Dans le cas ó les patients sont dans des phases de pré-réflexion ou de réflexion, le médecin doit inscrire le statut que au dossier du patient, discuter avec lui des plaisirs qu’il retir
Trang 1Mini-test de dépistage
Avez-vous un problème de jeu?
S u p p l é m e n t P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , F é v r i e r 2 0 0 2
1. Êtes-vous préoccupé de manière constante par des expériences de jeu, passées ou à
venir, ou par des moyens d’amasser de l’argent pour jouer?
2. Avez-vous besoin de jouer avec des sommes d’argent de plus en plus élevées pour
atteindre l’état d’excitation désiré?
3. Avez-vous fait des efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter
de jouer?
4. Êtes-vous agité ou irritable lors de tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique
du jeu?
5. Jouez-vous pour échapper aux difficultés de la vie ou à des humeurs indésirables?
6 Après avoir perdu, retournez-vous jouer pour essayer de vous refaire (recouvrer vos
pertes)?
7 Avez-vous menti à votre famille et à vos relations pour dissimuler l’ampleur réelle
de vos habitudes de jeu?
8 Avez-vous commis des actes illégaux (fraudes, falsifications, vols, détournements de
fonds) pour financer la pratique du jeu?
9. Avez-vous mis en danger ou perdu une relation affective importante, un emploi,
des possibilités d’études ou de carrière à cause du jeu?
10. Vous arrive-t-il de compter sur les autres pour obtenir de l’argent et vous sortir de
situations désespérées à cause du jeu?
Adapté de American Psychiatric Association (1996) Mini DSM-IV Critères diagnostiques
(Washington, DC, 1994) Traduction française par J.-D Guelfi et al Paris, Masson
Trang 2Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité et
de morbidité dans les pays industrialisés même si les taux de mortalité ajustés
pour l’âge diminuent de façon relativement constante depuis les années 1960
dans la plupart de ces pays, chutant de 40 % à 50 % au Canada et aux
États-Unis La baisse des taux de mortalité est attribuée à l’amélioration des
habitudes de vie et à l’amélioration des traitements dans des proportions à
peu près équivalentes De 30 % à 60 % des hommes ou des femmes qui
présen-tent une maladie cardiovasculaire souffrent également d’une incapacité se
manifestant sous forme de douleurs chroniques, d’une limitation des activités
quotidiennes, d’une augmentation des jours d’absence au travail ou de la
perte d’emploi La prévention ou la réduction des facteurs de risque
modi-fiables diminue la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire.
fumeurs Il consiste en une évaluation relativement simple ó l’on demande au patient s’il est prêt à arrêter de fumer au cours des six prochains mois.
Selon la réponse à cette question simple, on peut classifier le patient dans une phase de pré-réflexion, réflexion, ou de préparation à l’arrêt.
À tout moment, 50 % à 60 % des fumeurs se trouvent
en phase de pré-réflexion et donc ne sont pas très réceptifs au counselling anti-tabagique Ils ne perçoivent pas le tabagisme comme un problème et sont réticents à discuter de cessation Le fumeur en phase de réflexion croit arrêter dans les six prochains mois et commence à s’intéresser personnellement au problème de tabagisme mais présente beaucoup d’ambivalence quant à la décision d’arrêter de fumer.
Le médecin a un rơle extrêmement important pour aider son patient à arrêter de fumer Dans le cas ó les patients sont dans des phases de pré-réflexion ou
de réflexion, le médecin doit inscrire le statut que au dossier du patient, discuter avec lui des plaisirs qu’il retire du tabagisme, des inconvénients qui en résultent et des bienfaits et inquiétudes quant à l’arrêt de sa consommation de tabac De plus, le médecin doit offrir un message clair et non équivoque
tabagi-à son patient au sujet de l’usage du tabac, lui remettre
du matériel éducatif, et lui offrir un rendez-vous pour l’aider à cheminer dans sa réflexion.
Tabagisme
On estime que 28 % de la population québécoise
(hommes et femmes de plus de 15 ans) fume, ce qui
représente 1,7 millions d’individus Parmi ces
per-sonnes, une sur deux mourra d’une maladie reliée à
cette habitude De celles-ci, 50 % mourront avant
l’âge de 70 ans et perdront en moyenne 22 années
d’espérance de vie; l’autre moitié de la population
qui décèdera à cause de son tabagisme mourra après
l’âge de 70 ans et perdra en moyenne huit années
d’espérance de vie Quelqu’un qui arrête de fumer
avant l’âge de 35 ans pourra compter sur une
espérance de vie similaire aux non-fumeurs alors que
ceux qui arrêtent entre 35 et 70 ans, n’arriveront pas
à compenser entièrement la perte d’espérance de vie
due au tabac.
La plupart des études suggèrent que le counselling
antitabagique est extrêmement efficace Plus le
nom-bre de minutes et plus le nomnom-bre de contacts avec le
praticien augmentent, plus le taux de cessation est
élevé Le counselling antitabagique est un élément
essentiel de toute thérapie visant à soutenir l’arrêt de
la consommation de tabac chez le patient Le modèle
de Prochaska est utile pour juger les étapes de
prépa-ration de l’arrêt de consommation chez les patients
On croit qu’environ 15 % des fumeurs seraient à tout moment prêts à arrêter de fumer dans les prochains mois, donc en phase préparatoire Ces patients craignent les difficultés qu’ils risquent de rencontrer lorsqu’ils arrêteront de fumer : contrơle du stress, augmentation du poids, relations avec les amis fumeurs, contrơle de l’en- vie de fumer et symptơmes de sevrage Le médecin peut jouer également un rơle très important à cette étape Il peut discuter avec son patient de ses inquiétudes reliées
à l’abandon et des stratégies possibles pour y faire face.
Il peut offrir une pharmacothérapie pour soutenir la sation tabagique et remettre du matériel éducatif Il peut aussi référer son patient à des ressources locales Enfin,
ces-le médecin détermine avec son patient une date d’arrêt
et lui offre un rendez-vous une à deux semaines après la date prévue.
Deux grandes avenues s’offrent au médecin pour la pharmacothérapie de support à l’arrêt tabagique La thérapie de remplacement de la nicotine existe depuis plusieurs années La gomme et les timbres de nico- tine sont maintenant disponibles sans prescription à la pharmacie Par contre, pour obtenir un rembourse- ment d’assurance de ces produits les patients doivent obtenir une ordonnance de leur médecin Les timbres
ou la gomme de nicotine sont contre-indiqués chez les patients qui ont eu un infarctus du myocarde récent ou qui souffrent d’angine instable ou d’arythmies sévères
Trang 32 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a r s 2 0 0 4
ou encore qui récupèrent d’un accident vasculaire
cérébral Ils sont aussi contre-indiqués chez les
femmes enceintes et les jeunes de moins de 18 ans.
