Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens
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L'influenza aviaire A/H5N1
Plusieurs sous-types aviaires du virus de l’influenza ont récemment
affecté les volailles (ex : H9N2 en Asie, H7N7 aux Pays-Bas,
H7N3 au Canada) Cependant, l'épizootie/panzootie causée par le
virus A/H5N1 est une source d'inquiétude car ce virus affecte des
oiseaux sauvages et la volaille dans un grand nombre de pays
comp-tant plus de la moitié de la population mondiale
Depuis 1997, le virus A/H5N1 a subi plusieurs changements
géné-tiques Ils ont affecté la transmission du virus parmi les oiseaux
sauvages et la volaille et ont augmenté sa pathogénicité, sa létalité,
sa capacité d'être excrété par des oiseaux infectés asymptomatiques,
sa propagation le long des routes migratoires et sa survie dans
l'en-vironnement
Heureusement, ces changements complexes du virus A/H5N1 n'ont
eu aucun impact sur l'humain car il ne se transmet pas facilement de
l'oiseau infecté à l'humain et nullement entre humains Cependant,
le risque d'exposition humaine s'accroỵt au fur et à mesure que le
virus se transmet aux volailles, surtout si ces oiseaux vivent à
pro-ximité des humains comme c'est le cas dans plusieurs régions
d'Asie Puisqu'on ne peut pas prédire l'apparition ou l'évolution de
mutations spécifiques chez les virus Influenza A, il est impossible
de savoir si et quand le virus A/H5N1 pourra acquérir la capacité de
se transmettre facilement entre humains tout en ayant les deux
autres propriétés nécessaires pour déclencher une pandémie (voir
l'encadré p 3) De plus, les connaissances scientifiques actuelles ne
nous permettent pas de préciser quelles mutations spécifiques
seraient associées à l'acquisition de cette capacité C'est pourquoi
l'Organisation mondiale de la santé (OMS) effectue une
surveil-lance épidémiologique très étroite et une enquête approfondie dans
les cas d’éclosions comptant des cas humains
La surveillance de l'influenza aviaire A/H5N1
La surveillance mondiale de l'infection animale par l'influenza
A/H5N1 est effectuée par l'Organisation mondiale de la santé
ani-male (autrefois, Office international des épizooties - OIE) et par
l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture
(FAO) Au cours de la dernière année, des taines de millions de volailles ont été tuées afin destopper des éclosions de grippe aviaire et tous lespays touchés prennent des mesures exceptionnelle-ment sévères
cen-Même si le mode d'élevage des volailles enAmérique du Nord est bien différent de celui pra-tiqué en Asie et qu’il présente un risque bien moins
grand d'infection chez nos volailles, des mesures
de surveillance et de prévention de l'influenza aviaire sont en place au Québec grâce à la col-
laboration de plusieurs agences gouvernementalescanadiennes et québécoises, chargées de l'alimen-tation, l'agriculture, la faune, la chasse et l'environ-nement Ces instances collaborent à des mesures de surveillance et
de prévention concernant les oiseaux sauvages, l’élevage et
l’a-battage des volailles et les oiseaux domestiques
La population est appelée à signaler les oiseaux trouvés morts
seulement dans les cas ó plusieurs (dix et plus) le sont au même
de la plupart des épidémies saisonnières ou annuelles d'influenza etont causé les pandémies passées
• Sous-types
La dénomination des virus Influenza A est constituée à partir dunom de deux antigènes de surface, appelés hémagglutinine (H) etneuraminidase (N) Ces lettres H et N suivies chacune par un chiffreidentifient le sous-type (ex : A/H5N1) Il existe 16 sous-typesantigéniques de H et 9 de N Ainsi, on pourrait dénombrer jusqu’à
144 combinaisons HN.La plupart des sous-types de H et de N tants sont présents chez les oiseaux sauvages, constituant un réser-voir immense et mobile de sous-types de virus Influenza A Jusqu'àmaintenant, seuls des sous-types H1, H2 et H3 ont circulé entrehumains
exis-• Souches
Par ailleurs, chaque combinaison peut compter plusieurs souches
Ainsi, au Québec, entre 1990 et 2005, une dizaine de souches duH3N2 ont circulé dont la A/Beijing/32/92, la A/Wuhan/359/95 et laA/Panama/2007/99 Le vaccin recommandé par l’OMS pour 2006-
2007 comprend la souche H3N2 A/Wisconsin/67/2005 De même,
on connaỵt plusieurs dizaines de souches pour le H5N1 aviaire
Le processus de mutation
Chez le virus de l’influenza A, les caractères antigéniques sont enperpétuelle modification Des erreurs de recopiage (mutationsadaptatives) du génome (RNA) surviennent lors de la multiplica-tion du virus car ce
dernier ne possèdepas de mécanisme
de correction
Cette stratégie,connue sous le
Généralement, cesvariations géné-tiques se traduisent par des différences antigéniques qui permettentaux virus d'échapper, mais que partiellement, aux défenses immuni-taires Ainsi, ces nouvelles souches causent des épidémies annuellesd'intensité variable (ou des éclosions inter pandémiques) selon l’im-munité déjà acquise dans la population et elles peuvent être freinéespar des vaccins adaptés annuellement aux souches en circulation
Segment de RNA
Nucléocapside
Membrane
Hémagglutinine (H)
Protéine M2
Neuraminidase (N)
Lipides de l’enveloppe
Il n’y a aucun danger à manger de la volaille si on la
fait cuire comme elle devrait toujours l’être
3
Comment le virus peut venir à nous
Les oiseaux sauvages transportent le virus
de la grippe sans être malades
Ils le transmettent aux volailles
Les porcs, sensibles à la fois aux virus avia
et aux virus humains, facilittent le passage maladie à l’homme.
H s
2
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Composition du vaccin contre linfluenza
L’OMS recommande que les vaccins contre l'influenza quiseront utilisés durant la saison 2006-2007 (hiver de l'hémis-phère Nord) contiennent des souches d'influenza analogues :
- au virus A/New Caledonia/20/99(H1N1) ;
- au virus A/Wisconsin/67/2005 (H3N2);
- au virus B/Malaysia/2506/2004
Risque d’épidémie ou de pandémie
Deux mécanismes pourraient être à l'origine d’un saut antigénique
vers un virus ayant un potentiel pandémique
Le premier mécanisme résulte de la fragmentation naturelle du
génome viral en huit segments Lorsque survient une co-infection
causée par des virus d’influenza humaine et aviaire, l'échange de
segments entre les deux sous-types (réassortiment génétique) peut
faire apparaỵtre un nouveau sous-type viral «hybride».
