Maladies oculaires - part 2 pptx

C'est la maladie à vecteur la plus fréquente aux USA et dans certains pays tempérés de l'hémisphère Nord.. Les tiques en cause sont différentes selon les zones :  en Europe c'est Ixode

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On retrouve principalement des adultes jeunes, en principe des hommes Cette

pathologie peut se retrouver partout, mais est particulièrement présente à l'est du pourtour

méditerranéen et au Japon Le phénotype HLA -B51 est fréquent.

Signes cliniques

1) Signes oculaires : (75% des patients)

Il s'agit d'une panuvéite non granulomateuse, c'est donc une inflammation qui atteint tout l'oeil On décrit une uvéite antérieure à hypopion stérile (30% des cas) qui est pathognomonique(signe le diagnostic) et une hyalite (60% des cas) Cette inflammation

peu bruyante contraste avec la découverte de l'hypopion Même en l'absence d'hypopion, l'uvéïte peut donner des synéchies irido-cristalliniennes et une séclusion pupillaire, avec iris tomate

L'évolution des ces uvéites peut aboutir à la cécité

Hypopion: niveau horizontal blanchâtre dans la chambre antérieure

On remarque une vascularite périphérique avec un engainement net des petits vaisseaux

(artères ou veines).Cette hyperperméabilité pariétale est bien visible sur l'angiographie et souvent responsable d'hémorragies rétiniennes, exsudats ou oedème rétinien Si la

vascularite est plus postérieure que périphérique, on voit apparaỵtre un oedème maculaire cystọde.

Des zones d'ischémies peuvent survenir, à la suite des occlusions capillaires, avec

néovaisseaux dans 10% des cas

Une papillite s'ajoute parfois à ce syndrome d'inflammation et aggrave le pronostic

visuel

Le traitement va associer des cycloplégiques, des corticọdes et parfois des

immunosuppresseurs Ces thérapeutiques sont à manipuler avec précautions et

l'ophtalmologiste les associera en fonction des signes cliniques et de l'évolution

 Un article du 28 juillet 2001 dans The Lancet de P.P.Sfikakis permet de penser que l'utilisation d'un nouveau traitement serait efficace sur ces panuvéites

dramatiques On a en effet mis en évidence l'importance du TNF (Tumor Necrosis Factor) dans l'évolution de la maladie Les auteurs ont traité cinq patients (5

hommes et une femme) avec un agent anti -TNF, l'infliximab (Remicade,

Shering-Plough, Athènes, Grèce), qui est un un anticorps monoclonal anti-TNF

Cet anticorps a déjà été utilisé avec succès pour le traitement de phénomènes

inflammatoires sévères, comme la maladie de Crohn ou la polyarthrite

rhumatọde.

Trois patients ont reçu l'infliximab en plus de leur traitement habituel maximum (5mg/k de ciclosporine, 0,5mg/kg de prednisolone et 1,2mg/kg d'azathioprine) Un

effet rapide dès les premières 24 heures sur les panuvéites des patients donne un

grand espoir L'inflammation a diminué de 50% en 24h et de 90% au quatrième jour L'acuité visuelle s'améliorait parallèlement chez les patients Aucun effet secondaire n'a pour l'instant été noté

On décidait alors de traiter les deux autres patients sans augmenter au maximum leur traitement Il furent améliorés dans les jours suivant le traitement

Les aphtes buccaux cicatrisèrent chez deux patients

P P Sfikakis, P G Theodossiadis, C G Katsiari, P Kaklamanis, N N

Markomichelakis Effect of infliximab on sight -threatening panuveitis in

Behçet's disease THE LANCET • Vol 358 • July 28, 2001

L'article est en libre consultation sur le site The Lancet Nous avons demandé au journal l'autorisation de le présenter sur cette page Aucune réponse n'étant

parvenue, nous vous proposons de consulter l'article ici

2) Aphtose bipolaire

Photo Pr Bazex CHU Toulouse -Purpan

Il existe des aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux Ces lésions sont très évocatrices du Behçet Les aphtes touchent la face interne des joues, la langue,

le palais et le pharynx Ces lésions disparaissent en une quinzaine de jours sans laisser de trace On trouve le même type de lésion sur le scrotum, le pénis, la vulve ou le vagin