Plusieurs études en cours chez des jeunes de moins
de 18 ans permettront bientôt de juger de l’effet
béné-fique et de l’innocuité de l’utilisation de la thérapie
de remplacement à la nicotine chez les adolescents.
Le timbre transdermique de nicotine est généralement
préféré à la gomme Pendant quatre semaines, le
patient applique un timbre de 21mg par jour, et
diminue par la suite graduellement à 14mg et 7mg
par jour durant les deux à trois mois suivants.
Le bupropion (Zyban) est aussi une nouvelle aide
thérapeutique très utile dans la lutte contre la
dépen-dance à la nicotine Il existe des contre-indications
très importantes au bupropion : des antécédents de
convulsion ou des maladies qui augmentent le risque
de convulsion Ce médicament n’est pas recommandé
chez les femmes enceintes ou chez les jeunes de
moins de 18 ans ni chez les patients qui ont subi
récemment un infarctus du myocarde La posologie
usuelle du bupropion est de 150mg par jour durant
trois jours et par la suite de 150mg deux fois par jour
pour une période de sept à douze semaines avec la
recommandation d’arrêter de fumer durant la deuxième
semaine de la prise du médicament Chez les patients
qui sont réfractaires ou qui sont de gros fumeurs, on
peut utiliser la combinaison de la thérapie de
rem-placement de la nicotine et du bupropion Dans ce
cas, il faut particulièrement faire attention à la tension
artérielle et utiliser le timbre de nicotine de façon
décroissante selon le calendrier suivant : 14mg
par jour de la quatrième à la huitième semaine, puis
7mg pour la dernière semaine d’utilisation.
Malheureusement, beaucoup de patients malgré leur
bonne volonté et la pharmacothérapie feront une
rechute Le rôle du médecin est alors de
déculpabi-liser le fumeur et de lui rappeler que le facteur
déter-minant du succès de l’arrêt du tabac est le nombre de
tentatives de cessation
Hypercholestérolémie
De 45-50% des adultes présentent un taux de
cholestérol total de plus de 5,2 mmol/L On sait
main-tenant que le risque accru de maladies cardiovasculaires
est associé à des taux croissants de LDL cholestérol et
est inversement associé au taux de HDL cholestérol
Le rôle du médecin est évidemment d’identifier les
patients à risque par le bilan lipidique selon les
dernières recommandations du Groupe de travail
canadien sur l’hypercholestérolémie qui datent
d’octobre 2003 Ces recommandations suggèrent de
mesurer le cholestérol tous les cinq ans chez les
hommes de plus de 40 ans et chez les femmes de plus
de 50 ans Chez les patients diabétiques, les
person-nes qui présentent des antécédents de maladies
car-diovasculaires, une histoire familiale de dyslipidémie
ou de maladies cardiovasculaires, ou qui présentent
deux facteurs de risque ou plus, ou des xanthomes et
autres stigmates de dyslipidémie, on recommande de
FIGURE 1
Modèle de calcul du risque de coronaropathie sur 10 ans chez les sujets sans diabète ou sans maladie cardiovasculaire symptomatique à l’aide des données de Framingham
Source : National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health
faire des mesures plus fréquentes Le niveau de risque
du patient peut être calculé par le modèle de Framingham (Figure 1) Cette figure illustre le calcul
du risque coronarien chez un patient
Les recommandations du Groupe de travail canadien suggèrent que les patients qui ont un risque de plus de 20% de développer une maladie cardiovasculaire durant les prochains dix ans, qui présentent déjà de l’angine ou
un infarctus ancien, ou qui sont diabétiques sont à risque élevé On doit cibler pour ces patients un taux de LDL
de moins de 2,5 mmol/L et un ratio cholestérol total sur HDL inférieur à 4 Un patient à risque moyen, présente
de 11 à 19% de risque à 10 ans de développer la maladie cardiovasculaire Pour ce patient, la valeur cible de LDL est à 3,5 mmol/L et le ratio à moins de 5 Les patients présentant un risque faible de maladies cardiovascu- laires, soit 10 % ou moins durant les prochaines dix années, doivent atteindre un taux de LDL de 4,5 mmol/L
ou moins et un ratio cholestérol total sur HDL inférieur
à 6 L’approche de base est évidemment celle de la dification des habitudes de vie et en particulier de l’ali- mentation, telle que présentée au tableau 1
mo-■5 à 10 portions de produits céréaliers (grains entiers)
■5 à 10 portions de fruits et légumes
■2 à 4 portions de produits laitiers faibles en gras
■2 à 3 portions de viandes faibles en gras ou substitut
■<30% calories provenant des gras
■<10% des calories provenant des gras saturés
Trang 4P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a r s 2 0 0 4
Pour les patients qui sont à risque élevé, on suggère
de débuter un traitement médicamenteux
immédiate-ment, et de recommander simultanément les
change-ments d’habitudes de vie qui s’imposent Pour les
patients qui sont à risque modéré ou à risque faible,
on recommande la modification des habitudes de vie
pendant au moins trois à six mois avant de considérer
l’utilisation de médicaments.
Les recommandations de l’American Heart
Association constituent la base des recommandations
alimentaires pour les patients avec
hypercho-lestérolémie Elles sont basées sur la diminution des
calories qui proviennent :
• des gras et en particulier des gras saturés et des
gras trans,
• de la consommation de cholestérol alimentaire
et d’une augmentation de la consommation :
• de fibres et de produits céréaliers,
• de légumes et de fruits,
• de produits à faible teneur en gras, et en
particulier en gras saturés
L’approche pharmacologique quant à elle dépend du
profil particulier du patient mais repose sur un
équi-valent de 40mg par jour de simvastatine pour les
patients qui sont à risque élevé.
Hypertension artérielle
Les risques de la maladie cardiaque ischémique et
d’accidents vasculaires cérébraux augmentent de
façon continue avec la hausse des niveaux de la
ten-sion artérielle systolique et diastolique La Société
canadienne d’hypertension a récemment révisé ses
recommandations de traitement des patients avec
hypertension artérielle (janvier 2004) Pour les
patients qui présentent des conditions concomitantes
comme le diabète, on abaisse en général le seuil de
traitement Le tableau 2 présente les cibles
thérapeu-tiques de traitement de l’hypertension artérielle.
