Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyệ
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc với một tác nhân hóa học khác Tương tác thuốc có nhiều dạng: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, và tương tác thuốc - xét nghiệm Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” được giới hạn ở tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích hoặc gây hại, nhưng phần lớn các tương tác thuốc đều có tác động bất lợi tới sức khỏe của bệnh nhân Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp các thuốc nhằm tận dụng tương tác theo hướng có lợi và tối ưu hóa hiệu quả điều trị Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc làm giảm tác dụng của thuốc, dẫn tới tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, thậm chí làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính Do đó, nhận diện và quản lý tương tác thuốc là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế tác động cho thấy nguyên nhân sinh lý - sinh hóa của tương tác; theo mức độ nặng để phân loại từ nhẹ đến nghiêm trọng; theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác, dựa trên tần suất báo cáo và mức độ được ghi nhận trong tài liệu khoa học; theo thời gian khởi phát để nhận diện các tương tác xảy ra sớm hay muộn sau khi dùng thuốc; hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng nhằm hướng dẫn xử lý và giảm thiểu rủi ro trong thực hành lâm sàng.
* Theo cơ chế: Tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
- Tương tác dược động học:
Tương tác dược động học là những sự kiện làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, từ đó dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó dự đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
- Tương tác dược lực học:
Tương tác dược lực học là hiện tượng gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc có tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ thể hiện một kiểu tương tác dược lực học nhất định [1], [2], [4] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các trường hợp tương tác gặp phải trong điều trị và có thể phát sinh do đồng tác dụng tại cùng thụ thể hoặc đường tín hiệu, cạnh tranh thụ thể, hoặc tác động lên cơ chế hoạt động và thời gian tác dụng của thuốc.
Xung đột tương tác trên cùng receptor thường dẫn đến giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm Các cơ chế chủ yếu bao gồm đối kháng cạnh tranh, khi một thuốc chiếm vị trí gắn trên receptor với các chất tác động khác, và đối kháng không cạnh tranh, khi chất tác động làm thay đổi tín hiệu sau khi receptor được kích hoạt hoặc làm lệch cấu trúc receptor Việc nhận diện và quản lý tương tác trên cùng receptor giúp tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu rủi ro thất bại điều trị và các tác dụng phụ liên quan đến phối hợp thuốc.
Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
* Theo mức độ nặng của tương tác:
Tuỳ theo các tài liệu tham khảo khác nhau, cách phân loại mức độ tương tác thuốc cũng có sự khác biệt Micromedex 2.0 xếp các mức độ tương tác thành chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ Tài liệu "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" chia độ nặng thành 4 mức (1–4) Trong khi đó, trang Drug.com phân loại tương tác thuốc thành bốn mức: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ.
* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:
Micromedex 2.0 phân loại mức độ ghi nhận y văn về tương tác thuốc thành bốn cấp độ: rất tốt, tốt, khá và không rõ Trong khi đó, cuốn Drug Interaction Facts chia mức độ bằng chứng y văn về tương tác thành năm cấp độ: đã được chứng minh, có khả năng, nghi ngờ, có thể và không chắc chắn.
* Theo thời gian khởi phát tương tác:
Theo thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:
- Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ
- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần
- Không xác định (not specified)
* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Tuỳ thuộc vào từng tài liệu tham khảo và mức độ nghiêm trọng cũng như vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác thuốc, các khuyến cáo quản lý sẽ khác nhau: cân nhắc lợi ích và nguy cơ, theo dõi tình trạng người bệnh, hiệu chỉnh liều và cách sử dụng, tránh phối hợp hoặc đưa ra chống chỉ định khi cần thiết.
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ có thể gây tương tác thuốc bất lợi và cần được nhận diện sớm để giảm thiểu rủi ro cho người bệnh Hậu quả của tương tác thuốc có thể từ nhẹ đến nghiêm trọng và phụ thuộc vào đặc điểm cá thể của mỗi bệnh nhân như tuổi, giới tính, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị được áp dụng.
* Yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Yếu tố di truyền quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống Cytochrom P450 là thành phần quan trọng nhất Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít gặp tương tác thuốc hơn so với bệnh nhân có enzym chuyển hóa nhanh Việc nhận diện và hiểu biết các yếu tố di truyền này hỗ trợ cá nhân hóa liều lượng và tối ưu an toàn thuốc trong điều trị.
Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ mang thai và cho con bú, người cao tuổi có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ mang thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi Ngoài ra, đối tượng béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao là những bệnh nhân nghiêm trọng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [20], [25].
Bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng lúc phải dùng đồng thời nhiều thuốc, khiến dược động học của thuốc bị thay đổi và đáp ứng điều trị bị ảnh hưởng bởi các tổn thương mãn tính kéo dài của quá trình bệnh lý Do đó, nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp Một số tình trạng bệnh lý mắc kèm góp phần làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc, như bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh lý gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, COPD).
* Yếu tố thuộc về thuốc:
Khi số lượng thuốc mà bệnh nhân phải dùng càng nhiều, nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng cao Thống kê cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc khoảng 3–5% khi dùng vài thuốc và có thể lên tới 20% khi dùng 10–20 thuốc; đặc biệt nguy cơ này tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, với tỷ lệ tương tác có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc.
Việc sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm ẩn nguy cơ gặp hậu quả lâm sàng nghiêm trọng khi có tương tác với các thuốc khác Các nhóm thuốc được liệt kê bao gồm kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, các thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị bệnh động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylurea đường uống)…[1], [25].
* Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:
Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Trong quản lý tương tác thuốc, bác sĩ đóng vai trò quyết định hàng đầu Bên cạnh đó, dược sĩ lâm sàng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các tương tác bất lợi Nếu có sự phối hợp chặt chẽ và nhịp nhàng giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng thì nguy cơ liên quan đến tương tác thuốc sẽ được quản lý hiệu quả Quy trình quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng được xác định gồm hai phần cơ bản như sau.
- Phát hiện tương tác thuốc
- Phân tích - biện giải tương tác thuốc và xử trí quản lý tương tác thuốc
1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc
1.2.1.1 Các CSDL tra cứu phát hiện tương tác thuốc
Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các tương tác
Để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn thông tin khác nhau Nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc (TTT) đã được xây dựng và phát triển trên toàn cầu, bao gồm phần mềm sàng lọc TTT và sách tham khảo chuyên sâu cho từng cặp tương tác, là công cụ hữu ích giúp bác sĩ và dược sĩ phát hiện và xử trí tương tác thuốc Tuy nhiên, do sự khác biệt giữa các CSDL về nguồn dữ liệu và cập nhật nên kết quả đánh giá mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí có thể khác nhau giữa các công cụ Vì vậy, những công cụ này vẫn là nguồn hỗ trợ quan trọng cho quá trình phát hiện và xử trí tương tác thuốc Một số CSDL được trình bày trong Bảng 1.1 [14].