3) Signes digestifs

Des ulcérations digestives à différents étages du tube digestif peuvent aboutir parfois à des perforations et à des hémorragies C'est principalement chez les femmes que ces ulcérations se voient

Une colite ulcéreuse est souvent présente, donne des troubles digestifs variés et nécessite souvent un traitement par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs On est parfois amené à faire des colectomies quand les lésions sont trop graves et trop étendues

Quelques liens sur le web (en anglais):

Behcet's Organisation Worldwide

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Maladie de Lyme

Ixodes ricinus (femelle) photo#1

Le SNOF (Syndicat National des Ophtalmologistes de France) remercie beaucoup :

 l'Institut Pasteur Ecologie des Systèmes Vectoriels (Mme Perez, chef de laboratoire), et le Pr Baranton Photos #1,2 Nous les remercions pour la correction du texte ci -dessous.

 le Service de Maladies Infectieuses du CHU de Toulouse -Purpan (Pr Marchou et Pr Massip)

 le Service de Dermatologie du CHU de Toulouse -Purpan (Pr Bazex), Photo#7

 le Service de Dermatologie du CHU de Toulouse -Rangueil (Pr Bonafé) Photo#3,4,5,6

Définition

Il s'agit d'une infection due à un spirochète appelé Borrelia, transmis par une piqûre de tique et qui entraîne, sans traitement, des troubles pathologiques divers

(dermatologiques, arthritiques, cardiaques, neurologiques et parfois oculaires) Ce

spirochète est similaire à celui qui donne la syphilis; d'ailleurs sur le plan sérologique les deux maladies donnent des réactions croisées

C'est la maladie à vecteur la plus fréquente aux USA et dans certains pays tempérés de l'hémisphère Nord.

Historique

Dès 1883 Alfred Buchwald décrivit en Allemagne, à Breslau, une maladie de la peau que l'on appelle maintenant l'acrodermatite chronique atrophiante

En 1910 le dermatologue suédois Arvid Afzelius décrivit une lésion dermatologique en

forme d'anneau, et pensa que cela était dû à une tique Ixodes

Au milieu du XXème siècle on discuta l'association des différents symptômes (problèmes neurologiques, troubles cutanés, signes neurologiques) en une seule entité

C'est en 1975 qu'on s'aperçut de l'augmentation nette d'arthrites inflammatoires près d'une ville du Connecticut : Lyme.

Au début des années 80 un entomologiste du nom de Willy Burgdorfer, MD, Ph.D,

cherchait sur la cơte du nord-est des É tats-Unis la présence de rickettsies dans des

tiques Il découvrit finalement des spirochètes dans le tube digestif des tiques Ixodes dammini

Burgdorfer, en 1982, établit que ces spirochètes sont à l'origine de la maladie de Lyme.

W.Burgdorfer, A Barbour, S Hayes, J Benach, E Grunwaldt and J Davis

Lyme disease-a tick-borne spirochetosis? In Science,1982, pp 1317-1319

Le vecteur

Il s'agit d'une maladie transmise à l'homme par une piqûre de tique du genre Ixodes

Ce terme Ixodes provient du grec ixodès( ) qui signifie gluant; la glu était une colle issue des baies du gui appelé ixos ( ) Cela évoque la fixation importante de la tique sur son hơte, car on a toujours du mal à retirer la tique

Les tiques en cause sont différentes selon les zones :

 en Europe c'est Ixodes ricinus

 en Asie tempérée et froide (dont une grande partie de l'ex-URSS), c'est Ixodes persulcatus

 aux É tats-Unis, dans les états centraux de nord du pays et dans ceux de l'est, c'est I.scapularis (=I dammini)