Une bonne proportion de patients hypertendus siteront plus d’un agent pharmacologique Il ne faut surtout pas oublier les habitudes de vie, comme une alimentation faible en sel, la pratique d’activité physique, la réduction de la consommation d’alcool et
• de favoriser l’autonomie du patient par l’éducation,
• d’améliorer l’éducation sur les causes et les conséquences de l’hypertension et
• de faire participer la famille et le milieu de travail pour soutenir le patient
La base du traitement de l’hypertension repose sur la modification des habitudes de vie L’étude DASH a souligné la possibilité de diminuer la tension systolo- diastolique de 8 à 10 mmHg à l’aide d’une diète qui met l’accent sur les fruits et les légumes, les produits céréaliers à grains entiers, les produits laitiers à faible teneur en gras, la volaille, le poisson, les légumineuses,
et les noix Elle limite la consommation de viande, de matières grasses, de sucreries et de sel De nom- breuses études démontrent aussi que la pratique régulière d’activité physique modérée soit de 45-60 minutes de marche rapide quotidienne (en une seule période ou par blocs de 10 à 15 minutes) est associée
à une diminution de la tension artérielle La réduction
de la consommation d’alcool est également associée à une diminution de la tension artérielle.
Le traitement pharmacologique de l’hypertension doit être individualisé Les recommandations de 2004 donnent priorité aux diurétiques en pemière instance sauf en présence de diabète, d’angine,d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale L’ajout d’une demi-aspirine est également recommandé en présence d’hypertension contrơlée chez les plus de 50 ans.
et le diabète de type 2 L’OMS et Santé Canada ont adopté une classification du poids corporel qui définit les individus avec un indice de masse corporelle (IMC) au-delà de 30 comme présentant de l’obésité, et un IMC
de plus de 25 comme un surpoids (tableau 3 - On calcule l’IMC en divisant le poids en kilogramme par la taille en mètre au carré : poids (kg)/taille (m2)).
La circonférence abdominale nous donne des tions additionnelles importantes sur le risque cardio- vasculaire des patients dont l’indice de masse corporelle est de moins de 35 Chez les hommes, le tour de taille doit être de moins de 102cm et chez les femmes de moins de 88cm Malheureusement, il y a peu d’évidence
informa-de succès informa-de l’approche individuelle ou communautaire dans le traitement de l’obésité ou dans la prévention
de celle-ci Le traitement est souvent associé à de breuses rechutes d’ó la nécessité d’une approche multi- disciplinaire qui implique les médecins, les diététi- ciennes, et d’autres professionnels de la santé La base du traitement est la diète hypocalorique et l’augmentation
nom-de l’activité physique Il faut avoir nom-des objectifs réalistes
et ne pas s’attendre à une perte de poids de plus de 5 à
10 % dans les six premiers mois de traitement Une perte de poids de 5 % sera significative et entraỵnera des modifications bénéfiques de la tension artérielle et des lipoprotéines sanguines On vise en général un déficit énergétique modeste à long terme de 500 Kcal par jour au-delà des dépenses énergiques de base Il n’y a pas d’évidence que les nouvelles diètes à la mode (Atkins, Zone, Ornish, Montignac, etc.) sont plus efficaces que les diètes traditionnelles à faible teneur en gras et imposant une restriction calorique.
TABLEAU 2 : Valeurs cibles de pression artérielle TABLEAU 3 : L’indice de masse corporelle (IMC)
adipeuse Il demeure cependant le plus étudié et le plus utile des indicateurs
du risque pour la santé associé à un poids insuffisant et à un excès de poids.
Source : 2004 Canadian Hypertension Education Program Recommendations
for the Management of Hypertension in Canada.
Source : Adapté de OMS (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic Report of a WHO Consultation on Obesity.
Trang 5Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréaldans le cadre du programme Prévention en pratique médicalecoordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique
Responsable d’unité : DrJacques Durocher
Rédacteur en chef : DrClaude Thivierge
Édition : Élisabeth Pérès Infographie : Julie Milette Auteurs : DrGilles Paradis et DrClaude Thivierge
Collaborateur : Dr Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
Dépơt légal – 2 e trimestre 2004 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734
Glycémie à jeun
< 5,7 mmol/l 5,7 - 6,9 mmol/l
Et facteurs de risque
6,1 - 6,9 mmol/l Sans facteurs de risque
< 6,1 6,1 - 6,9
≥ 7,0
et et et et ou
Glycémie à jeun Glycémie 2h
< 7,8
< 7,8 7,8 - 11,0 7,8 - 11,0
Traitement
SCHÉMA 1 : Dépistage du diabète de type 2
Source : Traduit de 2003 Clinical Practice Gudelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
(www.diabetes.ca).
Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
4 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a r s 2 0 0 4
Inactivité physique
Il existe de nombreuses études qui démontrent de
façon claire les bénéfices de la prévention des
mala-dies cardiovasculaires associée à une pratique
régulière d’activité physique De plus, l’activité
physique diminue le poids corporel et aide à contrơler
la tension artérielle et les lipides sanguins On
recom-mande minimalement une activité d’intensité modérée
telle que la marche rapide, la natation, le jardinage,
pendant des périodes de 45-60 minutes chaque jour de
la semaine Ces périodes peuvent être entrecoupées et
réparties pendant toute la journée On obtient plus de
bénéfices si on ajoute des activités de type ắrobique
à ces activités modérées On vise en général des
dépenses énergétiques de 1000 Kcal par semaine
au-delà d’un mode de vie sédentaire.
Diabète
L’épidémie d’obésité en cours en Amérique de Nord
et en Europe de l’Ouest ainsi que dans plusieurs
autres pays en voie de développement conduira à une
augmentation phénoménale des cas de diabète de
type 2 au sein de la population adulte et pédiatrique
dans les 20 prochaines années Le diabète de type 2
est associé à une diminution de 5 à 10 ans de
l’espérance de vie et à une augmentation de la
morta-lité toutes causes confondues, y compris par maladies
cardiovasculaires et accidents vasculaires cérébraux.
L’obésité et la sédentarité sont des facteurs de risque
extrêmement importants du diabète de type 2 Chez
les diabétiques, les risques de complications sont associés au contrơle de la glycémie Le risque de maladie coronarienne augmente de façon continue avec l’augmentation de la glycémie à jeun ou de la glycémie deux heures après une ingestion de glucose de 75mg.
