 7 jours, partout au Québec, sans frais d’interurbain :
310-4141, cellulaire : *4141.
• Liens internet pour informations
Centre Canadien des armes à feu www.ccaf.gc.ca
Coalition pour le contrôle des armes www.guncontrol.ca
• Pour commander des exemplaires du
feuillet « Les armes et vous : vous à l’abri du drame? »
êtes-(418) 545-9110.
Le secret
professionnel
L’article 3.04 du Code de déontologie
des médecins stipule que
« Le médecin peut cependant
divulguer les faits dont il a eu
person-nellement connaissance, lorsque le
patient ou la loi l’y autorise, lorsqu’il
y a une raison impérative et juste
ayant trait à la santé du patient ou de
son entourage »
C’est ainsi que le droit des patients à la
confidentialité des informations recueillies
par un médecin peut être mis de côté par
ce dernier en faveur notamment de certains
impératifs de sécurité publique.
Une balise juridique
La Cour suprême du Canada dans une décision
récente originant de la Colombie-Britannique
(Smith c Jones, 1999) a identifié trois
critères qui doivent être présents afin de
permettre à un professionnel de se
sous-traire en toute légalité à son obligation de
confidentialité :
1. Une personne ou un groupe de personnes
clairement identifiable est exposé à un
danger.
2. Le danger pour ces personnes est d’être
gravement blessées ou tuées.
3. Le danger doit être imminent,
c’est-à-dire qu’il inspire un sentiment d’urgence
parce qu’on perçoit ce risque comme
étant très sérieux
Toutefois, le premier critère devra être
inter-prété avec souplesse lorsque les deux
derniers sont très nettement présents lors de
l’entrevue : par exemple, le patient menace
sérieusement de tuer la prochaine personne
à croiser son chemin ou à le contredire
À cette occasion, vous pouvez lui offrir (ou suggérer de se procurer) le dépliant
« Les armes et vous : êtes-vous à l’abri du drame? »
Trang 5Bien que depuis une quarantaine d’années il n’y a eu que deux cas de rage humaine au Québec, son spectre réapparaît à l’esprit du médecin chaque fois qu’il est confronté à un cas de morsure animale Or, on sait qu’après une morsure, si une prophylaxie est entreprise rapidement, la rage demeure évitable Mais si les symptômes apparaissent, l’issue est toujours la même, fatale.
Par ailleurs, compte tenu des effets secondaires du vaccin et de l’absence de la rage animale sur notre territoire chez les animaux terrestres, la prophylaxie contre la rage n’est en fait indiquée que rarement à Montréal Plusieurs facteurs déterminent la pertinence de la prophylaxie post exposition (PPE) Les algo- rithmes ci-joints systématisent l’analyse de ces facteurs pour faciliter la décision Les textes qui suivent en illustrent l’utilisation dans différentes situations
et développent différents éléments de la problématique.
Les éléments-clés
Cinq principaux facteurs sont à considérer et à
soupeser dans la décision d’entreprendre une
prophy-laxie post exposition contre la rage :
• le type d’exposition,
• le type d’animal,
• la disponibilité de l’animal,
• le secteur géographique,
(quand il s’agit d’animaux domestiques),
• l’état de santé et le comportement
de l’animal
Les algorithmes détailleront ces facteurs, mais
voyons d’abord certaines lignes directrices générales:
Animal domestique
Lorsqu’un animal domestique est en cause et peut
être retracé, l’observation de l’animal (par l’ACIA)
pendant 10 jours sera l’intervention à privilégier
É c u r e u i l
Les morsures d’écureuil font souvent l’objet de
consultations mais la PPE n’est pas indiquée dans ces
cas En effet, la morsure d’écureuil ou d’un autre
petit rongeur ne nécessite pas de PPE sauf s’il y avait
attaque non provoquée faite par un rongeur furieux
et agressif On allègue que les petits rongeurs ne
peuvent survivre aux traumatismes infligés par la
morsure d’un animal enragé et par le fait même
meurent avant de pouvoir transmettre la rage
Animal sauvage et chauve-souris
Lorsqu’un animal sauvage ou une chauve-souris e s t
en cause, la prudence est de rigueur
1
Morsures animales
Quand offrir la prophylaxie post exposition contre la rage
La ra g e, une maladie des mammifères
et il y en un qui vole : la chauve - s o u r i s
Cas de rage animale
Par Claude Goyer, vétérinaire de district, intérimaire, ACIA
Au Québec, en 2001, 18 cas positifs de rage animale (9 renards, 8 chauves-souris et 1 chien)furent diagnostiqués et la majorité (14) furent trouvés dans le Nord du Québec
Dans le district de Montréal-Laurentides-Lanaudière dont l’île de Montréal fait partie, de 1997 à
2001, seulement des chauves-souris (9) ont été retrouvées rabiques Celles-ci sont souvent trouvéesmortes dans la maison (sous-sol, salle de bain, etc.) ou le garage et soumises pour analyse au laboratoire de l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA)
Trang 62 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2
Animal domestique
Un joggeur de 25 ans, dans un sentier sinueux à
Montréal, a croisé deux chiens enjoués Il a continué
sa course mais les chiens l’ont poursuivi et l’un
d’eux l’a mordu au mollet Leur maître les a appelés
et ils ont déguerpi Les traces de crocs ayant percé
la peau sont bien visibles Après un nettoyage de
la plaie, vous lui administrez un rappel de d2T5
puisque sa dernière dose remonte à l’âge de 15
ans Faut-il lui prescrire la PPE?