Le deuxième mécanisme suppose qu'un virus aviaire pourrait, dans
certaines circonstances, s'adapter à une nouvelle espèce, comme
l'humain, par une succession progressive de changements
géné-tiques (mutations adaptatives)
Ces deux mécanismes peuvent mener à des changements
antigéniques importants, connus sous le nom de saut antigénique
(antigenic shift) entièrement ou en grande partie inconnus du
sys-tème immunitaire humain Ce nouveau virus peut alors déclencher
une pandémie s'il remplit les trois conditions requises
Un vaccin recherché
Les pandémies antérieures et les conditions actuelles:
des différences qui donnent espoir
L’ampleur de la grande pandémie de 1918 n’a pas été causée par la
seule exceptionnelle virulence de la souche d’influenza en
circula-tion La méconnaissance du virus et de son mode de transmission,
la circulation des personnes infectées «en troupes», l’absence de
vaccin et d’antibiotique pour traiter les complications sont autant de
facteurs y ayant contribué
Aujourd’hui, nos connaissances et instrumentations scientifiques, la
mobilisation mondiale des chercheurs et des pouvoirs publics ainsi
que la vitesse des communications permettent une surveillance
épidémiologique et génétique constante de la circulation et de
l’évolution des virus de l’influenza
Mais pour véritablement profiter de ces longeurs d’avance, il nous
faut éviter de trébucher dans l’exercice de la vigilance et de la
prévention quotidiennes
La préparation d’un vaccin
Trois conditions* doivent être réunies pour
qu'une pandémie puisse se déclencher
1- Le sous-type viral doit être nouveau et la population
générale n'a pas ou a peu d'immunité contre ce virus
2- Le nouveau virus doit pouvoir se multiplier chez l'humain
et provoquer une maladie grave
3- La transmission interhumaine du nouveau virus doit être
efficace, entraỵnant des chaỵnes soutenues de transmission
et des éclosions à l'échelle de populations entières
Le virus A/H5N1 possède actuellement les deux premières
propriétés mais pas la troisième
* En l’absence d’accès rapide à un vaccin efficace.
La fabrication des vaccins contre l'influenzaannuelle à partir des souches circulantes cul-tivées sur des embryons de poulets, exige desefforts de production qui s'échelonnent surenviron 6 mois
Les premiers travaux de fabrication d'un cin avec le H5N1 se sont heurtés au fait que
vac-le virus tuait vac-les embryons de pouvac-let Depuis, on a réussi à retirerles molécules responsables de sa haute pathogénicité Les technolo-gies sont maintenant à point pour fabriquer plus rapidement unnouveau vaccin qui aurait le potentiel d'offrir une meilleure protec-tion avec la même sécurité et à moindre cỏt
• Pour le futur proche
Des essais cliniques sont en cours avec un vaccin H5N1 inactivé(issu de la souche de 1997) que l'on souhaiterait inclure dans le vac-cin utilisé pour la vaccination annuelle Ces travaux, très promet-teurs, portent sur l'utilisation de différentes concentrations d'uneadministration intradermique et sur l'ajout d'un adjuvant qui aug-menterait la réponse immunitaire et permettrait l'utilisation d'uneplus faible dose Si la «future» souche pandémique s'avère ne pasdifférer significativement de cette souche vaccinale, le vaccindevrait être efficace Si la souche pandémique en diffère beaucoup,cela permettrait tout de même d'accélérer la production d'un vaccinefficace et aussi possiblement de servir de première dose, en atten-dant le vaccin fait avec la souche pandémique Cette nouvellestratégie vaccinale serait d'abord dirigée vers l'Asie ou toute autrerégion jugée à risque
D'autres travaux se font également avec les souches moinspathogènes H5N3 et H9N2 qui partagent du matériel génétiqueavec le H5N1 Les vaccins produits, à partir de ces souches et con-tenant des adjuvants, pourraient également offrir une certaine pro-tection
L'objectif ultime serait le développement d'une nouvelle génération
de vaccins produits sur cultures cellulaires Un vaccin «universel»qui inclurait des antigènes communs à tous les sous-types de virusinfluenza A et qui ne changerait pas d'année en année
(Illustration : Michel Rouleau dans Québec Science, avril 2004)
dans les marchés.
Si le virus de la grippe aviaire devient transmissible entre humains, une pandémie est possible.
Trang 3es sociaux ainsi que les centres de santé
et de services sociaux de préparer desplans régionaux et locaux s’y arrimant.L’omnipraticien demeure un intervenantclef tout autant pour la prévention quepour l’intervention en cas de pandémie
Il convient qu’il ait son plan lui aussi
Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale, Volet Information coordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation du secteur Vigie et protection
Responsable du secteur : Dr John Carsley
Rédacteur en chef : Dr John Carsley
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Blaise Lefebvre Auteurs :Dr Michèle Bier
ISSN (version imprimée) : 1481-3734 ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Dépơt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2006 Bibliothèque et Archives Canada, 2006
zpour renforcer les mesures de prévention
des infections dans votre clinique ?
z pour séparer les patients avec fièvre et
toux des autres dans la salle d'attente ?
zpour mettre à leur disposition des masques
chirurgicaux dits «de procédure» et du
rince-mains virucide ?
z pour nettoyer et désinfecter les surfaces
plus fréquemment ?
zpour mettre une barrière ou une distance
entre votre personnel d'accueil et les
patients ?
zpour vous protéger vous-mêmes ?
zpour gérer le débordement de votre
clini-que en retardant les rendez-vous qui ne
nécessitent pas une attention urgente ?
zpour vous assurer de l'approvisionnement
en matériel en surdemande (masques,
antibiotiques, vaccins antipneumocoques,
etc) ?
zpour connaỵtre à tous les jours l'état de tuation dans votre région, les mesuresmises en place et les recommandations desautorités de santé publique ?
si-zpour connaỵtre l'organisation des services
de santé de votre territoire de CSSS et de
la région au regard de la pandémie afin deréférer vos patients à l'endroit le plusapproprié compte tenu de leur état ?
z pour effectuer un pré-triage téléphoniqueafin de :
- cohorter vos patients avec syndromed'allure grippal dans une même plagehoraire (les séparant ainsi des autrespatients) ?
- référer d'emblée vos patients à l'endroit
le plus approprié compte tenu de leurétat ?
z pour distribuer les outils produits par leMinistère de la santé et des services so-ciaux à l'intention de vos patients (Guided’autosoins, numéros de téléphone deslignes d'aide, adresses des cliniques devaccination, informations sur la pandémie,etc) ?
zsi dans un contexte social ó on enregistre
un taux d'absentéisme général de 30%,vos collègues, votre personnel clérical etd'entretien ménager désertent le bureauparce que malades ou parce que les écolessont fermées ou encore, doivent rester à lamaison pour prendre soin de leurs proches
ou ne veulent tout simplement pas poser ?
s’ex-zsi des personnes de votre entourage lial ou professionnel décèdent ?
fami-zsi vous êtes vous-même malade ?
z lorsque vous serez interpellés pour ticiper à l'effort collectif en offrant vosservices dans des sites de soins non tradi-tionnels ou encore prêter main forte à voscollègues des hơpitaux débordés ?
par-Une nouvelle MRSI pandémique n’affecterait pas seulement vos patients mais aussi
votre personnel, vos proches et vous-même Tous les environnements seraient touchés:
les urgences des hơpitaux, votre clinique, la garderie de vos enfants, votre quartier
résidentiel, à la ville comme à la campagne Et même les plages du Mexique
D’ailleurs les frontières seraient peut-être bien fermées Y êtes-vous prêts ?