Bảng 1.1 Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng
TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/
CSDL sàng lọc tương tác thuốc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ ngoại tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Cục công nghệ thông tin, Bộ Y tế - trung tâm ứng dụng CNTT
Y tế CSDL tra cứu từng cặp tương tác thuốc
Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế
2 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng
3 Drug interaction Facts Sách Tiếng
(BNF)/ BNF Legacy (phụ lục
1 - Dược thư quốc gia Anh)
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội dược sĩ Hoàng gia Anh/Anh
6 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng
Hiện nay chưa có sự đồng bộ trong phân loại TTT và mức độ nguy hại, khiến các cơ sở dữ liệu cảnh báo khác nhau dẫn đến khó khăn cho người tra cứu nhận định mức độ nặng và thái độ xử trí TTT [11] Đa số tài liệu tra cứu bằng tiếng nước ngoài gây cản trở cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận và cập nhật thông tin thường diễn ra chậm Đôi khi phần mềm cảnh báo quá nhiều, thông tin thiếu rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, thậm chí cảnh báo mang tính lâm sàng không có ý nghĩa có thể làm bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [37] Vì vậy, để tối ưu hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo và giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng, cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ điều trị cho bệnh nhân.
Chúng tôi sử dụng những CSDL sau để tra cứu tương tác thuốc:
* Drug interactions - Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)
Micromedex Solutions là phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến do Truven Health Analytics cung cấp, là công cụ tra cứu được sử dụng phổ biến tại Hoa Kỳ; MM 2.0 là một trong những phần mềm tra cứu tương tác thuốc được dùng nhiều nhất hiện nay và là nguồn thông tin ban đầu quan trọng để sàng lọc các tương tác nghiêm trọng nhờ độ tin cậy cao và tính tiện dụng, cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục để tra cứu MM 2.0 có ưu điểm phân loại tương tác theo mức độ nặng, theo mức độ bằng chứng y văn được ghi nhận và cung cấp biện pháp xử lý tương tác; hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng và các loại tương tác liên quan khác, nhằm hỗ trợ dược sĩ và người dùng trong công tác đảm bảo an toàn thuốc.
Danh mục tương tác thuốc được cập nhật bao gồm các liên hệ giữa thức ăn, ethanol, thuốc lá, bệnh lý, thai kỳ, thời kỳ cho con bú và các yếu tố xét nghiệm hoặc phản ứng dị ứng; mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh báo về hậu quả, kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo; phần mềm này rất thuận tiện cho các bác sĩ hoặc cơ sở khám chữa bệnh nhưng đòi chi phí khá cao để sử dụng; tuy nhiên phần mềm này không có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận, và ý nghĩa của mức độ này được trình bày trong Bảng 1.2 và Bảng 1.3.
Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Các tương tác thuốc nghiêm trọng có thể gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc đòi hỏi can thiệp y khoa để hạn chế tối đa sự xuất hiện của phản ứng có hại nghiêm trọng.
Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Trong thực hành lâm sàng, tương tác thuốc thường ít có ý nghĩa; tuy nhiên, chúng có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các phản ứng có hại, nhưng hầu hết các trường hợp không đòi hỏi thay đổi thuốc điều trị.
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM
Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác
Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ sự tồn tại của tương tác thuốc hoặc có bằng chứng dược lý tốt liên quan đến một loại thuốc cùng nhóm.
Drug Interaction Facts (DIF) hay còn gọi là CSDL tra cứu từng cặp tương tác thuốc, là một nguồn dữ liệu uy tín do tác giả David S Tatro biên soạn và được Wolters Kluwer Health phát hành Cuốn sách này chứa hơn 2000 chuyên luận về tương tác và cung cấp thông tin cho trên 20.000 thuốc, nhằm hỗ trợ người dùng bằng cách cung cấp dữ liệu chi tiết về tương tác thuốc-thuốc và các yếu tố liên quan để đánh giá sự an toàn khi sử dụng thuốc.
Trong lĩnh vực dược liệu và thuốc - thức ăn, mỗi chuyên luận trình bày đầy đủ các yếu tố quan trọng như tên thuốc (tên chung và thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng của tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế và biện pháp xử lý, kèm phần bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận, từ đó xác định mức độ ưu tiên và cách phân loại tương tác theo hệ thống được nêu trong bảng 1.4 Cách nhận diện và phân tích tương tác thuốc - thức ăn trong dược liệu được thể hiện một cách có hệ thống, giúp người đọc hiểu rõ cơ chế tác động và hậu quả tiềm ẩn, cũng như các biện pháp xử lý phù hợp nhằm tối ưu an toàn cho người dùng, đồng thời tăng cường tính tham khảo và bàn luận khoa học dựa trên tài liệu tham khảo.
Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF
Mức độ nặng của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
4 Nghiêm trọng/ trung bình Có thể
Bất kỳ Không chắc chắn
* Quyết định 5948/QĐ-BYT: Ngày 30/12/2021 Bộ Y tế ban hành Quyết định
Quyết định 5948/QĐ-BYT ban hành danh mục tương tác thuốc bị chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm tăng cường an toàn khi sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe Danh mục này gồm 633 cặp tương tác thuốc ở hai mức độ: chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện.
* Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và văn bản có tính pháp lý do cơ quan quản lý dược phẩm nước sở tại phê duyệt được coi là căn cứ tra cứu và tham khảo cho bác sĩ cũng như người bệnh Căn cứ Thông tư 01/2018/TT-BYT về ghi nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, phần tương tác của thuốc được ghi đầy đủ khi có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị, trong đó các tương tác có ý nghĩa lâm sàng được nêu rõ dựa trên đặc tính dược lực học và dược động học, hậu quả của tương tác, cách xử trí để giảm thiểu hậu quả và cơ chế (nếu đã rõ), cùng với các tương tác nghiêm trọng khác như sự hấp phụ thuốc vào bao bì đóng gói hoặc bộ tiêm truyền Tờ hướng dẫn có thể ghi bằng tiếng Việt hoặc bằng bản gốc bằng tiếng nước ngoài đối với thuốc nhập khẩu nhằm giúp bác sĩ tra cứu thông tin trực diện Ở Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng và được áp dụng trong thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 30/2018/TT-BYT về ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với thuốc hoá dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
* Thông tin sản phẩm thuốc được tra cứu trên một số trang web sau:
Trang EMC từ medicines.org.uk cung cấp thông tin cập nhật và đáng tin cậy về các loại thuốc được lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm châu Âu Đây là nguồn tham khảo chính cho bác sĩ, dược sĩ và người dùng nhằm tra cứu thành phần hoạt chất, chỉ định sử dụng, liều lượng và các cảnh báo an toàn liên quan đến thuốc Thông tin được cập nhật thường xuyên để phản ánh những thay đổi về phê duyệt, khuyến nghị sử dụng và quản lý dược phẩm tại các quốc gia thành viên EU, giúp người dùng đưa ra quyết định y tế an toàn và hiệu quả.