• Type d’exposition : morsure avec
perfo-ration de la peau
• Type d’animal : chien domestique
• Disponibilité de l’animal : non
• Secteur géographique : Montréal Un appel
à l’ACIA (450-476-1223) précise que la
rage est absente du secteur chez les
mam-mifères terrestres
• Santé et comportement de l’animal : le
vétérinaire considère que les chiens en
question semblaient excités (pas
inexpli-cablement agressifs) et en bonne santé
• Décision : pas de PPE
Animal sauvage
Un enfant d’une dizaine d’années s’est fait mordrequand il a voulu toucher à un raton laveur quifouillait dans une poubelle à Montréal En s’en-fuyant le raton laveur a été frappé mortellementpar une voiture et son corps mis à la poubelle
Doit-on entreprendre une PPE ?
• Type d’exposition : morsure profonde
• Type d’animal : raton laveur (animalsauvage)
• Disponibilité de l’animal : oui
• Santé et comportement de l’animal : vous contactez l’ACIA (450-476-1223) qui vousassure que le résultat d’analyse du cerveau
du raton laveur peut être obtenu en moins
cam-de la nourriture près cam-de l’enfant, l’écureuil est allé
la chercher Le lendemain, l’enfant a tenté denourrir l’écureuil Alors que celui-ci s’apprêtait àprendre la nourriture, le frère s’est approché,l’écureuil s’est senti coincé, a pris peur, a mordu
un doigt de l’enfant en s’emparant de la ture Doit-on administrer la PPE à l’enfant?
nourri-• Type d’exposition : morsure
• Type d’animal : écureuil (petit rongeur)
• Disponibilité de l’animal : non
• Santé et comportement de l’animal : mal ne semblait pas en mauvaise santé etn’a pas agi par agressivité mais plutôt par
l’ani-p e u r
• Décision : pas de PPE
Histoires de cas
Morsures et PPE
Cas de rage humaine
Le dernier cas de rage humaine au Canada
est survenu chez un enfant infecté par une
chauve-souris lors d’un séjour dans un
chalet dans les Laurentides en 2000.
Le cas canadien précédent date de 1985,
attribuable à une morsure de chauve-souris
dans le nord de l’Alberta.
Au Québec, l’avant-dernier cas remonte à
1964; il s’agissait d’une jeune fille mordue
par une mouffette.
Ces personnes sont décédée s : elles
n’avaient pas consulté de médecin après
leur exposition et elles n’avaient pas reçu de
prophylaxie post exposition contre la rage.
C h a u ve- s o u r i s
Un garçon de 8 ans accompagné de sa mère vousconsulte L’enfant a trouvé une chauve-souris parterre en revenant à la maison après l’école Il l’amanipulée Vous examinez les mains de l’enfant etvous ne voyez aucune marque de morsure ni autreplaie Est-ce que la PPE est indiquée?
• Type d’exposition : plausible
• Type d’animal : chauve-souris
• Disponibilité de l’animal : incertaine
• Santé et comportement de l’animal :dans les circonstances vous consultez
la DSP (514-528-2400) pour un avis
La DSP contacte l’ACIA qui dépêche uninspecteur sur les lieux craignant qued’autres enfants n’aient aussi manipulécette petite bête intrigante
• Décision temporaire : commencer la PPE
Il ressort de l’enquête de l’ACIA que troisautres enfants avaient aussi manipulécette chauve-souris à demi-paralysée dans
la cour d’école De plus, une dame avaitrecueilli la chauve-souris et l’avait misedans une cage pour en prendre soin!