En morbidité et en mortalité, la sévérité
de la prochaine pandémie d’influenza
humaine reste incertaine Par contre, les
experts de santé publique laissent
enten-dre que la survenue d’une nouvelle
souche capable de la provoquer est
inéluctable
Le SRAS nous a appris que l’influenza
n’est pas le seul agent infectieux qui
pourrait causer une pandémie
Une canicule, un verglas, une méga
érup-tion volcanique, un accident nucléaire
pourraient tout aussi bien générer une
situation de crise qui bouleverserait vos
Trang 4en pratique médicale
Par l’intégration de la déclaration des cas de maladies infectieuses à sa pratique quotidienne, tout médecin
perspicace peut être la première personne qui nous mettra sur la piste d’une éclosion et permettra une
intervention rapide pour freiner une possible épidémie et sauver des vies De même, par sa
vigilance, le médecin est essentiel à la découverte rapide d’un acte de bioterrorisme insoupçonné
Un acte de bioterrorisme est avant tout un acte de vengeance ou d'intimidation par la dissémination
inten-tionnelle de produits biologiques pathogènes, voire létaux Il vise à instituer une peur généralisée d'utiliser
certains produits ou de fréquenter certains lieux dans le but de désorganiser la vie économique et politique
afin de déstabiliser les dirigeants
Aux conséquences pathophysiologiques d'un tel acte s'ajoutent des dommages psychologiques dont le
médecin doit tenir compte chez toute sa clientèle.
Le médecin : une vigie essentielle
L’acte insoupçonné
En l’absence d’alerte à une épidémie ou au
bioter-rorisme, le médecin interprètera le tableau clinique
de son patient selon sa ressemblance à celui des
maladies les plus courantes : au bruit des sabots, il
pensera au cheval, et non au zèbre C’est normal
Mais il ne faut pas oublier le zèbre
Comme pour bien des maladies infectieuses plutôt
rares dans le contexte montréalais, le médecin devra
faire preuve de perspicacité pour détecter les cas
d’infection aux agents biologiques les plus
susceptibles d’être utilisés par des terroristes
Dès qu’il y a soupçon clinique d’une maladie infectieuse grave, signalez-le immédiatement
à la Direction de la santé publique.
Plus le signalement de tels cas sera-t-il rapide, plustôt l’enquête épidémiologique pourra-t-elle êtredéclenchée, réduisant d’autant la transmission de lamaladie Le clinicien reste responsable du suivi deson patient et de ses proches, la santé publiqueconduisant l’enquête auprès des autres victimespotentielles
L’acte suspecté ou annoncé
Lorsqu’un acte de bioterrorisme est suspecté ouannoncé, les personnes exposées sont d’abord prises
en charge par la Direction de la santé publique Si
le produit en cause s’avère infectieux, un réseau decliniciens sera sollicité pour le suivi des personnes
En dehors des heures ouvrables, pour une prise
en charge épidémiologique immédiate: faire le 528-2400 et suivre les instructions.
impliquées lors d’un événement terroriste utilisant desagents biologiques ou chimiques: forces policières etmilitaires, services de prévention des incendies, orga-nismes de sécurité civile et de protection de l’environ-nement, réseaux de la santé, etc de niveaux municipal,provincial et fédéral
De plus, le personnel de la santé publique a assisté àdes cours (vidéos) et colloques préparés par les CDC etles services médicaux de l’Armée américaine
À cette préparation s’ajoute l’expertise médicale etorganisationnelle développée en situation réelle par laDSP en matière de réponse aux éclosions de maladiesinfectieuses et d’accidents environnementaux
Depuis déjà quelques années, à la Direction de la
santé publique de Montréal-Centre, la question posée
quant aux actes de bioterrorisme n’était plus de savoir
s’ils étaient possibles, mais bien de savoir quand et
comment ils seraient posés
Dans cette perspective, dès 1998, les unités Maladies
infectieuses et Santé au travail et environnementale
ont développé une expertise en matière de terrorisme
biologique et chimique Des simulations internes ont
été organisées afin de préparer le personnel à faire
face à de tels événements En juin 2000, la DSP a
par-ticipé à l’organisation et à la tenue d’une simulation
(Centauri 2000) mettant à contribution des
représen-tants de la plupart des instances qui pourraient être
À Montréal
Depuis la première alerte au charbon (anthrax), parmiles 1 500 appels reçus par les forces policières, seule-ment 9 ont présenté suffisamment de crédibilité pourjustifier l’intervention de professionnels de la santé
publique La présence du Bacillus anthracis n’a été
confirmée dans aucun cas
Aux États-Unis
En date du 10 décembre 2001, 23 cas d’infection aucharbon ont été confirmés: 5 des 11 cas d’infection parinhalation sont décédés Quelque 30,000 personnesont reçu un début de prophylaxie et 5 000 une proprophylaxie complète
vraisemblablement infectées Toutefois, la vigilance
du médecin de première ligne demeure essentiellepour dépister les cas chez des personnes qui auraient
pu être autrement exposées et ne pas avoir étéidentifiées par l’équipe d’urgence
1
D é c e m b r e 2 0 0 1
BIOTERRORISME
Le médecin fait partie du réseau de surveillance
et de réponse de la santé publique
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Réponse au bioterrorisme
Le rôle du médecin de première ligne : la vigilance
De nombreux micro-organismes peuvent être utilisés commes agents de bioterrorisme ou armes de guerre biologique, mais seulement un petit nombre seprêtent bien à cet usage selon leur facilité de culture et de dissémination, leur létalité et leur transmission de personne à personne
Les catégories d’agents biologiques et leurs caractéristiques*
Principaux agents ou maladies
Facilité à disséminer comme agent
GrandeÉlevéeMajeur et immédiatSpécifique et immédiate
Catégorie B
SalmonelloseShigelloseBrucelloseFièvre QCholéraEntérotoxine staphylococciqueMorve
Encéphalites transmises par moustiquesAutres
MoindreMoindreMoindre et/ou retardéSelon les protocoles habituels
et l’urgence d’intervenir
Catégorie C
HantavirusFièvre jauneTuberculose multirésistanteEncéphalites transmises par tiquesAutres
Peu connue: nécessiterait beaucoup
de travaux préparatoiresVariable
VariableVariable
Entérotoxine
staphylococciqueinhalée
Ricin Phosgène Oxydes d’azote
Immédiat
Cyanures Agents
neurotoxiques
Différé Botulisme
Encéphalites
transmises parmoustiques
Muco-Cutané Charbon Variole Fièvres
hémorrhagiques
Vésicants Irritants Substances anti-
émeutes
Autres
Gastro-intestinal Charbon
Salmonellose Shigellose Choléra Agents
neurotoxiques
Cyanures Autres
Fébrile inexpliqué
Fièvre Q Brucellose Respiratoire Neurologique
* Adapté de MMWR (CDC) April 21, 2000/Vol 49/No RR-4
Toutes ces infections sont à déclaration obligatoire et dès que soupçonnées, elles devraient être signalées à la Direction de la santé publique
* Adapté de Kortepeter M et coll Medical Management of Biological Casualties Handbook U.S Army Medical Research, Institute of Infectious Diseases, September 2000.
