Phân tích danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện phúc thọ luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i hà nội, năm 2023

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể cung cấp cho cán bộ y tế nguồn tài liệu quản lý tương tác thuốc thiết thực, nhằm góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuố

TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚC THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023

TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚC THỌ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đình Hòa

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ

HÀ NỘI, NĂM 2023

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS

Vũ Đình Hoà – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng; Phó giám đốc Trung tâm

DI&ADR Quốc gia Thầy đã định hướng, chỉ bảo tận tình và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện khoá luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên

bộ môn Dược lực; Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia Người đã quan tâm chỉ bảo, đôn đốc tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Mai Hoa – Cán bộ Trung tâm

DI&ADR Quốc gia Chị luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi từng bước trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Thị Nga và các cán bộ

Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tôi thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại

học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với

học viên chúng tôi

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, các khoa phòng chức

năng, các bác sĩ tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ đã luôn tạo điều kiện,

quan tâm, hỗ trợ tôi thực hiện đề tài

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn

ở bên và là chỗ dự vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2023

Học viên

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tương tác thuốc 3

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc 4

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 5

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng 7

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 8

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 8

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý 13

1.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác 14

1.4 Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 18

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 19

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 24

2.3 Xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 27

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ 27

3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm 2022

27

3.1.2 Giai đoạn 2: Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng ở giai đoạn

1 trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú và trên từng bệnh nhân đến khám BHYT tại Phòng khám Trung Tâm 31 3.1.3 Giai đoạn 3: Thống nhất danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ 35

3.2 Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua

áp dụng danh mục tương tác thuốc trên đơn thuốc ngoại trú 36

4.2 Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua

áp dụng danh mục tương tác thuốc trên đơn thuốc ngoại trú 44

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

CSDL Cơ sở dữ liệu

and Management

ICC Hệ số tương quan nhóm (Intraclass Correlation Coefficient)

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TKTƯ Thần kinh trung ương

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu TTT thường dùng ………….…….6 Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của TT trong MM……….…….8 Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM……….…….….9

Bảng 3.1 Danh mục cặp TT cần chú ý tra được từ Micromedex……….…….26

Bảng 3.2 Danh mục tất cả các TT chống chỉ định tra từ eMC………….… 27 Bảng 3.3 Danh mục tương tác thuốc không có trong MM, eMC tra bằng

ANSM……… ….27

Bảng 3.4 Danh mục cặp TT chống chỉ định tra từ QĐ 5948 của BYT …….28

Bảng 3.5.Danh mục cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết……….….…28 Bảng 3.6 Bảng số lượt TTT được ghi nhận từ đơn thuốc ngoại trú…… …33 Bảng 3.7 Danh mục cặp TT bất lợi cần chú ý dựa vào đơn thuốc…….….…33 Bảng 3.8 Danh mục cặp TT cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm

Y tế huyện Phúc Thọ ……….……… 33 Bảng 3.9 Cơ cấu tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác theo từng cặp tương tác……….……36 Bảng 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác theo từng phòng………… ………37 Bảng 3.11.Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác từ các phòng khám bệnh………… 37

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành giai đoạn 1………20 Hình 2.2 Sơ đồ các bước tiến hành giai đoạn 2………21 Hình 2.3 Sơ đồ các bước tiến hành phân tích tương tác thuốc……….23

Hình 3.1 Mức độ các tương tác tra cứu được từ Micromedex ở giai đoạn 1…….25

Hình 3.3 Tỷ lệ các cặp tương tác qua khảo sát đơn thuốc ngoại trú……… 26 Hình 3.5 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 2……… …… 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng Trong nhiều trường hợp, tương tác thuốc là nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính và phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân

Để kiểm soát tương tác thuốc, các bác sĩ và dược sĩ có thể tra thông tin trong nhiều cơ sở dữ liệu khác nhau như trong các sách chuyên luận, sách điện

tử và các phần mềm tra cứu trực tuyến Chính do sự đa dạng về nguồn thông tin trên gây khó khăn cho cán bộ y tế trong việc tiếp cận, lựa chọn nguồn thông tin phù hợp và chính xác bởi sự không đồng nhất của các khuyến cáo từ các nguồn dữ liệu trên Năm 2021, Bộ Y tế ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại cơ sở khám chữa bệnh Đây là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn có ý nghĩa quan trọng trong việc quản lý tương tác thuốc Tuy nhiên, danh mục chỉ tập trung vào các tương tác chống chỉ định chưa bao quát toàn bộ tương tác cần lưu ý trên lâm sàng

Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ là đơn vị điều trị tuyến huyện gồm nhiều chuyên khoa bao gồm cả các chuyên khoa đặc thù như lao, tâm thần và các bệnh truyền nhiễm Công tác quản lý tương tác thuốc nói riêng và nâng cao chất lượng kê đơn, thẩm định y lệnh nói chung đang từng bước được hoàn thiện Nhu cầu chuẩn hoá và xây dựng danh mục tương tác thuốc để cung cấp công

cụ thuận tiện cho dược sĩ lâm sàng làm việc, cảnh báo TTT trên hoạt động lâm sàng tốt hơn, đưa việc nhận thức về TTT và tư vấn DLS về TTT trở thành thường quy trong toàn Trung tâm là hết sức cần thiết

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “ Phân tích danh mục tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý trong thực hành dược lâm sàng tại Trung tâm

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể cung cấp cho cán bộ y

tế nguồn tài liệu quản lý tương tác thuốc thiết thực, nhằm góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến

cố bất lợi do tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại Trung tâm y tế huyện Phúc Thọ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [3], [5], [22]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây kết tủa, đổi màu hoặc mất tác dụng, những trường hợp này thường được gọi là tương kị [3], [5]

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [3], [5], [22]

 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể, từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4]

 Tương tác dược lực học

4

Tương tác dược lực học là khi một thuốc gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học hoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng một thuốc khác Những thuốc gặp tương tác này sẽ có tác dụng đối kháng hoặc hiệp đồng với nhau [3]

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [4]

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc

Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng)

Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mức độ ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [16]

Nghiên cứu của Diksis N và cộng sự phân tích 673 đơn thuốc của 200 bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế Đại học Jimma, Tây Nam Ethiopia cho thấy có tới 521 đơn thuốc có tương tác thuốc tiềm tàng với tổng số 967 tương tác Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc tiềm tàng trên mỗi bệnh nhân là 4,83%, mỗi đơn thuốc là 1,44% bất kể mức độ nghiêm trọng Tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 74,41% [18] Hay nghiên cứu của Bethi Y và cộng sự trên bệnh nhân khoa nội của một trung tâm đại học

ở Ấn Độ, có tới 433 đơn thuốc (46%) có tương tác tiềm tàng, với phạm vi từ

1-13 tương tác trên mỗi đơn thuốc Tổng cộng có 1-1395 tương tác thuốc đã được tìm thấy, với 866 tương tác thuốc trung bình (62%), 435 tương tác nghiêm trọng (31,1%) và 89 tương tác nhẹ (6,3%) và chỉ có ba tương tác chống chỉ định (0,2%) [14]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Huy Dương tại trung tâm Hợp Lực - Thanh Hóa năm 2017 cho tỷ lệ các cặp tương tác thuốc gặp phải trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [10] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục- Hà Nam năm 2020 cho tỷ lệ các cặp tương tác thuốc gặp phải trong đơn thuốc ngoại trú ở mức độ chống chỉ định là 0%, nghiêm trọng là 35%, trung bình là 60% và nhẹ là 5% [11]

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

- Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [19]

Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốc khác Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng

độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [17]

6

Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện

về mặt chức năng Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác

có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc là những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [17], [19]

- Yếu tố thuộc về thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [2], [3] Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [9], [19]

- Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [19]

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm và thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo

có liên quan đến tương tác thuốc [24] Một tổng quan hệ thống thực hiện năm

2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện Trên bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện [13] Các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do tương tác thuốc bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc chống đông kháng vitamin K (warfarin)

Cùng với các hậu quả trực tiếp trong điều trị trên người bệnh, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về chi phí điều trị, cả uy tín của nhân viên y

tế, cơ sở y tế cũng như các hãng Dược phẩm Nhân viên y tế có thể bị đình chỉ công tác, chịu trách nhiệm pháp lý, hay cơ sở điều trị phải chịu tổn thất về chi phí, nguồn lực để điều trị cũng như uy tín nếu tương tác thuốc nghiêm trọng,

để lại hậu quả Bên cạnh đó, các hãng dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường

vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến năm 2003 có 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [20]

Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích

8

cực Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong

y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [12].Tuy nhiên nhiều bác sỹ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do

họ hiếm khi gặp tương tác thuốc phải xử trí hậu quả ngay lập tức trên người bệnh trong thực hành lâm sàng Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị Thực chất phần lớn các cặp tương tác thuốc vẫn có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác,chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn, chống chỉ định phối hợp [9]

Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng

và phát triển trên thế giới Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí tương tác Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ bản/Quốc gia Nhà xuất

1 Drug interaction - IBM

Micromedex

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

IBM Watson Health Productions/

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ bản/Quốc gia Nhà xuất

Dược thư Quốc gia

Anh)

sĩ Hoàng gia Anh/ Anh

3 Drug Interaction Facts

Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

4

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis

and Management

Sách

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

5

Stockley’s Drug Interactions và

Stockley’s Interactions

Alerts

Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Pharmaceutical Press/ Anh

6 Tương tác thuốc và chú ý

Tiếng Việt

Nhà xuất bản Y học/ Việt Nam

7

Thésaurus des interactions Médicamenteuses

Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

UBM Medica/

Úc

9

Drug Interactions Checker (ht

tp://www.drugs.com/ )

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/ New Zealand

10

Multi-drug Interaction

Checker (http://www.me

dscape.com/)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Medscape LLC/Mỹ

- Drug interaction - IBM Micromedex (MM)[29]

Drug interaction - IBM Micromedex là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi IBM Watson Health Productions CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc

- thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc

10

- thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng

Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô

tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng

của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác

có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM

Mức độ y văn

ghi nhận về

tương tác

Ý nghĩa

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh

rõ ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

- Dược thư Quốc gia Anh - British National Formulary[15], [30]

Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh, được cập nhật 6 tháng một lần Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em (British National Formulary for Children) BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn Tương tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo

“Tránh sử dụng phối hợp”

- Drug Interaction Facts (DIF) [17]

Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health® Cuốn sách cung

12

trên 2000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20000 thuốc Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ

ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức

độ y văn ghi nhận về tương tác

- Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management (HH)[19]

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management là một

ấn phẩm của hai tác giả Philip D Hansten và John R Horn, do Wolters Kluwer Health® phát hành Đây là tài liệu chú trọng vào việc quản lý tương tác thuốc

để cải thiện kết quả trên bệnh nhân Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn, yếu tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo Mức độ chung của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng

- Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts[21], [22]

Stockley’s Drug Interactions là tài liệu về tương tác thuốc có trích dẫn

các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Stockley’s Interactions Alerts được xây dựng từ Stockley’s Drug Interactions nhằm mục đích giúp các nhà thực hành lâm sàng tra cứu nhanh các tương tác Kết quả tra cứu về mỗi tương tác thuốc trong Stockley’s Interactions Alerts bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ chung của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức

độ y văn ghi nhận về tương tác

- Thésaurus des interactions médicamenteuses [26]

Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo

uy tín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương

tác thuốc, được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc được lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố

Các CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín chủ yếu bằng tiếng nước ngoài (tiếng Anh, tiếng Pháp), khiến việc ứng dụng vào thực tế lâm sàng ở Việt Nam gặp nhiều khó khăn về ngôn ngữ và kinh phí chi trả để mua hoặc thuê bao các CSDL, đặc biệt với các cơ sở y tế tuyến dưới Mặt khác, trong một số trường hợp, các CSDL này không phát hiện được tất cả các tương tác thuốc vì có những thuốc lưu hành tại Việt Nam nhưng không có trong CSDL do không lưu hành tại nước sở tại

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới Nghiên cứu của Malone và cộng sự (2004) tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [23] Một nghiên cứu khác công bố năm 2015 do Ghulam Murtaza và cộng sự thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một trung tâm ở Pakistan

đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [25]

Một số nghiên cứu nhằm xây dựng danh mục các tương tác thuốc đáng chú ý áp dụng tại từng khoa phòng hay chung cả trung tâm Năm 2015, danh sách 27 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Viện Huyết học

14

Châu và cộng sự [6] Năm 2017, nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Trung tâm

Đa khoa Hợp Lực đã đưa ra 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng Năm 2019, nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục- Hà Nam đã đưa ra 45 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng [10] Năm 2022, nghiên cứu của Đặng Thị Hạnh tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc

đã đưa ra 45 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng [8]

Có thể nhận thấy rất rõ sự cần thiết của việc xây dựng một danh sách các tương tác thuốc bất lợi phù hợp với mô hình bệnh tật, danh mục thuốc của mỗi

cơ sở y tế để cán bộ y tế có thể tra cứu nhanh, áp dụng được trong thực tế lâm sàng là một công việc chuyên môn Dược lâm sàng, cần được triển khai

1.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác

Cho dù giải quyết được tất cả các hạn chế của những tài liệu tra cứu tương tác thuốc, quyết định của bác sỹ vẫn là quan trọng nhất trong việc kiểm soát tương tác thuốc Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trên lâm sàng sẽ giúp bác sỹ đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những cảnh báo được đưa ra bởi các CSDL, phần mềm hỗ trợ kê đơn hay bảng cảnh báo tương tác thuốc Dưới đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc một cách hiệu quả trên bệnh nhân [19]:

- Ghi nhớ kiến thức cơ bản về tương tác thuốc

- Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân

cụ thể

- Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo

- Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau

- Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những thuốc

có khoảng điều trị hẹp

- Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm cả thuốc có nguồn gốc dược liệu – dược cổ truyển, thực phẩm chức năng trước khi kê đơn Điều đây là vô cùng quan trọng vì nhiều bệnh nhân nghĩ rằng thực phẩm chức năng có tác dụng “nhẹ”, không tương tác với những thuốc thông thường hay thực phẩm chức năng không gây ra những phản ứng có hạivì chúng có nguồn gốc tự nhiên hay đơn giản họ nghĩ rằng thực phẩm chức năng không phải là thuốc

- Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác:

Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác

Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều

- Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy ra trên bệnh nhân:

Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Chú ý, việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này

Hướng dẫn cho cán bộ y tế và bệnh nhân hiểu về nguy cơ xảy ra tương tác

và các biểu hiện, triệu chứng có thể xuất hiện nếu tương tác xảy ra

1.4 Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ

Thực hiện theo thông tư Số: 07/2021/TT-BYT, ngày 27/5/2021 của Bộ Y

tế hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm

Y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương:

Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ là đơn vị sự nghiệp y tế công lập, chịu sự

16

chất của Sở Y tế Hà Nội; Chịu sự hướng dẫn về chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp

vụ của các đơn vị y tế, dân số tuyến tỉnh, Trung ương và chịu sự quản lý nhà nước của Ủy ban nhân dân cấp huyện theo quy định của pháp luật

Trung tâm Y tế huyện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, an toàn thực phẩm, dân số và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật

Đối với những đơn vị hành chính cấp huyện đang có Trung tâm đa khoa

từ Hạng II trở lên đóng trên địa bàn thì Trung tâm Y tế huyện vẫn thực hiện chức năng khám bệnh, chữa bệnh để thực hiện cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, khám sàng lọc, khám tư vấn, các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật và quản lý hoạt động của các trạm y tế xã, phường, thị trấn, phòng khám đa khoa khu vực (nếu có) trên địa bàn

Cơ cấu tổ chức các Khoa, phòng tại trung tâmY tế huyện Phúc Thọ:

- Khoa Kiểm soát bệnh tật và HIV/AIDS

- Khoa Y tế công cộng và Dinh dưỡng

- Khoa an toàn thực phẩm

- Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Khoa Khám bệnh/Phòng khám đa khoa khu vực Ngọc Tảo

- Khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh

Trong đó Phòng khám đa khoa khu vực Ngọc Tảo thực hiện hoạt động khám chữa bệnh như một bệnh viện thu nhỏ: có phòng Tiểu phẫu; Phòng Cấp cứu; Phòng chụp X-Quang; Phòng Siêu Âm; Phòng Khám Nội; Phòng Tiêm; Phòng khám Phụ khoa và soi cổ tử cung; Phòng khám Nội; Phòng khám Bác

sỹ gia đình; Phòng khám Hô hấp; Phòng khám Lao; Phòng khám Tâm thần; Phòng lưu bệnh nhân lây nhiễm; Phòng khám mắt; Phòng khám răng-hàm-mặt; Phòng điện tim; Phòng khám nội soi tai – mũi - họng; Phòng khám Nhi; Phòng khám ngoại; Phòng khám đông y; Phòng xét nghiệm; Phòng Dược

Do đó, để nâng cao hoạt động dược lâm sàng nói chung, công tác quản lý tương tác thuốc nói riêng, đồng thời nâng cao chất lượng kê đơn, thẩm định y lệnh, chúng tôi tiến hành rà soát, xây dựng danh mục tương tác thuốc để cung cấp công cụ thuận tiện cho dược sĩ lâm sàng làm việc, cảnh báo TTT trên hoạt động lâm sàng tốt hơn, đưa việc nhận thức về TTT và tư vấn DLS về TTT trở thành thường quy trong toàn Trung tâm

18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ, nghiên cứu thực hiện qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên

lý thuyết từ danh mục thuốc BHYT sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm 2022

- Giai đoạn 2: Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng ở giai đoạn 1 trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú và trên từng bệnh nhân đến khám BHYT

mà bệnh nhân đó có từ 2 đơn thuốc BHYT trong tháng tại Phòng khám Trung Tâm

- Giai đoạn 3: Thống nhất danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ

Đối tượng nghiên cứu tương ứng với từng giai đoạn như sau:

a Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc BHYT sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm 2022

 Tiêu chuẩn lựa chọn: trên phần mềm của Trung tâm hoạt chất được lọc

ra từ danh mục thuốc được BHXH đồng ý thanh toán (đã được ánh xạ trên cổng giám định bảo hiểm), sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm

2022 Thuốc sử dụng toàn thân

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất;

- Dịch truyền, dung dịch thẩm phân, nước cất pha tiêm;

- Máu và chế phẩm từ máu;

- Vi khuẩn đông khô;

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền;

- Thuốc sử dụng với mục đích điều trị tại chỗ

b Giai đoạn 2: Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng ở giai đoạn 1 trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú và trên từng đối tượng bệnh nhân đến khám BHYT tại Phòng khám Trung Tâm

 Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc BHYT ngoại trú có ngày xuất viện từ ngày 01/8/2022 đến 31/8/2022 được lấy ra từ phần mềm quản lý trung tâm

 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Khi khảo sát trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú: Đơn thuốc BHYT ngoại trú có từ 02 thuốc sử dụng đường toàn thân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn + Khi khảo sát trên từng đối tượng bệnh nhân đến khám BHYT tại Phòng khám Trung Tâm: Đơn thuốc BHYT ngoại trú có từ 01 thuốc sử dụng đường toàn thân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

c Giai đoạn 3: Thống nhất danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2