Environ 5% des cas déclarés aux É tats-Unis proviennent de Californie ó le

vecteur est Ixodes pacificus

Ixodes ricinus femelle et nymphe photo#2

La femelle pond ses oeufs dans un abri du sol et les larves éclosent environ un mois plus

tard

La larve attend deux à trois semaines pour rechercher un hơte, un animal ou

occasionnellement l'homme Elle se nourrira de son sang une seule fois, en un repas de trois à cinq jours

Elle se transforme ensuite en nymphe dont le comportement est semblable à celui des

larves : recherche d'un hôte deux à trois semaines après l'éclosion, repas unique qui dure quatre à cinq jours Le "repas", achevé, la nymphe se détache de l'hôte

Après trois à cinq mois, les nymphes muent et se transforment en tiques adultes sexuées

au bout de 3 à 5 mois Seules les femelles se nourrissent alors du sang d'un animal ou d'un homme

La piqûre peut donc venir de la larve, de la nymphe ou des femelles.

La bactérie responsable

L'agent responsable est une bactérie, un spirochète (du radical spire, et du grec khaité

"long cheveux, crinière") Cette bactérie est mince et longue, caractérisée par des

mouvements de rotation et de translation Elle mesure de 4 à 30 microns de long, d'un diamètre de 0,18 à 0,25 microns

Plusieurs espèces de borrélies, actuellement désignées sous le terme de groupe

burgdorferi ou Borrelia burgdorferi sensu lato, sont impliquées dans cette infection Trois

de ces espèces sont pathogènes pour l'homme

 Aux É tats-Unis il s'agit de Borrelia burgdorferi, ou encore Borrelia burgdorferisensu stricto

 en Europe à cette espèce s'en ajoutent deux autres : B.garinii et B afzelii

On retrouve une spécificité d'impact :

- B burgdorferi senso strictu dans les manifestions arthritiques

- B garinii dans les manifestations neurologiques

- B afzelii dans les manifestations cutanées tardives: l'acrodermatite chronique

atrophique

Après la morsure indolore de la tique, le spirochète diffuse dans la peau et, par

l'intermédiaire de la salive de la tique, parfois dans le sang et les tissus, et va alors

entraîner une maladie protéiforme qui doit être rapidement traitée par antibiotiques

Fréquence

La maladie de Lyme, ou borréliose de Lyme, classée actuellement maladie émergente, semble en progression aux USA, et ce, en dépit des difficultés de diagnostic

Aux Etats -Unis, environ 10.000 cas sont déclarés annuellement dont 90% rapportés de

140 comtés situés sur la côte nord-est, notamment des états du Massachussets, Rhode Island, New-Jersey, Maryland, Pennsylvanie et New-York ainsi que deux états à l'ouest des grands lacs, Wisconsin et Minesota

En Europe les taux d'incidence varient de moins de 5 pour 100.000 habitants en Irlande

à 300-350 en Autriche, pays qui déclare actuellement la plus forte incidence

En France l'incidence moyenne serait, selon une étude faite à partir d'un réseau de

médecins sentinelles, de 16,5 pour 100.000 (Dournon et coll.1989)

En Belgique, on décrit plus de 500 nouveaux cas de borréliose caractérisée chaque année

(Godfroid et al., 1995)

Les taux d'incidence en Europe semblent présenter un gradient croissant d'ouest en est,

bien que des poches de forte endémie puissent s'observer dans des régions de faible ou moyenne endémie, ainsi en France 40 cas pour 100.000 habitants ont été observés dans le

Berry -Sud (Christian et coll.1996).