- https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed: cung cấp thông tin sản phẩm các thuốc đã được FDA cấp phép lưu hành [19]
DrugBank.vn là ngân hàng dữ liệu ngành Dược cung cấp thông tin về hơn 10.000 thuốc đang lưu hành tại Việt Nam Đây là nguồn thông tin mang tính pháp lý được các bác sĩ và dược sĩ tại bệnh viện thường tra cứu, đồng thời có tính tiện dụng cao cho người dùng khi tra cứu thông tin thuốc.
1.2.1.2 Các công cụ sàng lọc phát hiện và cảnh báo tương tác thuốc:
* Phần mềm hỗ trợ kê đơn và bảng cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng
Hiện nay, phần mềm duyệt tương tác thuốc là công cụ quan trọng để sàng lọc và phát hiện các cặp tương tác giữa các loại thuốc Có những hệ thống sàng lọc được bán trên thị trường và cũng có các giải pháp được xây dựng riêng cho từng quốc gia hoặc từng bệnh viện Các phần mềm sàng lọc này khác nhau về bố cục giao diện, tần suất kiểm tra, nội dung cơ sở dữ liệu, chức năng tìm kiếm và mức giá Các công cụ này có thể là phần mềm trực tuyến, dưới dạng đĩa CD hoặc được tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn của bệnh viện.
Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình
Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình là đơn vị khám chữa bệnh lớn nhất của huyện Bố Trạch Tiền thân của bệnh viện là Nhà hộ sinh huyện được thành lập năm 1965, và đến tháng 2 năm 1967 bệnh viện chính thức được thành lập Trong cuộc kháng chiến chống Mỹ, bệnh viện đã di dời qua nhiều nơi trên địa bàn huyện và cuối cùng đến cầu Hiểm, xã Trung Trạch, nay thuộc tiểu khu 9, thị trấn Hoàn Lão, huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình.
Hiện nay, Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình là bệnh viện hạng II, với tổng số giường bệnh theo kế hoạch là 295 giường và giường bệnh thực kê là 425 giường; bệnh viện có 20 khoa phòng và 284 cán bộ công nhân viên chức.
Trung bình mỗi ngày, bệnh viện tiếp nhận khoảng 250 bệnh nhân điều trị nội trú và hơn 200 lượt khám ngoại trú Với phương châm hành động “trao y đức, nhận niềm tin”, bệnh viện tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh đến khám và điều trị, tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước, đồng thời chuyển người bệnh lên bệnh viện tuyến trên khi bệnh viện không đủ khả năng giải quyết.
Bệnh viện đã triển khai hệ thống phẫu thuật thường quy với các kỹ thuật như mổ kết hợp xương các loại, mổ trĩ theo phương pháp Longo, mổ thoát vị bẹn có đặt lưới nhân tạo, mổ u tuyến giáp, u vú, mổ đẻ lần 3, cắt tử cung toàn phần qua đường bụng và đường âm đạo, mổ kết hợp xương hàm mặt, cùng các phẫu thuật về mắt; gần đây bệnh viện đã triển khai phẫu thuật nội soi cho sản khoa và ngoại khoa, đồng thời triển khai chụp CT cắt lớp và các xét nghiệm cận lâm sàng hiện đại Công tác quản lý bệnh viện được cải thiện nhờ hệ thống phần mềm và đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, giúp giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân, mua sắm thêm máy móc mới, cải tạo khu nhà điều trị và có các phòng riêng phục vụ chăm sóc điều trị cho các đối tượng được thường vụ huyện ủy quản lý Đồng hành với công tác điều trị là quản lý và sử dụng thuốc ngày càng được nâng cao, đặc biệt là Dược lâm sàng Hiện tại bệnh viện đang từng bước triển khai Nghị định 131/2020/NĐ-CP về quy định tổ chức, hoạt động Dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh và quyết định 5948/QĐ-BYT về danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế, đồng thời xây dựng danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện để tiến hành kiểm soát tối đa các tương tác thuốc bất lợi bằng các hình thức như thiết kế bảng cảnh báo về các tương tác cần chú ý liên quan đến thuốc điều trị hoặc tích hợp danh mục vào phần mềm kê đơn/hỗ trợ kê đơn, tăng cường phát hiện, cảnh báo và xử trí tương tác thuốc kịp thời.
Uy tín và chất lượng của bệnh viện được nâng lên từng bước, đảm bảo công khai, minh bạch và bình đẳng cho người bệnh Công tác y đức được chú trọng và rèn luyện, góp phần đào tạo đội ngũ thầy thuốc ngày một tốt lên Nhờ đó, dịch vụ y tế hiện đại được đưa đến người dân trên địa bàn huyện, nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe và sự hài lòng của cộng đồng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
- Hoạt chất nằm trong danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch năm 2021
- Thuốc sử dụng theo đường toàn thân
- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất
- Thuốc dùng ngoài, thuốc dùng đường hít
- Dịch truyền: natri clorid, glucose, dung dịch thẩm phân
- Máu, chế phẩm từ máu
- Huyết thanh và globulin miễn dịch
- Thuốc dạng chế phẩm (thuốc đông y, thuốc từ dược liệu)
2.1.2.1 Xây dựng danh mục TTT tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)
Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:
- Phần mềm tra cứu TTT Drug interactions-Micromedex 2.0
Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm ba bước:
Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác thuốc trong MM
Trong danh mục thuốc bệnh viện, tiến hành xây dựng danh sách hoạt chất đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tuân thủ tiêu chuẩn loại trừ Các hoạt chất này lần lượt được đưa vào hệ thống MM để tra cứu và đối chiếu Những thuốc ở dạng phối hợp không có sẵn trong phần mềm tra cứu TTT của MM sẽ được tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất nhằm đảm bảo đầy đủ thông tin Các thuốc đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhưng trong phần mềm có tên gọi khác sẽ được tra cứu bằng các tên gọi thay thế để tránh bỏ sót và tăng hiệu quả tra cứu.