Si les complications microvasculaires du diabète sont diminuées avec une amélioration du contrơle de la gly- cémie, il n’en va pas de même en ce qui concerne la prévention des complications macrovasculaires Ainsi,
la seule maỵtrise de la glycémie ne réduit pas de façon significative les manifestations cardiovasculaires du diabète, probablement à cause de la dysplipidémie typique qui accompagne le diabète de type 2 et qui combine l’hypertriglycéridémie et une diminution des HDL La dyslipidémie du diabète de type 2 se carac- térise par une augmentation des apolipoprotéines de type B et une augmentation des petites particules denses de LDL Ce phénomène souligne l’importance
du traitement hypolipidémiant chez ces patients Le traitement hypotenseur avec inhibiteur de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine pourrait également contribuer à diminuer les conséquences morbides du diabète de type 2
La Société canadienne du diabète recommande la mesure de la glycémie à jeun chez les patients de 40 ans et plus ainsi que la mesure de la glycémie à jeun
à tous les ans pour les patients qui présentent une histoire de maladie cardiaque ischémique, un diabète gestationnel, une hypertension ou d’autres types de complications Le schéma 1 présente le modèle de gestion suggéré par la Société canadienne du diabète
à son dernier consensus de décembre 2003.
Nouveaux facteurs
de risque
De nombreux facteurs ont été identifiés ces dernières années comme pouvant contribuer au risque de maladies cardiovasculaires des patients Ainsi, l’apolipoprotéine B est probablement un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que le cholestérol des LDL Par contre, les recomman- dations tant canadiennes qu’américaines ne recom- mandent pas encore l’utilisation de façon routinière des apolipoprotéines B L’alipoprotéine (Lpa) est aussi un bon marqueur du risque cardiovasculaire Il n’existe malheureusement pas de façon de modifier ce facteur chez les patients L’homocystéine est un facteur
de risque important de maladies cardiovasculaires mais comme on retrouve maintenant une supplémen- tation vitaminique dans les céréales et d’autres produits alimentaires, ce facteur devrait devenir rela- tivement moins important dans les années à venir.
Conclusion
Malgré des progrès importants, les maladies culaires demeurent la première source de morbidité, de mortalité et de cỏts pour le système de santé Une approche combinée de prévention primaire et secon- daire et de collaboration entre les milieux de la santé publique et les cliniciens nous offre la meilleure pos- sibilité de diminuer le fardeau de ces maladies au sein
cardiovas-de la population.Références sur le site Web : www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/pdfppm/ppmmars04reference.pdf
Trang 6Direction de santé publique de Montréal – Prévention en pratique médicale Mars 2004
1
Bibliographie du Bulletin Prévention en pratique médicale Les maladies cardiovasculaires Facteurs de risque
1 Tendances séculaires
Fondation des maladies du cœur du Canada : Le fardeau croissant des maladies
cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux au Canada 2003 Ottawa, 2003 (1-896242-32-4)
3) Des professionnels actifs pour contrer le tabagisme Chantal Lacroix, Michèle
Tremblay, André Gervais 1er trimestre 2003, 15 pages (2-89494-383-0)
3 Hypercholestérolémie
Working Group on Hypercholesterolemia and Other Dyslipidemias Recommendations for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular : 2003 update CMAJ: 28 oct 2003: 169(9)
4 Tension artérielle
1) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones
DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Hypertension 2004 Jan;43(1):1-3
2) McAlister FA, Zarnke KB, Campbell NR, Feldman RD, Levine M, Mahon J, Grover
SA, Lewanczuk R, Leenen F, Tobe S, Lebel M, Stone J, Schiffrin EL, Rabkin SW, Ogilvie RI, Larochelle P, Jones C, Honos G, Fodor G, Burgess E, Hamet P, Herman R, Irvine J, Culleton B, Wright JM; Canadian Hypertension Recommendations Working Group The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part two Therapy Can J Cardiol 2002 Jun;18(6):625-41
5 Obésité
1) Santé Canada Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes Ottawa, 2003 ISBN 0-662-88314-4, No Cat : H49-179/2003F
2) U.S Preventive Services Task Force Screening for obesity in adults:
recommendations and rationale Ann Intern Med 2003 Dec 2;139(11):930-2
3) Douketis JD, Feightner JW, Attia J, Feldman WF Periodic health examination, 1999 update: 1 Detection, prevention and treatment of obesity Canadian Task Force on
Preventive Health Care CMAJ 1999 Feb 23;160(4):513-25
Trang 7Direction de santé publique de Montréal – Prévention en pratique médicale Mars 2004
2
6 Activité physique
1) Task Force on Community Preventive Services Recommendations to increase
physical activity in communities Am J Prev Med 2002 May;22(4 Suppl):67-72
2) Quantité d’activité physique requise pour en retirer des bénéfices pour la santé Avis
du comité scientifique de Kino-Québec Gouvernement du Québec, Ministère de
l’éducation, Québec, 1999 ISBN : 2-550-34510-X
7 Diabète
1) Santé Canada Le diabète au Canada Statistiques nationales et possibilités d’accroître
la surveillance, la prévention et la lutte Ottawa, 1999 No Cat : H49-121/1999
2) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada Can J Diabetes 2003;27(suppl 2)
8 Autres facteurs de risque
Hackam DG, Anand SS Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease: a critical review of the evidence JAMA 2003 Aug 20;290(7):932-40
9 Informations pour le patient
1) Fondation des maladies du Coeur du Canada
Trang 8La lymphogranulose vénérienne (LGV) est
une infection transmissible sexuellement (ITS)
causée par les sérotypes L1, L2 et L3 de
Chlamydia trachomatis Contrairement aux
sérotypes A-K, les sérotypes de la LGV sont
invasifs
Situation épidémiologique
La LGV a été décrite formellement pour la
première fois en 1900 La LGV est endémique
dans certaines parties de l'Afrique, de l'Asie,
de l'Amérique du Sud et des Carạbes En
jan-vier 2003, une flambée de LGV touchant des
hommes ayant des relations sexuelles avec des
hommes (HRSH) a été signalée d'abord en
Europe (Amsterdam, Paris, Londres) puis aux