• Décision finale : PPE à 5 personnes.L’ACIA a pu faire analyser la bête, lerésultat s’est avéré positif Grâce à votreappel, l’ACIA et la DSP ont pu entrepren-dre des démarches de prévention essen-tielles auprès de 4 autres personnes
Retour de voya g e
À la suite d’une morsure survenue à l’étranger, la PPE sera souvent recommandée puisque dans de nombreuses régions du monde la rage est à l’état enzootique.
Par ailleurs, le plus tôt est le mieux mais la PPE peut être entreprise même après un long délai suivant l’exposition.
La période d’incubation de la rage chez l’humain se situe habituellement entre 20 et
60 jours, toutefois elle peut varier d’une dizaine de jours à plusieurs années.
En cas de doute, contacter la DSP 2400) pour vérification du niveau de risque dans la région visitée
Trang 7La prophylaxie post exposition contre la rage
L avage de la plaie + RIG + va c c i n
Le plus tơt possible mais il n’est jamais trop tard
pour l’entreprendre
• Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau
et du savon pendant plusieurs minutes réduirait
le risque de rage de près de 90 % Ensuite, si
possible, appliquer de l’éthanol à 70% ou de la
povidone iodée (ex : proviodine)
• Les immunoglobulines contre la rage,
commu-nément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg,
s'administrent en même temps que la première
dose de vaccin (ou moins de 8 jours après la 1re
dose) On infiltre la plus grande quantité possible
de la dose autour et dans la plaie et on administre
le reste par voie IM dans le muscle dorso-fessier
ou le vaste externe de la cuisse loin du point
d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre
seringue et une autre aiguille) Si la dose calculée
selon le poids apparaỵt insuffisante pour infiltrer
toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un
volume de soluté physiologique équivalant audouble, voire au triple de celui de la dose
• Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0,
3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans lemuscle deltọde (ou dans le vaste externe chez
le nourrisson) en respectant les intervalles
Pour plus de détails, se référer au Protocole d'immunisation du Québec
P a rticularité quand une chauve-souris est en cause :
en l’absence d’évidence de plaie localisée, nistration de la totalité des RIG se fait par voie IMdans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de
l’admi-la cuisse
Les RIG et le vaccin sont disponibles dans la plupart des centres hospitaliers de soins généraux.
Note : Vérifier l’immunisation contre le tétanos
Manifestations cliniques possibles lors d’une PPE
Immunoglobulines contre la rage (RIG)
Dans la majorité des cas les RIG ne provoquent
aucune réaction
Le vaccin
Cependant, les manifestations cliniques rapportées
à la suite de l’administration du vaccin contre la
rage sont relativement fréquentes
comparative-ment à celles associées aux vaccins de
l’immunisa-tion de base
Manifestations attendues :
• Réactions locales au site de l’injection (30 à
74% des personnes vaccinées)
• Réactions généralisées : céphalées, nausées,
douleurs abdominales, douleurs musculaires,
étourdissements (environ 20%)
• Réactions anaphylactiques (0.01%)
• Urticaire généralisée associée ou non à de
l’angio-œdème, des douleurs articulaires, de la fièvre,
des nausées, des vomissements et des malaises
(7% environ après une dose de rappel comme
il se donne en de rares circonstances,
ex.: spéléologues)
Manifestations signalées :
• En 1998, aucune réaction n’a été rapportée
• Au cours des années 1999 et 2000, certainseffets secondaires possiblement reliés à l’immu-nisation (ESPRI) ont été rapportés après unevaccination contre la rage
◆ En 1999, une réaction d’allure urticarienne
a été rapportée lors de l’administrationd’une première dose de vaccin La vaccina-tion n’a pas été poursuivie par la suite
◆ En 2000, il y a eu une augmentation tante du nombre de signalements d’exposi-tion à des chauves-souris à la suite d’un cas
impor-de rage humaine survenu à l’automne 2000
au Québec entraỵnant une augmentationjustifiée de PPE (1051 doses de vaccin distribuées à Montréal) Sur 12 incidents signalés, les manifestations cliniques rap-portées et qui furent sans séquelles, étaient :
- fièvre (5 cas),
- réaction locale au site de l’injection (1 cas),
- réactions de type allergique (3 cas) dont
En collaboration avec le médecin traitant et l’ACIA,
la DSP peut:
• aider à la décision d’entreprendre une PPE ou non,
• assurer le suivi d’une analyse demandée sur un
• faire enquête sur tous les cas suspects de rage animale qui ont été signalés;
• poser un diagnostic dans tous les cas soupçonnés d’un contact possible avec un humain ou un ani- mal domestique;
• mettre en quarantaine les animaux domestiques
s oupçonnés d'être enragés ou à risque, pour
e m p ê c h er le contact avec des humains ou d'autres animaux;
• répondre aux demandes d’analyse diagnostique
de cas soupçonnés de rage chez les animaux sauvages (si contact possible) ou les animaux domestiques dont la grande majorité sont urgentes à cause des risques de transmission aux humains.