La distribution de la maladie est en relation directe avec celle du vecteur qui requiert un

biotope tamponné et frais, le plus souvent forestier Des études récentes (Gilot et

coll.1996) ont mis en évidence qu'en France le vecteur se rencontre sur l'ensemble du territoire à la seule exception d'une bande côtière méditerranéenne et des reliefs (zones au dessus de 1000-1200m) On pense qu'en France, comme dans les autres pays du sud de

l'Europe tels que l'Espagne, l'Italie et la Grèce, le taux d'incidence de la maladie présente

un gradient décroissant nord-sud, même s'il n'est pas aussi marqué que dans ces pays, plus méditerranéens que le nôtre

Clinique

Voir les photos

Phase primaire, localisée :

Après une incubation de 2 à 32 jours, on assiste à l'apparition d'un

 érythème chronique migrant (erythema migrans) centré par la morsure de la tique Cette lésion initiale maculaire rouge et arrondie se propage de façon

centrifuge alors que le centre s'éclaircit Elle n'est pas douloureuse en principe et dure environ 21 jours

Sa dénomination de 'chronique' n'est donc pas adaptée, puisque cet érythème guérit spontanément en quelques semaines On le constate surtout, en Europe, au cours de l'été Il siège souvent dans la partie inférieure du corps

Des formes cliniques variées peuvent exister, sans décoloration du centre,

squameuses ou très étendues

L'évolution spontanée vers la guérison est parfois trompeuse car dans certains cas le patient va être exposé à voir apparaître les manifestations secondaires et tertiaires

de la maladie

Phase primo secondaire

Parfois des signes généraux sont présents, avec de la fièvre, une asthénie, un malaise général, alors que l'erythema migrans est toujours visible

Phase secondaire :

Elle est liée à une diffusion de certaines souches dites "invasives"

C'est parfois à ce stade que la maladie se révèle.Une fièvre inconstante s'accompagne de symptômes associés de façon variée

a) Manifestations cutanées

C'est l'érythème chronique migrant (ECM) multiple qui siège sur l'ensemble du corps

à l'exception des paumes et plantes On voit plusieurs lésions ayant l'aspect de l'ECM du départ, ceci évoluant en poussées successives

b) Manifestations cardiaques

Rares en Europe, elles sont principalement des troubles de la conduction (blocs

auriculo-ventriculaire, sino-auriculaires ou intra-ventriculaires), plus rarement des péricardites ou des myocardites

Un électrocardiogramme est donc systématique chez les patients

c) Manifestations rhumatologiques

La maladie de Lyme a d'abord été appelée 'arthrite de Lyme' car ce sont ces

manifestations qui ont déclenché l'enquête étiologique

 Les arthralgies surviennent précocement dans le cours de la maladie La douleur

dure de quelques heures à quelques jours et touche une ou plusieurs articulations

 Les arthrites vraies des grosses articulations sont plus tardives (généralement deux

mois après l'inoculation) et plus chroniques Le genou est le plus atteint, suivi par l'épaule et le coude

d) Manifestations neurologiques

C'est souvent le mode de révélation de la maladie.

 méningite lymphocytaire d'évolution prolongée

 atteintes radiculaires à prédominance sensitive :

radiculites hyperalgiques résistant aux antalgiques habituels et aux anti

-inflammatoires non stérọdiens Des douleurs souvent très violentes peuvent

s'associer à des paresthésies On peut parfois douter de l'organicité de ces douleurs;

un traitement avec une bêta-lactamine a un effet spectaculaire sur ces radiculites

 atteintes motrices périphériques :

ces paralysies asymétriques régressent en général en six à huit semaines

 atteinte des nerfs crâniens

paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale (simule une paralysie faciale a

Elles sont peu fréquentes :

 infiltrats cornéens parenchymateux

 uvéïte antérieure

L'association à des manifestations neurologiques et/ou rhumatologiques font parfois égarer le diagnosctic et envisager d'autres maladies (Behçet, sarcọdose )

 papillite

 neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)

 rarement des paralysies oculo-motrices

 endophtalmie

Phase tertiaire:

Cette phase est caractérisé par la chronicité des lésions Le diagnostic est assez difficile

en dehors de lésions typiques comme la maladie de Pick-Herxheimer, et on aura plus une présomption qu'une certitude L'amélioration sous antibiotique sera un bon élément en faveur du diagnostic

a) Manifestations cutanées

 C'est l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de Pick -Herxheimer La

lésion cutanée, initialement localisée, s'étend progressivement et souvent se

bilatéralise

Au début c'est un érythème, parfois cyanotique, à contours arrondis souvent mal limités qui atteint principalement les membres inférieurs

La lésion devient petit à petit atrophique et entraỵne la mise à nu du réseau veineux

 Lymphocytome cutané bénin C'est un nodule rouge violacé de 1 à 2 cm de

diamètre de la face, du lobule de l'oreille ou du thorax L'aspect est parfois tumoral, d'aspect lupọde à la vitro-pression La peau est violacée ou rouge-brun

b) Manifestations rhumatologiques

Ce sont des arthrites évoluant sans rémission, pendant de longs mois ou années La douleur est en général modérée Cette arthrite (souvent du genou) est le plus souvent isolée La radio met en évidence une hypertrophie synoviale et un épanchement

c) Manifestations neurologiques

Encéphalomyélites :

 atteintes médullaires isolées:

paraparésies spastiques, myélite faisant évoquer une sclérose en plaques

Il faut donc bien insister sur les points de diagnostic positif :

 L'interrogatoire précis est important, surtout dans les zones susceptibles d'abriter des tiques infectées

 Le diagnostic au début est exclusivement clinique (érythème migrant) et il

autorise le traitement

 Les sérodiagnostic : ELISA, EIA, IFA ne sont pas toujours concluants et ne sont pas standardisés Une ELISA (ou IFI) positive associée à des signes typiques impose également le traitement Au stade secondaire ou plus tard, une ELISA négative à l'opposé ne doit pas conduire à d'autres examens en ce sens

Seule une ELISA douteuse doit entrainer un recours confirmatif au Western Blot

qui peut permettre de distinguer les antigènes des différentes espèces de Borrelia, par leur différence de poids moléculaire

 Il y a une difficulté de mise en évidence de Borrélia sur milieu de culture BSK, qui peut demander plusieurs mois.

 On peut évoquer la mise en évidence par PCR (amplification génétique), cependant moins performante que pour d'autres infections bactériennes

Enlever une tique

4- éviter le contact direct des doigts avec la tique ou son régurgitat, car de petites

blessures aux doigts favorisent la pénétration des germes

5- toujours faire suivre d'une désinfection à l'alcool le point de piqûre après arrachage

6- conserver la tique pour identification car toutes les tiques qui piquent l'homme

(notamment celles qui se fixent au niveau du cuir chevelu) ne sont pas les vecteurs de la borréliose de Lyme

Traitement

1) Préventif :

En matière de prévention chez l'homme, il est conseillé, en cas de pénétration dans une

zone à tiques :

 de porter des vêtements couvrants et ajustés, au niveau des jambes, des bras et du

cou Des vêtements de couleur claire permettent de mieux repérer les tiques, de couleur foncée, qui s'y déplacent

 éventuellement, de recourir à des répulsifs, ceux préconisés contre les moustiques

conviennent Les répulsifs de peau sont à renouveler, selon le mode d'emploi ; ceux réservés à l'imprégnation des vêtements résistent à de nombreux lavages

 de s'observer minutieusement au retour de la zone à tiques, afin de décrocher celles

qui se seraient fixées, et ce même en cas de port de vêtements adéquats ou de

recours à des répulsifs, car les risques de contracter le germe augmentent avec le temps de fixation de la tique (ils sont faibles dans les 36 premières heures de

En cas de présence de tiques dans une propriété privée, il est indiqué, outre les conseils

ci-dessus, de maintenir une herbe courte et d'empêcher la circulation des cerfs,

chevreuils, daims, sangliers, etc., grands pourvoyeur de tiques

En matière de prévention des animaux, qui peuvent eux aussi souffrir de maladie de Lyme, les conseils doivent être pris auprès des vétérinaires