Bước 2: Lọc ra các cặp tương tác thuốc cần chú ý từ MM
Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục đã được chọn ở bước 1 vào phần mềm tra cứu tương tác thuốc MM Kết quả trả về sẽ hiển thị đầy đủ các tương tác giữa các hoạt chất, mô tả mức độ tương tác và tác động tiềm ẩn lên hiệu quả cũng như độ an toàn của thuốc Từ các thông tin này, người dùng có thể đánh giá mức độ rủi ro, điều chỉnh liều hoặc thay thế thuốc để đảm bảo an toàn cho người bệnh và tối ưu hóa quá trình điều trị.
Trong nghiên cứu MM, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ nặng là 'chống chỉ định' và 'nghiêm trọng', và loại bỏ các cặp tương tác còn lại để tập trung vào các nguy cơ cao, từ đó tăng độ tin cậy của phân tích và đảm bảo an toàn cho người dùng.
Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khi đồng thuận giữa MM sách DIF 2015
Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác tra được trong MM đem đồng thuận với tài liệu Drug Interaction Facts 2015
Bảng 2.6 Bảng đồng thuận mức độ nặng TTT giữa MM và DIF
Mức độ nặng của tương tác
Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng Nghiêm trọng
Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng Nghiêm trọng
Tiêu chí đồng thuận giữa hai tài liệu MM và DIF đã được đề xuất trong nghiên cứu "Sự đồng thuận xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc" của Abarca J và cộng sự (2003) [14], nhằm xếp hạng mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc.
2.1.2.1 Xây dựng danh mục TTT tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 2 (tháng 02 năm 2022)
Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:
- Quyết định 5948/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế
- Danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 1 (tháng
Dựa vào danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu tiến hành lọc các cặp tương tác thuốc theo Quyết định 5948/BYT Sau đó, nhóm đồng thuận về mức độ tương tác với danh mục TTT phiên bản 1, và mức độ đồng thuận được trình bày trong bảng 2.7.
Bảng 2.7 Bảng đồng thuận mức độ TTT giữa danh mục TTT phiên bản 1 với quyết định 5948/QĐ-BYT
Mức độ nặng của tương tác
Mức độ đồng thuận Danh mục TTT phiên bản 1
CCĐ CCĐ có điều kiện CCĐ có điều kiện
Nghiêm trọng CCĐ có điều kiện CCĐ có điều kiện
0 CCĐ có điều kiện CCĐ có điều kiện
Danh mục TTT tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) đã được thông qua Hội đồng thuốc & điều trị tại thời điểm tháng 11 năm
Vào năm 2021, quyết định ban hành danh mục tương tác thuốc được Giám đốc ký và đến ngày 30/12/2021, Bộ Y tế ban hành quyết định 5948/QĐ-BYT công bố danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh, gồm 633 cặp tương tác thuốc ở hai mức độ: chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện Nhóm nghiên cứu tiếp tục đồng thuận danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) dựa trên quyết định 5948/QĐ-BYT, để được danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 2 (tháng 2 năm 2022).
Qua các bước đã thực hiện, nhóm nghiên cứu đã xây dựng được danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bố Trạch, được phân thành hai mức độ: chống chỉ định (gồm chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định có điều kiện) và mức độ nghiêm trọng Danh mục này sẽ được đưa vào khảo sát trên hồ sơ bệnh án để đánh giá mức độ tác động của các tương tác thuốc trong thực tiễn lâm sàng.
Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
2.2.1 Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng
Toàn bộ bệnh án điện tử BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện
Bố Trạch có thời gian ra viện từ ngày 01/7/2021 đến 31/12/2021
Thiết kế nghiên cứu là một mô tả cắt ngang dựa trên bệnh án điện tử BHYT nội trú của Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, với thời gian ra viện từ 01/07/2021 đến 31/12/2021 Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tần suất các cặp tương tác trong đơn thuốc điều trị nội trú Để đạt được mục tiêu này, nhóm nghiên cứu đã tiến hành theo một quy trình gồm các bước nhằm xác định và phân tích các tương tác thuốc có trong phác đồ điều trị dựa trên dữ liệu bệnh án điện tử.
Bước 1: Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế
Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác được thu được ở giai đoạn 1 đều được mã hóa theo quyết định 7603/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 25/12/2018 về ban hành mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (phiên bản số 6) Việc tìm kiếm bệnh án chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa thuốc để đảm bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của bệnh án điện tử (phụ lục 6) Mỗi cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã hóa do trong danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện; một hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp với các hoạt chất khác nhau Ví dụ: cặp tương tác clarithromycin – colchicine tương ứng với một cặp mã 40.220 - 40.61; cặp tương tác spironolactone – enalapril tương ứng với một cặp mã khác.
2 cặp mã là 40.661 - 40.501 và 40.661 - 40.30.516 do enalapril được sử dụng tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch trong năm 2021 ở dạng đơn chất (40.501) và ở dạng kết hợp với hydrochlorothiazid (40.30.516)
Bước 2: Xác định bệnh án có đơn thuốc chứa cặp tương tác được khảo sát
Tất cả bệnh án điện tử có thời gian ra viện từ ngày 01/7/2021 đến ngày 31/12/2021 thuộc khoa điều trị nội trú của Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file XML, đây là định dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat.
File XML chứa toàn bộ bệnh án điện tử được lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu xây dựng một chương trình hoạt động trên Navicat nhằm tìm kiếm các bệnh án có đơn tương tác ứng với từng cặp tương tác đã được khảo sát trên tập dữ liệu đưa vào hệ thống, nhằm đảm bảo hiệu quả phân tích thuốc và tương tác thuốc trong bệnh án Để hai thuốc của một cặp tương tác xuất hiện trong bệnh án nội trú thuộc cùng một đơn thuốc, chương trình sẽ áp dụng điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày y lệnh.
Người thực hiện nhập mã thuốc (mã code được lập trình sẵn) tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình nhằm đảm bảo dữ liệu được căn chỉnh đúng mục tiêu Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình, giúp kiểm tra các cặp tương tác và xác nhận tính nhất quán của hệ thống.
Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích đã hoàn tất, người thực hiện tiếp tục cập nhật mã thuốc cho các cặp tương tác tiếp theo theo mã lập trình sẵn cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên bệnh án.