Để phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên đơn thuốc BHYT ngoại trú, nhóm nghiên cứu thực hiện với đối tượng nghiên cứu như sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc BHYT ngoại trú có ngày xuất viện từ ngày 01/8/2022 đến 31/8/2022 được lấy ra từ phần mềm quản lý trung tâm

20

 Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc BHYT ngoại trú có nhỏ hơn 2 thuốc sử dụng đường toàn thân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ, phương pháp nghiên cứu của từng giai đoạn được tiến hành như sau:

a Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên

lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm

2022

Từ danh mục thuốc trung tâm, danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết được xây dựng dựa trên quá trình rà soát tổng hợp các bằng chứng y văn: phần mềm tra cứu tương tác Drug interaction - IBM Micromedex (MM) [29] Hướng dẫn sử dụng được phê duyệt ở Anh EMC

ở Pháp ANSM (https://ansm.sante.fr/) [26], [27]; Nhóm nghiên cứu thực hiện

rà soát các văn bản liên quan đến tương tác thuốc Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [1]; Công văn số 5074/QLD-ĐK ngày 05/4/2013 của Cục Quản lý Dược về việc cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm statin [7] Chúng tôi tiến hành bổ sung hoặc loại

bỏ các cặp tương tác để phù hợp với danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm

Từ đó, thống nhất danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm y tế huyện Phúc Thọ

Nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm 4 bước:

- Bước1: Lựa chọn trong danh mục thuốc trung tâm các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc ở dạng

phối hợp không sẵn có trong phần mềm, CSDL tra cứu tương tác, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong phần mềm, CSDL tra cứu tương tác được kiểm tra bằng tên khác để tránh bỏ sót

- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM, CSDL eMC

- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý:

Các cặp tương tác không thỏa mãn về đường dùng sẽ được loại bỏ

+ Phương pháp 1 (bằng MM): Chọn các tương tác có mức độ nghiêm trọng là

“chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Với những cặp tương tác “nghiêm trọng” chỉ lấy những cặp có mức độ bằng chứng “rất tốt” và “tốt” (danh sách 1) + Phương pháp 2 (bằng CSDL eMC): Chọn tất cả các TT “chống chỉ định” (danh sách 2)

+ Với các thuốc không có trong MM và không có trong CSDL eMC tiếp tục được tra cứu trên hướng dẫn sử dụng được phê duyệt ở Pháp ANSM (https://ansm.sante.fr/): Chọn tất cả các TT “chống chỉ định” (danh sách 3)

- Bước 4: Lọc từ QĐ 5948/QĐ-BYT cặp TTT Chống chỉ định có tại Trung tâm

(danh sách 4)

Danh sách TTT bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết được hợp từ danh sách

1, danh sách 2, danh sách 3, danh sách 4

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành giai đoạn 1

b Giai đoạn 2: Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng ở giai đoạn 1 trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú và trên từng bệnh nhân đến khám BHYT

từ 02 lần trong tháng tại Phòng khám Trung Tâm nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm các bước được minh hoạ trong hình 2.2:

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Danh mục thuốc Trung tâm năm 2022 (đã chọn)

Danh sách tất cả

các cặp tương tác

xuất ra từ MM

Danh sách các thuốc không có trong MM và

eMC

Danh sách các cặp

tương tác từ MM

Tra trên CSDL khác (ANSM - Pháp)

Danh sách tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

Danh sách các cặp tương tác từ eMC

Danh sách tất cả các tương tác chống chỉ định từ eMC

+ Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú

+ Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý trên từng bệnh nhân đến khám BHYT từ

02 lần trong tháng tại Phòng khám Trung Tâm

Hình 2.2 Sơ đồ các bước tiến hành giai đoạn 2

Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng ở giai đoạn 1 trên từng

Tất cả đơn thuốc BHYT ngoại trú có ngày xuất viện từ 01/8/2022 đến

31/8/2022 (đã chọn)