Pour les animaux familiers (chats, chiens, chevaux ) prévoir des poudres anti-tiques pour éviter l'installation de ces parasites

Faites examiner les animaux s'ils vous semblent malades (pertes d'appétit, léthargie, vomissements)

La vaccination

Le vaccin, commercialisé en 1999 aux Etats-Unis par développé par la firme SmithKline Beecham (LYMErix), ne protège que contre la seule espèce pathogène présente aux Etats-Unis, B.burgdorferi, et pas contre les deux autres qui circulent en Europe, I.garinii

et I.afzelii

Son administration ne concerne que les personnes entre 15 et 70 ans et son efficacité (85%) n'est acquise qu'après la troisième injection (les deux premières se font à un mois d'intervalle, la troisième 12 mois après la première)

Le traitement sera par exemple l'amoxicilline de une à trois semaines.

Macrolides et tétracyclines peuvent être utilisés à la place des bêtalactamines, pendant au moins quinze jours

Phase secondaire et tertiaire

Les céphalosporines de troisième génération sont utilisées, en n'excédant pas trois

semaines

Références bibliographiques

F CHRISTIANN, P RAYET, 0 PATEY AND C LAFAIX (1996).

Epidemiology of Lyme Disease in France - Lyme Borreliosis in the region of Berry Sud

- A six year retrospective In Europ J Epidemiol., pp 479-483

The purpose of this epidemiologic retrospective is to recognize the endemic nature of Lyme

borreliosis in 'Berry', region of France, Fifty-nine cases have been reported here during the

Past six Years (1988-1994) An erythema migrans (EM), or a late manifestation

cases In general, late manifestations are rarely described Peripheral neurological

manifestations occur more frequently than those reported in the USA The steps taken as a

result of our study of Lyme disease are in accordance with the recommendations of theWorld Health Organization [References: 171

E DOURNON, S VILLEMINOT AND B HUBERT (1989)

La maladie de Lyme en France : enquête réalisée auprès d'un réseau sentinelle de

médecins généralistes In Bull É pidémiol hebd., pp 185-186

B GILOT, B DEGEILH, J PICHOT, B DOCHE AND C GUIGUEN (1996)

Prevalence of Borrelia burgdorferi (sensu lato) in Ixodes ricinus (L.) populations in France, according to a phytoecological zoning of the territory In Eur J Epidemiol 395-

401, pp 395-401

Quelques sites web

en français :

Serveur Génétique Moléculaire de l'Institut Pasteur, Paris

Unité de Pharmacologie Cellulaire et Moléculaire, Université Catholique de Louvain, Bruxelles

Maladies transmises par les tiques

en anglais:

De très nombreux sites américains sont consacrés à cette maladie, par exemple:

Lyme Disease (CDC d'Atlanta) site de référence en infectiologie

The Lyme Disease Network

groupe de discussion The Lyme newsgroup

Un 'ring' est un anneau virtuel qui vous permet de circuler facilement entre les sites dédiés à la maladie de Lyme Il suffit de cliquer sur les liens ci -dessus (Prev, Next ) pour accéder aux autres sites de ce webring Un autre 'ring'connu : ophtalmoRing

Ce site du Lyme Ring a été réalisé par

le Syndicat National des Ophtalmologistes de France

The Webring Master

Vous voulez joindre le Lyme Ring?

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Les phacomatoses

Introduction

Les phacomatoses regroupent différentes maladies :

 la neurofibromatose NF1 de Von Recklinghausen (ci -dessous)

 et diverses dysembryoplasies neuro -ectodermiques.