États-Unis
Au Canada, en date du 3 novembre 2005, 36
cas de lymphogranulomatose vénérienne
(LGV) avaient fait l'objet d'un signalement à
l'Agence de santé publique du Canada depuis
janvier 2004 Au Québec, un cas de LGV a été
déclaré en 2004 et un total de 24 cas l'ont été
en 2005 (23 à Montréal et 1 en Estrie)
Jusqu'à 83% de ces cas ont été observés
dans la deuxième moitié de 2005 Tous les
cas sont survenus chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HRSH), âgés entre 21 et 55 ans (âge moyen :
38 ans)
Les principales manifestations cliniques ontété les suivantes : une papule ou une ulcérationgénitale ou anale (4 personnes); une sympto-matologie anale : douleur, ténesme, écoule-ment (19 personnes dont 2 avec selles san-guinolentes), une adénopathie inguinale (4personnes); on a également observé uneinflammation articulaire chez une personne
Selon la définition nosologique actuellement
en vigueur au Québec et au Canada, 9 casétaient des cas confirmés tandis que 15 étaientdes cas probables
Une forte majorité des HRSH chez qui uneLGV a été signalée en 2005 avaient eu desrelations sexuelles dans des saunas gais aucours de la période d'incubation ; jusqu'à 70%
étaient connus infectés par le virus de munodéficience humaine; environ un tiersavaient consommé à au moins une reprise aucours de l'année précédente l'une ou l'autre desdrogues suivantes : marijuana, « popper »,
l'im-« ecstasy », cocạne fumée; et un peu plus
d'un sur cinq avaient eu des relations sexuellesavec un partenaire résidant habituellement àl'extérieur du Québec lors d'un voyage dupatient à l'extérieur ou avec un partenaire envisite au Québec; partenaire résidant deBelgique (1), de France (1), d'Amérique Latine(1) et des Etats-Unis (2) Le « fisting » (pratiquesexuelle consistant à insérer un ou des doigts ou lepoing dans l'anus) et le partage d'objets sexuelsont été très rarement rapportés
Transmission
La LGV se transmet lors de relations sexuelles(sexe oral, anal ou vaginal) impliquant un con-tact avec :
zune muqueuse (anus, rectum, gland, vagin,bouche, gorge) infectée par la LGV, avec
ou sans lésion visible
z un écoulement ou des sécrétions infectésprovenant du pénis, de l'anus ou du vagin.Les femmes enceintes infectées par la LGVpeuvent la transmettre au nouveau-né pendantl'accouchement, au moment du passage dubébé dans le canal vaginal
Une personne infectée et non traitée peuttransmettre la LGV durant plusieurs semaines
ou parfois plusieurs mois après l'avoir attrapée
Caractéristiques épidémiologiques des cas de lymphogranulomatose vénérienne déclarés à Montréal en 2005
(n = 23) %
Être un homme ayant des relations sexuelles avec des hommes 100Être un homme ayant des relations sexuelles avec des hommes et des femmes 0Appartenir à la communauté ethnoculturelle
Être connu infecté par le virus de l'immunodéficience humaine 701
Dans la période d'incubation
Avoir eu des relations sexuelles dans des saunas gais à Montréal 83Avoir eu des relations sexuelles avec un partenaire résidant habituellement
à l'extérieur du Québec (lors d'un voyage à l'extérieur ou avec un partenaire en visite au Québec) 221
Au cours de la dernière année
Recevoir ou fournir de l'argent en échange de relations sexuelles au Québec 0Consommer des drogues « illicites » (incluant de l'ecstasy) 311
1.Une proportion difficile à apprécier car l'information était souvent manquante à ce sujet Les cas pour lesquels la donnée était manquante ont été inclus au dénominateur pour le calcul de cette proportion
une « nouvelle » infection transmissible sexuellement
Trang 92 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a r s 2 0 0 6
Tableau clinique
La LGV se divise généralement en trois stades :
LGV primaire
zLa période d'incubation est de 3 à 30 jours.
zUne ou des petites papules non douloureuses apparaissent au point
d'inoculation (vagin, pénis, rectum, parfois au niveau du col utérin,
mais également dans la bouche et au pharynx suite à une exposition
par fellation ou cunnilingus); elles peuvent s'ulcérer
zGuérissant spontanément, la ou les lésions primaires peuvent
facile-ment passer inaperçues
LGV secondaire
zLa LGV secondaire débute dans les deux à six semaines (parfois 4 à
6 mois) qui suivent la lésion primaire
zElle s'accompagne souvent de symptơmes systémiques tels qu'une
fièvre peu élevée, des frissons, un malaise, des myalgies, des
arthral-gies; elle se manifeste parfois par de l'arthrite, une pneumopathie
inflammatoire ou une hépatite/périhépatite; on observe rarement des
lésions cardiaques, une méningite aseptique ou des lésions oculaires
inflammatoires
zDes abcès et des écoulements d'une fistule sont possibles (moins d'un
patient sur trois)
zElle touche les ganglions lymphatiques ou l'anus et le rectum:
La LGV secondaire lymphatique se caractérise par une
lymphadénopathie douloureuse inguinale et (ou) fémorale
(généralement unilatérale); les ganglions lymphatiques
douloureux sont appelés « bubons » Le « signe du sillon »
(présence de ganglions inguinaux ou fémoraux de part et
d'autre du ligament inguinal) a déjà été considéré comme
pathognomonique de la LGV Une lymphadénopathie
cer-vicale a été décrite dans des cas de patients ayant eu des
rapports sexuels oraux La LGV affecte particulièrement
les tissus lymphọdes
La LGV secondaire ano-rectale est caractérisée par une
proctite aiguë avec pertes sanguines, purulentes ou
muqueuses de l'anus, accompagnée ou non de constipation,
de tenesme
LGV tertiaire (chronique, non traitée)
La majorité des patients guérissent spontanément sans séquelles après
la phase secondaire mais une proportion évolue vers les complications
suivantes une, deux ou plusieurs années après le début de la maladie:
zdes lésions chroniques inflammatoires entraỵnant des cicatrices et fibroses:
une obstruction lymphatique causant un éléphantiasis génital;
des sténoses et fistules anales;
zune destruction importante des parties génitales (esthiomène)
Chez certaines personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience
humaine (VIH), la durée de la LGV risque d'être plus longue
La LGV peut augmenter le risque de contracter ou de transmettre
le VIH et d'autres ITS et d'autres pathogènes à diffusion
hématogène tels que le virus de l'hépatite B ou C.