Đơn thuốc có từ 02

thuốc đạt tiêu chuẩn

Tần suất các cặp TTT xuất hiện trên đơn

Đơn thuốc có từ 01

thuốc đạt tiêu chuẩn

Tất cả đơn thuốc BHYT ngoại trú có ngày xuất viện từ 01/8/2022 đến

có ngày xuất viện từ ngày 01/8/2022 đến 31/8/2022

Bước 2: Lọc ra các đơn thuốc có từ 01 thuốc đạt tiêu chuẩn (để tìm 2 đơn TTT trên cùng bệnh nhân); Lọc ra các đơn thuốc có từ 02 thuốc đạt tiêu chuẩn (để tìm ra TTT trên từng đơn thuốc)

Bước 3: Khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc BHYT ngoại trú: Tra cứu đơn thuốc BHYT ngoại trú đủ tiêu chuẩn tại bước 2 bằng phần mềm Excel

c Giai đoạn 3: Thống nhất danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ:

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ, Hà Nội được thống nhất và nhóm lại theo nhóm dược lý, hậu quả, hướng xử trí

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Tần suất = (Số bệnh án có TT) * 100%/tổng số bệnh án khảo sát

Để phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên đơn thuốc ngoại trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình các bước được minh họa trong hình 2.3

Hình 2.3 Sơ đồ các bước tiến hành phân tích tương tác thuốc

Để phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên đơn thuốc ngoại trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 03 bước:

- Bước 1: Truy xuất đơn thuốc BHYT ngoại trú từ phần mềm quản lý trung tâm: Lấy tất cả các đơn thuốc BHYT ngoại trú của Trung tâm Y tế huyện Phúc

Trên từng

đơn thuốc

Trên từng bệnh nhân đến khám

từ 02 lần trong tháng

Tất cả đơn thuốc ngoại trú có ngày xuất viện từ 01/8/2022

đến 31/8/2022

Đơn thuốc BHYT đạt tiêu

chuẩn lựa chọn có từ 02

thuốc đạt tiêu chuẩn

Đơn thuốc BHYT đạt tiêu chuẩn lựa chọn từ 01 thuốc

đạt tiêu chuẩn

Từ danh mục TTT tìm ra cặp TTT/ trên từng bệnh nhân có

từ 2 đơn thuốc BHYT trong

tháng

Từ danh mục TTT tìm ra cặp

TTT/ trên từng đơn thuốc

Phân tích các đặc điểm tương tác thuốc (TTT)

26

- Bước 2: Thống kê các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý xuất hiện ở từng đơn thuốc ngoại trú: tra cứu đơn thuốc đủ tiêu chuẩn trong đơn thuốc qua áp dụng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng đã

xây dựng được ở mục tiêu 1

- Bước 3: Phân tích đặc điểm tương tác thuốc: tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có TTT chống chỉ định và nghiêm tại Phòng khám Trung tâm, tỷ lệ đơn thuốc có TTT theo từng phòng và từng cặp tương tác

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2019 Kết quả được xử lý theo thống kê mô tả bằng tỷ lệ phần trăm Số liệu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ kết hợp với phiên giải, bàn luận về tần suất các cặp tương tác trong điều trị ngoại trú, xác định và phân tích một số đặc điểm tương tác thuốc qua việc áp dụng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng Cụ thể:

Mã hóa các hoạt chất trong danh mục cặp tương tác thuốc đã xây dựng được dựa trên lý thuyết trùng lặp với hoạt chất các thuôc BHYT sử dụng tại Trung tâm năm 2022

Nhập danh mục đã mã hóa các cặp TTT xây dựng trên lý thuyết; Danh mục các hoạt chất sử dụng tại Trung tâm năm 2022 vào cùng dữ liệu đã trích xuất trên phần mềm quản lý trung tâm tạo thành tập hợp các dữ liệu