Leur origine est en effet un dysfonctionnement du tissu ectodermique embryonnaire

qui formera la peau, le système nerveux et l'oeil Ces trois éléments seront donc atteints à des degrés divers dans toutes ces maladies

1) Généralités

La maladie de Recklinghausen est la plus fréquente des phacomatoses avec un cas sur

3000 naissances et elle se révèle souvent à l'adolescence Elle correspond à la

neurofibromatose de type I (NF1), soit 90% des cas, et elle est due à une anomalie du chromosome 17 On décrit également une forme de type II ( NF2) beaucoup plus rare, qui

est due à une anomalie du chromosome 22.

La transmission est de type autosomique dominant, caractérisée par le développement

de nombreuses tumeurs réparties sur tout le corps Il s'agit principalement de taches café -au-lait (TCL), associées à des neurofibromes cutanés et sous-cutanés et à des hamartomes iriens.

La pénétrance est très forte, soit près de 100% et la variabilité phénotypique est

importante On note donc de nombreuses formes cliniques, des plus bénignes aux plus graves

On a évoqué cette maladie pour expliquer la pathologie du patient nommé "Elephant man", Joseph Merrick, mais certains auteurs pensent qu'il s'agissait plutôt d'un syndrome Proteus

2) Historique

Akenside semble être le premier à avoir décrit un malade porteur de nombreuses verrues

qui parsemaient son corps Cette anomalie avait été héritée de son père

Tilesius von Tilenau évoque un malade du Professeur Ludwig qui avait écrit à son sujet

un texte "Case History of Extraordinarily Unsightly Skin" Ce patient portait également

de nombreuses formations cutanées

Von Recklinghausen, en 1882, décrivit cette maladie qui garda son nom

3) Atteintes non oculaires

Illustration originale de Von Recklinghausen en 1882

a) Les taches café -au-lait (TCL) sont réparties sur le corps et orientent le diagnostic très jeune Pour être diagnostiqué Recklinghausen, il faut qu'il y ait un minimum de six

taches mesurant au moins 1,5 cm chez l'adulte et 0,5 cm chez l'enfant Elles sont

présentes chez 99% des malades présentant une NF1,et peuvent avoir une dimension variable, de quelques millimètres à plus de 50 cm de diamètre La biopsie de ces taches met en évidence une grande densité de cellules géantes contenant du pigment

(mélanine) Le nombre de mélanocytes est normal On ne connaît pas l'étiologie de ces TCL et on ne sait pas les enlever.

La présence de TCL sans dysmorphie faciale peut correspondre à une NF1, alors que la présence d'une dysmorphie faciale oriente plutôt vers des syndromes, comme le

syndrome de Noonan, le syndrome de Watson ou le syndrome léopard.

b) Les neurofibromes sont de quatre types :

 Les neurofibromes cutanés peuvent être plus ou moins nombreux Ils se

développent souvent en début de puberté, sont souvent sessiles au début mais

deviennent habituellement pédiculés.

 les neurofibromes sous -cutanés sont présents sur les trajets des nerfs

 les névromes plexiformes correspondent à des tumeurs flasques semblant contenir,

à la palpation, des "paquets de ficelle"

 les neurofibromes plexiformes diffus

On peut parfois assister à une malignisation des neurofibromes profonds Le risque de

neurofibrosarcome est de 5% environ Les signes de cancérisation sont l'apparition

locale d'une douleur, une augmentation de taille et une insensibilité locale

IRM de la moelle cervicale Neurofibromes dans les trous de conjugaison des vertèbres

Avec l'aimable autorisation du Collège des enseignants de radiologie de France

c) Les lentigines

Ce sont de petits tâches brunâtres, situés sous les aisselles, qui ressemblent à des tâches café au lait en réduction, mesurant moins de 3 mm de diamètre

d) Les complications neurologiques

Un retard mental plus ou moins important peut parfois être constaté.

