TRỊNH THỊ HOA xây DỰNG DANH mục TƯƠNG tác THUỐC bất lợi cần CHÚ ý TRONG THỰC HÀNH lâm SÀNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA THANH hà, TỈNH THANH hóa LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRỊNH THỊ HOA XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÀ, TỈNH THANH HÓA LUẬN VĂ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HOA

XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý

TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÀ,

TỈNH THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ -DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đình Hòa

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 03/01/2022- 03/5/2022

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Vũ Đình Hòa - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc Gia, người

thầy đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

- Giảng viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc Gia, thầy

là người luôn tận tình hướng dẫn và dìu dắt tôi từng bước trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Mai Hoa - Cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc Gia, Chị luôn theo sát và nhiệt tình quan tâm hướng dẫn tôi từng

bước thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc Gia đã luôn

tạo điều kiện, quan tâm, hỗ trợ tôi thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, các Bác

sĩ lâm sàng và các Khoa phòng chức năng tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà, tỉnh Thanh Hóa đã luôn tạo điều kiện và hỗ trợ hết sức nhiệt tình để tôi thực hiện đề tài

này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến toàn thể các Thầy Cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn Bố Mẹ, Anh chị em và bạn bè tôi những người

luôn ở bên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, cuộc sống để tôi

có thể toàn tâm hoàn thiện đề tài này

Thanh Hóa, ngày tháng năm 2022

Học viên

Trịnh Thị Hoa

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về tương tác thuốc 2

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 2

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 2

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 3

1.1.4 Dịch tễ của tương tác thuốc 5

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 6

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 7

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 7

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý 13

1.2.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc 14

1.3 Giới thiệu vài nét về Bệnh viện đa khoa Thanh Hà 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021 17

2.1.2 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021 17

2.1.3 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2 .182.2 Phương pháp nghiên cứu 182.2.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm

2021 .182.2.2 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021 192.2.3 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2 .212.3 Xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021 233.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021 .303.3 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2 .33

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021 374.2 Bàn luận kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021 39

4.3 Bàn luận kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2 .40

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACE Men chuyển Angiotensin (Angiotensin Coverting Enzyme)

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

CYP3A4 Cytocrom P450 3A4

DIF Drug Interaction Facts

ECG Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

EMC Electronic medicines compendium

HH Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and

Management

HIV Virus HIV (human immunodeficiency virus)

IV Đường tĩnh mạch (Intravenous)

MLCT Mức lọc cầu thận

MM Drug interactions – Micromedex® Solutions

NSAID Thuốc chống viêm không steroid (non- steroidal anti-

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 8

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 9

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM 10

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF 11

Bảng 3.5 Danh mục 59 cặp tương tác cần chú ý tra được từ Micromedex 24

Bảng 3.6 Danh mục các tương tác thuốc CCĐ tra được từ eMC 28

Bảng 3.7 Danh mục các cặp CCĐ và cặp tương tác có tần suất ≥1% 31

Bảng 3.8 Danh mục tương tác thuốc bất lợi dựa trên khảo sát bệnh án nội trú 32

Bảng 3.9 Danh mục tương tác bổ sung từ các công văn, quyết định trong nước 33

Bảng 3.10 Mô tả các cặp ghép trong bảng kết quả Phụ lục 7 34

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 19

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 20

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3 21

Hình 3.4 Kết quả quá trình lựa chọn và tra cứu tương tác mục tiêu 1 23

Hình 3.5 Tỷ lệ tương tác tra cứu được từ Micromedex trong mục tiêu 1 24

Hình 3.6 Kết quả quá trình khảo sát bệnh án nội trú mục tiêu 2 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là một nguyên nhân dẫn đến việc tăng tỷ lệ nhập viện, kéo dài thời gian, tăng chi phí điều trị gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý, sức khỏe, kinh tế của người bệnh cũng như gây nên sự quá tải cho đội ngũ cán bộ y tế [1], [3], [14]

Hiện nay có nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu để phát hiện, ngăn ngừa và xử trí tương tác thuốc, tuy nhiên việc tra cứu, lựa chọn mất nhiều thời gian vì vậy cần có một danh mục cụ thể sẵn sàng có tại bệnh viện để đáp ứng tốt trong chăm sóc y tế

Bệnh viện đa khoa Thanh Hà, tỉnh Thanh Hóa là một bệnh viện đa khoa hạng III có mô hình bệnh tật đa dạng Bệnh viện có gần 300 giường bệnh, thực hiện khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh Việc phối hợp nhiều thuốc là tất yếu không tránh khỏi nên nguy cơ xảy ra tương tác thuốc bất lợi là rất cao Do đó, tương tác thuốc luôn được quan tâm và cần kiểm soát chặt chẽ