Diagnostic
Les signes et les symptơmes de la LGV ressemblent beaucoup à ceuxd'autres ITSS, d'autres infections, de réactions médicamenteuses, detumeurs malignes ou encore de maladies inflammatoires intestinales.Les épreuves de laboratoire doivent être utilisées dans un contexte dediagnostic De façon générale, elles ne sont pas indiquées à des fins dedépistage
Définition nosologique
Cas confirmé
Présence des trois conditions suivantes :
1 une des trois manifestations cliniques suivantes :
zrectite; ou
zlymphadénopathie inguinale ou fémorale; ou
z contact sexuel avec un cas confirmé de lymphogranulomatosevénérienne (LGV);
ET
2 résultat positif à au moins un des cinq tests non spécifiques suivants:
zisolement de Chlamydia trachomatis dans un échantillon clinique
approprié; ou
zdétection par une technique d'amplification génique appropriée
d'acides nucléiques de Chlamydia trachomatis; ou
zdétection par une épreuve de micro-immunofluorescence ou de tion du complément d'une augmentation significative du taux d'anti-
fixa-corps spécifiques contre Chlamydia trachomatis entre le sérum
prélevé en phase aiguë et celui prélevé en phase de convalescence; ou
zdétection sérologique par une épreuve de
micro-immunofluores-cence d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia chomatis > 1 : 256; ou
tra-zdétection sérologique par une épreuve de fixation du complément d'un seul
titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis > 1 : 64;
ET
3 à partir d'un résultat positif obtenu à la culture ou à la détection
d'acides nucléiques, confirmation par séquençage de l'ADN ou parRFLP d'un des sérotypes responsables de LGV (L1, L2 ou L3)
Cas probable
Présence des deux conditions suivantes :
1 une des trois manifestations cliniques suivantes :
zrectite; ou
zlymphadénopathie inguinale ou fémorale; ou
zcontact sexuel avec un cas confirmé de LGV;
ET
2 résultat positif à au moins un des cinq tests non spécifiques suivants:
zisolement de Chlamydia trachomatis dans un échantillon clinique
approprié; ou
zdétection par une technique d'amplification génique appropriée
d'acides nucléiques de Chlamydia trachomatis; ou
zdétection par une épreuve de micro-immunofluorescence ou defixation du complément d'une augmentation significative du taux
d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis entre le
sérum prélevé en phase aiguë et celui prélevé en phase de lescence; ou
conva-zdétection sérologique par une épreuve de
micro-immunofluores-cence d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia chomatis > 1 : 256; ou
tra-zdétection sérologique par une épreuve de fixation du complément d'un seul
titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis > 1 : 64.
La lymphogranulomatose vénérienne
Trang 10Les traitements suivants sont recommandés :
1erchoix : Doxycycline, 100 mg, par voie orale, 2 f.p.j., 21 jours Alternatif : Érythromycine1, 500 mg, par voie orale, 4 f.p.j., 21 jours Possible : Azithromycine2, 1 g, par voie orale, 1 f/semaine, 3 sem
1La posologie de l'érythromycine s'applique à l'érythromycine base On peut laremplacer par des doses similaires d'autres préparations (À L'EXCEPTION de
la formulation d'estolate d'érythromycine qui est contre-indiquée en cas degrossesse) Pendant la grossesse, utiliser de l'érythromycine, mais PAS la for-mulation à base d'estolate
L'erythromycine est susceptible d'interagir avec deux classes de médicamentsanti-VIH, soit les inhibiteurs de la protéase et les inhibiteurs de la transcriptaseinverse
2 Même si certains experts considèrent l'azithromycine comme efficace dans letraitement du LGV, nous ne disposons pas de suffisamment de données clini-ques pour le confirmer
Les patients ayant reçu un diagnostic de LGV devraient être suivisjusqu'à leur rétablissement clinique Il se peut qu'une interventionchirurgicale soit requise pour soigner les lésions génitales/rectales dues
au LGV tertiaire
Prise en charge des partenaires sexuels
Il faut communiquer avec les partenaires sexuels des 60 jours dant le début des symptơmes afin qu'ils soient informés de leur exposi-tion, évalués et traités Les partenaires doivent prendre un traitementmême s'ils n'ont pas de symptơmes Les partenaires asymptomatiquessont traités de la manière suivante :
précé-zAzithromycine, 1 g, par voie orale, dose unique OU
zDoxycycline, 100 mg, par voie orale, 2 f.p.j., pendant 7 jours
Il n'est pas toujours facile d'informer ses partenaires Dans la plupartdes régions du Québec, un professionnel de santé publique spécialisédans les ITS peut aider à trouver des façons de parler aux partenaires
Il peut aussi les joindre et les conseiller de façon confidentielle, sansrévéler l'identité de la personne infectée
Au Québec, le traitement de la LGV est gratuit tant pour les personnes chez qui une infection est diagnostiquée que chez leurs partenaires sexuels.
La lymphogranulomatose vénérienne
Pistes d'intervention
Porter attention aux signes et symptơmes compatibles avec une
lymphogranulomatose vénérienne, particulièrement chez les
hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
Rechercher C trachomatis sur un prélèvement (analyse par TAAN,
ou culture le cas échéant) et par une analyse sérologique (fixation
du complément ou immunofluorescence) Préciser sur la requête
de laboratoire qu'une LGV est suspectée.
Éliminer les autres causes d'ulcérations génitales (syphilis,
her-pès…) et vérifier la présence d' ITSS concomitante en procédant
aux tests appropriés
Traiter d'emblée un cas suspect sans attendre les résultats
définitifs.
Déclarer le cas à la Direction de santé publique La LGV est une
maladie à déclaration obligatoire au Québec et fait actuellement
l'objet d'une surveillance intensifiée ; une enquête
épidémio-logique sera entreprise
Assurer un counseling au patient
Les précautions suivantes permettent de réduire le risque decontracter la LGV :
utiliser un condom lors de chaque pénétration du pénis ou d'unobjet sexuel dans l'anus, le vagin ou la bouche ; changer decondom entre chaque partenaire ;
utiliser un gant de latex lors d'insertion de doigts ou du poingdans l'anus ; changer de gant entre chaque partenaire ;
diminuer le nombre de ses partenaires sexuels réduit la bilité d'avoir une relation sexuelle avec une personne infectée.Les condoms plus épais et bien lubrifiés sont recommandés pourles relations anales tandis que ceux qui sont plus minces, nonlubrifiés ou à saveur conviennent aux relations orales (sucer).Une digue dentaire peut aussi être utilisée lors des relationssexuelles orales
possi-Il est important de reconnaỵtre la présence des symptơmes de la LGV
et de consulter un médecin qui posera un diagnostic.