Des maux de tête, un prurit et des douleurs abdominales dues aux neurofibromes

intestinaux sont décrits L'IRM met parfois en évidence des spots brillants correspondant peut-être à une dysplasie gliale et une myélinisation aberrante

4) Atteintes oculaires

a) Uvée

 Les nodules de Sakurai -Lisch

Ils sont pathognomonique de l'affection et correspondent à des mélanocytes groupés avec des cellules gliales On les voit dans 95% des cas

Nodules de Lisch sur l'iris Cliché Dr Jean -Michel Muratet

 Des hamartomes peuvent être vus, issus de la choroide Au niveau rétinien on n'en

voit que rarement, contrairement à la sclérose tubéreuse de Bourneville

b) Le névrome plexiforme de la paupière supérieure

Cette tumeur unilatérale du bord palpébral provoque un ptosis et présente les mêmes

caractères de 'pelotte de ficelle' que les autres névromes Dans la moitié des cas on constate alors un glaucome du même côté, sans qu'on ne sache pas trop quel mécanisme

intervient

c) Le gliome du nerf optique

Cette tumeur présente sur le nerf optique va entrainer souvent la perte de la fonction visuelle de l'oeil atteint

Gliome des voies optiques

Avec l'aimable autorisation du collège des enseignants de radiologie de France

Scanner céphalique

Augmentation de taille du chiasma Même lésions visiblesIRM céphalique

Les patients peuvent être considérés comme porteur d'un Recklinghausen quand ils ont

au moins deux signes parmi ceux-ci :

 au moins six taches (>1,5 cm après la puberté et 0,5 cm avant la puberté)

 au moins deux neurofibromes,

 un névrome plexiforme de la paupière,

 au moins deux nodules iriens de Lisch,

 un gliome optique

 des lésions osseuses de type dysplasie

 des taches lentigineuses de la région inguinale ou axillaire

 des antécédents directs de neurofibromatose de type I

Le bilan sera surtout neurologique avec un examen clinique complet, des

radiographies, scanner et irm céphaliques On s'attachera à rechercher une

hypertension artérielle car les patients sont prédisposés au phéochromocytome.

La réalisation d'une IRM chez l'enfant à la recherche d'un gliome est à discuter avec la

famille Cet examen doit se faire avec prémédication pour les petits enfants qui ne doivent pas bouger du tout Si on trouve un gliome, la plupart des auteurs préfèrent ne pas y toucher s'il n'entraine aucun symptome

Un élément important est la réalisation d'un champ visuel, dès que l'enfant peut

comprendre le principe de l'examen Cette surveillance doit se faire régulièrement, au

moins chaque année.

7) Génétique

Dès 1987 le gène concerné dans la NFI fut cartographié en 17q11.2 par analyse

chromosomique de patients porteurs de la maladie En 1991 on publia la séquence complète du gène malade La protéine issue de ce gène fut nommée 'neurofibromine'.

Calcification et prise de contraste

Le gène NF1 est très grand, 300 kb, ce qui favorise les mutations Il contient au moins

56 exons qui vont donner, après transcription, un ARN messager de 13kb, avec un région codante de 9kb Les 8454 nucléotides sont à l'origine d'une protéine de 2818 acides aminés Cette neurofibromine est présente dans de nombreux endroits de l'organisme,

mais principalement dans les neurones, les cellules de Schwann et les

oligodendrocytes.

Cette protéine semble servir principalement à la croissance et à la régulation du cycle

cellulaire et peut-être joue-t-elle un rôle dans la transmission du signal Elle agit ainsi sur la différenciation cellulaire et la régulation des oncogènes cellulaires.

Cette neurofibromine est associée aux microtubules, ce qui semble être un élément

important mais mal élucidé

On a décrit trois isoformes de la protéine

8) Le traitement

Les neurofibromes pourront être enlevés s'ils sont trop inesthétiques ou gênants Ce sont des tumeurs qui saignent facilement et qui sont parfois difficiles à enlever Leur exérèse sera fonction de leur taille

Le glaucome dépisté sera souvent opéré.

Un traitement anti-comitial sera éventuellement donné en cas d'épilepsie

Il n'y a pas de dépistage prénatal (DPN).