** La rapidité de survenue et la gravité des effets des agents chimiques entraînent une prise en charge par les services d’urgence pré-hospitalisation Il est peu probable que les personnes fortement exposées se présentent en cabinet privé ou CLSC Toutefois, les personnes faiblement exposées pourraient fuir le site de l’événement et se présenter en clinique, au CLSC ou à l’hôpital Dans ces cas, le risque de contamination des intervenants peut exister.
1 Connaître les agents
2 Distinguer parmi les symptômes, penser à l’improbable
Certains médecins préfèreront l’approche syndromique Sous des symptômes courants peuvent se cacher des infections inattendues
Syndrome
Agents
Trang 6Caractéristiques des agents biologiques de catégorie A
InhalationIngestionContact cutané
Très rare
1 à 6 jours;
jusqu’à 60 jours
Douleurs thoraciquesÉpanchement pleuralMédiastin élargiDouleursAsciteDiarrhéeDémangeaisonsVésiculesEscarres noires
Ceux de l’influenza(voir tableau page 4)
Pratiquespréventives
de base*
Botulisme
AlimentationInoculationInhalation
Non
8 à 36 heuresparfois plusieurs jours
DysphagieConstipation
DiplopieParalysie flaccidedescendante chezpersonne conscienteCeux du syndrome deGuillain et Barré
Pratiquespréventives
de base*
Fièvres hémorrhagiques virales
Contact avec sang ousécrétions
Inhalation
Oui
3 à 10 jours,jusqu’à 35 jours
Signes de bris vasculairesEcchymoses,Pétéchies, etc
IsolementPrécautions contretransmission par contact, gouttelettes
et aérienne
Peste pulmonaire
InhalationPiqûre de puce
Oui
2 à 4 jours
Hémoptysie
IsolementPrécautions contretransmission par contact et gouttelettes
Tularémie
InhalationIngestionPiqûre ou coupure
Non
1 à 21 jours
Toux sèche
Ulcération du sited’inoculationavec adénopathierégionale
Pratiquespréventives
maculopapu-au même stade de développementrégionalement
Ceux de la varicelle:lésions commençantsur le tronc,
épargnant paume
des mains et plantedes pieds, partoutprésentes à différents stades simultanémentIsolementPrécautions contretransmission par contact, gouttelettes
et aérienne
*Relevé des maladies transmissibles au Canada, Vol 25S4, juillet 1999
Ces infections sont à signaler dès le moindre soupçon clinique.
La catégorie A regroupe les agents les plus susceptibles d’être utilisés par des terroristes.
Agents
Caractéristiques
3
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3 Intervenir auprès de personnes craignant
d’avoir été exposées à une substance suspecte
que l’on croit biologique
Si un patient se présente par crainte d’infection au charbon (anthrax) nous vous
recommandons, suite à votre évaluation habituelle, la conduite suivante selon les
circonstances :
Un patient se présente parce qu'il est impliqué :
1) dans un événement signalé à la police, enquêté, jugé suspect et à
risque :
Les signalements d’ « événements suspects » sont enquêtés par les forces
policières auxquelles se joignent, selon les circonstances, des experts de la
santé publique en environnement et en maladies infectieuses Si un événement
est jugé suspect et que le risque d'exposition est réel, les professionnels de la
santé publique s'assurent du suivi immédiat des personnes exposées (incluant,
si indiquée, une prescription initiale de chimioprophylaxie)
Normalement, cette personne ne devrait pas se présenter à l'urgence ni en clinique
pour évaluation Dans le doute sur la situation décrite par le patient, contacter le
médecin de garde à la santé publique
2) Dans un événement signalé, enquêté, jugé non suspect et sans risque :
La santé publique ne fait pas de suivi des personnes impliquées Une personne
inquiète pourrait néanmoins consulter Dans ce cas, il convient de rassurer le
patient en lui expliquant que :
•pas de prescription d'antibiotique indiquée,
•pas de prélèvement à faire,
•pas d’isolement nécessaire
3) Dans un événement non signalé donc non enquêté :
L'évaluation initiale de l'événement doit être faite par les équipes policières
spécialisées La personne doit signaler rapidement l'événement à la police (911)
À ce stade :
• La prescription d'antibiotique n'est pas indiquée
• Aucun prélèvement n'est nécessaire
• L'entourage des personnes exposées n'est pas à risque
Par la suite, après l'enquête policière, si l'événement est jugé suspect et présente
un risque, la santé publique s'assurera du suivi ou de la référence de la personne
Si l'événement est jugé non sérieux et sans risque, la santé publique ne fera pas
de suivi
La réponse régionale à un événement suspect requiert la participation deplusieurs intervenants provenant de différentes organisations (policiers, servicedes incendies, Hazmat, Urgences-Santé, Direction de la santé publique) Les premiers intervenants appelés sur les lieux seront toujours les policiers quiont le mandat d'effectuer une première enquête afin d'évaluer la crédibilité de lamenace Si la menace s'avère non crédible, l'intervention s'arrête là et les inter-venants de la santé publique ne seront pas appelés
Par contre, lorsque la menace est jugée crédible, la réponse régionale à un acteterroriste est alors déclenchée et les différents acteurs sont interpellés Sur les lieux, une équipe policière spécialisée (Hazmat) évaluera les risquesexplosifs, nucléaires et chimiques Une équipe de la santé publique composée despécialistes en environnement et en maladies infectieuses se rendra sur les lieuxafin d'évaluer le degré d'exposition, la pertinence d'une décontamination desindividus et des lieux et d'une chimioprophylaxie pour les personnes ayant été encontact avec le produit suspect
Par la suite, s’il y a lieu, des prélèvements environnementaux seront envoyéspour analyse au Laboratoire de Santé Publique du Québec (LSPQ) Si indiqué, lesmédecins de la santé publique prescriront pour une courte période la chimio-prophylaxie aux personnes exposées Selon les résultats des analyses, la prise encharge des personnes vraisemblablement exposées se fera par la Régie régionale(RRSSS) et la Direction de la santé publique qui organiseront la mobilisation descliniciens pour le suivi des personnes
Par ailleurs, en prévision d’événements majeurs, selon les plans d’urgence de laRégie, tous les établissements de santé doivent avoir un plan d’urgence La contri-bution d’autres instances est aussi prévue
En saison d’influenza : distinguer syndrome d’allure grippale (SAG) et charbon*
FréquenteFréquenteFréquentRareRaresRaresRaresRare
La vaccination anti-grippale n’exclut pas le diagnostic de SAG
Charbon
Rare
Bacillus anthracis
RareRarePossibleFréquenteFréquentesFréquentesFréquentsFréquente
Un vaccin existe, mais n’est pas disponible actuellement au Canada
*Adapté de MMWR, weekly (CDC) November 9, 2001 / 50(44); 984-6.