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài "Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà, tỉnh Thanh Hóa" với ba mục tiêu sau:

- Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021

- Mục tiêu 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021

- Mục tiêu 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2

Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ góp phần kiểm soát được phần lớn các biến cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra, từ đó, góp phần sử dụng thuốc một cách hiệu quả,

an toàn, hợp lý cho bệnh nhân

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [3], [16]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm… [1], [2], [3], [4] Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [3] Ví dụ, phối hợp ketorolac với 1 NSAID làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng

Đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây hại trên bệnh nhân, tuy nhiên, vẫn có tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị như phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị [16], [24] Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc bất lợi

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [1], [3], [13]

1.1.2.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dươc lực học là khi một thuốc gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học hoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng môt thuốc khác Những

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng

sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [1], [3]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

• Yếu tố thuộc về bệnh nhân

- Tình trạng bệnh lý [19], [24]:

+ Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy

cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh về tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), , tăng lipid máu, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, suy chức năng tuyến giáp, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính),bệnh nấm,bệnh nhiễm HIV,

+ Một số bệnh lý cần điều trị nhiều thuốc bắt buộc bệnh nhân phải sử dụng để đạt hiệu quả điều trị dẫn đến dễ xảy ra tương tác thuốc: như bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần, bệnh suy tim sung huyết, hội chứng AIDS Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị bệnh nhân lao, điều trị bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và chống động kinh lại có khả năng ức chế hay cảm ứng enzym chuyển hóa cũng dễ gây

ra tương tác với các thuốc khác

+ Một số bệnh lý phải thuốc có khoảng điều trị hẹp cho bệnh nhân phải sử dụng: ví dụ như bệnh lý đái tháo đường dùng insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống

- Yếu tố di truyền [19], [23], [24], [25]: Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường

có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh

- Đối tượng bệnh nhân đặc biệt [2], [19], [24], [25]: Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú, dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tương bệnh nhân bình thường Trẻ em dưới 1 tuổi và trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện về mặt chức năng về nhiều cơ quan trong cơ thể Bệnh nhân cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận Bệnh nhân béo phì hoặc

suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc khác là những, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan, bệnh nhân nặng

- Bệnh nhân tự ý dùng thuốc: Việc bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc điều trị (các thuốc không cần kê đơn (OTC), dược liệu hoặc các thuốc y học cổ truyền) nhưng không đề cập cho bác sĩ cũng có thể làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc

• Yếu tố thuộc về thuốc

- Số lượng thuốc điều trị [3], [24], [29]: Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3 - 5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10 -

20 thuốc Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên tới 82% khi dùng trên 7 thuốc

- Liều lượng, đặc tính của thuốc [24]: Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó

- Thuốc có khoảng điều trị hẹp [19], [24]: Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp.Thuốc có khoảng điều trị hẹp có khoảng cách giữa liều có hiệu quả điều trị và liều gây độc tính nhỏ, điều này dẫn đến nếu có sự thay đổi về liều lượng thuốc dù nhỏ hoặc xảy ra tương tác với một thuốc khác thì có thể gây ra tác dụng có hại Ví dụ digoxin, cyclosporin, kháng sinh aminoglycosid, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị HIV, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (dẫn chất sulfonylure đường uống, insulin)

• Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

- Chất lượng kê đơn: Do khối lượng công việc quá tải, số lượng bệnh nhân quá

ảnh hưởng một phần đến chất lượng kê đơn của bác sĩ, việc gặp phải tương tác bất lợi là không thể tránh khỏi nếu không nắm bắt kịp thời các nguồn thông tin về tương tác thuốc

- Số lượng Bác sỹ điều trị [19], [24]: Khi bệnh nhân mắc cùng lúc nhiều bệnh

và được điều trị bởi nhiều bác sỹ, mỗi bác sỹ có thể không rà soát đầy đủ thông tin

về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hoặc đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát

1.1.4 Dịch tễ của tương tác thuốc

Các nghiên cứu khác nhau cho báo cáo tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc thường rất khác nhau Dẫn đến sự khác biệt này có nhiều yếu tố góp phần, như đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân trẻ tuổi hay cao tuổi), phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), cỡ mẫu nghiên cứu, tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc hay chỉ những tương tác nghiêm trọng)