Tests
(La disponibilité des tests de la LGV varie selon le laboratoire)
Culture et test par amplification des acides nucléiques (TAAN)
On procède à une aspiration de bubons, à l'écouvillonnage d'une lésion
ou à un écouvillonnage rectal, vaginal ou urétral (ou encore à un
prélèvement d'urine si l'on souhaite effectuer un TAAN, le
prélève-ment d'urine n'est pas approprié pour une culture)
zLa culture de C trachomatis est peu disponible au Québec
zLes techniques d'amplification des acides nucléiques (TAAN)
com-prennent la réaction de polymérase en chaỵne (PCR), la réaction de
ligase en chaỵne, l'amplification médiée par la transcription et
l'am-plification par déplacement de brin Les TAAN n'ont été validées au
Canada que pour des prélèvements urinaires et pour des
écouvillon-nages endocervicaux et urétraux Elles n'ont pas été validées pour des
écouvillonnages rectaux, vaginaux et oropharyngés ni pour des
biop-sies de ganglions lymphatiques ou des aspirations de bubons Dans
ces circonstances, un résultat négatif n'exclut pas la présence d'une
LGV et tout test positif doit être confirmé par un test spécifique
zNi la culture ni les épreuves commerciales TAAN ne permettent de
différencier les sérotypes LGV des sérotypes non-LGV Les
échan-tillons positifs à la culture ou à une épreuve TAAN pourront être
envoyés pour subir des tests spécifiques identifiant avec certitude les
sérotypes LGV : le séquençage de l'ADN ou le polymorphisme de
restriction (RFLP) Les laboratoires de 1ère ligne envoient les
échan-tillons positifs à la culture ou à une épreuve TAAN au Laboratoire de
santé publique du Québec (LSPQ) ; celui-ci les achemine au
labora-toire de référence nationale situé à Winnipeg, ó seront effectués
les tests spécifiques On compte environ 7 à 10 jours entre le départ
du spécimen vers Winnipeg et l'obtention du résultat au LSPQ
Sérologie
Les tests sérologiques ne permettent pas de faire la distinction entre les
divers sérotypes de Chlamydia trachomatis Cependant, à cause de la
nature invasive du LGV, les titres sérologiques sont en général
signi-ficativement plus élevés en présence d'une infection à C trachomatis
dûe à un sérotype LGV qu'en présence d'une infection dûe à un
sérotype non-LGV Ainsi, une analyse de micro-immunofluorescence
dont le titre est de > 1 : 256 ou encore une analyse de fixation du
com-plément dont le titre est de > 1 : 64 (ou une séroconversion avec une
augmentation de 4 fois le titre) évoquent un sérotype LGV
Trang 11Association des Médecins Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration del’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale,Volet Information coordonné par le docteur Jean Cloutier
Ce numéro est une réalisation du secteur Vigie et protection
Responsable du secteur : DrJohn Carsley
Rédacteur en chef : DrJohn Carsley
Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Blaise Lefebvre Auteur : DrGilles Lambert
Collaboratrice : Élizabeth Lacombe
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452
http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca
ISSN (version imprimée) : 1481-3734 ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Dépôt légal
Bibliothèque nationale du Québec, 2006 Bibliothèque nationale du Canada, 2006 Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
4 P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a r s 2 0 0 6
La campagne provinciale « Nous, on annonce
la LGV » est destinée aux hommes gais et
bisexuels Elle vise principalement à les
informer qu'une « nouvelle » infection
trans-missible sexuellement (ITS), la
lymphogranu-lomatose vénérienne (LGV), est arrivée au
Québec Elle a aussi pour objectif de
rensei-gner les hommes gais et bisexuels sur les
signes et symptômes de la LGV afin qu'ils les
reconnaissent et puissent consulter rapidement
un médecin Enfin, cette campagne vise à
pro-mouvoir l'adoption de comportements
zun site Internet : www.infoITS.qc.ca Cette
adresse dirige l'internaute vers la page des ITSS
du site de la DSP de Montréal Il suffit alors de
choisir «LGV» On a ainsi accès :
- aux outils de la campagne
(affiche, dépliant, tract, etc.),
- à des articles sur la LGV
(statistiques, évolution de l'épidémie, etc.),
- à un quiz permettant de tester ses
connais-sances sur la LGV,
- à des ressources;
zune « infolettre » destinée aux intervenants et
aux professionnels L’infolettre vise à favoriser
le partage d'information sur la syphilis et laLGV et à mobiliser les intervenants et les pro-fessionnels de la santé à la prévention de cesITS chez les hommes gais et bisexuels Lesintervenants et professionnels pourront s'in-scrire en envoyant un courriel avec leurs coor-données (nom, titre, organisme et adressecourriel) à :
infolettre-syphilis@santepub-mtl.qc.ca.
Les outils de la campagne seront distribuéslargement dans les diverses associations etlieux de socialisation de la communauté gaie,les organismes communautaires, les cliniquesmédicales, les médias écrits et électroniquess'adressant à cette communauté
Références
La présentation clinique, l'approche diagnostic et le traitement sont adaptés des documents
suivants :
« Énoncé provisoire sur le diagnostic, le traitement et la déclaration du lymphogranulome
vénérien (LGV) au Canada »; Agence de santé publique du Canada, mars 2005 et
« Énoncé provisoire sur le diagnostic, le traitement et la déclaration du lymphogranulome
vénérien (LGV) au Québec »; Direction générale de santé publique du Québec, juin 2005.
Ministère de la Santé et des services sociaux
Définitions nosologiques, Maladies d'origine infectieuses - Maladie à déclaration
obliga-toire au Québec 5eédition juin 2005
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/preventioncontrole/05-268-01W.pdf
Santé Canada
Lignes directrices canadiennes pour les MTS (1998)
www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/std-mts98/index_f.html
(Les lignes directrices 2006 seront disponibles à l’hiver 2006)
Mise à jour épidémiologique de LGV
www.phac-aspc.gc.ca/publicat/epiu-aepi/std-mts/lgv_f.html
Lymphogranuloma venereum (LGV) au Canada : Recommandations pour son diagnostic et
son traitement Protocole de surveillance accrue à l'échelle nationale
www.phac-aspc.gc.ca/publicat/lgv/lgv-rdt_f.html
Centers for Disease Control (États-Unis)
Sexually Transmitted Diseases - Treatment Guidelines 2002
Moi, c’est pasdans le journal que
je l’ai appris
Trang 12en pratique médicale
M ALADIES INFECTIEUSES
La tuberculose (TB) : savoir cibler ses interventions
Région Incidence Prévalence d’origine de TBM d e T B I L ( % )1
(1) estimations pour jeunes adultes
La tuberculose infection latente (TBIL) reste asymptomatique jusqu’au jour ó l’infection évolue en
maladie et souvent dans des circonstances ó elle sera plus difficile à soigner et ó, déjà, quelques
proches auront peut-être été infectés C’est pourquoi il est si important de dépister la tuberculose
infection latente le plus tơt possible.