La réponse régionale à un acte de bioterrorisme
Trang 8Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
révention
en pratique médicale
Être attentif à l’anxiété
Face à une menace crédible ou non crédible et dans
l'éventualité qu’un acte de terrorisme survienne au
Québec, il est possible que certains de vos patients
vous expriment des symptômes d'anxiété Certains
auront des symptômes spécifiques (peur, stress,
irri-tabilité, insomnie, isolement, etc.), tandis que d'autres
camoufleront leur anxiété derrière des demandes
(pro-phylaxie médicamenteuse, vaccins (variole, charbon) ou
équipements de protection personnelle (masques) )
Comment y répondre ? Voici quelques conseils …
•Accueillir le patient dans sa réalité personnelle,
immédiate et historique :
•Écouter ce qu'il a à dire
•L'inviter à parler en détail de ses émotions et
réac-tions suite à cet événement
•Tenir compte des impacts réels vécus par le patient :
perte d'emploi, insécurité économique, sociale et
poli-tique, avenir incertain, etc
•Normaliser son inquiétude : il est normal d'être
bouleversé, triste ou en colère, notamment s'il y a
déjà une histoire antérieure de traumatisme
•Dédramatiser la situation en la replaçant dans la
réalité présente
•Soutenir le patient et s'assurer qu'il reçoit un soutien
suffisant de la part de son entourage
•Se rappeler que si une médication peut contribuer à
réduire certains symptômes d'anxiété, d'insomnie et
d'inhibition dépressive, elle ne saurait en aucune
façon constituer l'essentiel de la thérapie qui doit
avant tout reposer sur la verbalisation et le soutien
•Si certains enfants sont devenus craintifs, les rassurer en leur disant qu'on les aime et qu'on vaprendre soin d'eux
•Ne pas les critiquer s'il y a des comportementsrégressifs
•Si la mise au lit est devenue difficile, prendre unpeu plus de temps à ce moment-là pour les rassurer;suggérer de laisser une veilleuse allumée au besoin
•Maintenir, dans la mesure du possible, les activitésquotidiennes et les routines familiales
•Que les parents prennent soin d'eux-mêmes s'ilsveulent être capables de prendre soin de leursenfants…
Si le soutien est adéquat, la plupart des enfants etdes adolescents vont se remettre presque complète-ment, en l'espace de quelques semaines, de la peur et
de l'anxiété vécues Un certain nombre d'entre euxvont cependant avoir besoin de soins : ceux quiprésentent de façon prolongée - au-delà d'un mois -l'ensemble ou une partie des symptômes de l'état destress post-traumatique Une référence à uneressource spécialisée pourrait alors être indiquée
Extraits tirés des chroniques «Prévention en pratique médicale» publiées sur le site Internet de la Direction de
la santé publique: www.santepub-mtl.qc.ca.
Déclarer, c’est obligatoire et c’est facile
Les médecins traitants, les chefs de départements
de biologie médicale et les directeurs de
labora-toires partagent l’obligation de déclarer au
Directeur de la santé publique certaines maladies
infectieuses et intoxications biologiques ou
chi-miques dites à déclaration obligatoire en vertu de
la Loi sur la protection de la santé publique et de
son règlement d’application (RRQ P-35, r.1,
20/12/95)
Par téléphone, poste, télécopie et courriel
Les déclarations peuvent être faites par téléphone,
poste, télécopie et courrier électronique chiffré;
l’essentiel est d’acheminer les déclarations
com-plètes le plus rapidement possible On peut utiliser
les formulaires du ministère de la Santé et des
Services sociaux, des photocopies des extraits
informatiques du laboratoire et de la clinique ou le
formulaire proposé ci-joint en encart
Complètement
Il est important que tous les renseignements exigés
par le Règlement soient fournis afin que la santé
publique puisse intervenir rapidement et compiler
des statistiques valables Sinon, nous devrons
com-pléter la déclaration en appelant le médecin
Prendre le temps de déclarer complètement sauve
du temps à tous
Rapidement
Le délai d’intervention efficace auprès des contactsd’une personne malade ou dans la communauté estcourt Il est en effet inférieur à la période d’incubation
de la maladie Au-delà de ce délai, l’intervention perdgénéralement de son efficacité, la déclaration restantcependant essentielle Il est donc primordial dedéclarer rapidement
Confidentiellement
Seule la préposée à la saisie des données et lemédecin ou l’infirmière qui assure le suivi du casconnaissent les noms des personnes faisant l’objetd’une déclaration Ces personnes, comme tout lepersonnel de l’Unité Maladies infectieuses, ontsigné un engagement à la confidentialité Parailleurs, toutes les procédures de saisie, d’analyseinformatique et d’archivage sont strictement conformes aux règles de la Commission de l’accès àl’information (CAI)
Et la réaction des enfants, quels conseils donner aux parents ?
Chez les enfants, les réactions à un traumatisme chologique peuvent survenir immédiatement ou encoreplusieurs jours ou même plusieurs semaines aprèsl'événement traumatique La crainte de voir l'événement
psy-se reproduire est une réaction habituelle et les autresréactions varient selon l'âge de l'enfant (peur, com-portements de régression, agitation, problèmes de som-meil, etc.)
Le médecin de famille ne sera pas toujours appelé àintervenir directement auprès des enfants et des ado-lescents traumatisés ou anxieux S'il n'intervient pasdirectement, il pourra toutefois donner des conseils pré-cieux aux parents et aux adultes proches de ces enfants
•Encourager les enfants à exprimer leurs sentiments,mais ne pas les y obliger Leur laisser le temps de lefaire, les écouter sans porter de jugement Ne pas s'attendre à ce qu'ils soient braves Aider les pluspetits à mettre des mots sur leurs sentiments
•Leur faire comprendre que c'est normal de se sentirbouleversé après de tels événements, mais que ce quiest arrivé n'est pas de leur faute
6 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , D é c e m b r e 2 0 0 1
Un bulletin de la Direction de la santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses
Responsable de l’unité : Dr John Carsley
Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédacteurs : Dr Robert Allard
D r Anne Bruneau
D r Mylène Drouin
Collaborateurs : Lucie Bédard
Jocelyn Lavigne Luc Lefebvre
Dépôt légal – 4 e trimestre 2001 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
Trang 9T É L É C O P I E C O N F I D E N T I E L L E *
*Note au récipiendaire
L'information contenue dans ce message est de nature privilégiée et confidentielle et est strictement réservée à l'usage de son destinataire Si vous n'êtes pas ce destinataire, prenez avis, par la présente, que tout usage, divulgation, distribution ou copie de ce message demeurent strictement interdits De plus, si vous avez reçu cette communication par erreur, veuillez en aviser
immédiatement par téléphone lUnité Maladies infectieuses et lui faire parvenir cette feuille par la poste ou par courrier spécial Merci !
Unité Maladies infectieuses, 1301, rue Sherbrooke Est Montréal, Québec, H2L 1M3 Téléphone: (514) 528-2400.
Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30
En dehors de ces heures, pour une prise en charge épidémiologique immédiate, contacter le (514) 528-2400 et suivre les instructions
c i - b a s
prière de faire des copies
-Destinataire : Unité Maladies infectieuses, Direction de la santé publique de Montréal-Centre
MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE PAR LE MÉDECIN
À DÉCLARER D'URGENCE PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉGRAMME SIMULTANÉMENT AU MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ET AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLQIUE DE VOTRE TERRITOIRE ET À CONFIRMER DANS LES 48 HEURES À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE
- choléra (001) - fièvre hémorragique africaine (Ebola) (078.8) - maladie de Marburg (078.8) - variole (050)
À DÉCLARER À L'AIDE DE LA PRÉSENTE FORMULE (CI-HAUT) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES :
- coqueluche (033) - Infections à Chlamydia trachomatis : - infections à méningocoques (036) - rage (071)
- diarrhée épidémique (009.2) · génitales (099.4, 099.8, 616) - infections invasives à streptocoque - rougeole (055)
- diphtérie (032) · oculaires (076, 077.0) (035.0, 038.0, 038.2, 041.0, 041.2, - rubéole (056)
- fièvres typhọde (002) · pulmonaires (483) 320.2, 481, 482.3, 711.0, 728.0, 730.2, - rubéole congénitale (771.0)
- hépatite virale (070) - Infections à Haemophilus influenzae : - légionellose - tétanos (037)
- autres formes envahissantes (041.5) - poliomyélite (045)
Intoxications par :
- béryllium et ses composés (985.3) - nitro et amino dérivés du benzène, · mixte (989.4) · hydrogène (987.8)
- chlore et ses composés phénol et leur homologues · organochloré (989.2) · médicinal (onguent) (976.4)
· chlore gazeux (987.6) · vapeur (987.8) · organophoshoré (989.3) · pesticide (vapeur) (989.4)
· composé (983.9) · solvants (982.9) · strychnine (989.1) · vapeur NCA (987.8)
- chrome et ses composés (985.6) · non solvants (989.9) · thallium (985 8) - vapeurs nitreuses
- cuivre, nickel et zinc (985.8) - phosphore et ses composés (983.9) · maladie des ouvriers de silo (506.9)
· solvants (tétrachlorure de carbone) (982.1) · arsenic (985.1) · acide sulfurique (989.1) · oxyde nitrique (987.8)
· non solvants (989.2) · carbamate (989.3) · sulfure de carbone (982.20
· chlore (989.2)
· composite précisée NCA (989.4)
À DÉCLARER À L'AIDE DE LA FORMULE AS-771 (AS-757 - sida) AU DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES :
- granulome inguinal - lymphogranulomatose vénérienne - sida
Trang 10en pratique médicale
Une étude québécoise multicentre récente
(Programme « Mieux vivre avec une MPOC© »)
démontre qu’une approche comprenant un
pro-gramme d’autogestion spécifique à la MPOC
améliore la qualité de vie des patients et réduit de
plus de 40% les visites médicales imprévues, les
consultations à l’urgence et les hospitalisations
Chez les asthmatiques, 85 % des patients qui nemaỵtrisent pas leur maladie croient être bien contrơlés Les médecins omnipraticiens estimentobtenir une maỵtrise optimale chez 77% de leurspatients Seulement 29% des médecins déclarentavoir remis un plan d’action écrit à tous leurspatients ou à la plupart d’entre eux Les pro-
1
grammes d’autogestion de l’asthme sont nombreux
et ont bien démontré leur efficacité pour diminuer
le nombre d’épisodes d’asthme nocturne, de visitesmédicales imprévues, de consultations à l’urgence,d’hospitalisations et d’absentéisme
Vous trouverez dans ce bulletin :
• Une approche intégrant l’autogestion au traitement de la MPOC et de l’asthme
• Une liste des ressources nécessaires à la prise en charge
Des outils comprenant :
• Un manuel d’autogestion pour la MPOCavec plan d’action
• Un plan d’action pour l’asthme
• Un outil d’aide à la décision dans letraitement de l’asthme
• Le test de 30 secondes sur l’asthme
Par Dr Jean Bourbeau, pneumologue,
Institut Thoracique de Montréal de l’hơpital
Royal Victoria, CUSM
Épidémiologiste, Unité d’épidémiologie
respiratoire, Université McGill
La MPOC est la conséquence de décennies de
tabagisme et du vieillissement de la population
Au Canada 5,4 % de la population âgée de 55 à 64
ans et 8,3 % de la population âgée de 65 à 74 ans
a été diagnostiquée comme souffrant de MPOC Les
femmes dont les habitudes tabagiques ont changé
au cours des 30 dernières années sont de plus en
plus atteintes par cette maladie La morbidité et la
mortalité en sont plus élevées que pour l’asthme
Elle n’est pas reconnue avant la 4eou 5edécade ó
elle se manifeste cliniquement, elle est diagnostiquée et sa prévalence sous-estimée Laprise en charge de la MPOC comprend le diagnostic,
sous-la prévention de sous-la détérioration progressive, letraitement symptomatique et la prévention de l’exacerbation
MPOC : un défi diagnostique
Soupçonner la MPOC chez le fumeur ou l’ancienfumeur de longue date souffrant de symptơmeschroniques comme la toux avec expectorationet/ou l’essoufflement progressif à l’effort;
Confirmer le diagnostic et la gravité de l’obstructionpar la spirométrie, mesure objective la plus acces-sible et fiable; l’examen médical et la radiographie
pulmonaire peuvent éliminer d’autres problèmes
de santé mais sont des indicateurs médiocres del’obstruction sauf si la maladie est très avancée
MPOC : la place du traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique est essentiellement
à visée symptomatique, soit réduire la dyspnée
et améliorer la qualité de vie Un agent cholinergique est généralement associé à un ß2-agoniste à courte ou à longue action Lathéophylline, à longue action comme traitementd’appoint, peut améliorer la dyspnée chez environ
anti-un patient sur quatre ou cinq mais est souventmal tolérée et comporte le risque de nombreuses
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l’asthme sont les maladies respiratoires
obstructives les plus fréquentes Au Canada en 1997, la MPOC était la 4e cause d’hospitalisation
chez l’homme et la 6e chez la femme L’hospitalisation augmente proportionnellement à l’âge, une
tendance qui devrait se poursuivre avec le vieillissement de la population et le tabagisme encore fort
prévalent dans notre société L’asthme représente aussi un fardeau important, en cỏts directs et
indirects Souvent considérées à tort comme des maladies épisodiques, la MPOC et l’asthme sont
plutơt des maladies chroniques Une approche de soins aigus ne répond plus aux besoins de ces
patients Nombreux sont ceux qui ne sont pas invités à participer à des programmes préventifs aux
différents stades de leur maladie L’éducation orientée vers la prise en charge autonome de la
ma-ladie, c’est à dire l’autogestion, a été proposée comme étant la base des soins des maladies
chroniques et les évidences s’accumulent sur l’impact positif de tels programmes, tant sur
l’amélio-ration de la qualité de vie que sur la réduction de l’utilisation des services hospitaliers.