Danh sách bệnh án chứa các cặp TTT chống chỉ định, các chống chỉ định có điều kiện và mức độ nghiêm trọng sẽ được xuất từ phần mềm Navicat dưới dạng file Excel, trong đó dữ liệu bệnh án được mã hóa để bảo vệ thông tin người bệnh Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file này, tiến hành giải mã thông tin được mã hóa và phân tích kết quả bằng các chức năng của Excel 2013 nhằm nhận diện các mẫu và xu hướng liên quan đến chống chỉ định Quá trình xử lý dữ liệu từ Navicat sang Excel giúp biến các dữ liệu y khoa phức tạp thành thông tin có thể diễn giải, phục vụ cho các báo cáo nghiên cứu và hỗ trợ quyết định lâm sàng.
Bước 3: Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án điện tử điều trị nội trú
Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2013 để phân tích các chỉ tiêu sau:
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, số bệnh được chẩn đoán
- Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện, nghiêm trọng trên tổng số hồ sơ bệnh án/ đơn thuốc
- Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện, nghiêm trọng theo khoa điều trị
2.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện
Các cặp tương tác thuốc đã phát hiện được qua khảo sát bệnh án nội trú
Các bác sĩ điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
Thiết kế nghiên cứu nhằm xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị đối với các cặp TTT, nhóm nghiên cứu đã tiến hành thực hiện các bước được mô tả trong hình 2.2.
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện mục tiêu 2
Danh mục TTT bất lợi cần chú ý Đề xuất danh mục với HĐT&ĐT Danh mục TTT được phê duyệt và ban hành
DSLS phổ biến danh mục TTT cho 8 khoa lâm sàng
Thu thập BA điện tử nội trú từ ngày 01/7/2021 đến 31/12/2021
Chạy dữ liệu trên phần mềm Navicat ® Các cặp tương tác thuốc được phát hiện
- Dược sĩ trao đổi và quan điểm của bác sĩ
- Mức độ đồng thuận của bác sĩ
Tỷ lệ tương tác thuốc
Danh mục tương tác thuốc, được Hội đồng thuốc và điều trị thông qua và do Giám đốc bệnh viện ký quyết định ban hành, đã có hiệu lực Nhóm nghiên cứu tiến hành phổ biến danh mục này đến toàn bộ bác sĩ điều trị thông qua buổi sinh hoạt chuyên môn nhằm nâng cao nhận thức về tương tác thuốc và hướng dẫn xử trí phù hợp cho người bệnh.
Toàn bộ bệnh án điện tử BHYT nội trú từ ngày 01/7/2021 đến ngày 31/12/2021 đã được rà soát bằng phần mềm Navicat®, khi gặp tương tác thuốc trong hồ sơ bệnh án phần mềm sẽ sinh ra các cặp tương tác kèm theo mức độ chống chỉ định và mức độ nghiêm trọng Hệ thống DSLS sau đó theo dõi bệnh án của người bệnh để xác định tỷ lệ vi phạm tương tác thuốc, đồng thời trao đổi với bác sĩ về từng cặp tương tác nhằm xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ đối với các cảnh báo này.
- Mức độ đồng thuận của bác sĩ đối với sự trao đổi của DSLS được đánh giá theo 3 mức độ:
+ Chấp nhận (đồng thuận là có TTT và chấp nhận thay đổi đơn thuốc/ chấp nhận hướng xử trí TTT)
Trong quyết định điều trị, có hai trạng thái đồng thuận cơ bản: Chấp nhận một phần, tức là người bệnh đồng thuận có TTT nhưng chưa đồng ý với hướng xử trí cụ thể; Không chấp nhận, nghĩa là người bệnh không đồng thuận có TTT và cũng không chấp nhận hướng xử trí Việc nhận biết và ghi nhận hai mức độ đồng thuận này giúp chăm sóc y tế tôn trọng quyền tự quyết của người bệnh, đồng thời đảm bảo tư vấn y tế đầy đủ để xác định các lựa chọn điều trị phù hợp với nguyện vọng người bệnh.
Mọi cuộc tư vấn của dược sĩ lâm sàng được thu thập vào mẫu phiếu ghi nhận tư vấn (phụ lục 7)
- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh mắc kèm)
- Đặc điểm TTT: tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc theo từng khoa và từng cặp TTT
- Mức độ đồng thuận của bác sĩ đối với sự trao đổi của DSLS
- Tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không đồng thuận (nếu có) qua ý kiến của bác sĩ
Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học R và excel 2013
- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn), dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (phân bố không chuẩn)
- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Xây dựng danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện
Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)
3.1.1.1 Tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ Micromedex 2.0
Sau khi tra cứu trên MM, kết quả thu được 460 cặp tương tác, trong đó lọc ra
276 cặp tương tác cần chú ý bao gồm: 21 cặp mức độ chống chỉ định và 255 cặp mức độ nghiêm trọng Kết quả được thể hệ trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc cần chú ý theo lý thuyết từ MM Mức độ tương tác trong MM Số cặp (NF0) Tỷ lệ %
Tương tác cần chú ý Chống chỉ định 21 4,6
Tương tác không có ý nghĩa Nhẹ 184 40,0 40,0
Kết quả cho thấy phần mềm MM, dựa trên danh mục thuốc bệnh viện, đã phát hiện được 60,0% số cặp TTT cần chú ý Trong nhóm cặp TTT này, 4,6% là các cặp TTT chống chỉ định, 55,4% là các cặp TTT nghiêm trọng và 40,0% là các cặp TTT nhẹ.
3.1.1.2 Tỷ lệ cặp tương tác thuốc bất lợi được đồng thuận giữa MM với DIF 2015
Sau khi thu được kết quả tra cứu từ MM, nhóm tiến hành đồng thuận với DIF
Trong năm 2015, kết quả cho thấy có 11 cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định và 58 cặp tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng Tỷ lệ đồng thuận giữa MM và DIF đối với các cặp tương tác được mô tả chi tiết trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Tỷ lệ đồng thuận cặp TTT giữa MM và DIF Mức độ nặng của TTT Tỷ lệ TTT (N, %)
Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng Nghiêm trọng 39 (56,5)
Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng Nghiêm trọng 19 (27,5)
Trong 69 cặp tương tác đồng thuận giữa MM và DIF có 8 cặp (11,6%) có mức độ chống chỉ định trùng với mức nghiêm trọng ở DIF với mức ý nghĩa 1, 3 cặp (4,4%) có mức độ chống chỉ định trùng với mức nghiêm trọng ở DIF với mức ý nghĩa 4; còn
Trong phân tích DIF, có 39 cặp (56,5%) có mức độ nghiêm trọng trùng khớp với mức độ nghiêm trọng ở DIF ở mức ý nghĩa 1; còn 19 cặp (27,5%) có mức độ nghiêm trọng trùng khớp với mức độ nghiêm trọng ở DIF ở mức ý nghĩa 4.