Nghiên cứu được thực hiện tại Anh cũng cho thấy tới 51,9% biến cố có hại trong điều trị cho bệnh nhân là do tương tác thuốc [17] Một nghiên cứu tại hai bệnh viện đại học ở Croatia trên bệnh nhân nội trú lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [21] Trong nghiên cứu tiến cứu của Pirmohamed và cộng sự trên 1.225 bệnh nhân nhập viện (trong tổng số 18.820 bệnh nhân), cho thấy tương tác thuốc liên quan đến 16,6% phản ứng có hại [29] Nghiên cứu của Leape và cộng sự cũng cho thấy 20% các biến

cố của bệnh nhân nội trú có liên quan đến thuốc Trong đó 8% được coi là do tương tác thuốc [32]

Nghiên cứu tại Slovania trên 1.179.803 bệnh nhân với 15.811.979 đơn thuốc ngoại trú cho thấy có đến 9,3% bệnh nhân gặp tương tác thuốc (15,6% đơn kê), phụ

nữ và người già có tỷ lệ cao hơn, có đến 1,8% là tương tác thuốc tránh phối hợp [27] Một nghiên cứu khác tại Phần Lan, dựa trên hệ thống giám sát đơn thuốc trực tuyến, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31.110 đơn thuốc (chiếm 10,8% trong tổng số 276.891 đơn thuốc ngoại trú) có tương tác thuốc, trong đó có 0,5% tương tác nghiêm trọng cần tránh [35]

Tại Việt Nam một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy tỷ lệ gặp các tương tác trong bệnh án nội trú khảo sát qua phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solution (MM) là 37% [12] Trong khi

đó theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hà tại trung tâm y tế huyện Bình Lục – Hà Nam năm 2019 tỷ lệ gặp tương tác khi khảo sát bệnh án nội trú là 24% [11]

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc (TTT) có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe dọa tính mạng hay tử vong [1] Một tổng quan và phân tích của Dechanont và cộng sự chỉ ra

tỷ lệ bệnh nhân phải điều trị ngoại trú do TTT là 0,1% và tỷ lệ bệnh nhân nhập viện

do tương tác thuốc là 1,1%, trong đó các nhóm thuốc liên quan chủ yếu tới tình trạng nhập viện do TTT bao gồm thuốc warfarin, chống viêm không steroid (NSAIDs) [18]

TTT có thể làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng thêm gánh nặng về chi phí điều trị và gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân Nghiên cứu ở Brazil của Moura và cộng

sự trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân không có TTT ngắn hơn nhóm có TTT (5 ngày so với 12 ngày) [31]

Quan điểm xử trí và lựa chọn thuốc của người thầy thuốc cũng bị ảnh hưởng của tương tác thuốc Một số thầy thuốc trở nên quá cảnh giác với các TTT, hạn chế việc sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao Tuy vậy nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả lớn cho bệnh nhân Sự cảnh giác của họ lại càng bị cường điệu hóa khi họ gặp quá nhiều cảnh báo về TTT trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác thuốc nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác thuốc mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [13] Ngược lại, nhiều bác sĩ lại hoàn toàn không chú ý đến TTT do họ hiếm khi gặp phải tương tác trên lâm sàng Điều này có thể dẫn đến nguy cơ trong điều trị nguy hiểm cho bệnh nhân Chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn và chống chỉ định không phối hợp, khi xảy ra tương tác phần lớn các thuốc vẫn

có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác [41]

Cơ sở điều trị phải chịu các gánh nặng về chi phí cho thiết bị, nhân lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác nguy hiểm, đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng về uy tín khi để xảy ra tương tác thuốc Thầy thuốc có thể bị đình chỉ công tác hoặc phải chịu trách nhiệm pháp lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của bệnh nhân do hậu quả của tương tác thuốc [24], [26]

Bên cạnh đó, các công ty Dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp

lý lâu dài Thực tế cho thấy, do xảy ra các tương tác thuốc nghiêm trọng trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ [26]

Như vậy có thể thấy tương tác thuốc có mức ảnh hưởng lớn không chỉ trực tiếp gây bất lợi trên bệnh nhân, chi phí điều trị mà cả uy tín của bác sỹ, cơ sở khám chữa bệnh cũng như các cơ sở kinh doanh dược phẩm Việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không mang lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là rất cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Do những ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học mà có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Đây là những công cụ hữu ích cho cán bộ y tế trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong Bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

1 Drug interactions –

IBM Micromedex®

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

IBM Watson Health Productions/ Mỹ

2 Drug Interaction Facts Sách/ phần mềm tra

cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

3 British National Formulary

(BNF)/

(Phụ lục 1 – Dược thư Quốc

gia Anh)