La rage animale est une maladie à déclaration obligatoire Cela signifie que si vous soupçonnez qu'un animal est enragé ou si vous pensez que votre animal a été exposé à la rage, vous êtes tenu par la loi de le signaler à l’ACIA.
Pour contacter l’ACIA: 450-476-1223
Le rơle de L’AC I A
Par Claude Goyer, vétérinaire de district, intérimaire, ACIA
La maladie est due à un virus qui se transmet par
la salive du mammifère atteint Les symptơmes de
la rage sont d’ordre neurologique : changement marqué de comportement, agressivité, tendance à mordre ou comportement amorphe et abattement L’animal ne peut plus avaler, c’est pourquoi il bave abondamment : c’est le signe classique de la rage.
La paralysie survient rapidement et l’animal meurt
en quelques jours.
Symptơmes de la rage chez l’animal
3
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2
Trang 8Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
4 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses
Responsable de l’unité : Dr John Carsley
Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédactrice : Dr Doris Deshaies
Collaborateurs : Dr André Vallières, D.M.V.
Dépôt légal – 2 e trimestre 2002 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
La rage chez le raton lave u r
par André Vallières, vétérinaire, ACIA
H i s t o r i q u e
Au début des années 50, une épizootie de rage
chez le raton laveur a été confirmée en Floride La
maladie s’est ensuite dispersée chez cette espèce
sur un territoire englobant la Floride, l’est de
l’Alabama, la plus grande partie de la Georgie et la
Caroline du Sud Vers la fin des années 70, une
deuxième épizootie est apparue dans les états de
la région du nord-est des États-Unis Cette dernière
épizootie a débuté à la frontière entre la Virginie
de l’Ouest (1977) et la Virginie (1978) Elle s’est
répandue dans le nord de la Virginie, puis au
Maryland (1981), en Pennsylvanie (1982), au
Delaware (1987), au New Jersey (1988), à l’état de
New York (1990), au New Hampshire (1993) et au
sud du Vermont (1993)
En 1995, des représentants du ministère de
l’Environnement et de la Faune du Québec, du
ministère de la Santé et des Services sociaux du
Québec, du ministère de l’Agriculture, des
Pêcheries et de l’Alimentation du Québec, de la
Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de
Montréal et d’Agriculture et agro-alimentaire
Canada (maintenant l’Agence canadienne
d’inspec-tion des aliments) ont confié à un comité
scien-tifique le mandat d’évaluer les risques d’extension
de cette épizootie au Québec et de mesurer
l’im-pact d’une telle épizootie sur les animaux
sauvages, les animaux domestiques et les humains
des régions susceptibles d’être touchées Le comité
a ensuite formulé des recommandations qui ont
mené dans un premier temps les autorités à
colla-borer avec les états américains limitrophes dans
leurs efforts visant à ralentir la progression de
l’épizootie Depuis 1999, le Québec a procédé à la
mise en place d’une barrière vaccinale sur son
pro-pre territoire, à la frontière avec l’état du Vermont
À date, aucun cas de rage associé à la variante du
raton laveur n’a été diagnostiqué au Québec
En 1999, la rage du raton laveur a fait son tion en Ontario et en 2000, elle a été détectée auNouveau-Brunswick Dans les deux cas, des plansvisant à contrôler l’épizootie ont été mis en
appari-o e u v r e
Le virus de la rage
La virus de la rage peut affecter tous les mifères Il existe plusieurs variantes du virus de larage, selon leur association à différentes espèces
mam-Par exemple, la variante du renard arctique, la varia n t e
du raton laveur responsable de l’épizootie décriteci-haut et la variante de la chauve-souris Il fautcependant garder en tête que toutes ces variantespeuvent affecter l’une ou l’autre espèce de mam-mifères (incluant l’homme) Ainsi, même si la variante
du raton laveur n’a jamais été observée au Québec,des ratons laveurs ont été atteints par le passé parles variantes du renard ou de la chauve-souris
Transmission de la rage
Le virus de la rage est transmis par la salive del’animal enragé, principalement au moment d’unemorsure ou au contact de la salive avec une plaie
ou une muqueuse Un animal enragé peut excréter
du virus dans sa salive jusqu’à dix jours avant ledébut des symptômes Cette période peut être pluslongue dans le cas de la chauve-souris
Manifestations cliniques de la rage
Les premiers signes habituellement observés chez
un animal atteint de rage sont le changement decomportement et la perte de l’instinct de conserva-tion Un raton laveur anormalement familier avec