L A MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC) ET L ’ ASTHME
Patients et médecins partenaires en prévention
D é c e m b r e 2 0 0 1
La MPOC
Trang 11L’asthme est une affection inflammatoirechronique des voies ắriennes associée à uneobstruction bronchique variable et à une hyper-sensibilité des voies ắriennes à divers stimuliendogènes ou exogènes Une combinaison de facteursgénétiques et environnementaux est responsable dudéveloppement de cette maladie diagnostiquée chez
interactions médicamenteuses Les corticostérọdesoraux en dehors d’une exacerbation aiguë n’ontque très rarement leur place compte tenu desrisques d’effets secondaires systémiques quidépassent largement les effets bénéfiques sur lamaladie respiratoire De plus, des données récentessuggèrent qu’un traitement à court terme ne permetpas de prédire la réponse aux corticostérọdesinhalés à long terme Les corticostérọdes inhalés,contrairement à l’asthme, n’ont aucun effet surl’évolution de la maladie Leur utilisation sera considérée chez les patients avec MPOC sévère quiprésentent des exacerbations fréquentes nécessitantantibiotiques et corticostérọdes oraux
MPOC : la place de la réadaptation pulmonaire
L’accumulation des connaissances en réadaptationpulmonaire pour la MPOC a modifié le conceptd’une maladie essentiellement respiratoire Àmesure que la maladie respiratoire progresse, descomplications systémiques apparaissent et lespatients adoptent un style de vie sédentaire conduisant au déconditionnement physique, à unediminution de la tolérance à l’effort et à une perted’autonomie et de qualité de vie Les preuves sontirréfutables à l’effet que les programmes de réadap-tation pulmonaire incluant le réentraỵnement àl’effort des membres inférieurs et supérieursaméliorent la dyspnée, la tolérance à l’effort ainsique la qualité de vie et réduisent l’utilisation desservices hospitaliers chez ces patients, peu importel’âge et le degré de sévérité Souvent, les patients
ne seront référés à un tel programme qu’en stadeavancé alors qu’ils auraient pu en bénéficier plustơt Le médecin devrait référer son patient à un telprogramme aussitơt qu’il présente une limitationdans ses activités sociales ou de loisir, malgré untraitement optimal de sa maladie En présenced’hypoxémie chronique, l’oxygénothérapie domici-liaire améliorera la qualité et la durée de vie
environ 6% de la population canadienne La prise
en charge de l’asthme passe par :
• l’autogestion fait partie de la prise en charge
MPOC : Autogestion et prévention
Les guides de pratique aux niveaux national etinternational ne contiennent pas de référence àdes programmes d’autogestion spécifique à laMPOC contrairement à l’asthme Les programmes
de réadaptation pulmonaire comprennent un voletéducation mais n’incluent habituellement pas l’auto-surveillance et l’enseignement d’un plan d’action.Ils ne constituent pas non plus de véritables programmes d’autogestion Un essai clinique randomisé multicentre québécois représente laseule étude qui a comparé à un traitement standardl’impact d’un programme d’autogestion spécifique
à la MPOC Cette étude qui sera publiée au cours
de la prochaine année a permis de confirmer cacité d’un tel programme sur l’amélioration de laqualité de vie comme sur la réduction de l’utilisationdes services d’urgence ou d’hospitalisation
l’effi-Les caractéristiques d’un programme d’autogestion:
• Philosophie basée sur l’éducation, et le renforcement avec délégation des rơles selonles besoins (professionnel entraỵné pour l’édu-cation/autogestion spécifique à la MPOC etjouant le rơle d’intervenant pivot);
• Soins et services planifiés avec le patient etrévisés selon la trajectoire de sa maladie;
• Interventions spécifiques à la maladie tenantcompte des caractéristiques personnelles etpsychosociales des patients
Les interventions spécifiques à la MPOC sont:
• Encourager l’arrêt tabagique, seule modalitépouvant réduire le déclin annuel de la fonctionrespiratoire;
• Vacciner contre l’influenza et le pneumocoque;
• Les stérọdes en inhalation, pour prévenir lesexacerbations, font l’objet de controverse etdevraient être réservés à ceux dont la maladieest sévère et qui présentent des exacerbationsfréquentes nécessitant une antibiothérapie etune corticothérapie orale;
• Minimiser la sévérité et les conséquences del’exacerbation en utilisant un plan d’action
• Écrit, simple et adapté aux besoins du
patient
• Prescrit, il peut être enseigné par le
médecin ou un intervenant pivot
• Accès au médecin ou à un intervenant
pivot pour commencer en toute sécurité
un traitement précoce, faire le suivi de
la réponse au traitement et réduire les
visites à l’urgence et les hospitalisations
L’accès à des soins et services à domicile
pourra permettre, pour certains patients,
d’éviter l’hospitalisation en présence
d’une exacerbation sévère mettant
potentiellement sa vie en danger
• Mesures spécifiques à prendre s’il y a
symptơmes d’infections (deux des trois
éléments suivants : augmentation de la
dyspnée, de la quantité d’expectorations
ou sécrétions purulentes):
- augmentation des broncho-dilatateurs
inhalés;
- antibiothérapie selon la sévérité de la
MPOC et les résistances aux antibiotiques
connues régionalement;
• corticostérọdes oraux comme la
predni-sone de 30 à 50 mg/jour pour 7 à 14
jours chez les patients dont la dyspnée
augmente, permettant une récupération
plus rapide des fonctions respiratoires et
un séjour plus court à l’hơpital lorsque
l’hospitalisation est requise
• Un traitement de plus de deux semaines
augmente, sans aucun bénéfice
théra-peutique, les risques des nombreux effets
secondaires: déséquilibre électrolytique,
rétention hydrique, hyperglycémie et
diabète, faiblesse musculaire et
myopathie, ostéoporose et fractures
vertébrales, etc
Trang 12• Utile pour le bureau: cỏt environ 50$;
couvert par l’aide sociale
• Important surtout chez les patients qui
ne perçoivent pas leurs symptơmes
• Prise de mesures lors de périodes de
stabilité, permet d’établir la valeur de
référence pour connaỵtre le degré de
détérioration
• Facile à utiliser : prendre une grande
inspiration et souffler dans l’appareil à
trois reprises au lever et au coucher et noter
le meilleur résultat au journal quotidien
• Vérification périodique de son utilisation
par le patient
• Dépendant de l’effort; donc moins fiable
que la spirométrie
• Compliance à l’utilisation quotidienne à
long terme relativement mauvaise
Le débitmètre de pointe
• Écrit, simple et adapté aux besoins
du patient (voir exemple ci-joint)
• Prescrit, il peut être enseigné par lemédecin ou un éducateur spécialisé