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia

Anh/ Anh

4 Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

5 Stockley’s Drug Interactions

và Stockley’s Interactions

Alerts

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Pharmaceutical Press/ Anh

Datapharm Ltd/Anh

7 Thésaurus des interactions

médicamenteuses

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Pháp

Drug interactions – IBM Micromedex® (MM) [41]

Drug interactions – IBM Micromedex® là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi IBM Watson Health Productions và là một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ Đây cũng là một trong những công cụ tra cứu chính trong đề tài này Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc - xét nghiệm và thuốc - phản ứng dị ứng Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ chế, mô tả tương tác trong

y văn và tài liệu tham khảo Phần mềm này không có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên mức độ nặng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận

về tương tác Ý nghĩa của các mức độ này được trình bày cụ thể trong Bảng 1.2, Bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM

Mức độ y văn ghi

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng

sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng

vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược

lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Drug Interaction Facts (DIF) [19]

Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách này bao gồm trên 2.000 chuyên luận với thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – dược liệu, thuốc – thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Cụ thể cách phân loại tương tác nàycủa DIF được trình bày trong Bảng 1.4

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF

Mức

độ ý

nghĩa

Mức độ nặng của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

Dược thư Quốc gia Anh-British National Formulary (Phụ lục 1) [28], [39]

Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh, được cập nhật

6 tháng một lần Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em (British National Formulary for Children) BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn Tương tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phối hợp”

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management [25]

Đây là một ấn phẩm khác do Wolters Kluwer Health® phát hành của hai tác giảPhilip D Hansten và John R Horn Tài liệu này chú trọng vào việc quản lý tương tácthuốc để cải thiện kết quả trên bệnh nhân Mỗi chuyên luận của HH cung cấp thông tinvề tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn

và đặcbiệt là các yếu tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo

Mức độ củatương tác được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng

Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts [15], [34], [40]

Stockley’s Interactions là nguồn tài liệu toàn diện về tương tác thuốc và có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Tương tác trong CSDL này bao gồm tương tác của các loại thuốc điều trị, dược liệu, thực phẩm, đồ uống, thuốc trừ sâu và một số thuốc bị lạm dụng Stockley’s Interaction Alerts được xây dựng từ bản Stockley’s Drug Interactions giúp các chuyên gia y tế để kiểm tra nhanh các tương tác trong thực hành lâm sàng Stockley’s Interaction Alerts phân loại tương tác thành bốn mức độ Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc trong Stockley’s Interaction Alerts bao gồm các phần sau: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ

ý nghĩa của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và mô

tả ngắn gọn về tương tác qua ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nặng và mức độ

y văn ghi nhận về tương tác Tuy nhiên, không giống như DIF, không có tiêu chí đánh giá mức độ chung của tương tác dựa trên mức độ nặng, mức độ can thiệp và mức độ

y văn ghi nhận về tương tác

CSDL electronic Medicines Compendium (eMC) [37]

EMC là CSDL thông tin sản phẩm đáng tin cậy, được sử dụng phổ biến ở Anh Trong đó các thông tin thuốc được ghi đầy đủ ứng với từng đối tượng gồm hướng dẫn sử dụng cho người dùng (PIL) và hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế (SmPC) Tại đây, cán bộ y tế có thể tra cứu các cảnh báo tương tác thuốc có trong tờ thông tin sản phẩm

Thésaurus des interactions médicamenteuses [36]

Thésaurus des interactions médicamenteuses là tài liệu tham khảo uy tín của Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc, được xây dựng dựa trên các nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc được lưu hành trên thị

trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [1]

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu bằng tiếng Việt chuyên khảo về tương tác thuốc Đây là cuốn sách giúp dược sĩ thực hành dược tốt, bác sĩ thực hành kê đơn tốt, và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện dấu hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách để tra cứu nhanh chóng, thuận lợi trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, và mỗi lần ở một họ tương tác với nhau Tài liệu Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc

Quyết định 5948/QĐ-BYT về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5]

Ngày 30 tháng 12 năm 2021, Bộ Y tế Việt Nam ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đây là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn dành cho các bác sĩ, dược sĩ và các điều dưỡng giúp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Các tương tác được đưa vào danh mục là các tương tác ở mức độ chống chỉ định, nhìn chung không khuyến cáo sử dụng đồng thời các thuốc này trên bệnh nhân do nguy cơ vượt trội lợi ích thuốc có thể đem lại cho người bệnh Tuy nhiên, tùy theo tình huống lâm sàng cụ thể, bác sĩ có thể tham khảo thông tin và cân nhắc đánh giá lợi ích/nguy cơ trên từng bệnh nhân để đưa ra quyết định kê đơn phù hợp

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết của việc xây dựng các danh mục tương tác thuốc cần chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới

Đã có khá nhiều các nghiên cứu trên thế giới về việc đưa ra các cặp tương tác

có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở y tế Một nghiên

cứu năm 2004 tại Hoa Kỳ đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [30] Một nghiên cứu khác năm 2015 tại một bệnh viện ở Pakistan thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú cũng đã thiết lập được danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [32]

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa

và chuyên khoa như nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2012 tại Bệnh viện Thanh Nhàn đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016 cũng đưa ra 26 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh viện này [12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hà tại trung tâm y tế huyện Bình Lục – Hà Nam năm 2019 thì số cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng là 44 cặp [11]

1.2.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc

Cho dù tất cả tài liệu tra cứu tương tác thuốc được tối ưu nhất, giải quyết hết các hạn chế thì quan trọng nhất vẫn là quyết định của Bác sĩ trong việc kiểm soát tương tác thuốc Việc vận dụng linh hoạt kiến thức chuyên môn và sử dụng kinh nghiệm trên lâm sàng sẽ giúp Bác sĩ đưa ra những biện pháp can thiệp điều trị hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những cảnh báo được đưa ra bởi các CSDL, bảng cảnh báo tương tác thuốc hay phần mềm hỗ trợ kê đơn

Sau đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc bất lợi một cách hiệu quả trên bệnh nhân [25]:

- Đánh giá từng bệnh nhân cụ thể và nhận định về các nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường)

- Theo dõi diễn tiến trên bệnh nhân nếucó nguy cơ xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trên bệnh nhân

- Theo dõi biến đổi bất thường trong quá trình điều trị bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem biến đổi có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Lưu ý rằng việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này

- Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo Tạo

- Tìm hiểu và trao đổi với bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm cả thuốc có nguồn gốc dược liệu - dược cổ truyền, đặc biệt thực phẩm chức năng trước khi kê đơn Hiện nay thực phẩm chức năng rất phổ biến trên thị trường,

đa dạng chủng loại và bệnh nhân tiếp cận dễ dàng với nhiều nguồn khó kiểm soát như nhà thuốc OTC, các kênh online hay hàng hóa xách tay nước ngoài và lạm dụng vì luôn nghĩ rằng sử dụng được như thực phẩm không gây hại, tác dụng nhẹ hay nguy

cơ xảy ra tương tác gì ảnh hưởng tới sức khỏe

- Hướng dẫn, đào tạo cho bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác và các biểu hiện, triệu chứng có thể xuất hiện nếu tương tác xảy ra Cập nhật thường xuyên cho bác sỹ và bệnh nhân trong các buổi thảo luận, giao ban, các lớp giáo dục bệnh nhân, v.v

- Sử dụng một thuốc không gây tương tác để thay thế:

+ Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây ra tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác

+ Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương pháp

để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều

1.3 Giới thiệu vài nét về Bệnh viện đa khoa Thanh Hà

Bệnh viện đa khoa Thanh Hà trực thuộc Công ty cổ phần bệnh viện đa khoa Thanh Hà, tọa lạc tại Khu Đô thị bắc đại lộ Lê Lợi, phường Đông Hương, thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện chính thức đi vào hoạt động ngày 20/7/2012 với quy mô ban đầu 200 giường bệnh Hiện tại bệnh viện hoạt động với quy mô giường kế hoạch là 290 giường bệnh, gồm có 3 phòng chức năng, 12 khoa lâm sàng

và cận lâm sàng Bệnh viện có tổng số 236 cán bộ nhân viên- người lao động, trong

đó có 49 bác sỹ và 12 dược sỹ

Bệnh viện tiếp nhận khám cho gần 700.000 lượt người, điều trị nội trú cho hơn 80.000 bệnh nhân, trong đó có các bệnh nhân nặng từ các vùng lân cận gửi đến Chuyên ngành sản khoa, ngoại khoa, y học cổ truyền, phục hồi chức năng của Bệnh viên đa khoa Thanh Hà có những thế mạnh vượt trội với những kỹ thuật cao: phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật nội soi, …Trong số đó có các kỹ thuật cao ngang tầm tuyến

trên Bệnh viện đa khoa Thanh Hà liên tục xây dựng và đầu tư các hạng mục, chương trình mới, theo mô hình hiện đại để triển khai các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tiên tiến, chăm sóc ngày càng tốt hơn cho sức khỏe của nhân dân

Hiện nay Bệnh viện đa khoa Thanh Hà đang sử dụng phần mềm Crane trong quản

lý kê đơn bệnh viện, và chưa có tính năng về quản lý tương tác thuốc, dự kiến trong tương lai gần bệnh viện sẽ phối hợp với công ty giải pháp công nghệ để quản lý tương tác thuốc nhằm kiểm soát và điều trị hiệu quả nhất cho Bệnh nhân