un humain doit éveiller les soupçons On noteraégalement une démarche chancelante, la désorien-tation et l’apparition d’une paralysie, touchantd’abord les membres postérieurs mais progressantrapidement aux membres antérieurs Salivationabondante et difficulté de déglutition sont sou-vent présentes La maladie est presque toujoursfatale, la mort survenant en 4 à 6 jours au plus
Pr é ve n t i o n
Il faut toujours être très prudent quand on est enprésence d’un raton laveur Éviter tout contactavec ce type d’animal En cas de contact ou demorsure accidentelle, laver immédiatement la plaie
et consulter un médecin sans tarder Si possible,
conserver l’animal et aviser un bureau de l’Agencecanadienne d’inspection des aliments, quiprocédera à des prélèvements et à des analyses envue de vérifier la possibilité de rage
S u r veillance active de la rage du raton lave u r
Un plan de surveillance accrue des ratons laveursest en place dans une région de la Montérégie et
de l’Estrie depuis quelques années, dans le but dedépister rapidement l’introduction de la rage duraton laveur au Québec Cette bande d’environ 20kilomètres est située au nord de la frontière avec
le Vermont, et s’étend de la frontière ontarienne àl’ouest jusqu’à la frontière du New Hampshire àl’est Les ratons laveurs au comportement anormal
ou décédés doivent être signalés à la centraled’alerte (SOS Braconnage) de la Société de la faune
et des parcs du Québec, au 1-800-463-2191
Trang 91- À confirmer par un vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) : (450) 476-1223.
2- Circonstances très particulières : ex : attaque sans raison par un animal furieux et agressif, mauvais état de santé compatible avec les symptômes de la rage animale1.
3- Provocation manifeste : morsure infligée lors d'un jeu, lorsque l'animal est nourri, puni ou même caressé contre sa volonté ou lorsqu'on le sépare d'un autre animal avec lequel il s'accouplait ou se battait Édition : Direction de santé publique de Montréal-Centre - mai 2002 (adapté du document du MSSS 1996) Précisions au verso
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE)
Morsure
ou contact d'une plaie ou d'une muqueuse avec salive, LCR ou tissus nerveux
d'un MAMMIFÈRE
Animaux domestiques, de compagnie et bétail
chien, chat, furet, cheval, bovin…
Mauvais état de santé et comporte- ment inhabituel durant ou
à la fin de l'observation 1
PPE
Animal non rabique Animal rabique
Bon état de santé à la fin de l'observation1
commencée PPE
Pas de PPE sauf si circonstances très particulières2
Consulter
la DSP dans tous les cas (514) 528-2400
AIDE
À LA DÉCISION
Non disponible Disponible Disponible ou non disponible
Commencer la PPE immédiatement
sauf si
le résultat d’analyse du cerveau de l’animal peut être obtenu en < 48 h après le contact
et qu'il n'y a pas de rage dans ce secteur 1
Disponible ou non disponible Non disponible
Secteur enzootique pour la rage 1
et animal en bonne santé1
Mauvais état
de santé et comportement inhabituel1
Bon état
de santé et comportement habituel 1
D
D C
C B
B A
A
Certitude
de morsure
ou autre exposition significative
Exposition plausible
Pas de PPE
Trang 10A. Animaux domestiques
La grande majorité des morsures sont infligées par
les animaux domestiques, notamment le chien
! Animal disponible
L'observation de l'animal, sur place ou à distance,
pendant 10 jours par un vétérinaire de l'Agence
canadienne d'inspection des aliments (ACIA) est la
pratique recommandée lorsqu'il s'agit d'un animal
domestique disponible dont on connaỵt le
proprié-taire
Veuillez donner le nom, l'adresse et le numéro de
téléphone du propriétaire de l'animal en plus des
coordonnées de la victime en contactant l'ACIA au
numéro 450-476-1223 durant les heures ouvrables
ou en envoyant une télécopie au 450-476-1416
! Si l'animal est vivant, faire avertir de ne pas le
tuer et qu'un vétérinaire de l'ACIA procédera à
l'évaluation de la situation et à l'observation de
l'animal sur place ou à distance
! Si l'animal est mort, la carcasse doit être
gardée au frais pour analyse ultérieure
!! Animal non disponible
Si l'animal domestique n'est pas disponible, par
exemple s'il s'est enfui ou s'il a été perdu de vue,
on doit connaỵtre s'il y a de la rage ou non dans le
secteur pour décider de la conduite Pour avoir
cette information, contacter l'ACIA au
450-476-1223 ou à défaut, la Direction de la santé
publique au 514-528-2400
B Animaux sauvages
La prophylaxie post exposition contre la rage estrecommandée lors d'une morsure par un animalsauvage non disponible
Si l'animal est disponible, contacter la santépublique qui vous aidera à décider de la marche àsuivre et avisera l'ACIA
C. Morsures d'écureuil ou autres petits rongeurs = pas de risque de rage
Une morsure d'écureuil ou d'un autre petit rongeur