Xử lý tập hợp các dữ liệu đã tổng hợp trên phần mềm Excel 2019 để có các số liệu phân tích, bàn luận

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ

3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên

lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm 2022

Từ danh mục 101 hoạt chất sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Phúc Thọ năm 2022, nhóm nghiên cứu loại trừ 44 hoạt chất theo tiêu chuẩn loại trừ, còn

57 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu được tra cứu bằng phần mềm

MM và CSDL eMC

- Phương pháp 1: Tra cứu bằng phần mềm MM

Nhóm loại trừ được 05 hoạt chất không có trong MM (Phụ lục 2) Tiến hành nhập 57 hoạt chất trong danh mục trên vào phần mềm MM, nhóm nghiên cứu thu được 28 cặp tương tác, bao gồm 09 cặp (32%) mức độ chống chỉ định,

19 cặp (68%) mức độ nghiêm trọng (Hình 3.1)

Hình 3.1 Mức độ các TTT tra cứu được từ Micromedex ở giai đoạn 1

Chống chỉ định 32%

Nghiêm trọng 68%

- Phương pháp 2: Tra cứu bằng CSDL eMC

Nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu 57 hoạt chất nêu trên với CSDL eMC (tra phần chống chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm SmPC), lấy các cặp tương tác chống chỉ định Nhóm được danh mục chống chỉ định của 01 cặp tương tác chống chỉ định được trình bày trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Danh mục tất cả các tương tác chống chỉ định tra từ eMC

STT Hoạt chất Thuốc chống chỉ định Ghi chú

Qua quá trình nhập thuốc vào phần mềm MM và tra cứu trên eMC nhóm lọc được 05 thuốc không có trong MM và eMC Nhóm tiến hành tra cứu 05 thuốc không có trong MM và eMC bằng ANSM Nhóm nghiên cứu không thu được cặp tương tác chống chỉ định (Bảng 3.3)

Bảng 3.3 Danh mục TTT không có trong MM, eMC tra bằng ANSM STT Hoạt chất Thuốc chống chỉ định Ghi chú

Kết quả thu được danh mục gồm 28 cặp TT dựa trên lý thuyết (Bảng 3.5)

Bảng 3.5 Danh mục 28 cặp tương tác cần chú y dựa trên lý thuyết

TT Cặp tương tác Mức độ nghiêm trọng

trong MM

Trong 28 cặp tương tác này có 11 cặp TTT chống chỉ định (chiếm 39%/ tổng TTT), 17 cặp TTT mức độ nghiêm trọng (chiếm 61%/ tổng TTT)

3.1.2 Giai đoạn 2: Khảo sát các TTT bất lợi cần chú ý đã xây dựng ở giai đoạn 1 trên từng đơn thuốc BHYT ngoại trú và trên từng bệnh nhân đến khám BHYT tại Phòng khám Trung Tâm

Nhóm nghiên cứu lấy mốc thời gian từ ngày 01 tháng 8 năm 2022 đến ngày 31 tháng 8 năm 2022 để khảo sát

Bước 3: Từ danh mục 28 cặp tương tác cần lưu ý dựa trên lý thuyết, sử dụng các hàm trong Excel 2019 để tạo ra trường Tương tác Tại trường Tương tác sẽ xuất hiện các cặp tương tác (nếu có) như trong danh mục 28 cặp tương tác cần lưu ý dựa trên lý thuyết, còn lại sẽ ghi là “không có tương tác”

Bước 4: Tìm được đơn thuốc có chứa các cặp tương tác, kết quả tìm được:

- Phòng khám Tâm thần: Xuất hiện 21 đơn có chứa cặp tương tác chống chỉ định (Clorpromazin – Haloperidol)

- Phòng khám Bác sĩ gia đình: Xuất hiện 19 đơn có chứa cặp tương tác nghiêm trọng (Amlodipin – Simvastatin)