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này cũng là để chuẩn bị cơ sở dữ liệu tương tác thuốc tại bệnh viện sẵn sàng phối hợp với các công ty tích hợp vào phần mềm quản

lý tương tác sắp tới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên

lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

+ Dịch truyền NaCl, dịch truyền glucose, dung dịch thẩm phân màng bụng

và thận

+ Máu, chế phẩm từ máu

+ Thuốc tác dụng tại chỗ

+ Vi khuẩn đông khô

+ Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền

2.1.2 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021

Để xây dựng tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú, nhóm nghiên cứu thực hiện với đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú tại Bệnh viện tiếp cận được thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ 01/7/2021 đến hết ngày 31/7/2021

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án nội trú có nhỏ hơn 2 thuốc sử dụng toàn thân

2.1.3 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2

- Kết quả danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện năm 2021

- Kết quả danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm

- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM, CSDL eMC

- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý Các tương tác được lựa chọn cần thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Tra bằng phần mềm MM: Chọn các tương tác có mức độ nghiêm trọng là

"chống chỉ định" và "nghiêm trọng" Với những cặp tương tác "nghiêm trọng" chỉ lấy những cặp có mức độ bằng chứng "rất tốt" và "tốt"

+ Tra bằng CSDL eMC: Chọn tất cả các tương tác "chống chỉ định" của các thuốc trong phần chống chỉ định của tờ thông tin sản phẩm

+ Với các thuốc không có trong MM và không có trong CSDL eMC tiếp tục được tra cứu trên Hướng dẫn sử dụng được phê duyệt ở Pháp ANSM

Tổng hợp danh mục tương tác thuốc thoả mãn các điều kiện trên thu được danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1

2.2.2 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021

- Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 03 bước được minh hoạ trong hình 2.2

Danh mục

tương tác

chống chỉ định

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết

Danh mục hoạt chất sử dụng tại bệnh viện 2021

Danh mục hoạt chất loại trừ Danh mục hoạt chất tra cứu

Danh mục TTT

từ MM

Danh mục TT chống chỉ định từ EMC

Danh mục không tra cứu được

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2

- Bước 1: Truy xuất bệnh án nội trú từ phần mềm quản lý bệnh viện: Lấy tất

cả các bệnh án nội trú của Bệnh viện đa khoa Thanh Hà có ngày xuất viện từ 01/7/2021 đến hết ngày 31/7/2021 từ phần mềm quản lý bệnh viện Để thuận tiện cho việc nhập dữ liệu và đồng nhất danh mục nhóm nghiên cứu lựa chọn tháng trong năm

ít bị ảnh hưởng nhất của danh mục thuốc cũng như biến đổi về số lượng bệnh nhân Những tháng đầu năm và cuối năm thường giao giữa thầu mới và thầu cũ nên danh mục thuốc không ổn định, hơn nữa thời điểm này lượng bệnh nhân cũng dao động nhiều, đặc biệt thời điểm này tại Thanh Hóa cũng chưa bị ảnh hưởng nhiều bởi dịch Covid-19

- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú: Tra cứu thuốc đủ tiêu chuẩn trong bệnh án bằng phần mềm MM Cụ thể: Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án vào MM để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Do mục tiêu tầm soát nên nhóm nghiên cứu không tra cứu các thuốc có sử dụng tại một thời điểm mà chỉ quan tâm tổng số thuốc được sử dụng trong một đợt điều trị

- Bước 3: Xác định các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án nội trú Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:

Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú

Tổng số bệnh án nội trú có ngày ra viện từ 01/7/2021 đến 31/7/2021

Bệnh án thỏa mãn đưa vào nghiên cứu

Tần suất = (Số bệnh án có tương tác) *100%/tổng số bệnh án khảo sát

Tổng hợp những cặp tương tác có tần suất xuất hiện ≥1% trên tổng số bệnh án

và những cặp tương tác chống chỉ định từ khảo sát bệnh án nội trú thành danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021

2.2.3 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà được tổng hợp và nhóm lại theo cơ chế, hậu quả, hướng xử trí giống nhau từ danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 Sau đó đối chiếu và bổ sung

từ tổng hợp các tài liệu công văn và quyết định trong nước tạo ra danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà

Tài liệu công văn quyết định trong nước bao gồm “Quyết định số BYT về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5]; Công văn số 5074/QLD-ĐK về việc cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm statin [6]; Công văn số 16752/QLD-ĐK về việc đăng ký, lưu hành thuốc chứa hoạt chất metoclopramid, ngày 29/9/2014 [7]; Công văn số 9234/QLD-ĐK về việc cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm domperidon 25/5/2015 [8]”