ne nécessite pas l'administration d'une prophylaxiepost exposition contre la rage sauf peut-être s'ils'agit d'une attaque apparemment sans raison faitepar un rongeur furieux et agressif
Les morsures d’écureuils résultent souvent de lamauvaise habitude qu’ont les gens de vouloir lesnourrir ou les caresser Dans ces circonstances, lamorsure est considérée comme ayant été provoquée
et la PPE n’est pas indiquée
D Chauve-souris = risque de rage
la possibilité qu'il y ait eu morsure ou contact de lasalive de l'animal avec une plaie ou une muqueused'une personne, une PPE est indiquée Toutefois,
le fait d’apercevoir des chauves-souris volant àl’extérieur ou même à l’intérieur, alors qu’on nedort pas et qu’avec certitude on n’a pas eu de contactdirect avec celles-ci, n’est pas une situation quimotive la vaccination
Par contre, même en l'absence d'évidence demorsure ou de contact, si une chauve-souris estretrouvée à proximité d'un jeune enfant, d'unepersonne endormie ou sous l'influence de l'alcool
ou de drogues, d'une personne ayant une déficiencesensorielle ou intellectuelle, la prophylaxie postexposition contre la rage pourrait être recommandée
La morsure de la chauve-souris étant très petite,ces personnes pourraient avoir été mordues sanss'en être rendu compte ni porter de marquesévidentes
L'analyse du cerveau de l'animal serait idéale.
La DSP ou l'ACIA soupèsera la possibilité decapturer l'animal sans risque de morsure ni decontact cutané ou muqueux Entre 1993 et 1997,7% des chauves-souris analysées par qu’ellesseraient possiblement entrées en contact avec unhumain ou un animal domestique se sont avéréesrabiques Le taux est de 1% chez les chauves-souris choisies au hasard dans la nature
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) – précisions (mai 2002)
LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) = LAVAGE DE LA PLAIE* + RIG* + VACCIN
Le plus tơt possible mais il n’est jamais trop tard pour l’entreprendre
•Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau et du savon pendant plusieurs minutes réduirait le risque de rage de près de 90 % Ensuite, si possible, appliquer de
l’éthanol à 70% ou de la povidone iodée (ex : proviodine)
•Les immunoglobulines contre la rage, communément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg, s'administrent en même temps que la première dose de vaccin (ou
moins de 8 jours après la 1re
dose) On infiltre la plus grande quantité possible de la dose autour et dans la plaie et on administre le reste par voie IM dans le muscledorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse loin du point d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre seringue et une autre aiguille) Si la dose calculée selon le poidsapparaỵt insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un volume de soluté physiologique équivalent au double, voire au triple de celui de la dose
•Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0, 3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le muscle deltọde (ou
dans le vaste externe chez le nourrisson) en respectant les intervalles
* Particularité quand chauves-souris en cause : en l’absence d’évidence de plaie comme il arrive parfois lors d’expositions aux chauves-souris,
l’administration de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse
Pour plus de détails, voir le Protocole d'immunisation du Québec Note : Vérifier l'immunisation contre le tétanos
Trang 11Algorithme d’aide à la décision pour la prophylaxie post exposition contre la rage
en cas de contact avec une chauve-souris
Contact perçu de la salive de la chauve-souris
avec une plaie fraỵche ou une muqueuse 1
Morsure probable (ex : sensation douloureuse,
inconfortable ou de picotement suite à un
contact physique avec une chauve-souris; avoir
placé le doigt dans la gueule d’une
chauve-souris) 2
Exposition plausible à une chauve-souris
Un enfant a touché une chauve-souris 3
Une chauve-souris a touché la peau en plein
vol
Une chauve-souris est écrasée par un pied nu
Une chauve-souris est retrouvée dans la même
pièce qu’une personne endormie, qu’un jeune
enfant sans surveillance ou qu’une personne
avec déficience intellectuelle ou intoxiquée
(drogue, alcool) 4 et 5
Une personne dormait, à l’extérieur, à
proximité d’une chauve-souris au
comportement anormal (ex : agressive,
difficulté à voler, paralysée) 5
Une (ou plusieurs) chauve(s)-souris vue(s) ouentendue(s) dans les murs ou le grenierseulement (la transmission par ắrosol n’a étéprouvée que dans les grottes ó il y a desmillions de chauves-souris)
Des fientes (excréments) de chauve-souris sontretrouvées dans une ou plusieurs pièces (ex : àl’arrivée au chalet)
Une chauve-souris a volé à proximité d’unadolescent ou d’un adulte qui affirme ne pasavoir été touché