3.1.1.2 Danh mục cặp TTT cần chú ý tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)
Sau khi tra cứu từ MM và đồng thuận với DIF 2015, kết quả cho thấy có 11 cặp tương tác có mức độ chống chỉ định và 58 cặp tương tác có mức độ nghiêm trọng.
Nhóm nghiên cứu tiến hành đưa vào danh mục TTT đề xuất trình HĐT&ĐT Danh mục TTT đề xuất được gửi tới các thành viên của HĐT&ĐT kèm theo các bằng chứng tra cứu trước 1 tuần để lấy ý kiến chuyên môn Tất cả các thành viên hội đồng đã cho ý kiến bổ sung, chỉnh sửa và đồng ý với các cặp TTT đề xuất, và được Giám đốc bệnh viện ký quyết định ban hành danh mục TTT phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021), gồm 11 cặp TTT chống chỉ định và 58 cặp TTT nghiêm trọng, được mô tả ở bảng 3.10.
Bảng 3.10 Danh mục TTT tại bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
Cặp tương tác chống chỉ định
1 Alfuzosin Clarithromycin Chống chỉ định
2 Amiodaron Colchicin Chống chỉ định
3 Calcium chlorid Ceftriaxon Chống chỉ định
4 Chlorpromazine Metoclopramid Chống chỉ định
5 Clarithromycin Colchicin Chống chỉ định
6 Clarithromycin Lovastatin Chống chỉ định
7 Clarithromycin Simvastatin Chống chỉ định
8 Colchicine Erythromycin Chống chỉ định
9 Erythromycin Lovastatin Chống chỉ định
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
10 Erythromycin Simvastatin Chống chỉ định
11 Ringer lactat Ceftriaxon Chống chỉ định
Cặp tương tác nghiêm trọng
12 Allopurinol Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
18 Amiodaron Nhóm macrolids Nghiêm trọng
25 Aspirin Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng
26 Atropin Kali clorid (DUGPKD) Nghiêm trọng
28 Calci clorid Digoxin Nghiêm trọng
29 Calci gluconat Ceftriaxon Nghiêm trọng
30 Chẹn thụ thể AT1 Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
35 Clarithromycin Methyl ergometrin Nghiêm trọng
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
37 Clopidogrel Nhóm PPIs Nghiêm trọng
38 Clopidogrel Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng
42 Codein + terpin Diazepam Nghiêm trọng
43 Codein + terpin Diphenhydramin Nghiêm trọng
44 Colchicin Nhóm statins Nghiêm trọng
55 Erythromycin Methyl ergometrin Nghiêm trọng
59 Furosemid Nhóm aminosid Nghiêm trọng
60 Gentamicin Rocuronium bromid Nghiêm trọng
61 Hyoscin butylbromid Kali clorid Nghiêm trọng
62 Kali chlorid Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
63 Kali chlorid Spironolacton Nghiêm trọng
64 Methylprednisolon Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
65 Methylprednisolon Nhóm quinolon Nghiêm trọng
68 Spironolacton Chẹn thụ thể AT1 Nghiêm trọng
69 Spironolacton Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
Danh mục tương tác thuốc (TTT) cần chú ý được xây dựng gồm 69 cặp tương tác bất lợi liên quan đến 95 thuốc, trong đó có 11 cặp (15,9%) TTT ở mức độ chống chỉ định và 58 (84,1%) cặp TTT được đánh giá là nghiêm trọng.
Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 2 (tháng 2 năm 2022)
3.1.2.1 Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc cần chú ý được đồng thuận
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành đối chiếu danh mục TTT bất lợi phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) với thông tin của cả hai thuốc trong một cặp tương tác trên quyết định 5948/QĐ-BYT, nhằm đánh giá mức độ đồng thuận giữa hai tài liệu Kết quả cho thấy 30 cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định và 39 cặp tương tác ở mức độ nghiêm trọng được đồng thuận ở cả hai nguồn tài liệu.
Trong bảng 3.11 dưới đây, tỷ lệ đồng thuận giữa danh mục TTT bất lợi phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) và quyết định 5948/QĐ-BYT đối với các cặp tương tác được trình bày chi tiết, cho thấy mức độ nhất quán giữa hai tiêu chí đánh giá và cung cấp nền tảng cho phân tích dữ liệu của nghiên cứu.
Bảng 3.11 Tỷ lệ đồng thuận cặp tương tác thuốc giữa danh mục TTT phiên bản 1 với QĐ 5948/QĐ-BYT
Mức độ nặng của TTT
DM TTT % phiên bản 1 QĐ 5948/QĐ-BYT
CCĐ CCĐ có điều kiện CCĐ có điều kiện 5 7,2
Nghiêm trọng CCĐ có điều kiện CCĐ có điều kiện 7 10,2
Mức độ nặng của TTT
DM TTT % phiên bản 1 QĐ 5948/QĐ-BYT
0 CCĐ có điều kiện CCĐ có điều kiện 0 0
Theo danh mục TTT bất lợi phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021) được hình thành sau khi đồng thuận với QĐ 5948/QĐ-BYT, nhóm nghiên cứu xác định có 69 cặp TTT được đánh giá: 30 cặp có khuyến cáo CCĐ; trong đó 18 cặp (26,1%) ở mức độ chống chỉ định và 12 cặp (17,4%) ở mức độ chống chỉ định có điều kiện Như vậy, còn 39 cặp (56,5%) không có trong danh mục của Bộ.
Y tế theo quyết định 5948/QĐ-BYT nhóm nghiên cứu tiến hành đưa vào mức độ nghiêm trọng cần khuyến cáo
3.1.2.2 Danh mục cặp TTT cần chú ý tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch phiên bản 2 (tháng 02 năm 2022)
Sau khi tra đồng thuận danh mục TTT cần chú ý phiên bản 1 (tháng 11 năm
2021) với quyết định 5948/QĐ-BYT, kết quả thu được 30 cặp tương tác có mức độ chống chỉ định và 39 cặp tương tác có mức độ nghiêm trọng
Nhóm nghiên cứu đã đưa danh mục tương tác thuốc đề xuất trình HĐT&ĐT và nhận được ý kiến đóng góp, chỉnh sửa từ toàn thể thành viên hội đồng trước khi Giám đốc bệnh viện ký quyết định ban hành danh mục tương tác thuốc phiên bản 2 (tháng 02 năm 2022) Danh mục này gồm 30 cặp tương tác thuốc chống chỉ định và 39 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng (bảng 3.12) Mỗi cặp tương tác thuốc được xây dựng thông tin về cơ chế, hậu quả và cách xử trí/quản lý, được trình bày trong phụ lục 4 (cặp tương tác thuốc chống chỉ định) và phụ lục 5 (cặp tương tác thuốc nghiêm trọng).