5948/QĐ-Để xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 03 bước được minh hoạ trong hình 2.3

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3

Tổng hợp từ công văn quyết định trong nước: Quyết định 5948/QĐ-BYT, Công văn 5074/QLD-ĐK, Công văn 16752/QLD-ĐK,

Công văn số 9234/QLD-ĐK

Kết quả

mục tiêu 1

Kết quả mục tiêu 2

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh

viện đa khoa Thanh Hà

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel

2016 Kết quả được xử lý theo thống kê mô tả bằng tỷ lệ phần trăm Số liệu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ kết hợp với phiên giải, bàn luận về tần suất các cặp tương tác trong điều trị nội trú, xác định và phân tích một số đặc điểm tương tác thuốc qua việc áp dụng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021

Từ danh mục 487 thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021, nhóm nghiên cứu loại trừ 96 thuốc (Phụ lục 1), 391 thuốc (209 hoạt chất) được tra cứu bằng phần mềm MM và CSDL eMC, quá trình lựa chọn và tra cứu thuốc như Hình 3.4

Hình 3.4 Kết quả quá trình lựa chọn và tra cứu tương tác mục tiêu 1

- Tra cứu bằng phần mềm MM

Tiến hành nhập 209 hoạt chất trong danh mục đã chọn vào phần mềm MM, có 21 hoạt chất sử dụng tên khác (Phụ lục 2), nhóm nghiên cứu thu được 1048 cặp tương

tác, bao gồm 31 cặp (3%) mức độ chống chỉ định, 616 cặp (59%) mức độ nghiêm trọng, 355 cặp mức độ trung bình (34%), 46 cặp mức độ nhẹ (4%) (Hình 3.5)

Hình 3.5 Tỷ lệ tương tác tra cứu được từ Micromedex trong mục tiêu 1

Sau khi nhóm lại theo nhóm dược lý thu được 59 cặp tương tác thuốc cần chú ý tra đươc từ Micromedex (Bảng 3.5)

Bảng 3.5 Danh mục 59 cặp tương tác cần chú ý tra được từ Micromedex

1 Ketorolac NSAIDS (celecoxib, diclofenac, meloxicam,

aspirin)

CCĐ

2 Fluconazol Thuốc kéo dài khoảng QT (amiodaron,

clarithromycin, domperidon, haloperidol, solifenacin, granisetron, mifepriston)

CCĐ

3 Metoclopramid Các thuốc điều trị loạn thần (clorpromazin,

sulpirid, haloperidol, amitriptylin)

Nghiêm trọng (616 cặp,59%)

Trung bình

(355 cặp,34%)

Nhẹ (46 cặp,4% )

Stt Cặp tương tác Mức độ

7 Methylergometrin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh:

(clarithromycin, itraconazol, azithromycin)

CCĐ

8 Lovastatin Thuốc ức chế CYP3A4 (clarithromycin,

itraconazol, mifepriston)

CCĐ

9 Colchicin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh và ức chế P-gp

(clarithromycin, itraconazol, amiodaron)

19 Digoxin Canxi (canxi carbonat, canxi clorid, ringer

lactat (canxi clorid))

NT

Stt Cặp tương tác Mức độ

23 Digoxin Thuốc ức chế P-gp và/hoặc ức chế CYP3A4

(amiodaron, clarithromycin, azithromycin, itraconazol, mifepriston, trimethoprim)

32 Atorvastatin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh

(clarithromycin, fluconazol, itraconazol)

NT

36 Fentanyl Thuốc ức chế CYP3A4 (ciprofloxacin,

clarithromycin, fluconazol, ranitidin)

Stt Cặp tương tác Mức độ

44 Clopidogrel Thuốc giảm đau opioid (codein, fentany,

pethidin, morphin, tramadol)

NT

45 Clopidogrel PPIs (esomeprazol, omeprazol, rabeprazol) NT

46 Spironolacton Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

- Tra CSDL eMC: Chúng tôi tiến hành tra cứu tương tác thuốc bằng CSDL eMC

(tra phần chống chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm SmPC), lấy các cặp tương tác chống chỉ định, nhóm lại theo cơ chế tác dụng Nhóm nghiên cứu thu được danh mục chống chỉ định, các cặp chống chỉ định được trình bày trong Bảng 3.6, trong đó có 3 cặp số thứ tự từ 1 đến 3 trong Bảng 3.6 không trùng với danh mục từ MM