Un contact avec une carcasse de chauve-souriscomplètement desséchée
Un adolescent ou un adulte fiable qui a touché àune chauve-souris et qui est certain qu’il n’y a
eu aucune morsure ou égratignure
La prophylaxie post exposition contre la rage (PPE)*
est recommandée
La prophylaxie post exposition contre la rage n’est pas recommandée
* Contacter la Direction de santé publique; elle pourra :
Aider à évaluer le niveau de risque de l’exposition lorsque nécessaire
Procéder à une enquête élargie au besoin (ex : lorsque plusieurs personnes ont pu être exposées)
Contacter l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA) pour l’analyse de la chauve-souris lorsque disponible Si le résultat de détection du virus de la rage s’avère négatif, la PPE devra être cessée.
Notes faisant partie intégrante de l’algorithme :
1 Le contact avec la fourrure d’un animal enragé n’est pas considéré comme un contact avec la salive.
2 Lorsque l’histoire peut être obtenue d’une personne fiable, les expositions suivantes ne sont pas considérées comme des expositions significatives : manipuler à main nue (sans qu’il y ait contact avec sa gueule), flatter, manipuler sans contact cutané, laisser l’animal se promener sur soi Cependant, compte tenu que les blessures infligées par les chauves-souris peuvent facilement passer inaperçues et que plusieurs cas de rage humaine sont survenus après un contact physique sans morsure apparente, il faut être prudent et, en cas de doute, considérer qu’une morsure ou une égratignure a pu se produire.
3 Sauf si un adulte peut confirmer par observation directe l’absence d’exposition significative (voir la note 2).
4 La prophylaxie ne serait pas indiquée pour les personnes séjournant dans les autres pièces de la maison sauf si la chauve-souris a pu y avoir accès librement (ex : portes ouvertes) et entrer en contact avec ces personnes Pour celles-
ci, d’autres éléments peuvent aider à la prise de décision : le type d’habitation, le comportement et l’état de santé de l’animal.
5 Dans ces situations ó il n’y a pas de contact établi, si la chauve-souris est disponible, on devrait attendre le résultat
de détection du virus de la rage (si il peut être obtenu dans les 48 heures) avant de débuter la PPE.
MSSS 2002
Édition : Direction de la santé publique de Montréal-Centre, mai 2002
Trang 12Inoffensive la chauve-souris?
Pas toujours!
Au cours des dernières décennies, la chauve-souris est levecteur de la rage vers l’humain le plus souvent en cause auCanada et aux États-Unis
Au Canada, quatre des cinq cas de rage humaine déclarésdepuis 1970 sont attribuables à une exposition à des chauves-souris
Aux États-Unis, depuis 1990, 24 des 32 cas de rage humaineont été associés à la variante du virus de la rage de la chauve-souris
En l’an 2000, 4 cas humains associés aux chauves-souris ontété diagnostiqués aux États-Unis et un au Canada, plusprécisément au Québec
Au Québec, le dernier cas survenu à l’automne 2000 a étéassocié à la variante du virus de la rage de la chauve-sourisargentée
Prévalence chez la chauve-souris
La prévalence de la rage chez les chauves-souris s’avèrestable Moins de 1 % des chauves-souris choisies au hasard etanalysées sont rabiques Toutefois, au Canada et au Québec,l’infection par le virus de la rage s’élève à environ 7 % chez leschauves-souris analysées parce qu’elles sont entrées en contactavec des humains ou des animaux domestiques
Rage transmise sans morsure évidente
Depuis 1990 aux États-Unis, des 24 cas de rage humaineassociés à des variantes du virus de la rage retrouvées chez leschauves-souris, deux cas seulement présentaient une histoire demorsure Environ la moitié des autres cas n’avaient eu que descontacts avec des chauves-souris et pour les autres, unemorsure non détectée et non rapportée demeure l’hypothèse laplus probable
Il semble que l’on n’accorde pas toujours l’attentionnécessaire aux contacts avec les chauves-souris ou que certainscontacts ne soient pas remarqués C’est dans de tellescirconstances que le dernier cas au Québec s’est produit Il fautdire que les petites dents fines des chauves-souris insectivorespeuvent produire une plaie aussi inapparente que la piqûred’une seringue hypodermique
Alors que la morsure d’un carnivore laisse des marquesévidentes, la morsure de la chauve-souris passe facilementinaperçue Malgré sa très petite taille, la chauve-souris peutquand même transmettre la rage
Trang 13Quelques faits saillants
L’amiantose : des données à explorer
Le cancer du poumon : une maladie professionelle sous-estimée
On pourrait croire que la question des maladies de l’amiante est résolue ou à tout le moins bien documentée au Québec.