Bảng 3.12 Danh mục cặp TTT tại bệnh viện phiên bản 2 (tháng 02 năm 2022)
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
Cặp tương tác thuốc chống chỉ định
1 Amiodaron Domperidon Chống chỉ định
2 Azithromycin Domperidon Chống chỉ định
3 Ciprofloxacin Domperidon Chống chỉ định
4 Clarithromycin Lovastatin Chống chỉ định
5 Clarithromycin Simvastatin Chống chỉ định
6 Clarithromycin Methyl ergometrin Chống chỉ định
7 Clarithromycin Domperidon Chống chỉ định
8 Cloroquin Domperidon Chống chỉ định
9 Clorpromazin Domperidon Chống chỉ định
10 Domperidon Spiramycin Chống chỉ định
11 Domperidon Moxifloxacin Chống chỉ định
12 Domperidon Levofloxacin Chống chỉ định
13 Domperidon Erythromycin Chống chỉ định
14 Domperidon Ondansetron Chống chỉ định
15 Domperidon Propofol Chống chỉ định
16 Erythromycin Lovastatin Chống chỉ định
17 Erythromycin Simvastatin Chống chỉ định
18 Erythromycin Methyl ergometrin Chống chỉ định
19 Amiodaron Moxifloxacin CCĐ có điều kiện
20 Amiodaron Clorpromazin CCĐ có điều kiện
21 Amiodaron Cloroquin CCĐ có điều kiện
22 Amiodaron Colchicin CCĐ có điều kiện
23 Atropin Kali clorid (DUGPKD) CCĐ có điều kiện
24 Calci clorid Ceftriaxon CCĐ có điều kiện
25 Calci gluconat Ceftriaxon CCĐ có điều kiện
26 Ceftriaxon Ringer lactat CCĐ có điều kiện
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
27 Clarithromycin Colchicin CCĐ có điều kiện
28 Clorpromazin Moxifloxacin CCĐ có điều kiện
29 Colchicin Erythromycin CCĐ có điều kiện
30 Hyoscin butylbromid Kali clorid (DUGPKD) CCĐ có điều kiện Cặp tương tác thuốc nghiêm trọng
32 Allopurinol Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
38 Amiodaron Nhóm macrolids Nghiêm trọng
41 Aspirin Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng
42 Calci clorid Digoxin Nghiêm trọng
43 Chẹn thụ thể AT1 Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
47 Clopidogrel Nhóm PPIs Nghiêm trọng
48 Clopidogrel Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng
50 Codein + terpin Diazepam Nghiêm trọng
51 Codein + terpin Diphenhydramin Nghiêm trọng
52 Colchicin Nhóm statins Nghiêm trọng
TT Cặp tương tác Mức độ CCĐ
60 Furosemid Nhóm aminosid Nghiêm trọng
61 Gentamicin Rocuronium bromid Nghiêm trọng
62 Kali chlorid Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
63 Kali chlorid Spironolacton Nghiêm trọng
64 Methylprednisolon Nhóm NSAIDs Nghiêm trọng
65 Methylprednisolon Nhóm quinolon Nghiêm trọng
68 Spironolacton Chẹn thụ thể AT1 Nghiêm trọng
69 Spironolacton Ức chế men chuyển ACE Nghiêm trọng
Diễn giải các nhóm thuốc viết tắt đã tra cứu:
Nhóm NSAIDs: diclofenac, meloxicam, piroxicam, ibuprofen
Nhóm PPIs: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol
Nhóm macrolids: azithromycin, clarithromycin, erythromycin
Nhóm quinolons: ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin
Nhóm aminosids: amikacin, gentamicin Ức chế men chuyển ACE: captopril, quinapril, enalapril, perindopril
Chẹn thụ thể AT1: losartan, telmisartan
Danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện phiên bản 2 (tháng 2 năm 2022) đã xây dựng gồm 69 cặp TTT bất lợi cần chú ý liên quan đến 95 thuốc, trong đó:
Xét về mức độ có 30 cặp (43,5%) TTT chống chỉ định bao gồm 18 cặp
(26,1%) mức độ chống chỉ định, 12 cặp (17,4%) mức độ CCĐ có điều kiện, và 39 cặp (56,5%) mức độ TTT nghiêm trọng
Xét về hậu quả có 24 cặp (34,8%) TTT dẫn tới rối loạn tim mạch như kéo dài
QT kéo dài, nhịp chậm và nhịp tim nhanh là các dấu hiệu đầu tiên cần được theo dõi Tiếp theo là các hậu quả như giảm hiệu quả điều trị và tăng tác dụng phụ, đồng thời tăng độc tính ở 19 cặp (27,5%) Trong đó, tăng độc tính trên cơ chiếm 13 cặp (18,8%), và tăng nồng độ kali kèm theo ảnh hưởng tới huyết áp ở 7 cặp (10,2%) Các trường hợp còn lại chiếm 6 cặp (8,7%) liên quan đến các hậu quả khác.
Xét về thuốc gây tương tác, nhóm thuốc gây tương tác nhiều nhất là kháng sinh (38 cặp), các thuốc tim mạch huyết áp (22 cặp), còn lại là các thuốc khác.
Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ
3.2.1 Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat ® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng
Trong các bệnh án điện tử BHYT nội trú có thời gian ra viện từ ngày 01/07/2021 đến 31/12/2021, dữ liệu được thu thập để phân tích Tổng số bệnh án đưa vào nghiên cứu là 5.520, cho thấy quy mô mẫu lớn cho các đánh giá về quá trình điều trị và kê đơn Tương ứng, 39.954 đơn thuốc được ghi nhận trong giai đoạn này, phản ánh mức độ kê đơn và đa dạng thuốc trong hệ thống BHYT nội trú.
3.2.1.1 Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện
Khảo sát trong giai đoạn 6 tháng nghiên cứu, tần suất phát hiện 4 cặp tương tác chống chỉ định có điều kiện Kết quả được trình bày ở bảng 3.13
Bảng 3.13 Tần suất phát hiện các cặp TTT chống chỉ định có điều kiện
Bệnh án có TTT (NU20) Đơn thuốc có TTT (N9954)
Trong 5520 bệnh án của bệnh nhân, phát hiện được 9 bệnh nhân có tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện, chiếm tỷ lệ 0,163% Tương ứng với 23 đơn TTT chống chỉ định có điều kiện, chiếm tỷ lệ 0,058%.