• Directives précises sur la façon desurveiller la survenue des signesd’exacerbation de l’asthme
• Mesures spécifiques à prendre,incluant changement ou ajout demédicaments
• Explication de ce qu’il faut faire encas de crise d’asthme
Caractéristiques du plan d’action essentiel pour la prévention de l’ASTHME :
Asthme : un défi diagnostique
Les symptơmes de l’asthme sont peu spécifiques
Soupçonner l’asthme en présence de:
• symptơmes respiratoires persistants et
paroxys-miques comme la dyspnée, l’oppression
thoracique, les sifflements dans la poitrine et la
toux particulièrement en présence d’antécédents
personnels ou familiaux d’asthme;
• réponse accrue à des allergènes ou agents de
provocation;
• symptơmes respiratoires récurrents suggérant
une infection ne répondant pas à une
antibio-thérapie
Confirmer la variabilité des débits expiratoires
à l’aide d’une mesure objective:
• spirométrie : augmentation de 12% ou plus, de
préférence 15 %, du Volume Expiratoire
Maximal Seconde (VEMS) (minimum 180 ml
chez l’adulte) 15 minutes après un
broncho-dilatateur inhalé ou de 20 % ou plus (minimum
250 ml chez l’adulte) de changement avec le
temps ou après deux semaines de
corti-costérọdes inhalés ou de prednisone;
• débitmètre de pointe : 20% ou plus de changement
avec le temps ou 15 minutes après un
broncho-dilatateur inhalé;
• test positif de broncho-provocation en laboratoire
spécialisé
Asthme : un défi thérapeutique
Le traitement vise la maỵtrise de l’asthme (voir letest de 30 secondes sur l’asthme) Lorsque l’asthmeest maỵtrisé, le VEMS et les mesures de débit depointe sont à 90% ou plus des valeurs prédites et ledébit de pointe ne varie pas de plus de 10% à 15 %durant une journée Il faut éliminer l’exposition auxfacteurs déclenchants (voir encadré) et ensuiteutiliser les médicaments pour optimiser la fonctionrespiratoire et réduire les symptơmes Le continuum
du traitement de l’asthme est illustré sur rithme pour le traitement de l’asthme ci-joint
l’algo-Lorqu’un ß2-agoniste à courte action est requis àplus de trois doses par semaine, excluant une dosepar jour avant l’exercice, un corticostérọde eninhalation à dose quotidienne minimale (200 à 500 µgpar jour) devient la première ligne de traitement
Si l’asthme n’est pas maỵtrisé à l’aide de l’équivalent
de 500 µg par jour de béclométhasone, l’essai d’unethérapie d’appoint comme les ß2-agonistes à longueaction ou les antagonistes des récepteurs des leu-cotriènes est recommandé Une telle combinaisonoffre l’avantage d’une amélioration plus rapide dansles mesures de contrơle de l’asthme ainsi qu’unediminution des risques des effets secondaires dusaux doses élevées de corticostérọdes en inhalationtel que la perte de densité osseuse et le glaucome
L’augmentation des corticostérọdes en inhalationjusqu’à 1000 µg par jour est moins utilisée de nosjours L’utilisation régulière de corticostérọdesinhalés diminue de 80% le nombre d’hospitalisationspour l’asthme De plus, l’utilisation des corti-costérọdes en inhalation n’est pas associée à destroubles de croissance chez l’enfant
L’autogestion est efficace si le patient utilise lamesure des débits de pointe ou évalue régulièrementses symptơmes Un plan d’action écrit, basé surl’évolution des symptơmes, permet de prendre unepart active au traitement en composant avec touteperte de maỵtrise pour éviter que l’exacerbation nes’aggrave et ainsi gérer la crise
Pour réaliser une maỵtrise adéquate de l’asthme,l’enseignement, l’autogestion et le suivi doiventfaire partie de la prise en charge pour en assurer lemaintien L’enseignement pourra être renforcé pard’autres professionnels de la santé d’une équipe en place
ou par des éducateurs spécialisés dans des Centresd’enseignement sur l’asthme (CEA), (voir liste page 4)
Trang 13Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de la santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par les docteurs Jean Cloutier et Serge Nault
Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique
Responsable de l’unité : Gloria Sacks-Silver Rédacteur en chef : Dr André Gervais
Édition : Élisabeth Pérès Infographie : Manon Girard Rédacteurs : Dr Jean Bourbeau, D r Ron Olivenstein
Collaborateurs : Dr David Dunn, D r Monique Letellier,
D r Serge Nault
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
Dépơt légal – 4 e trimestre 2001 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
en pneumologie» ISBN 1-894332-01-6 Certains éléments thérapeutiques des lignes directrices ne sont pas actualisés De nouvelles lignes directrices du sous- comité en MPOC de la Société canadienne de Thoracologie sont prévues à l’automne 2002.
• GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT EXECUTIVE
Centre d’enseignement sur l’asthme (CEA)
Hơpital du Sacré-Coeur de Montréal
5400, boul Gouin ouest
5e étage, aile H porte 14
Institut thoracique de Montréal
de l’hơpital Royal Victoria, CUSM
3454, rue Ste-Catherine est
Montréal (Québec) H1V 2E2
Tél : (514) 521-3700, poste 728
Téléc : (514) 521-8920
Hơpital Jean-Talon
1385, rue Jean-Talon est
Montréal (Québec) H2E 1S8
Tél : (514) 495-6767, poste 6789
Téléc : (514) 495-6775
Hơpital Santa Cabrini
5655, rue St-Zotique est
Montréal (Québec) H1T 1P7
Tél : (514) 252-6483
Téléc : (514) 252-6491
CLSC Pointe-aux-Trembles
13926, rue Notre-Dame est
Montréal (Québec) H1A 1T5
de l’hơpital Royal Victoria, CUSM
3650, rue St-Urbain Montréal (Québec) H2X 2P4 Tél : (514) 849-5201, poste 32377 Téléc : (514) 843-2070
• Programme intra-hospitalier et programme externe de réadaptation pulmonaire Hơpital Mont Sinạ
5690, boul Cavendish, Cơte Saint-Luc (Québec) H4W 1S7 Tél : (514) 369-2222, poste 1157 Téléc : (514) 369-2225
• Clinique programme MPOC et programme externe de réadaptation pulmonaire Hơpital du Sacré-Coeur de Montréal,
5400, boul Gouin ouest, Montréal (Québec) H4J 1C5 Tél : (514) 338-2162 Téléc : (514) 338-3699
OUTILS MPOC
« Mieux Vivre avec une MPOC© » Guide pratique pour le patient et sa famille avec un plan d’action détachable qui peut être rempli par le médecin et
le professionnel entraỵné, pour l’éducation au patient atteint d’une MPOC Par téléphone 1-800-263-5103, poste 5401.
• Glaxo Smith Kline
« LE TEST DE 30 SECONDES SUR L’ASTHME » Disponible sur appel au 1-800-387-7374
Le traitement de la pneumonie : ambulatoire et en centre de soins prolongés
• Indice de la sévérité de la pneumonie
• Bulletin de l’unité Maladies infectieuses Exacerbations des maladies respiratoires et
pneumonies à l’hiver Vol 5, no5 – décembre 2000 page 4 – 5.
http://www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ telecharg_mi.html