Mais détrompez-vous! Des données inexpliquées et de toutes nouvelles réalités surviennent dans le dossier de l’amiante…
Ce bulletin vous présente des outils pour vous aider à :
• Suspecter les expositions à l’amiante en dehors du secteur des mines.
• Établir une histoire professionnelle afin de documenter ces situations
• Considérer l’amiante comme une cause possible du cancer pulmonaire de votre patient qui est un fumeur.
Le mésothéliome :
des données surprenantes
• Les grandes revues de littérature sur l’amiante
relatent que l’on retrouve une exposition à l’amiante
chez environ 80% des cas de mésothéliome On
s’attend donc à ce que les cas de mésothéliome
d’origine professionnelle reconnus comme tels à
la CSST représentent une proportion importante
des cas diagnostiqués dans la population
générale du Québec Or les cas vus à la CSST ne
représentent que 22% des cas de mésothéliome
diagnostiqués dans la population
• Dans la population générale, les taux de
mésothéliome de la plèvre ont augmenté de 5%
par année entre 1982 et 1996 chez les Québécois
et de 3% par année chez les Québécoises
Comment expliquer cette différence ? Les analyses
effectuées suggèrent que cette augmentation
pourrait être observée encore pendant plusieurs
années Mais bien sur, ce phénomène résulte
d’une exposition passée
• Présentement, le Québec contrôle difficilement
l’ex-position à l’amiante dans les secteurs de la
con-struction et de la transformation de l’amiante qui
génèrent un fort pourcentage des cas de
mésothéliome reconnus d’origine professionnelle à
la CSST
• Une surveillance étroite de la situation estnécessaire, car l’augmentation de ces cancerspourrait persister plus longtemps que prévu
Il faut aussi bien identifier l’exposition àl’amiante chez les personnes souffrant demésothéliome, notamment en tentant de recon-naître, au moyen d’une histoire professionnellepoussée, des expositions en dehors du secteurbien connu des mines
L’amiantose : des données à explorer
• Entre 1981 et 1996, 116 Québécois et Québécoises sont décédés d’amiantose
• Entre 1987 et 1996, 1 386 personnes ont étéhospitalisées au Québec avec un diagnostic prin-cipal et secondaire d’amiantose
• Entre 1988 et 1997, 378 travailleurs québécois ontreçu un diagnostic d’amiantose dont l’origine pro-fessionnelle a été reconnue Ils proviennent prin-cipalement du secteur de la construction et decelui de la rénovation et de l’entretien
• Entre 1988 et 1996, il y a presque 4 fois plus deQuébécois et de Québécoises hospitalisés unepremière fois avec un diagnostic d’amiantose
Encore une fois, quels sont les facteurs qui expliquent une telle disparité?
Le cancer du poumon : une maladie professionelle sous-estimée
• Au Québec, en 1998, environ 3 500 nouveaux cas
de cancer du poumon ont été diagnostiqués chezles hommes
• Entre 1988 et 1997, 209 travailleurs québécoisont eu un diagnostic de cancer du poumon relié
à l’exposition à l’amiante et reconnu d’origine professionnelle
• La majorité de ces travailleurs (62%) ont étéexposés à l’amiante dans les mines, contraire-ment aux cas de mésothéliome et d’amiantosequi proviennent principalement de la construc-tion et de l’entretien
• Par conséquent il y a probablement une mation des cas de cancer du poumon consécutifs àl’exposition à l’amiante dans d’autres secteurs,notamment dans le secteur de la construction etdans celui de la rénovation et de l’entretien Les
sous-esti-209 travailleurs avec un cancer pulmonaire gine professionnelle ne représentent que 0,3% descas de cancer du poumon de la populationgénérale du Québec, alors qu’ils devraient
d’ori-représenter entre 0,5% et 15% des cas Comment
expliquer cette différence?
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 3
Quelques faits saillants