Có 4 cặp tương tác chống chỉ định có điều kiện xuất hiện trong 5520 bệnh án Cặp tương tác phổ biến nhất là ceftriaxon - ringer lactat (5 bệnh án - 12 đơn thuốc), đến cặp amiodaron - colchicin (2 bệnh án - 6 đơn thuốc)
3.2.1.2 Tỷ lệ phù hợp các cặp tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện
Với 9 bệnh nhân được phát hiện 23 đơn thuốc có TTT chống chỉ định có điều kiện, nhóm nghiên cứu tiếp tục rà soát các điều kiện liên quan đến việc vi phạm trong mục xử trí của mỗi cặp TTT trong bệnh án của mỗi bệnh nhân Kết quả được thể hiện trong bảng 3.14
Bảng 3.14 Tỷ lệ các cặp TTT CCĐ có điều kiện bị đánh giá vi phạm vào mục CCĐ
Số BN được đánh giá vi phạm CCĐ có điều kiện (N=9)
Số đơn thuốc được đánh giá vi phạm CCĐ có điều kiện (N#)
Kết quả nghiên cứu cho thấy 44,4% bệnh nhân được đánh giá là vi phạm các điều kiện chống chỉ định trong mục khuyến cáo xử trí, trong khi tỷ lệ vi phạm tính theo số đơn vị lên tới 47,8% Các vi phạm này chủ yếu là các cặp thuốc tương tác: amiodaron - colchicin và clarithromycin - colchicin.
3.2.1.3 Tần suất phát hiện cặp TTT CCĐ có điều kiện theo khoa lâm sàng
Bảng 3.15 Tỷ lệ phát hiện cặp TTT CCĐ có điều kiện theo khoa điều trị
Số bệnh án Số đơn thuốc
Bị vi phạm vào mục CCĐ
Bị vi phạm vào mục CCĐ
1 Khoa Hồi sức tích cực chống độc
Trong tổng số 9 bệnh án tương ứng với 23 đơn thuốc gặp tình trạng chống chỉ định có điều kiện, có 4 bệnh án (11 đơn thuốc) bị đánh giá vi phạm mục chống chỉ định Tỷ lệ vi phạm được ghi nhận ở 25% bệnh án (45,5% đơn thuốc) tại khoa Hồi sức tích cực chống độc, 50% bệnh án (45,5% đơn thuốc) tại khoa Nội tổng hợp và 25% bệnh án (9% đơn thuốc) tại khoa Ngoại tổng hợp.
3.2.1.4 Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc nghiêm trọng
Trong giai đoạn 6 tháng của khảo sát, 15 cặp tương tác nghiêm trọng được phát hiện với tổng số lượt tương tác nghiêm trọng là 900 trên 228 bệnh nhân, tức trung bình 3,94 lượt tương tác nghiêm trọng trên mỗi bệnh nhân Kết quả chi tiết được trình bày tại bảng 3.16.
Bảng 3.16 Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng
Bệnh án có tương tác (NU20) Đơn thuốc có tương tác (N9954)
Trong 5.520 hồ sơ bệnh án được xem xét, có 228 bệnh nhân mắc TTT nghiêm trọng, chiếm 4,130% tổng số bệnh án Số đơn thuốc cho TTT nghiêm trọng là 900 đơn, chiếm 2,253% tổng số đơn thuốc.
Có 15 cặp tương tác nghiêm trọng xuất hiện trong 5520 bệnh án Cặp tương tác phổ biến nhất là methylprednisolon - piroxicam (45 bệnh án - 165 đơn thuốc) Sau đó lần lượt đến các cặp: methylprednisolon - meloxicam (40 bệnh án - 143 đơn thuốc), cặp perindopril - spironolacton (37 bệnh án - 163 đơn thuốc), cặp acetylsalicylic acid
- piroxicam (23 bệnh án - 89 đơn thuốc), cặp methylprednisolon - diclofenac (18 bệnh án - 46 đơn thuốc), còn lại là các cặp khác chiếm tỷ lệ ít hơn
3.2.1.5 Tần suất phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng theo khoa lâm sàng
Bảng 3.17 Tỷ lệ phát hiện các cặp TTT nghiêm trọng theo khoa điều trị
Số bệnh án có TTT
Số đơn thuốc có TTT
1 Khoa Hồi sức tích cực chống độc 104 45,6 429 47,7
Trong tổng số 228 bệnh án tương ứng với 900 đơn thuốc có tương tác thuốc nghiêm trọng, tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc nghiêm trọng chủ yếu tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc với 104 bệnh án (45,6%) tương ứng 429 đơn thuốc (47,7%), tiếp đến khoa Nội tổng hợp ghi nhận 76 bệnh án (33,3%) tương ứng 307 đơn thuốc (34,1%).
Trong một số khoa, tỷ lệ tương tác thấp hơn được ghi nhận, nổi bật tại khoa Ngoại tổng hợp với 19 bệnh án (8,3%) tương ứng với 53 đơn thuốc (5,9%), khoa Y học cổ truyền với 14 bệnh án (6,1%) tương ứng với 70 đơn thuốc (7,8%), khoa Liên chuyên khoa với 9 bệnh án (3,9%) tương ứng với 18 đơn thuốc (2,0%), khoa Truyền nhiễm với 3 bệnh án (1,4%) tương ứng với 18 đơn thuốc (2,0%), khoa Nhi với 3 bệnh án (1,4%) tương ứng với 5 đơn thuốc (0,5%).
3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân xác định thực trạng tương tác thuốc
3.2.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân có tương tác thuốc
Trong 232 bệnh án có xuất hiện TTT, nhiều bệnh án thuộc cùng một bệnh nhân với các đợt điều trị khác nhau Nhóm nghiên cứu quy ước mỗi bệnh án là một trường hợp độc lập để xác định các chỉ tiêu sau đây:
Bảng 3.18 Đặc điểm của bệnh nhân có tương tác thuốc Đặc điểm mẫu nghiên cứu Kết quả
Trung vị (khoảng tứ phân vị) 71 (57, 80 )
Không có bệnh mắc kèm 15 (6,5%)
Trung vị tuổi của bệnh nhân có tương tác thuốc là 71 tuổi, với khoảng biến thiên tuổi từ 13 đến 93 tuổi Nam giới chiếm 64,7% và nữ giới 35,3% Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm lên tới 93,5%.
3.2.2.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân có tương tác thuốc Đối với chỉ tiêu này, nhóm nghiên cứu cũng quy ước các bệnh án của cùng 1 bệnh nhân nhưng ở các lần khám và nhập viện khác nhau là các trường hợp độc lập
Bảng 3.19 Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân có tương tác thuốc Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ % (N= 232)
30 - 39 7 3,0 Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ % (N= 232)