Les priorités du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec quant au contrơle de la
tuberculose demeurent la prise en charge et le suivi des cas de tuberculose maladie (TBM) ainsi que
la prise en charge et le suivi des personnes en contact étroit avec eux Ces personnes sont le plus
souvent suivies par la Direction de la santé publique en collaboration avec les CLSC et des
services spécialisés.
Au-delà de ces cas, les cas de TBIL sont nombreux Parmi ces derniers, il importe de dépister ceux
pour qui un traitement pourrait être judicieux.
Prendre la TB de court est essentiel pour éviter une épidémie
Chaque semaine, on découvre à Montréal près de 4
nouveaux cas de tuberculose maladie
Annuellement, cela représente environ 180 à 200
nouveaux cas pour un taux de 11/100 000 personnes
dans la région de Montréal
Le meilleur moyen d’éviter la propagation de la TB
est de poser rapidement le diagnostic et
d’entre-prendre sans tarder le traitement des cas de TBM.
Les manifestations cliniques de la TBM peuvent
facilement être assimilables à une pneumonie ou
Le dépistage de la tuberculose
infection latente doit être fait auprès des membres de certains groupes, soit parce qu’ils ont plus de risques d’avoir été infectés antérieurement,
soit parce qu’ils sont plus susceptibles de développer
la maladie une fois infectés
une autre maladie respiratoire et plus d’un médecin s’y laisse prendre d’autant plus que le diagnostic
de TBM est souvent d’emblée écarté car il lui semble,
à tort, tout à fait improbable, ici, à Montréal.
Devant une radiographie pulmonaire anormale et
un tableau clinique qui soulèvent le moindre soupçon d’une tuberculose, il ne faut pas hésiter à référer au spécialiste pour établir le diagnostic précis.
Plus tơt le traitement sera-t-il entrepris, plus tơt le risque de transmission sera-t-il diminué.
groupes à risque et d’intégrer sa préoccupation de dépistage de la TBIL à sa pratique courante.
À Montréal, près de 80% des cas de TB maladie se retrouvent chez des immigrants récents provenant
de pays ó la TB est endémique.
Taux de TBM au Canada par région d’origine et estimations
de la prévalence de TBIL
Le dépistage de la tuberculose infection latente et
son traitement permettent de réduire le nombre
de cas de tuberculose maladie et ainsi de réduire
les risques futurs de transmission.
Il appartient à l’omnipraticien de reconnaỵtre
parmi ses patients ceux qui font partie des
1
L’omnipraticien est le professionnel clé
pour dépister et traiter la TBIL
N o v e m b r e 2 0 0 1
Trang 13Les indications de faire un dépistage sont claires Éviter d’en faire un si ces indications
ne sont pas présentes.
Chez qui dépister
Le dépistage de la TB infection latente (TBIL)
Groupes à prévalence élevée de TBIL
• les contacts étroits de patients atteints
de tuberculose maladie pulmonaire;
• les personnes nées en régions d’endémie et immigrées au Canada depuis moins de
• les personnes infectées par le VIH;
• les personnes présentant une condition médicale augmentant le risque de développer une tuberculose une fois infectées :
immunosuppression, gastrectomie, sance rénale chronique, silicose, diabète sucré, malnutrition chronique, usage de drogues intraveineuses, leucémie ou maladie de Hodgkin;
insuffi-• les personnes qui présentent des signes radiographiques de tuberculose inactive
et qui n’ont jamais été adéquatement traitées.
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , N o v e m b r e 2 0 0 1
La tuberculose infection latente est la présence
asymptomatique de bacilles tuberculeux dans
l’or-ganisme Cette présence se traduit habituellement
par une hypersensibilité à la tuberculine qui peut
être mise en évidence par le test cutané à la
tuber-culine (TCT), encore appelé épreuve de Mantoux ou
PPD.
La TBIL n’est pas contagieuse et n’est pas à
déclaration obligatoire.
Le dépistage de la TBIL permet d’identifier les
personnes infectées pour lesquelles une prophylaxie
à l’isoniazide (INH) diminuera le risque de passer à
la phase active de la maladie (TBM).
Le dépistage chez
le personnel de la santé
Depuis quelques années déjà, il est recommandé
aux établissements de santé de demander un TCT
en deux étapes pour chaque travailleur au moment
de l’embauche Les étudiants en sciences de la
santé dans les polyvalentes et les CEGEP, et les
stagiaires en milieux de soins sont aussi soumis à
cette exigence.
Ce dépistage auprès des personnes qui sont placées
en situation d’exposition potentielle régulière à la
tuberculose vise à déterminer le niveau de base de
la réponse personnelle de l’individu à la protéine
tuberculinique, indice d’un contact antérieur ou
non avec le bacille tuberculeux.
Groupes à risque chez qui
le dépistage de la TBIL est indiqué
Facteur de risque clinique qu’une TBIL
se développe en TB maladie
Condition Risque Risque annuel Risque
relatif de développement cumulatif
Sans facteur de risque connu 1 0,1 5
(1) Estimations pour jeunes adultes
Immigrants et réfugiés
Tout immigrant au Canada qui a présenté, lors de son évaluation médicale dans son pays d’origine, des signes radiologiques de TB ancienne est mis, par le gouvernement fédéral, sous surveillance médicale Dans la région de Montréal, c’est la DSP
de Montréal-Centre qui s’assure que ces individus soient référés à une clinique spécialisée dans les
30 jours suivant leur arrivée au Canada
Les revendicateurs de statut de réfugié sont lués par un médecin d’Immigration Canada dans les
éva-5 jours ouvrables suivant leur requête d’asile au Canada Si une anomalie radiologique compatible avec un processus actif ou ancien est trouvée, ils sont référés à une clinique spécialisée pour une prise en charge.
Ni les immigrants ni les réfugiés ne sont soumis à
un test de dépistage systématique de la TBIL à térieur du programme fédéral
l’in-Prophylaxie
La prophylaxie à l’INH doit être proposée aux personnes dont les résultats du TCT mesurés en millimètres correspondent aux seuils de positivité propres à chaque facteur de risque (voir tableau
« TBIL: qui traiter ») Si la prophylaxie est refusée
ou ne peut être administrée à cause d’une indication, le patient doit être informé des symp- tômes de la tuberculose et avisé de consulter un médecin s’ils apparaissent.