Bảng 3.6 Danh mục các tương tác thuốc CCĐ tra được từ eMC

1 Amiodaron Thuốc kéo dài khoảng QT

(amitriptylin, clorpromazin, haloperidol, sulfamethoxazol/trimethoprim)

2 Domperidon Thuốc kéo dài khoảng QT

(amiodaron, levofloxacin, haloperidol, fluconazol, clarithromycin, itraconazol)

3 Haloperidol Thuốc kéo dài khoảng QT

(azithromycin, clarithromycin, levofloxacin, clorpromazin)

4 Solifenacin Itraconazol

5 Colchicin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh và ức chế P-gp

(clarithromycin, itraconazol, amiodaron)

6 Lovastatin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh

(itraconazol, clarithromycin)

7 Methylergometrin Thuốc ức chế CYP3A4 (itraconazol, clarithromycin)

- Tra ANSM: Quá trình tra cứu MM và eMC có 45 hoạt chất không tra cứu được

trong MM và eMC (Phụ lục 5), các hoạt chất này nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu

trong ANSM, nhóm nghiên cứu thu được 1 cặp chống chỉ định là iobitridol – metformin, có 2 thuốc (dimenhydrinat, theophyllin) cũng tra được tương tác chống

chỉ định nhưng thuốc tương tác với những thuốc này (enoxacin, erythromycin) không

nằm trong danh mục thuốc bệnh viện nên chúng tôi không đưa các cặp tương tác trên vào danh mục

Nhóm nghiên cứu gộp các danh mục tương tác tra được từ phần mềm MM, CSDL eMC và ANSM, kết quả thu được 60 cặp tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết (bao gồm 11 cặp tương tác chống chỉ định và 49 cặp tương tác nghiêm trọng) được trình bày trong Phụ lục 6 Trong đó ghép cặp “fluconazol – thuốc kéo dài khoảng QT” trong Bảng 3.5 và 3 cặp tương tác “domperidol – thuốc kéo dài khoảng QT”,

“amiodaron – thuốc kéo dài khoảng QT”, “haloperidol – thuốc kéo dài khoản QT” trong Bảng 3.6 thành cặp tương tác “thuốc kéo dài khoảng QT – thuốc kéo dài khoảng QT” trong Phụ lục 6

3.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021

Nhóm nghiên cứu thu được 926 bệnh án có ngày ra viện 01/7/2021 – 31/7/2021,

có 67 bệnh án loại trừ (7% bệnh án), còn lại 859 (93%) bệnh án đem vào khảo sát, số bệnh án xuất hiện cặp tương tác là 282 (33%), kết quả quá trình khảo sát như Hình 3.3

Hình 3.6 Kết quả quá trình khảo sát bệnh án nội trú mục tiêu 2

Phần lớn tương tác ở mức độ nghiêm trọng (59% các cặp tương tác và 57% số lượt tương tác) và ở mức độ trung bình (29% các cặp tương tác và 24% các lượt tương tác) Tỷ lệ tương tác chống chỉ định chiếm 3% các cặp tương tác và 3% các lượt tương

4 cặp CCĐ có tần suất ≤ 1%

926 bệnh án có ngày ra viện từ 01/7/2021- 31/7/2021 tiếp cận được

Chống chỉ định 22 (3%) 5 (3%) Nghiêm trọng 403 (57%) 95 (59%) Trung bình 167 (24%) 47 (29%)

577 bệnh án không có tương tác (67%)

Tiến hành tính tần suất của 161 cặp tương tác thu được từ 282 bệnh án chúng tôi thu được 22 cặp CCĐ và tần suất ≥1% như Bảng 3.5, trong đó có 5 cặp CCĐ (1 cặp

có tần suất ≥1% và 4 cặp có tần suất <1%) và 12 cặp nghiêm trọng và 5 cặp trung bình có tần suất ≥1%; Tần suất của các cặp tương tác thể hiện như Bảng 3.7 sau đây

Bảng 3.7 Danh mục các cặp CCĐ và cặp tương tác có tần suất ≥1%

Sau đó chúng tôi tiến hành nhóm theo nhóm dược lý kết quả thu được 13 cặp tương tác thuốc bất lợi qua khảo sát bệnh án nội trú được trình bày trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Danh mục tương tác thuốc bất lợi dựa trên khảo sát bệnh án nội trú

độ

2 Metoclopramid Thuốc điều trị loạn thần (amitriptylin,

6 Metoclopramid Thuốc ức chế thần kinh trung ương

(diazepam, fentanyl, diphenhydramin)

NT

7 Fentanyl Thuốc ức chế thần kinh trung ương

(isofluran, midazolam, propofol)